肺多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤γ刀治療

1、課題匯報肺轉(zhuǎn)移瘤的現(xiàn)代放療,空軍總醫(yī)院腫瘤放療科 李宏奇,背景,1、科技發(fā)展 2、經(jīng)濟發(fā)展 新技術的應用，生存期延長，遠地轉(zhuǎn)移率升高，肺轉(zhuǎn)移瘤更為多見。 有效的治療方法？,肺轉(zhuǎn)移瘤的治療方法,1、手術：有效率高，副作用較小，但受限于多發(fā)肺轉(zhuǎn)移瘤；2、化療：有效率偏低，副作用不小，但作用不可忽視；3、傳統(tǒng)放療：有效率較高，副作用較大，前景堪憂；,,方法呢？

2、 有好的還有沒,也許現(xiàn)代放療是個方向？,現(xiàn)代放療,1、X-刀2、三維適形放療（3D-CRT）3、斷層治療（Tomotherapy）4、伽馬刀 ------,當前研究現(xiàn)狀：,1、肺轉(zhuǎn)移瘤體部X刀立體定向放射治療30例分析于金明 郭守芳 李建彬 等單次最多治療病灶數(shù)：8個劑量分割：3~12Gy/次，1/隔日，1~8次；生存率 1年 2年

3、 3年 63.3% 34.8% 21.4%,,當前研究現(xiàn)狀：,2、肺轉(zhuǎn)移瘤立體定向放療初探肖建平 徐國鎮(zhèn) 張紅志 等單次最多治療病灶數(shù)：文章未說明劑量分割：5~15Gy/次，1/隔日，2~11次生存率 1年 2年 3年 4年 79% 50%

4、 45% 33%,,結(jié)果分析：,1、局部療效與單次劑量和總劑量呈現(xiàn)正相關；2、提高劑量受限于肺、心臟、脊髓、食道等危及器官耐受性差；如何提高腫瘤劑量的同時又能降低危及器官的受照射量？,現(xiàn)代放療與傳統(tǒng)放療的比較 ——以γ刀為例,對γ刀和3DCRT進行的劑量比較 作者： 吳偉章 博士

5、 空軍總醫(yī)院放療科 物理師,材料和方法,小野照射 、空間集束聚焦。 30束γ射線，源體旋轉(zhuǎn)形成非共面旋轉(zhuǎn)照射。形成的焦點劑量場為橢球形，X-Z平面上是圓形，X-Y平面上是橢圓形 。這種劑量聚焦特性非常適合于肺多發(fā)小病灶的治療 。,OUR-QGD型體部γ刀的劑量學特點,肺多發(fā)轉(zhuǎn)移癌γ刀治療計劃設計,小靶區(qū)或體積稍大而近似球形或長橢球形（長軸在垂直方向）靶區(qū)，采用相應大小的準直器單靶點照射，能得到處方劑量線（通常為5

6、0％等劑量線）適形度很好的劑量分布。,單靶點照射,1 cm準直器單靶點照射劑量分布,,矢狀面,冠狀面,3 cm準直器單靶點照射劑量分布,,矢狀面,冠狀面,同點混合雙靶點（不同尺寸準直器）照射,混合雙靶點和單靶點照射形成相似的劑量分布，通常作為固有的3種準直器單靶點照射的補充，可以看作是模擬出來的介于10 mm和30 mm及30 mm和50 mm準直器之間的單靶點照射 。,1 cm+3 cm同點雙靶點照射的劑量分布,3 cm+5 cm同點

7、雙靶點照射的劑量分布,扁橢球形（長軸在橫向）靶區(qū)的照射,采用類似于X-刀多中心照射技術，在扁橢球長軸上在適當?shù)木嚯x排布靶點，調(diào)整靶點準直器大?。ㄍǔ４蟀悬c居中，小靶點在兩側(cè)），調(diào)整靶點間的距離和各靶點的權重以達到適形度較好的劑量分布。,病例選擇,肺多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤患者10例，6例采用仰臥體位，4例采用俯臥體位。 患者一次治療最少9個病灶，最多12個，總病灶數(shù)108個，病灶大小0.5～2.3 cm。,計劃要求,50％等劑量線包繞GTV外5 m

8、m，上中肺頭腳方向40％等劑量線外擴1 cm，下肺外擴1.5 cm，同時70％等劑量線包括90％GTV。處方劑量為50％等劑量線4 Gy/次，總劑量52 Gy，換算成常規(guī)放療約為60 Gy。 仰臥和臥俯各一例設計三維適形放療（3DCRT）計劃 ，處方劑量為70％等劑量線52 Gy包繞GTV外5 mm ，比較三維適形計劃和γ刀計劃。,結(jié)果,1. γ刀在給予靶區(qū)較高劑量的同時能很好地保護正常組織,處方總劑量為52 Gy時，90％靶區(qū)得到

