膽系疾病超聲診斷魯成發(fā)

1、膽系疾病超聲診斷,華中科大附屬協(xié)和醫(yī)院超聲診斷科,,魯成發(fā),,適應癥1．膽道結石癥2．膽道系統(tǒng)炎癥　3．膽道系統(tǒng)腫瘤　4．膽囊增生性病變5．先天性膽道系統(tǒng)異常6．膽囊及膽管其它病變　7．黃疽的鑒別診斷 8．膽道系統(tǒng)功能的判斷(脂餐試驗),,一、膽系的解剖（一）、膽系的組成 1.膽囊：儲存和濃縮膽汁的囊袋。膽囊的位置。膽囊的周鄰關系。 2.膽管：把肝細胞分泌的膽汁排泄到十二指腸的通道。肝細胞分泌的

2、膽汁 毛細膽管 小葉間膽管 肝段膽管 ③ 肝葉膽管② 左、右肝管① 總肝管 膽囊管,,,,,,,,,,總膽管,,,膽總管十二指腸上段，位于肝十二指腸韌帶右緣內。十二指腸后段，下腔靜脈前方和門靜脈右側。胰腺段，十二指腸降部和胰頭之間。腸壁內段，由膽總管和胰管匯合、膨大，形成肝胰壺腹，最后開口于十二指腸降部下 1/3段的十二指腸乳頭。,（二）、膽系徑線大小膽囊長8~9

3、cm 前后徑4cm膽囊管長 2~3 cm 內徑0.2~0.3cm左肝管長1.6 cm 內徑0.2cm右肝管長0.8 cm 內徑0.2cm總肝管長3 cm 內徑0.4~0.6 cm總膽管長7~8 cm 內徑0.6~0.8cm,,,二、檢查技術（一）檢查前準備:患者在檢查前需禁食8小時以上。如果需要觀察膽

4、囊收縮功能和膽管通暢程度，應準備好脂餐。（二）檢查儀器:同肝臟。,,(三）受檢者體位 1．仰臥位:最常用的體位。 2．左側臥位:檢查時使身體與床面成30º~40º角。 3．右側臥位:飲水后觀察肝外膽管中下段較有 用，但操作不便。 4．胸膝臥位　 5．坐位或站立位,右上腹腹直肌外縱斷面L肝臟; GB膽囊; D12指腸; RK右腎,右肋緣下斜斷面

5、 GB膽囊 ; LPV門靜脈左支,三、正常膽系超聲顯像（一）、膽囊的超聲顯像正常膽囊呈梨形、長條形或橢圓形，壁薄，光滑，厚度2mm以下，膽汁暗區(qū)清晰。膽囊的形態(tài)和位置也有各種變異。形態(tài)變異有多皺褶膽囊、葫蘆形膽囊、雙膽囊、膽囊憩室。后兩種可用脂餐試驗與肝囊腫鑒別。,右肋間斜切面GB膽囊; PV門靜脈; IVC下腔靜脈,(二）、膽管的超聲顯像,肝內膽管與同名門靜脈伴行。超聲顯像大致把肝外膽管分為上下兩段，上段與

6、門靜脈伴行，易于顯示。下段與下腔靜脈伴行，并延伸到胰頭背外側?？偰懝芟露握Ｇ闆r下不易顯示，阻黃時下段膽管擴張，超聲可以顯示。,四、膽囊疾病,（一）、急性膽囊炎 病因和病理：多由于結石致膽囊不同程度梗 阻，膽汁淤積而發(fā)生。 病理類型：a.單純性膽囊炎 b.化膿性膽囊炎 c.壞疽性膽囊炎

7、 d.膽囊穿孔，膽汁性腹膜炎 臨床表現(xiàn)：右上腹持續(xù)性疼痛。,聲像圖表現(xiàn),（1）膽囊腫大，長徑＞ 9.0cm ，前后徑4.0cm.（2）膽囊壁彌漫性增厚 ＞ 0.5cm，雙邊影。（3）腔內稀疏或密集細光點，無聲影可移動。（4）多伴結石聲影，往往嵌頓在頸管部。（5）囊內有不規(guī)則稍強回聲塊，可緩慢流動或變形。壁外有不規(guī)則的低回聲帶，為周圍炎。（6）穿孔后，壁外側及其周圍有無回聲區(qū)。,急性膽囊炎,,,,,急性膽囊炎,膽

