胰腺外科的發(fā)展史

1、胰腺外科的發(fā)展史,西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院肝膽病院仵正,胰腺外科概述,胰腺外科發(fā)展至今已有百余年的歷史，在眾多外科學(xué)家、解剖學(xué)家及病理學(xué)家的努力下，形成了一套較為完整的外科學(xué)理論體系與手術(shù)學(xué)方案。,www.themegallery.com,Company Logo,胰腺外科的范疇,,胰腺外科疾病,胰腺外科發(fā)展史概述,胰腺外科發(fā)展史概述,胰腺解剖的認(rèn)知,胰腺解剖的發(fā)展,胰腺解剖的認(rèn)知,19世紀(jì)胰腺的解剖已清晰地展現(xiàn)在人們面前。,

2、www.themegallery.com,Company Logo,Baylis與Starling提出小腸內(nèi)分泌素確定了胰腺的外分泌機(jī)制,Langerhans首先發(fā)現(xiàn)胰液可以乳化脂肪，使淀粉轉(zhuǎn)變?yōu)樘擒詹⒛苋芙獾鞍踪|(zhì)。,胰島素被發(fā)現(xiàn)從而證實了胰腺的內(nèi)分泌機(jī)制,胰腺生理的認(rèn)知,,,,,,,,,,,,,,,,,,1856年,1902年,1922年,胰腺外科發(fā)展史概述,人類最早對胰腺癌的認(rèn)識,胰腺癌首先是由Morgagni描述，但當(dāng)時對胰腺癌的

3、病理尚不清楚。1882年，Trendelenberg第一次成功進(jìn)行胰腺的實體腫瘤切除術(shù)，病理證明是胰體和胰尾的梭形細(xì)胞癌。1887年，Kappeler首先報道采用膽囊空腸吻合術(shù)作為治療胰腺癌的姑息手術(shù)，該術(shù)式使患者癥狀明顯緩解并存活14個月以上。1898年，Weir經(jīng)十二指腸切除了十二指腸乳頭的腫瘤，但術(shù)后患者復(fù)發(fā)，并于9個月后死亡。,www.themegallery.com,Company Logo,胰腺癌手術(shù)的發(fā)展,胰腺

4、癌手術(shù)發(fā)展,Whipple（1881-1963）,,Whipple術(shù),胰腺癌外科治療的進(jìn)一步發(fā)展,1944年Child對重建胃腸道的三個吻合術(shù)做了改進(jìn)：他提出將空腸斷端上提先于胰腺斷端吻合，繼而再其下方約10cm處行膽總管或肝總管空腸吻合，然后做胃空腸端側(cè)吻合。這樣一旦發(fā)生胰瘺，則僅有胰液流出而無膽汁漏出，只要引流通暢也可痊愈；而用經(jīng)典Whipple法一旦發(fā)生胰瘺，混合的膽汁與胰液會進(jìn)入腹腔，胰酶激活后腐蝕血管，發(fā)生致命性大出血。由

5、于Child法重建消化道較為合理，故此種吻合方式為國內(nèi)外眾學(xué)者接受并廣泛應(yīng)用于臨床。,www.themegallery.com,Company Logo,胰腺癌外科治療的進(jìn)一步發(fā)展,Child法重建消化道,www.themegallery.com,Company Logo,胰腺癌治療的發(fā)展,,,手術(shù)技術(shù)的發(fā)展麻醉及監(jiān)護(hù)技術(shù)的發(fā)展圍手術(shù)期的進(jìn)步外科營養(yǎng)的進(jìn)步,,,,胰腺癌治療的進(jìn)一步發(fā)展,手術(shù)的創(chuàng)新保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)擴(kuò)大

6、胰十二指腸切除術(shù)區(qū)域性擴(kuò)大切除術(shù)全胰切除術(shù),胰腺癌治療的發(fā)展,患者術(shù)后5年生存率從5%提高到20%以上。,,小于2%,,20世紀(jì)70年代,,20世紀(jì)80年代,,20世紀(jì)90年代,21世紀(jì),,,,胰腺癌手術(shù)治療病死率,10%-20%,2%-3%,20%-40%,胰腺外科發(fā)展史概述,概述,www.themegallery.com,Company Logo,重癥急性胰腺炎（SAP）是一種特殊類型的外科急腹癥，外科治療逐漸被確立為SAP主導(dǎo)

7、地位的治療方式。,,20世紀(jì)70年代總體病死率達(dá)40%以上，而近年來SAP的病死率已下降到10-15%。,早期對SAP的認(rèn)識,1889年美國麻省總醫(yī)院病理學(xué)家Fitzl年首先對急性胰腺炎（AP）做了較為全面的描述1963年英國外科醫(yī)師Watts等首次對AP進(jìn)行胰腺全切除術(shù)，胰腺切除治療AP的成功揭開了AP治療的歷史。當(dāng)時由于對AP的分類、病理進(jìn)展機(jī)制的認(rèn)識有限，針對AP主要采用早期手術(shù)引流、胰腺壞死清除、胰腺切除的手術(shù)方式，因而

8、手術(shù)死亡率極高，這種狀況一直持續(xù)了二十多年。,www.themegallery.com,Company Logo,進(jìn)一步認(rèn)識,,www.themegallery.com,Company Logo,Beger首先對AP的病理過程及與細(xì)菌感染的關(guān)系開始系統(tǒng)的研究，他總結(jié)了1099例AP病例（1991），將AP分為間質(zhì)-水腫型、壞死型、膿腫型及假性囊腫型，進(jìn)而又把壞死型分為無菌性與感染性。,,制定標(biāo)準(zhǔn),www.themegallery.com