9、相當于常規(guī)放療94 Gy劑量的照射。不論采用仰臥體位還是俯臥體位，γ刀治療都能很好的保護患者的肺、心臟和脊髓 。,表 1. 伽瑪?shù)吨委熡媱澐谓M織劑量,表 2. 伽瑪?shù)吨委熡媱澕顾韬托呐K劑量,仰臥病例（9病灶）,俯臥病例（12病灶）,結(jié)果,2.和3DCRT比較，γ刀計劃能給予靶區(qū)更高劑量的同時更好的保護正常組織,在治療肺多發(fā)轉(zhuǎn)移灶病例中，γ刀劑量聚焦的優(yōu)勢在治療相互之間距離很近的幾個小病灶中得到很好的體現(xiàn)。 仰臥和俯臥病例3DCRT全

10、肺平均劑量和V20，均遠高于γ刀 。γ刀靶區(qū)最小劑量、最大劑量和平均劑量也高于3DCRT。,,,A,B,圖1. 仰臥病例伽瑪?shù)逗?DCRT治療計劃劑量分布比較. A. 伽瑪?shù)?；B. 3DCRT,A,B,圖1. 仰臥病例伽瑪?shù)逗?DCRT治療計劃劑量分布比較. A. 伽瑪?shù)?；B. 3DCRT,,討論,Okunieff P等人采用基于加速器X刀的SBRT技術治療肺多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤患者，表3是他們的劑量學數(shù)據(jù)和本文的比較。比較顯示采用體部γ刀單個療

11、程同時可以治療更多靶區(qū)，肺的劑量相當，而靶區(qū)的最小和最大劑量還有優(yōu)勢。跟3DCRT治療計劃比較顯示γ刀無論在治療復雜性（3DCRT使用的射野太多），還是在正常組織保護和靶區(qū)劑量等方面都有較大的優(yōu)勢。,表3. 肺多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤伽瑪?shù)吨委熡媱澟c國外SBRT計劃的劑量學比較,討論,與三維適形放療相比，伽馬刀靶區(qū)外沒有出現(xiàn)劑量熱點，在很好地保護肺、心臟和脊髓等正常組織的同時，能夠給予靶區(qū)較高劑量。 肺轉(zhuǎn)移瘤的形態(tài)多呈球形，膨脹性增長，

12、因此比較適合γ刀治療。,研究內(nèi)容,1、50例肺轉(zhuǎn)移瘤 2、現(xiàn)代放療（體部伽馬刀） 3、至少1年的隨訪 4、得到其局部控制率、局部無進展生存率、總生存率、生存期、有效率和并發(fā)癥以及生存質(zhì)量。 5、分析現(xiàn)代放療的療效和影響局部療效的因素。,擬解決的關鍵問題,1、在治療多發(fā)肺轉(zhuǎn)移瘤時可以采取的安全高效的劑量分割模式；2、能夠同時治療的肺轉(zhuǎn)移瘤的數(shù)目；,研究基礎1：技術成熟。,我科1999年將專用定位CT引入

13、腫瘤放療科，開啟了國內(nèi)腫瘤放療專用CT定位的先河，在國內(nèi)產(chǎn)生了較大影響（2008年初已將老CT更換為16排螺旋CT）。2000年6月中心采用我國獨創(chuàng)的現(xiàn)代放療技術——全身γ刀技術 進行深入細致的腫瘤治療臨床應用研究，首次提出了γ刀的人造布拉格峰和無創(chuàng)性粒子植入的劑量學特征，創(chuàng)新性的提出了采用靶中靶劑量遞增的高劑量、短療程模式治療肺癌、肝癌、胰腺癌等腫瘤，獲得顯著療效。,研究基礎2：臨床研究條件完全具備。,設備條件：目前我科已具備

14、了該方案實施時所需要的所有大型儀器設備，例如：定位CT、治療計劃系統(tǒng)、直線加速器、體部伽馬刀等；圍放療期需要檢測肺功能，可以在我院呼吸內(nèi)科進行。人員條件：參與本課題的醫(yī)生、物理師、技師均已從事本專業(yè)至少6年以上，均熟練掌握本專業(yè)技術操作。,研究基礎3：相關文章已公開發(fā)表。,1、Xia Tingyi，Li Hongqi，Sun Qingxuan，et al. Promising clinical outcome of stereotac

15、tic body radiation therapy for patients with inoperable Stage I/II non-small-cell lung cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006，66(1):117-25. 影響因子4.8 2、夏廷毅,李宏奇，王穎杰，等.全身γ-刀治療不能手術I和II期非小細胞肺癌的臨床結(jié)果.中華放射腫瘤學雜志，2007,16（2）

16、:91-97 3、夏廷毅,等.體部γ-刀高分次劑量治療I/II期非小細胞肺癌的臨床研究.臨床腫瘤學,2005 ,10:20-24 4、夏廷毅,等.γ(X)-線立體定向放射治療臨床應用規(guī)范和治療進展.中國癌癥，2006,16:454-458 5、夏廷毅,等.全身γ刀在肺癌綜合治療中的作用.中國腫瘤，2006,15:505-508 6、夏廷毅,等.立體定向高分次劑量放療早期非小細胞肺癌,中華放射腫瘤學雜