8、囊大、膽汁淤積,膽囊穿孔的特殊類型,膽囊內瘺：膽囊~十二指腸瘺 膽囊~胃瘺 膽囊~結腸瘺此外還有膽總管~十二指腸瘺膽囊內瘺的聲像圖：其漿膜層強回聲消失，囊內見氣體強回聲和液體，形成“靶環(huán)征”。,鑒別診斷,（1）膽囊腫大的鑒別：慢性膽囊管梗阻。（2）膽囊壁增厚的鑒別：肝硬化、急肝等。（3）膽囊內粘稠的膽汁塊需與腫瘤鑒別。,,肝硬化,急肝、膽囊壁水腫,

9、（二）、慢性膽囊炎病因、 病理： 急性膽囊炎反復發(fā)作遷延而來。 膽囊壁增厚→粘膜萎縮→濃縮和收縮功能 減退→膽囊萎縮 臨床表現(xiàn)： 不明顯、不典型，或有輕度消化 不良癥狀及右上腹隱。,聲像圖表現(xiàn),（1）膽囊壁增厚>3.0mm，毛糙，膽囊欠清晰。（2）囊內可有結石強回聲，另有光點沉積。（3）膽囊萎縮，暗區(qū)不清晰，有不清晰光斑。（4）膽囊無收縮功能。 鑒別診斷（1）膽囊內細小光斑需與十二指腸氣體

10、鑒別。（2）慢性膽囊炎需與厚壁型膽囊癌鑒別。,,,膽囊切除術后遺留異常聲像圖 1. 膽囊床周圍積液，膽囊床周圍見不規(guī)則的無回 聲區(qū)，形態(tài)不固定。需與十二指腸鑒別。 2. 膽囊殘端擴大，見較清晰的小膽囊，可能伴結石。 3. 膽囊床瘢痕組織，不伴聲影，不移動，不清晰， 明膠海綿止血后吸收不完全等。,膽囊殘端擴大,殘端膽囊結石,膽囊窩積液,十二指腸充盈,飲水后十二指腸擴大,慢性膽囊炎,（三）、膽囊結石,病理

11、及臨床表現(xiàn)聲像圖 膽囊結石的三大特征 a.囊內強回聲光團，邊界清楚，明亮穩(wěn)定。 b.光團后方伴清晰、干凈的聲影。 c.光團隨體位改變可移動。,聲像圖類型,Ⅰ型結石（典型結石）Ⅱ型結石（填滿型）（1）膽囊輪廓不完整，見前壁光帶和后方聲影。（2）未見膽汁暗區(qū)，其間充滿界限不清晰的強光斑。Ⅲ型（小結石型和泥沙型）此外還有膽囊壁間結石,膽囊典型結石,,膽囊細小結石,填滿型結石,填滿型結石與十二指腸,膽囊壁間

12、結石,膽囊多發(fā)結石、壁間結石,,膽囊多發(fā)結石、壁間結石,膽囊頸結石嵌頓,鑒別診斷：,（1）識別各種偽像產生的假陽性。（2）填滿型結石需與腸道氣體鑒別。（3）泥沙型結石與粘稠膽汁鑒別。（4）膽囊小結石與膽囊息肉鑒別（5）膽囊頸部或底部結石容易漏診，探查時要注意完整顯示膽囊。,（四）、膽囊癌,病理和臨床表現(xiàn)：多為腺癌，其次為鱗狀 上皮癌。擴散和轉移較迅速。聲像圖類型： Ⅰ型、隆起型（包括小結節(jié)性和蕈傘型）基 底較寬，

13、邊緣凸凹不平，囊壁可破壞。 Ⅱ型、厚壁型 囊壁不均勻性增厚局限或彌漫。 Ⅲ型、混合型 為Ⅰ、Ⅱ型綜合圖像 Ⅳ型、實塊型 膽囊輪廓不清晰變形，見腫塊。,膽囊癌,膽囊癌,膽囊癌并結石,膽囊癌,膽囊癌囊壁浸潤,,,膽囊癌囊壁破壞,,,,,膽囊腺癌,膽囊癌囊壁增厚,,,,,實塊型膽囊癌,轉移征像：,肝胰有無腫塊，肝門部、十二指腸旁、腹膜後有無腫大的淋巴結。有無腹水及膽管擴張。膽囊癌分級：Ⅰ級、腫瘤未侵及漿膜層。Ⅱ級、腫瘤

