課件：同期多發(fā)肺結(jié)節(jié)的治療

1、同期多發(fā)肺結(jié)節(jié)的治療,林　凌,同期多發(fā)肺結(jié)節(jié)的診斷,T3？T4？M1a？多原發(fā)肺癌？肺外腫瘤的多發(fā)肺內(nèi)轉(zhuǎn)移？ 病史、體檢、及全身系統(tǒng)性的檢查可鑒別診斷。其他良性病變？ 病史（eg.感染中毒表現(xiàn)）、職業(yè)接觸史（eg.矽肺）、體檢、影像學(xué)特征及一些特異性的感染性標(biāo)志物（G試驗(yàn)、T-spot等）的檢查可助鑒別診斷。,,,多原發(fā)性肺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn),Martini and Melamed病理類型不同病理類型相同但亞

2、型不同，不論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相似的病理類型，但有各自獨(dú)立的生發(fā)灶相似的病理類型，但在介于病灶間的區(qū)域及縱隔淋巴結(jié)均無轉(zhuǎn)移且全身無肺外病灶。,Antaki病理類型不同有相同的病理類型，且符合以下2點(diǎn)以上⑴ 解剖位置不同（段，葉，左右側(cè)）⑵ 有相互獨(dú)立的癌前病變灶⑶ 無肺外的轉(zhuǎn)移灶⑷ 無縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移⑸ DNA的倍數(shù)性不同,診斷標(biāo)準(zhǔn)都以獲得病理為先決條件，有的甚至需要完整切除結(jié)節(jié)才能明確。用于臨床的術(shù)前決策意義有限。主要用于

3、切除后的預(yù)后判斷。,臨床面對的決策問題,有無手術(shù)指征？適宜的手術(shù)范圍？,決策的關(guān)鍵,結(jié)節(jié)的影像學(xué)特征術(shù)前的N 分期,病例A,病例B,,2011 年IASLC/ATS /ERS 肺腺癌分類,浸潤前病變 不典型腺瘤樣增生≤5 mm（AAH） 原位腺癌( ≤3 cm 以前的細(xì)支氣管肺泡癌)（AIS） 非黏液性 黏液性

4、 黏液/非黏液混合性微浸潤性腺癌( ≤3 cm 貼壁為主型腫瘤，浸潤灶≤5 mm)（MIA） 非黏液性 黏液性 黏液/非黏液混合性浸潤性腺癌 貼壁為主型( 以前的非黏液性細(xì)支氣管肺泡癌，浸潤灶＞ 5 mm) 腺泡為主型 乳頭為主型 微乳頭為主型

5、 實(shí)性為主型伴黏液產(chǎn)生浸潤性腺癌變型 浸潤性黏液腺癌( 以前的黏液性細(xì)支氣管肺泡癌) 膠樣型 胎兒型( 低度和高度) 腸型,純GGO 或含GGO成分,,,,,AAH、AIS、MIA的特點(diǎn),HRCT中表現(xiàn)為純GGO或GGO%>50%PET-CT中的SUVMAX值與浸潤性呈正相關(guān)，當(dāng)最大徑<1cm時(shí)SUVMAX值常為0無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移切除

6、后100%治愈,文獻(xiàn)證據(jù)：1.HRCT的二維平掃中GGO%>50%切除后5y的腫瘤特異性生存率100%——Nakayama H, Yamada K, Saito H, et al. Sublobar resection for patients with peripheral small adenocarcinomas of the lung: surgical outcome is associated with featu

7、res on computed tomographic imaging[J]. The Annals of thoracic surgery, 2007, 84(5): 1675-1679. 2.<1cm的病灶中只要有GGO成分就無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且切除后治愈率100%——Shi C L, Zhang X Y, Han B H, et al. A clinicopathological study of resected non-s

8、mall cell lung cancers 2 cm or less in diameter: a prognostic assessment[J]. Medical Oncology, 2011, 28(4): 1441-1446. 3.<=1.5cm的病灶且HRCT表現(xiàn)以GGO為主，亞肺葉切除后的治愈率100%——Sugi K, Kobayashi S, Sudou M, et al. Long-term prognos

9、is of video-assisted limited surgery for early lung cancer[J]. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, 2010, 37(2): 456-460.,HRCT表現(xiàn)為純GGO的手術(shù)指征,生長緩慢,常以年計(jì)，即使生長中出現(xiàn)實(shí)性成分，只要實(shí)性部分1cm才預(yù)示會(huì)增大 Hiramatsu M, Inagaki T, Ina

10、gaki T, et al. Pulmonary Ground-Glass Opacity (GGO) Lesions–Large Size and a History of Lung Cancer are Risk Factors for Growth[J]. Journal of Thoracic Oncology, 2008, 3(11): 1245-1250. NCCN 2014,最大徑> 1cm的純GGO才有手術(shù)指征,

11、,,,,,肺結(jié)節(jié)的影像學(xué)分類,早期病灶類（同時(shí)滿足） ①腫瘤最大徑≤3 cm ②HRCT中表現(xiàn)為純GGO或 GGO%>50%,非早期病灶類,,純早期病灶組合,純非早期病灶組合,早期病灶+非早期病灶,,純早期病灶組合的治療結(jié)果,純早期病灶組合的治療原則,多原發(fā)可能性極大，不是IV期病變，多見于亞裔人群。同期多發(fā)的純GGO最大徑均≤1cm可以隨訪解剖性切除主病灶（有浸潤性可能的病灶）段切的標(biāo)準(zhǔn)

12、（同時(shí)滿足）： ①最大徑≤2cm ②據(jù)段間平面距離≥腫瘤最大徑 ③術(shù)中冰凍提示段間及肺葉淋巴結(jié)陰性楔形切除可探及的同側(cè)混合型GGO與純GGO對于同側(cè)深部不可探及的純GGO或?qū)?cè)小的純GGO隨訪為主，不必同期手術(shù)切除,N分期對非純早期病灶組合的影響,5y-OSpN0: 51.4%（n=44）pN+: 15.4%（n=54）P=0.01,Trousse 2007125例Martini

13、and Melamed標(biāo)準(zhǔn)除外了類癌與BAC及同一段內(nèi)的結(jié)節(jié),N分期對非純早期病灶組合的影響,非純早期病灶組合的治療原則,術(shù)前的N分期是決定手術(shù)的關(guān)鍵，N2(+)無手術(shù)指征術(shù)前N分期的診斷CT→PET-CT→EBUS-TBNA→縱隔鏡病人情況允許就同期手術(shù)解剖性切除段切的標(biāo)準(zhǔn)（同時(shí)滿足）： ①最大徑≤2cm ②據(jù)段間平面距離≥腫瘤最大徑 ③術(shù)中冰凍提示段間(13#)及肺葉(12#)淋巴