胸部損傷授課版

1、胸部損傷漢壽縣人民醫(yī)院胸外科 劉建紅,,教學目的與要求:,1.了解胸部的解剖，胸部損傷的病因、病理生理。2.熟悉胸部損傷的臨床表現(xiàn)和診斷。3.掌握胸部損傷的分類，主要臨床表現(xiàn)和胸部損傷的急救處理.,重點與難點,重點: 損傷的分類，主要臨床表現(xiàn)和胸部損傷的急救處理.難點:多根多處肋骨骨折和開放性氣胸的病理生理.,第一節(jié) 概論 General discussion,? 胸部是呼吸、循環(huán)等重要器官所在的部位，胸廓

2、的完整性和胸膜腔的密閉性是維持胸腔負壓的必要條件，保持胸腔負壓對維持呼吸、循環(huán)功能具有重要意義。,胸部損傷占全部外傷病人的10%胸部損傷病人的死亡率25%-50%。病因：交通事故55%，高空下墜15%，刀刺傷，其他。,一、解剖 Dissection,胸壁的組成: 骨骼和軟組織組成 胸膜腔 Pleural cavity 胸廓上口

3、 胸廓下口,,1.骨骼 Bones,肋骨 Ribs 胸骨 Breast bone 胸椎 Thoracic spine,,a. 肋骨 Ribs,1-7肋 （真肋）. 8-10肋 （假肋）. 11-12肋 （浮肋）.,,肋骨 Ribs,（12對）,b.胸骨（正位） The sternum,胸骨柄Manubrium sterni,

4、胸骨體Corpus sterni,劍突Processus xiphoideus,,胸骨角 Angulus sterni,,,,,b.胸骨 （側位） The sternum,胸骨角Angulus sterni,,,c.胸椎 Thoracic spine,（12塊）,2.軟組織 Soft tissues,前方: 胸大肌，胸小肌, 前鋸肌. 肋間內(nèi) 外肌。肋間動靜脈，神經(jīng)。后方: 斜方肌，背闊肌，大圓

5、肌，大小菱 肌。肋間內(nèi)外肌。肋間動靜脈， 神經(jīng)。,胸壁軟組織（前）,胸大肌M. Pectoralis major,前鋸肌M. Serratus anterior,,,胸壁軟組織,（后）,斜 方 肌M.trapezius,背 闊 肌M.Tatissimus dorsi,,大菱形肌M.rhomboideus major,大小圓肌 M.Teres minor,,,,,,肋間動脈 Arteria

6、,前方:來自雙側胸廓內(nèi)動脈, 肋間隙上下各一支。后方:1-2肋,來自鎖骨下動脈. 3-12肋,來自降主動脈，走行于肋骨下緣的肋間溝內(nèi)。,肋間靜脈 Vein,前方:進入胸廓內(nèi)靜脈。后方:匯合成奇靜脈 (右) 和半奇靜脈(左), 注入上腔靜脈。,胸膜腔 Pleural cavity:,? 是臟層胸膜和壁層胸膜間的潛在性間隙. 左, 右各一個, 縱隔介于其間, 互不相通, 呈負壓.,胸膜腔的組成 Conformation

7、,壁層胸膜： 緊貼于胸廓內(nèi)面和膈肌表面臟層胸膜： 覆蓋于肺的表面。,胸膜腔 Pleural cavity,胸膜腔負壓Intrapleural pressure：,靜息狀態(tài)： -4 —— -6 cm H2O吸氣時： -8 —— -10 cmH2O呼氣時： -3 —— -5 cm H2O,負壓作用,1.保持肺的擴張和通氣功能 2.促使靜脈血回流心臟,,胸廓上口 Inlet

8、 of thorax:,組成： 第一肋骨 第一胸椎 鎖骨 內(nèi)容： 有氣管, 食管, 神經(jīng)和大血管。,胸廓下口Outlet of thorax:,組成： 第十二胸椎 第十二肋骨 肋軟骨弓 膈肌 內(nèi)容： 食管、迷走神經(jīng) 、主動脈、 胸