14、侵達漿膜層但未達漿膜外。Ⅲ級、腫瘤侵達漿膜外或侵入鄰近臟器。Ⅳ級、侵入肝臟＞2cm深度或侵入鄰近2個臟器。,,鑒別診斷,（1）隆起型需與膽囊良性病變腺瘤鑒別，從大小、基底、表面及內部回聲觀察，再與粘稠膽汁塊鑒別。（2）厚壁型與慢性膽囊炎鑒別。（3）實塊型需與肝癌鑒別。（4）注意假陰性，多數結石可能遮住較小腫瘤。排除各種偽像所致的假陽性。,（五）膽囊小隆起性病變,定義：膽囊隆起性病變是指超聲顯示的膽囊壁增厚和隆起的軟組織

15、病變。包括膽囊壁的增生性病變和膽囊的良性小結節(jié)。 1.膽固醇息肉、炎性息肉聲像圖：膽囊大小形態(tài)正常，內有多個自壁向腔內凸起的小結節(jié)，常為多發(fā)，體積很小，<1.0cm，一般有蒂，基底窄，無聲影，體位改變不移動。可自行脫落。,2.腺瘤聲像圖：,膽囊大小形態(tài)正常，囊壁上有向腔內凸起的強回聲小光團，1.0~1.6cm，基底較寬，或有蒂，單發(fā)或多發(fā)，無聲影，改變體位不移動。 3.膽囊腺肌增生癥：本癥是膽囊壁的一種非炎

16、癥性也非腫瘤性的良性病變。聲像圖：膽囊壁彌漫性、節(jié)段性或局限性增厚、隆起，以后者多見，基底較寬，有蜂窩狀暗區(qū)。,4.鑒別診斷,（1）.避免假陽性，膽囊的皺褶的斷面，螺旋瓣回聲易誤為小息肉，多切面探查可鑒別。（2）.與膽囊內細小結石鑒別，后者其后伴輕度聲影，改變體位可在囊后壁滑動。（3）.息肉和腺瘤需互相鑒別。,,定義：膽囊壁增厚和隆起的軟組織病變。膽固醇息肉、炎性息肉：囊壁上有凸起的小 光團＜1.0cm，基底窄細蒂

17、，無聲影，不移動。腺瘤：囊壁上小光團1.0~1.6cm，基底較寬。鑒別診斷：a.避免假陽性，皺褶、螺旋瓣等。 b.與細小結石鑒別。 c.息肉和腺瘤互相鑒別。,膽囊息肉,膽囊腺瘤,五、膽管疾病,探查要點：探查膽總管下段結石時，可采取多種方法，加壓、飲水、改變體位，可以從上向下，順著膽總管長軸向下追蹤，也可以橫切，從胰頭的右側，尋找膽總管

18、下段內的結石回聲。也可以用利膽法和脂餐法，觀察膽總管下段，若為下段梗阻，膽管可增寬1~4mm。,四、膽管疾病右肝管與膽總管探查方法：,,左肝管探查方法：,,一）、肝內多發(fā)性膽管結石病理：肝膽管的梗阻、炎癥和不同程度的 肝實質損害。多為膽色素或混合性結石。臨床表現(xiàn)：患側肝區(qū)持續(xù)性悶脹和叩擊痛。 急性發(fā)作為急性化膿性膽管炎癥狀。晚期可 導致膽汁淤積性肝硬化。,聲像圖表現(xiàn),（1）肝內沿膽管見強光斑，串珠或條狀伴

19、聲影。（2）結石遠段膽管擴張，某段結石為相應膽管擴張。（3）合并慢性膽管炎，為膽管壁回聲增強，管腔狹窄。膽管積氣有彗星狀強回聲。（4）合并膽汁淤積，則擴張的膽管內有密集光點沉積，可流動。（5）長期膽汁淤積感染，可致肝臟損害。,肝內膽管結石,鑒別診斷（1）少數結石與肝內局限性鈣化灶鑒別。（2）細小結石與肝內管壁纖維化鑒別。（3）長條狀結石與肝內膽道積氣鑒別。積氣 有流串感，不穩(wěn)定，無遠段膽管擴張。,

20、（二）、膽總管結石,,病因和臨床表現(xiàn)：本病有原發(fā)性，蛔蟲殘骸等。繼發(fā)性由膽囊和肝內膽管結石排出引起。多為膽色素和混合性結石。 臨床一般以急性腹痛和阻塞性黃疸就診。阻塞稍解除，可類似潰瘍病和慢性膽囊炎癥狀。,聲像圖,（1）膽總管內見強回聲光團，典型者邊界清 楚，聲影清晰，泥沙樣結石邊界欠清，聲影 模糊。結石與管壁界限清楚。（2）結石上段膽總管擴張。（3）肝內膽管不同程度擴張，特別厲害的表 現(xiàn)為囊狀擴張