9、,Company Logo,1992年美國亞特蘭大第四屆國際胰腺炎專題研討會提出了具有劃時代意義的《以臨床為基礎(chǔ)的關(guān)于急性胰腺炎的分類方法》,,推薦Ranson’s標(biāo)準(zhǔn)和APACHE Ⅱ評分對整體情況作出評估,,AP伴有臟器功能衰竭和（或）局部并發(fā)感染性壞死、膿腫伴全身性感染，Ranson’s標(biāo)準(zhǔn)≥3項或APACHE Ⅱ評分≥8分者定義為SAP。,我國的情況,在我國，有關(guān)SAP相關(guān)問題的討論起自1984年的全國胰腺外科會議。中華醫(yī)學(xué)

10、會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組在1992年第四屆全國胰腺外科學(xué)術(shù)會議上提出了最初步的《重癥急性胰腺炎臨床診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)》；1996年貴陽的第六屆全國胰腺外科學(xué)術(shù)會議上，提出我國AP的第二次方案，該方案與國際接軌，參考了亞特蘭大分類，結(jié)合我國具體經(jīng)驗，取得較為一致的觀點(diǎn)之一是對SAP采用以壞死感染為主要外科手術(shù)指征的綜合治療。,www.themegallery.com,Company Logo,制定國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn),我國的情況,草案的提出與推廣，提

11、高了我國SAP的治療水平，存活率達(dá)70%-80%，早期非手術(shù)治療的成功率高達(dá)90%。經(jīng)過近20年的艱苦探索，對SAP的治療由20世紀(jì)90年代初的具有我國特色的“個體化方案”逐步形成到目前的“綜合治療體系”。,www.themegallery.com,Company Logo,進(jìn)一步發(fā)展及概念的更新,www.themegallery.com,Company Logo,2004年的第十屆全國胰腺外科學(xué)術(shù)會議在2000年草案的基礎(chǔ)上提出了《重

12、癥急性胰腺炎診治指南》,列出了爆發(fā)性胰腺炎（FAP）、早起重癥急性胰腺炎（ESAP）、SAP合并ACS以及高脂性SAP等特殊亞型的診治原則。,,早起液體復(fù)蘇機(jī)體臟器支持保護(hù)性治療遵循微創(chuàng)的原則及時開腹減壓，行腹腔、腹膜后引流形成以外科治療為主的多元化綜合治療模式,,胰腺外科發(fā)展史概述,慢性胰腺炎的認(rèn)知,慢性胰腺炎的認(rèn)知,會議制定了“第一次胰腺炎分類法”，將胰腺炎分為四種類型，即急性胰腺炎、復(fù)發(fā)性急性胰腺炎、慢性胰腺炎以及慢性復(fù)發(fā)

13、性胰腺炎。,www.themegallery.com,Company Logo,1963年在法國發(fā)賽舉行了第一次關(guān)于胰腺炎分類的國際研討會確立了慢性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn),1984年仍在馬賽舉行了第二次有關(guān)胰腺炎分類的國際研討會對第一次分類進(jìn)行了修訂,慢性胰腺炎的分類制定,至今病理形態(tài)學(xué)為依據(jù)分類法仍是診斷慢性胰腺炎的金標(biāo)準(zhǔn)。但臨床上又很難以胰腺組織作為疾病的診斷依據(jù)，這是病理形態(tài)學(xué)為依據(jù)分類法的不足之處。,www.themegalle

14、ry.com,Company Logo,1988年，在馬賽、羅馬的胰腺炎會議中，制定以病理形態(tài)學(xué)改變?yōu)橹饕罁?jù)的馬賽分類法,1996年在瑞士蘇黎世胰腺炎會議中，制定以臨床表現(xiàn)為主要依據(jù)的蘇黎世分類法,慢性胰腺炎的治療,,,,1965年,Frey和Child行胰頭切除術(shù)或胰體尾切除術(shù),慢性胰腺炎治療的發(fā)展,www.themegallery.com,Company Logo,保留十二指腸的胰頭切除術(shù)（DPRHP）是目前所提倡的治療慢性胰腺炎

15、胰頭腫塊或和周圍器官并發(fā)癥的一類手術(shù)方法。,,,,,1985年對DPRHP進(jìn)行了改良Frey術(shù)式不切斷胰腺，而作縱形切開胰管聯(lián)合胰頭殘余部分與空腸的側(cè)側(cè)吻合。,Beger,Frey,首先與1972年提出DPRHP術(shù)Beger術(shù)式在門靜脈前方橫斷胰腺，作胰體空腸的端端吻合，胰頭殘余部分與空腸側(cè)側(cè)吻合。,胰頭次全切除術(shù)，保留十二指腸降部的血供和胰周的器官,共同點(diǎn),,,www.themegallery.com,Company Logo

16、,慢性胰腺炎治療,DPRHP治療的慢性胰腺炎5年隨訪疼痛緩解率在85%-95%，手術(shù)死亡率低于1.8%。最大優(yōu)點(diǎn)是保留十二指腸，術(shù)后膽汁、胰液與食糜仍在十二指腸內(nèi)混合，從而保證了食物的生理性消化，嚴(yán)格保留了腸-胰軸的激素分泌，提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量。,www.themegallery.com,Company Logo,胰腺外科發(fā)展史概述,胰腺外科的未來與展望,www.themegallery.com,Company Logo,Cli