9、導管 和下腔靜脈。,膈?。ㄈ齻€裂孔） Diaphragm,食管裂孔: 第10胸椎水平, 食管和迷走 神經(jīng)通過。主動脈裂孔: 第12胸椎水平, 主動脈和 胸導管通過。下腔靜脈裂孔: 第8胸椎水平, 下腔靜脈 通過。,膈?。ㄈ齻€裂孔）,呼吸動作,吸氣時：1.肋間肌收縮, 胸廓前后徑, 橫徑 增大—負壓升高(約占

10、通氣的20-25%)2.膈肌收縮下降, 上下徑增大—負壓升高(約占通氣的70-75%)有利于肺的膨脹和通氣.,呼氣時： 與上述均相反, 負壓下降下降到 -3 —— -5 cm H2O, 促使肺彈性回縮,二.胸部損傷分類,一.根據(jù)損傷暴力的性質(zhì)不同可分為: 1.鈍性傷 2.穿透傷二.根據(jù)損傷是否造成胸膜腔與外界溝通分為: 1.閉合性損傷 2.開放性

11、損傷,鈍性傷,1).病因: A.減速性暴力 B.擠壓性暴力 C.撞擊性暴力 D.沖擊性暴力 2). 程度:(較輕) A.肋骨或胸骨骨折 B.肺組織頓挫傷 ARDS,心力衰竭 C.心臟頓挫傷 3).特點: 多數(shù)病人不需要開胸手術治療,,,穿透傷,1.病因: A.火器傷 B. 銳器傷 2.程度: (較

12、重) 1).器官組織裂傷 2).進行性出血 3).特點: 1).傷情進展快 2).多數(shù)需要開胸手術治療,閉合性損傷 Closed injury,1). 病因： 擠壓、 墜落、撞擊、鈍器打擊等。2). 程度： 輕度：胸壁軟組織挫傷, 單純肋骨骨折 重度：胸內(nèi)器官和心血管損傷—導致 血胸、氣胸、膈疝、 支氣管斷裂等。,創(chuàng)傷性窒

13、息 Traumatic asphyxia,? 強烈的胸部擠壓，迫使靜脈血逆流至頭、頸、 肩和上胸部, 引起上述部位毛細血管破裂，血液滲入組織內(nèi)，導致面頸上胸部皮膚紫斑和出血點, 眼結膜淤血. 重者引起顱內(nèi)出血導致昏迷,創(chuàng)傷性窒息 Traumatic asphyxia as,創(chuàng)傷性窒息 Traumatic asphyxia,肺爆震傷 Blast injury of lung,? 高壓氣浪，水浪沖擊胸部, 導致肺組織毛細血管出血, 小支

14、氣管和肺泡破裂，引起嚴重肺水腫。,臨床特點：以胸痛、胸悶、咳嗽、咯血、氣促為主，嚴重者因低氧血征而呼吸困難。X線胸片: 可發(fā)現(xiàn)全肺均有廣泛的不透明的斑點狀陰影。治 療：清潔并吸引口鼻腔及咽部的分泌物，以保持呼吸道通暢；嚴格控制輸液量以減輕肺水腫預防肺部感染；為治療呼吸衰竭和使萎陷的肺復張，給予正壓輔助呼吸。,肺爆震傷 Blast injury of lung,開放性損傷 Open injury,1). 病因（Etiologic

15、al factor）： 利器傷, 火器傷, 嚴重撞傷等。2). 程度 Level （均較重） 開放性氣胸，血胸，心血管損傷，嚴重 影響呼吸和循環(huán)功能。,貫通傷Penetrating：致傷物進入胸腔，又 穿出體外，即有入口又有出口的傷道.盲管傷Blind tract wound 僅有入口而無出口 的傷道。切線傷Tangential wound：僅傷著胸壁或胸腔邊