21、或膽管迂曲。（4）膽囊腫大。（5）若結石位于膽總管下段腸壁內段，主胰 管也擴張。,膽總管結石,膽總管結石,膽總管下段結石,膽總管小結石,膽總管結石伴肝內膽管擴張,膽總管結石、慢性膽囊炎,,鑒別診斷,（1）無聲影或不典型結石與膽總管新生物鑒別。后者形態(tài)不規(guī)整，與膽管壁界限不清晰，不活動，無聲影。CDFI其內可有血流信號。（2）無聲影結石與粘稠的膽汁塊鑒別。后者形態(tài)不規(guī)則，改變體位易變形、流動，附著但不浸潤管壁。CDFI

22、其內無血流信號。,(三) 膽管癌,病理和臨床表現(xiàn)：膽管癌多為腺癌，少數為鱗狀上皮癌。大體形態(tài)為乳頭狀和扁平形。癌組織可環(huán)繞膽管浸潤致環(huán)形狹窄，管壁增厚，回聲增強。也可呈乳頭狀或結節(jié)狀向腔內突起。好發(fā)于肝門部左右肝管匯合部，膽囊管與肝總管匯合部及壺腹部。進行性黃疸為主要癥狀，常伴上腹部疼痛。,,聲像圖,（1）直接征像：A、彌漫浸潤型：病變部位的膽管壁不規(guī)則增厚回聲增強，下段膽管呈錐狀和鼠尾狀狹窄。若管壁明顯增厚致管腔填塞，

23、可見膽管呈截斷現(xiàn)象。管壁僵硬，內外壁強回聲線被破壞，不連續(xù)。,,B、結節(jié)型：膽道內有形態(tài)不規(guī)則的軟組織,,塊影突入，呈稍強或不均質低回聲，無聲影。早期腫塊游離面與膽管內壁尚有分界，不光整，晚期腫塊填塞于擴張的膽道內，其游離面、附著面與膽管壁的界限均不清晰。管壁連續(xù)性破壞。CDFI軟組織塊影內可能取到血流信號。,,（2）間接征像：軟組織塊影上段膽管擴張，壺腹部腫塊，膽道全程和主胰管均擴張。,膽總管新生物,膽總管癌,膽總管癌伴膽管

24、擴張,膽總管新生物伴肝內膽管擴張,膽囊癌伴膽囊腫大,肝門部膽管癌,鑒別診斷,金圖文:,（1）膽管癌的稍強回聲與粘稠的膽汁塊鑒別。（2）膽管癌的稍強回聲與無聲影結石鑒別。（3）高位膽管癌與肝癌鑒別。 肝癌不沿膽管走行，膽管不擴張或較前者輕。肝癌回聲強弱不等，周圍可有聲暈。 肝門部膽管癌呈蝴蝶征，腫塊為蝶體，擴張的膽管為蝶翅的條紋。,（3）壺腹部癌與胰頭癌鑒別,壺腹癌或壺腹周圍癌是指壺腹部

25、膽管上皮、十二指腸粘膜上皮或胰導管上皮以及它們所屬的腺體發(fā)生的癌。此癌發(fā)生發(fā)展較局限。飲水後觀察十二指腸，壺腹癌者充盈缺損、受阻。胰頭癌者，充盈較平滑，下腔和門靜脈受壓。（4）膽管癌與膽管炎和硬化性膽管炎鑒別：后者管壁增厚，回聲增強，但連續(xù)無破壞。,（四）、膽道蛔蟲,,病因及臨床表現(xiàn)：蛔蟲常寄生與小腸中、下段，可因環(huán)境變化，驅蟲不當等，上行達十二指腸，蛔蟲有鉆孔的習性，即可竄入膽道。 此病發(fā)作時，有劍突下

26、鉆頂樣劇痛，向右肩放射。癥狀劇烈，體征輕微，緩解如常人。合并感染可發(fā)熱，梗阻時出現(xiàn)黃疸。,,聲像圖,（1）膽管內可見呈雙軌狀的強回聲光帶，壁光滑，前端園鈍。若為多條蛔蟲，則表現(xiàn)為多條雙線狀的強回聲光帶。若蟲體卷曲呈團，則團內有管狀回聲，無明顯聲影。（2）蟲體上段膽道不同程度擴張。（3）若為活蛔蟲，則可見蟲體在膽道內串動。,膽道蛔蟲,膽道蛔蟲,膽道蛔蟲,膽道蛔蟲,鑒別診斷,（1）肝門區(qū)正常的解剖結構，如肝動脈重疊在膽管內