17、志，2006，15：342-344 7、王穎杰，立體適形放射治療在非小細胞肺癌二程放療中的應用，中華腫瘤雜志，2006，28（3）：227-229,科學意義1：研究前景,根據(jù)目前所得到的數(shù)據(jù)資料顯示，本研究與當前放療的發(fā)展趨勢相一致，技術應用范圍廣，操作簡便，療效確切，預期會獲得良好結(jié)果，前景光明。,科學意義2：國內(nèi)外研究現(xiàn)狀,1、體部伽馬刀為我國自主創(chuàng)新技術，國外目前沒有掌握該技術；2、國內(nèi)該技術應用欠規(guī)范，絕大多數(shù)著名醫(yī)院

18、尚未應用。3、我院是應用該技術最規(guī)范的單位！——結(jié)論：我院處于該技術的國際領先地位,科學意義3：預期結(jié)果的意義,期待探索：1、在治療多發(fā)肺轉(zhuǎn)移瘤時可以采取的安全高效的劑量分割模式；2、能夠同時治療的肺轉(zhuǎn)移瘤的最大安全數(shù)目；為伽馬刀的規(guī)范應用提供參考。,技術方案： 【 入組標準】,【入組標準】原發(fā)腫瘤均有組織學或細胞學診斷。有可測量的病灶。對于惡性胸水，在胸水處理后，若CT清楚顯示腫瘤，也可入組。原發(fā)腫瘤控制或有其他部

19、位轉(zhuǎn)移但已經(jīng)控制或穩(wěn)定。化療未控、不宜化療或患者拒絕化療。不宜手術或患者拒絕手術。能維持治療體位45分鐘不動。年齡＜80歲，性別不限。轉(zhuǎn)移瘤最大徑 <5cm ，一程治療的腫瘤數(shù)目<4 個。一般狀況按Karnofsky Performance Status 評分標準≥60分，能耐受放療?；駿COG0~2肝腎功能正常，WBC≥4×109/L、PLT＞80×109/L簽署知情同意書肺功能正?；?/p>

20、輕度以下受限。,技術方案： 【排除標準】,【排除標準】孕婦或哺乳期病人。惡液質(zhì)狀態(tài)。病人在醫(yī)療支持條件下都不能維持治療體位45分鐘。,技術方案：【治療/研究計劃】,⑴定位每一位患者均采用適當?shù)墓潭ǚ绞剑鄶?shù)病人都手臂朝上固定在一個真空固定袋上，該固定袋從患者頭部延伸至骨盆，與一帶側(cè)翼的體板貼合。在固定妥當后，分別在病人吸氣末和呼氣末以及自由呼吸狀態(tài)下進行CT掃描定位，之后將三個系列所得圖象進行融合，在充分了解腫瘤呼吸動度的情況下

21、勾畫靶區(qū)。,技術方案：【治療/研究計劃】,⑵靶區(qū)勾畫大體靶體積（GTV）: 肺部CT上實體腫瘤的邊界，應當按照三個系列的融合圖像在肺窗下進行勾畫，縱隔淋巴結(jié)的范圍在縱隔窗確定。PET僅用于臨床分期。臨床靶體積（CTV）：GTV為腫瘤的實體邊界，而CTV應在GTV外擴8mm。CTV不應超出解剖邊界之外，除非有外侵的證據(jù)，例如，如果CT/MRI證實沒有胸壁或椎體受侵，CTV就不能延伸入胸壁或椎體。計劃靶體積（PTV）：CTV外擴3mm

22、邊界為PTV，是日常擺位過程中的誤差因素。,技術方案：【治療/研究計劃】,⑶劑量分割模式計劃要求50％ 劑量線覆蓋CTV、70％劑量線覆蓋GTV。病灶＜3cm，50％劑量線處8－10Gy/次，40－48Gy/4-6次。病灶3-5cm，50％劑量線處5Gy，50Gy/10次?？v隔淋巴結(jié)的劑量參照原發(fā)腫瘤，劑量略低。,技術方案： 【預期結(jié)果 】,利用x2檢驗進行療效評價；利用Kaplan-Meier法計算局部控制率、局部無進展生存

23、率、總生存率、生存期、有效率。利用COX比例風險回歸模型分析影響局部療效的因素。,可行性分析,技術力量：我科具有從事該項治療多年的一批醫(yī)生、物理師、技師、護士；設備力量：我科已配備了16排定位CT、直線加速器、體部伽馬刀等現(xiàn)代放療設備，目前最先進的現(xiàn)代放療設備Tomotherapy（斷層治療機）也正處于裝機階段；,可行性分析,治療方案：該方案我科已在2007年開始進行，作為預試驗，該項結(jié)果表明此方案有效率高、副反應小，是一種安全、有