16、 緣部的橫形傷道。,貫通傷 盲管傷,胸部損傷的緊急處理,1.院前急救處理2.院內(nèi)急診處理,1.院前急救處理,1)維持呼吸道的通暢;2)控制出血,補充血容量,抗休克;3)鎮(zhèn)痛,固定,保持胸廓的完整性;4)胸腔閉式引流;5)對威脅生命的嚴重胸部外傷在現(xiàn)場實施特殊的急救處理 (張力,開放性氣胸,血胸,連枷胸后述) .,2.院內(nèi)急診處理,急診室或創(chuàng)傷中心,傷情穩(wěn)定,傷情不穩(wěn)定,,低血壓,呼吸窘迫,進行性

17、血胸,心臟壓塞,張力性氣胸,嚴重連枷胸,急性氣道梗阻,開放性氣胸,,,,,,完成體檢輔助檢查,,CVP對擴容反應不佳,CVP頸靜脈怒張心音遙遠,氣管移位頸靜脈怒張,胸壁反常運動,頸部創(chuàng)傷喘鳴呼吸困難,胸部吸吮傷,,,,,,,,,,,,封閉傷口閉式引流,,環(huán)甲膜切開,氣管插管,,,穿刺減壓,閉式引流,,,心包穿刺心包探查,開胸手術,胸管引流量>300ml/h,,,,,,,,胸部損傷的急診室處理,胸

18、部損傷開胸探查指征Exploratory Thoracotomy,1).胸腔內(nèi)進行性出血;  2).心臟大血管損傷;3).嚴重肺裂傷或氣管,支氣管斷裂; 4).食管破裂;5).胸腹聯(lián)合傷;  6).胸壁大塊缺損; 7).胸內(nèi)存留較大異物.,,鄭樹森教材,①大量的無停止傾向的胸膜腔出血；②槍傷或刀刺傷造成的心包壓塞，心包穿刺抽血 后無緩解或很快又出現(xiàn)癥狀；③縱隔增寬合并左側血胸或血管造影證實

19、為主動脈破裂；④ 食管破裂；⑤大面積胸壁缺損合并開放性氣胸；⑥大量的胸膜腔漏氣，皮下氣腫，咯血或一側肺完全不張，診斷為支氣管斷裂⑦異物嚴重污染胸膜腔；⑧創(chuàng)傷性膈破裂；⑨心臟間隔或瓣膜損傷后急性心衰；⑩明顯的心臟和大血管損傷，即使呼吸或心跳停止不久，也應緊急開胸搶救。,急診室開胸探查指征,1.穿透性胸傷重度休克者(進行性出血).2.穿透性胸傷瀕死者(心包填塞).手術成功的關鍵:

20、 1.迅速緩解心臟壓塞 2.控制出血 3.補充血容量,三、臨床表現(xiàn)Clinical situation,,癥狀 Symptom：,1). 胸痛 chest pain 2). 呼吸困難 Dyspnoea： 3). 血痰 Blood sputum: 4). 咯血 Hemoptysis: 5). 休克 Shock: 6). 血胸 Hemathorax，

21、 氣胸 Pneumothorax，,1）.胸痛 chest pain,(為主要癥狀): 常位于受傷處, 局部有壓痛，呼吸時加劇, 尤以肋骨骨折為甚。,,2）.呼吸困難 Dyspnoea,疼痛不敢呼吸。氣管、支氣管被血痰或分泌物阻塞,不易咳出。肺挫傷后產(chǎn)生肺水腫，出血和淤血。血氣胸所致的肺的受壓萎縮。多根多出肋骨骨折導致的反常呼吸。,3). 血痰 Blood sputum,? 肺和支氣管損傷—血痰 ?