27、，需多切面，變換體位探查，排除假陽性。（2）蛔蟲殘骸與結石鑒別。,,,五、先天性膽管疾病,（一）病因及臨床類型：本病系膽管壁先天性薄弱，膽道有不同程度阻塞、擴大而呈囊腫。還可能與病毒感染後，膽管上皮破壞，管壁變性而擴張。類型：肝外型：先天性膽總管（囊腫）囊狀擴張癥 肝內型：肝膽管先天性囊狀擴張癥 復合型型：肝內和肝外,（二）先天性膽總管囊腫,臨床表現(xiàn)：癥狀多在嬰幼兒期出現(xiàn) ，腹

28、痛、腫塊、黃疸是典型癥狀。并發(fā)炎癥時，劇烈絞痛，發(fā)熱，惡心，嘔吐。聲像圖：（1）膽總管極度擴張，呈囊狀，為球形或紡錘形，其上下段均與膽管相通。肝內膽管一般正?；蜉p度擴張。（2）囊腫內可有結石或粘稠膽汁。（3）可找到膽囊聲像。,膽總管囊腫,,,,,膽總管囊腫,膽總管囊腫,,膽總管囊腫,膽總管囊腫,（三）肝內膽管囊狀擴張癥 聲像圖： 囊腫沿左右肝管分布并相通，表現(xiàn)為節(jié)段 性或較均勻的擴張。,,,肝內膽管囊狀

29、擴張癥,（四）、鑒別診斷,1.巨大的膽總管囊腫表現(xiàn)為平整擴張者，需與梗阻性擴張鑒別。2.肝內膽管囊狀擴張癥（較小囊腫）需與門靜脈海綿樣變鑒別。用二維和彩色血流觀察。3.肝內膽管囊狀擴張癥（較大囊腫）需與肝臟囊性病變鑒別。,六、黃疸的鑒別診斷,黃疸是血液中膽紅素含量升高。臨床表現(xiàn)鞏膜、粘膜、皮膚出現(xiàn)黃疸。根據發(fā)病機理分為溶血性、肝細胞性和阻塞性黃疸，後兩者臨床不易鑒別。 超聲能清楚顯示膽道系統(tǒng)擴張，是診斷和鑒

30、別黃疸的好方法。,（一）判斷肝性和阻塞性黃疸,1.肝內膽管擴張。正常左右肝管內徑為2mm，若＞3mm，則提示存在擴張。二級以上的正常肝內膽管不易顯示，若可見與門靜脈伴行的平行管道征，則提示存在擴張。肝內膽管重度擴張時，呈囊狀或樹叉狀，相伴性的門靜脈受壓顯示不清。是否肝內膽管擴張需與門靜脈海綿樣變鑒別。,門靜脈海綿樣變,門靜脈海綿樣變,2.肝外膽管擴張。若肝總管內徑＞6mm，,膽總管內徑＞8mm，提示存在擴張。,膽囊切除術后或

31、老年病人可以達10mm，必要時做脂餐試驗，以確定是否為病理性擴張。3.膽囊有無腫大。4.主胰管有無擴張 。正常為2mm，＞3mm則有擴張。,（二）、判斷梗阻部位,若已確定為阻塞性黃疸，根據膽道擴張的順序可以判斷阻塞的部位。1.全程膽管和主胰管擴張→壺腹部水平梗阻或胰頭占位病變2.膽總管以上擴張 →膽總管下段梗阻3.肝總管以上擴張、膽囊腫大→膽總管上段 梗阻,,4.肝內膽管擴張→肝門部梗阻,5.只有左或右葉肝膽管擴張→相

32、應某一部分梗阻（左或右肝管）6.肝內膽管不擴張，肝內淤膽，可能為毛細膽管炎、硬化性膽管炎。,,先天性膽道閉鎖 1.肝內型：肝內外膽管全閉鎖，超聲時肝內外膽 管均不顯示，膽囊亦不顯示。此型多見，手術難 以矯正。 2.肝外型：肝外膽管閉鎖，肝內膽管繼發(fā)性擴張。 膽囊和膽管的超聲顯像主要取決與膽管閉鎖的部 位。若在膽囊管匯合口以上閉鎖者，膽囊和近端 肝外膽管不顯示，此型多數可以矯正。,（三）、確定阻塞原因,阻黃的病因，多見