22、 肺爆震傷—泡沫樣血痰。,4). 咯血 Hemoptysis,較大支氣管損傷，量較多，出現(xiàn)較早。,5）.休克 Shock:,失血性休克: 大量失血導致血容量急劇下降。胸膜肺休克: 縱隔撲動， 回心血量減少 導致循 環(huán)衰竭。心源性休克: 心包填塞所致。,6). 血胸 Hemathorax， 氣胸 Pneumothorax.,◆ 其相應的表現(xiàn)(后述),體征 Physical sign,1

23、). 胸壁挫裂傷 2). 胸廓畸形 thoracic deformity 3). 反常呼吸 paradoxical breathing 4). 皮下氣腫 pneumohypoderma 5). 局部壓痛，骨擦音, 氣管移位 6). 叩診鼓音(氣胸), 濁音(血胸) 7). 呼吸音減弱或消失,四. 診斷Diagnosis,1.  病史 History: 外傷史,臨床表現(xiàn)及體征

24、2.診斷性穿刺: 疑有氣胸，血胸，血心包者。3.X線檢查： 判定有無肋骨骨折，骨折部位和性質(zhì)及 有無血氣胸.,,五．預 防 prevention:,宣傳教育(遵守社會公德，避免發(fā)生交通事故，工傷等。),六.治療原則 Treatment:,輕度: 鎮(zhèn)痛, 祛痰, 抗感染; 固定胸 廓，清創(chuàng)縫合傷口.,重度: 1.保持呼吸道通暢 .

25、 2 抗休克. 3.保持胸廓的完整性（加壓包扎，穩(wěn)定 胸廓）. 4.胸膜腔穿刺或閉式引流，解除肺的壓迫。,保持呼吸道通暢,1). 鼓勵病人咳嗽，咳痰  2). 使用祛痰藥, 霧化吸入  3). 鼻導管吸痰, 環(huán)甲膜注射  4). 纖支鏡吸痰  5). 氣管內(nèi)插管或氣管切開,休克的防治,?  迅速糾正呼吸、循環(huán)障礙： ?

26、 氣胸 排氣減壓, 解除肺的壓迫   ? 血胸 排血減壓，補充血容量(輸血)   ? 連枷胸 加壓包扎，固定胸廓，保持胸廓 的完整性。,胸壁浮動與反常呼吸的防治,1). 局部加壓包扎，減輕反常浮動范圍  2). 用布巾鉗固定軟化區(qū)肋骨, 重力牽引  3). 清除呼吸道分泌物 4). 氣管切開，呼吸機正壓

27、輔助呼吸 5). 抗感染,第二節(jié),肋骨骨折 Rib fracture,一、病因: etiology,1.直接暴力2.間接暴力3.老年性骨折4.病理性骨折,肋骨骨折 Rib fracture,1-3肋： 較少發(fā)生骨折4-7肋： 最常發(fā)生骨折 8-10肋： 不易發(fā)生骨折。 11、12肋： 較少發(fā)生骨折。,,肋骨正側觀,肋骨骨折的發(fā)病率,二、病理生理 Pathophysiol

28、ogy,單發(fā)肋骨骨折:刺破胸膜、肺組織等-----血胸、氣胸、皮下氣腫或血痰、咯血等。刺破肋間血管-----血胸。,二、病理生理 Pathophysiology,多根多處肋骨骨折:胸壁軟化:多根多處肋骨骨折后，局部胸壁因失去肋骨的支撐作用而軟化，稱為胸壁軟化。 反常呼吸:吸氣時軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷, 呼氣時軟化區(qū)胸壁向外凸出，稱為反常呼吸,反常呼吸 Paradoxical breathing,病理生理 Pathoph

29、ysiology  1).縱隔撲動： 刺激肺門導致胸膜肺休克。   回心血量減少, 循環(huán)障礙。2）呼吸氣體改變：（殘氣對流） 殘氣吸入,體內(nèi)缺氧和二氧化碳儲留, 導致呼吸，循環(huán)衰竭。,縱隔撲動 殘氣對流,三、臨床表現(xiàn)Clinical Manifestation,1.癥狀：胸痛；氣促，呼吸困難（重者）。2.體征：局

30、部腫脹、壓痛，骨擦音,胸廓擠壓征（+），反常呼吸。,四、診斷 diagnosis,1.外傷史。2.陽性體征。3.X線檢查：可發(fā)現(xiàn)肋骨骨折及有無血氣胸。,多根多處肋骨骨折 Ribs fracture,五、治療 treatment,1.閉合性單處肋骨骨折,治療重點: 止痛、固定、防止并發(fā)癥.,,閉合性單處肋骨骨折,1).膠布固定： a.膠布寬: 7-8cm.

31、 b.膠布長: 后起健側脊柱旁，前過胸骨. c.深呼氣后屏氣時. d. 從后向前. e.依次從下到上, 上下膠布重疊1/3寬度. 2).胸帶固定3).肋間神經(jīng)封閉4).口服鎮(zhèn)痛、祛痰及抗感染藥物.,閉合性多根多處肋骨骨折,1).加壓包扎固定: 消除反常呼吸, 保持胸廓的 完整性。2).牽引固定法： 適用于大塊胸壁軟化者或加

32、 壓包扎固定不能奏效者。3).內(nèi)固定法: 適用于錯位大，病情重。4).清除呼吸道內(nèi)分泌物： 鼓勵咳嗽、吸痰、氣管插管或氣管切開， 呼吸機正壓輔助呼吸。5).抗感染,開放性肋骨骨折,1).清創(chuàng)縫合、包扎固定（內(nèi)固定）、注射破 傷風抗毒素（TAT）.2).胸腔閉式引流。3).抗感染,第三節(jié) 氣 胸,Pneumothorax,氣胸定義,胸膜腔內(nèi)積氣稱為：氣胸,右側氣胸

33、 左側氣胸,病因 Etiology,1. 肺組織、氣管、支氣管、食管破裂：空氣進入胸膜腔2. 胸壁傷口穿破胸膜：外界空氣進入胸膜腔,分 類 Classification,1.閉合性 2.開放性 3.張力性,一．閉合性氣胸,Closed pneumothorax,1.定義 (definition),氣胸形成后，氣體進入胸膜腔的肺裂口隨即封閉，使之不在繼續(xù)漏氣,稱

34、為：閉合性氣胸,閉合性氣胸 Closed pneumothorax,右側氣胸 左側氣胸,2.診斷 Diagnosis,1).少量氣胸:肺壓縮30%以下,多無癥狀,可不 作處理，1-2周可自行吸收。2).中、大量氣胸:出現(xiàn)胸悶、胸痛、氣促癥 狀，氣管健移，叩鼓，呼吸音減 弱或消失。,氣胸肺壓縮百分比,處 理 Treatment,1). 胸腔穿刺—抽盡積

35、氣。 2). 閉式引流—促使肺及早膨脹。 3). 抗菌素—預防感染。,閉合性氣胸處理,,引流閉式,胸腔穿刺,二.開放性氣胸,Open pneumothorax,1.定義 Definition,胸壁傷口致胸膜腔與外界相同，以致空氣可隨呼吸自由進出胸膜腔內(nèi)，稱為：開放性氣胸。,2.病因 Etiology,刀刃、彈片火器所致傷口，成為胸膜腔與外界相通的開口。,開放性氣胸

36、 open pneumothorax,3.病理生理 pathophysiology,1).傷側胸膜腔負壓消失：肺萎陷,縱隔健移,健肺 受壓, 導致呼吸功能障礙。2).縱隔撲動： 回心血量減少，循環(huán)功能障礙。3).殘氣對流：含氧低氣體在兩側肺內(nèi)重復交換， 缺O(jiān)、和CO2 滯留，導致呼吸功能障礙。,開放性氣胸病理生理,4.臨床表現(xiàn) open pneumothorax,1).氣促、呼吸困難、紫紺、以致

37、休克2).呼吸時可聞及氣體進出胸膜腔的聲音3).傷側叩鼓, 聽診呼吸音減弱或消失4).氣管向健側移位5).X線:傷側肺萎陷、氣胸、縱隔健移6).穿刺：可抽出氣體,5.處理 Treatment,1).急救處理： a. 閉合傷口，變開放氣胸為閉合 (多層油紗布，加棉墊包扎)。 b.胸腔穿刺抽氣減壓, 暫時解除呼吸困難。,胸膜腔穿刺減壓,開放性氣胸 Open pneumothorax,2).進一步

38、處理: a.吸氧、輸血補液、糾正休克 b.清創(chuàng)縫合傷口，破傷風抗毒素肌注 c. 胸腔閉式引流 d..抗感染,胸腔閉式引流 Thoracic closed drainage,三．張力性氣胸Tension pneumothorax,1.定義 Definition,傷口與胸膜腔相通,且形成活瓣,吸氣時氣體從裂口進入胸膜腔，呼氣時活瓣關閉，胸腔內(nèi)氣體不能排出,致胸腔內(nèi)氣體不斷升高，稱為：張力性氣胸。,張力性氣胸 Te

39、nsion pneumothorax,2. 病因 Etiology,1). 肺較大、較深的裂傷 2). 大的肺泡破裂 3). 支氣管斷裂,肺大皰 肺裂傷 支氣管斷裂,,肺大皰,3.病理生理 Pathophysiology,1).傷側肺萎陷：呼吸功能障礙。 2).縱隔健移，健肺受壓 呼吸受限, 呼 吸功能障礙，回心血減少，循環(huán)障礙。 3).胸膜腔壓力過高，氣體被擠入縱

40、隔，形 成頸部、面部、胸部等處皮下氣腫。,張力性氣胸 Tension pneumothorax,4.臨床表現(xiàn) Clinical situatoin,1). 極度呼吸困難、端坐呼吸、紫紺、 煩躁不安、甚至窒息、昏迷。 2).傷側胸腔飽滿，肋間隙增寬，呼吸幅度 減低，高度皮下氣腫，叩鼓，呼吸音消 失.,5.診斷 Diagnosis,1. 病史： 2. X線:傷側胸腔大量積氣,

41、 肺完全萎陷, 縱隔健移。 3. 胸穿：有高壓氣體排出。,5.處理 Treatment,1).急救處理： 立即用粗針頭排氣減壓 (加橡皮指套)。,張力性氣胸急救處理,2).正規(guī)處理: a. 胸腔閉式引流(必要時負壓吸引) b. 抗感染 c. 剖胸探查,張力性氣胸的正規(guī)處理,第四節(jié) 血 胸,Hemothorax,一、定義 Definition,胸膜腔積血稱：血胸,

42、血 胸 Hemothorax,一．病因 Etiology,? 損傷性： 刀傷，彈傷，嚴重撞傷所致 ? 自發(fā)性： 咳嗽，突然用力等,二 分類 Classificatoin,根據(jù)出血量分為： 少量血胸：500ml以下，X線：肋膈角消失，外高內(nèi)低 的弧形陰影，液平膈頂。 中量血胸：500-1000ml, X線：積液平肺門。 大量血胸：1

43、000ml以上，X線：積液超過肺門，肺嚴 重壓縮。,血胸的分類,少量血胸,中量血胸,大量血胸,少量血胸 Minimal hemothorax,中量血胸 Moderate hemothorax,大量血胸 Mass hemothorax,三．血胸的出血來源 ：,1.肺組織裂傷出血（肺循環(huán)壓力低，一般出血量少，緩慢，可自行停止）。2.肋間血管或胸闊內(nèi)血管破裂出血（體循環(huán)壓力高，量大且急，不易自行停止3.心臟大血管破裂

44、（出血量多，急，短期內(nèi)休克死亡）4.膈肌穿透傷致膈動脈破裂或腹內(nèi)臟器破裂出血流入胸膜腔。,血胸的出血來源,四．病理生理 Pathophysiology ：,1.  大量出血：血容量下降，導致失血性休克 2. 大量積血：壓迫肺萎陷，縱隔健移 嚴重地影響呼 吸和循環(huán)功能。 3. 短期內(nèi)大量積血：血液凝固，血塊機化，形成纖維 板，限制呼吸運動，損害呼吸功能。 4. 血液是細菌

45、良好的培養(yǎng)基，細菌從傷口進入，易引起感 染，形成膿胸。,五．臨床表現(xiàn)Clinical situation：,1. 少量血胸：可無癥狀，x線肋膈角消失。 2. 中、大量血胸：尤其急性失血，出現(xiàn)脈 搏增快，血壓下降，氣短，呼吸困難 等失血性休克癥狀。,六 診 斷 Diagnosis,1. 病史： 2. 查體：血壓下降，肋間隙飽滿，縱隔健 移，叩濁，呼吸音減弱或消失。

46、3. X線： 傷側胸腔大片積液陰影，縱隔健 移，有氣體時可見液平。 4. 胸穿：抽出血液，明確診斷。,七．進行性血胸 診斷要點：,1.脈搏逐漸增快，血壓持續(xù)下降。2.經(jīng)輸血補液后，血壓不回升或升高后又迅速下降。3.血紅蛋白，紅細胞計數(shù)和紅細胞壓積重復測定，呈持續(xù)下降。4.胸腔穿刺因血液凝固抽不出血液，但X線顯示胸腔陰影繼續(xù)增大。5.胸腔閉式引流后，引流量持續(xù)3小時每小時超過200ml。,,八．血胸合

47、并感染,1. 癥狀：高熱，寒戰(zhàn)，乏力，出汗2. 化驗：白細胞計數(shù)增高，穿刺液涂片， 紅：白細胞比例正常為500：1, 如為100：1，提示感染。3. 細菌培養(yǎng)：確定致病菌和敏感抗菌素。,九．治療 Treatment：,? 非進行性血胸： ? 進行性血胸: ? 凝固性血胸：,非進行性血胸,1). 少量血胸: 可自行吸收，可不胸穿抽血。2). 中、大量血胸：早期胸穿抽出積

48、血，促使肺膨 脹，胸內(nèi)注射抗菌素，以防感染。3). 閉式引流指征： a.穿刺抽不干凈，癥狀不緩解。 b.血液粘稠抽出困難者 c.懷疑合并感染,血胸閉式引流,進行性血胸,1). 輸血補液，糾正休克。 2). 及時剖胸探查： a. 結扎或修補出血血管， b. 縫合肺裂傷或肺葉切除。,肺裂傷,凝固性血胸,1).凝固性血

49、胸：出血停止數(shù)日內(nèi)，盡早剖胸 清楚血塊2).機化性血胸: 傷后4-6周進行纖維板剝脫 促使肺復張。 3).血胸合并感染: 按膿胸處理。 VATS,胸外傷典型病例,患者趙某某，男，41歲，漢族，干部，被車撞傷5小時急診送入院, 呼吸急促，面色蒼白，四肢厥冷，煩躁不安， 查體：脈搏逐漸加快、血壓持降，血壓12/8kpa(90/60mmHg),心率130次/分。右前胸壁可見反常呼吸，氣管向左

50、側移位，右前胸壁觸診可聞及骨擦音，叩診右側濁音，聽診左肺呼吸促，呼吸音粗糙，右側呼吸音消失，經(jīng)輸血補液后血壓一度回升，又逐漸下降，（80/50mg）。,試問,1.此患者的診斷？ 2.如何處理？,答案 .診斷,右側胸部外傷 A. 右側進行性血胸 B. 右側胸部多根多處肋骨骨折。 C.失血性休克。,處理,A．緊急開胸探查

51、止血。B．肋骨骨折內(nèi)固定 C．輸血補液、抗休克、抗感染治療。,胸腔閉式引流術Thoracic closed drainage,1.適應癥: (1) 中、大量氣胸、開放性氣胸、張力性氣胸；（2）胸腔穿刺術治療下氣胸增加者；（3）需使用機械通氣或人工通氣的氣胸或血氣胸；（4）拔除胸管后氣胸或血胸復發(fā)者。,胸腔閉式引流術Thoracic closed drainage,1.適應癥: (1) 氣胸、血胸,

52、需持續(xù)排氣. （2）膿胸：需持續(xù)排膿者。 （3）切開胸膜腔者。,胸腔閉式引流術Thoracic closed drainage,2. 置管位置: （1）排氣：鎖骨中線第二肋間〈傷側〉。 （2）排液：腋中或后線7—8肋間。3. 拔管指征： （1）24小時引流量少于50ml。 （2）X線檢查肺膨脹良好。 （3）停止漏氣24小時以后。,胸腔閉式引流術Thoracic closed dr

53、ainage,,排氣,排液,閉式引流注意事項Notes,1.引流管內(nèi)徑 > 1cm（排液） 2.引流瓶口不能全封閉 3.距胸壁切口60cm 4.引流管要求被水封閉，不能開放。,引流管內(nèi)徑 > 1cm,距胸壁切口60cm,引流管被水封閉,引流瓶口不能全封閉,,,,,,,,,第五節(jié) 創(chuàng)傷性窒息,定義： 鈍性暴力作用于胸部所至的上半身廣泛皮 膚、黏膜

54、、末梢毛細血管淤血及出血性損害。機理：胸和上腹部受到瞬間強暴力擠壓時 —聲門 緊閉—胸內(nèi)壓劇增—上腔靜脈系統(tǒng)血逆流— 末梢毛細血管過度充盈擴張并破裂出血。 表現(xiàn)：皮膚紫癍 黏膜淤斑或出血 視力障礙 聽力障礙 腦內(nèi)出血和水腫,,治療：觀察經(jīng)過

55、 對癥治療 預后：皮下瘀癍—2至3周自行吸收 取決于承受壓力大小、持續(xù)時間長 短和有無并發(fā)癥。,第六節(jié) 肺暴震傷,定義：暴炸產(chǎn)生巨大能量，借助于氣體或體 等周圍介質(zhì)，形成高壓高速的氣浪或水 波浪，沖擊胸壁并使肺撞擊胸壁。病生：肺組織和血管挫傷—炎性反應—肺間質(zhì)水腫—通氣血流比值失蘅和低氧血癥。

56、 血胸或氣胸 氣體進入體循環(huán)—腦動脈或冠狀動脈氣栓栓塞—可立即死亡。,,表現(xiàn)：胸悶、胸痛、咳、咳血、氣促 呼吸衰竭 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、抽、昏迷。 體檢：呼吸音弱、管狀呼吸音和濕羅音。 線：肺紋理粗、散在斑點狀或片狀陰影、 大片密度增高影。 治療：排除呼吸道分泌物、

57、保持呼吸道通常。 應用抗生素 給氧 呼吸機治療,第七節(jié)：心臟損傷,,分 類,,,心臟挫傷(cardiac contusion)心臟破裂(cardiac rupture)心內(nèi)結構損傷,心臟破裂,,,開放性：刀刺傷，子彈傷 多見閉合性：重物撞擊 少見常見裂傷部位：右室>左室>右房、左房如心包裂孔大

58、，心臟內(nèi)血液流出，心包或體外，因失血死亡。如心包裂孔小或裂孔被血塊阻塞，心臟出血積于心包內(nèi)，出現(xiàn)心包填塞，出血量不多亦可死亡。,診 斷,,,1、刀刺傷史，鮮血不斷外溢，休克。2、Beck 三聯(lián)征 （1）靜脈壓↑ （2）心搏微弱，心音遙遠 （3）動脈壓低3、心包穿刺確診并減壓治療4、超聲心動圖，心包積液,治 療,,,心臟破裂在送達醫(yī)院前80%死亡，但送院時仍存活在有條件醫(yī)院80%以上能救治成功。搶救治

59、療原則： 1、對于來院時存活者，要爭分奪秒搶救， 不應放棄 2、立即建立靜脈通路，輸血補液，做好術前準 備，盡早開胸手術，不必非要糾正休克。 3、突然心跳停止者，立即于急診室開胸 4、對診斷較明確者，不要做過多檢查。,手術入路,,,一般選擇傷側前外切口，第四肋間入胸，膈N前方切開心包，先用手指壓迫心臟破口，再修補裂孔。,思考題,1.胸膜腔負壓的臨床意義？2.胸部損