腦卒中的防治與基層管理(師資培訓(xùn)版)

1、腦卒中的防治與基層管理,內(nèi) 容,腦卒中是中國人首要的血管并發(fā)癥腦卒中的分型、危險(xiǎn)因素及診斷的基本原則腦卒中的一級(jí)預(yù)防腦卒中的二級(jí)預(yù)防腦卒中患者的血壓管理　基層腦卒中的防治要點(diǎn)病例討論,心腦血管疾病是全球的首要 致死原因,Chronic Diseases and Health Promotion – www.who.int/chp/en,心血管疾病包括心臟病和腦卒中,我國心腦血管死亡構(gòu)成比超過40%,城市,縣城,2010年

2、《中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)提要》數(shù)據(jù),中國衛(wèi)生部：http://www.moh.gov.cn/publicfiles//business/htmlfiles/zwgkzt/ptjty/digest2010/index.htm,與西方國家相比， 亞洲高血壓患者腦卒中發(fā)病率更高,,,我國腦卒中呈現(xiàn)高發(fā)病率和高致殘率的特點(diǎn),衛(wèi)生部心血管病防治研究中心. 《中國心血管疾病報(bào)告2006》,我國腦卒中死亡率遠(yuǎn)高于冠心病,中國卒中雜志.2007年第2卷第1期：

3、20-37,內(nèi) 容,腦卒中是中國人首要的心血管并發(fā)癥腦卒中的分型、危險(xiǎn)因素及診斷的基本原則腦卒中的一級(jí)預(yù)防腦卒中的二級(jí)預(yù)防腦卒中患者的血壓管理　基層腦卒中的防治要點(diǎn)病例討論,腦卒中的分型,中國全科醫(yī)生教程：147,,腦卒中的危險(xiǎn)因素,可調(diào)控的危險(xiǎn)因素：,高血壓心臟病糖尿病血脂異常吸煙飲酒頸動(dòng)脈狹窄肥胖其他,不可調(diào)控的危險(xiǎn)因素：,年齡（55歲后每10年危險(xiǎn)性增加1倍）性別（男女之比1.1-1.5:1）種

4、族家族遺傳性,中國腦血管病防治指南2007：2,高血壓增加我國腦卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)及直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)均高于冠心病,中華流行病學(xué)雜志.2006;27(9):744-7.,顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化使卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加1倍,卒中后一年內(nèi)死亡和腦血管疾病的事件風(fēng)險(xiǎn),（705例急性缺血性卒中患者，其中345例超聲顯示大動(dòng)脈損傷）,風(fēng)險(xiǎn)（％）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,7.2%,10.9%,14.1%,24.3%,0,5,10,15,20,25,30,

5、死亡,腦血管事件,,,無動(dòng)脈粥樣硬化（n=360）,,伴有顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化斑塊（n=345）,Stroke. 2003;34:2361-2366,,,腦卒中的危險(xiǎn)因素--心臟病,各種類型的心臟病都與腦卒中密切相關(guān) 房顫是腦卒中非常重要的危險(xiǎn)因素，每年發(fā)生危險(xiǎn)為3-5%， 占血栓栓塞性卒中的50% 缺血性卒中約有20%是心源性栓塞 急性心梗后近期內(nèi)有0.8%的患者發(fā)生腦卒中，6年內(nèi)發(fā)生率 為10%,中國腦血管病防治指

6、南2007：5,,,腦卒中的危險(xiǎn)因素--糖尿病,糖尿病為腦卒中的重要危險(xiǎn)因素，且常合并高血壓和心臟病糖尿病不僅可以使顱內(nèi)大、中、小動(dòng)脈的粥樣硬化加重，還造成小動(dòng)脈和毛細(xì)血管的病變，使血液粘稠度增加、紅細(xì)胞變形能力降低，從而使發(fā)生腦卒中尤其是缺血性卒中的機(jī)會(huì)增加糖尿病使腦卒中的發(fā)生危險(xiǎn)增加2.6倍，其中缺血性卒中增加3.6倍腦血管病的病情輕重和預(yù)后與糖尿病患者的血糖水平及控制程度有關(guān),中國腦血管病防治指南2007：5-6,,,

7、應(yīng)用他汀類等降脂藥物可降低腦卒中的發(fā)病率和死亡率有3項(xiàng)關(guān)于他汀類藥物的大規(guī)模二級(jí)預(yù)防研究（北歐的4S、美國的CARE、澳大利亞的LIPID試驗(yàn)）顯示他汀類藥物預(yù)防治療可使缺血性腦卒中發(fā)生的危險(xiǎn)減少19-31%,腦卒中的危險(xiǎn)因素--血脂異常,中國腦血管病防治指南2007：7-8,,,吸煙是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，吸煙者發(fā)生缺血性卒中的相對(duì)危險(xiǎn)度約為2.5-5.6，其危險(xiǎn)度隨吸煙量而增加長(zhǎng)期被動(dòng)吸煙者腦卒中的發(fā)病危險(xiǎn)比不暴露于吸煙環(huán)境者

8、增加1.82酒精攝入量對(duì)于出血性卒中有直接的劑量相關(guān)性長(zhǎng)期大量飲酒和急性酒精中毒是導(dǎo)致青年人腦梗的危險(xiǎn)因素，老年人大量飲酒也是缺血性卒中的危險(xiǎn)因素,吸煙及飲酒,中國腦血管病防治指南2007：8-9,,,肥胖者缺血性卒中的發(fā)生相對(duì)危險(xiǎn)度為2.2男性腹部肥胖和女性體重指數(shù)（BMI）增高是卒中的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素,腦卒中的危險(xiǎn)因素--肥胖,中國成年人超重和肥胖的界限值,* 相關(guān)疾病指高血壓、糖尿病、血脂異常和危險(xiǎn)因素聚集,中國腦血管病防治

9、指南2007：9-10,腦卒中診斷的基本原則—癥狀,缺血性腦卒中可表現(xiàn)為：反復(fù)發(fā)作的TIA發(fā)病初期常無劇烈頭痛、早期嘔吐等顱內(nèi)壓增高和腦膜刺激征急性局灶性腦損傷的體征，如三偏綜合征（偏癱、偏身感覺障礙、偏盲），出現(xiàn)于發(fā)病早期且較明顯意識(shí)障礙不明顯或清醒,中國全科醫(yī)生教程：147,腦卒中診斷的基本原則—癥狀,出血性腦卒中可表現(xiàn)為：發(fā)病后12小時(shí)內(nèi)有頭痛、嘔吐，若出現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直則更支持蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病后即刻或數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)性意

10、識(shí)障礙，提示有急性顱內(nèi)血腫面-腿-臂程度一致的偏身運(yùn)動(dòng)感覺障礙，尤其伴有意識(shí)障礙時(shí)，多提示大腦半球深部出血急性小腦綜合征伴嚴(yán)重頭痛和/或意識(shí)障礙，合并腦干受壓體征，提示小腦血腫單純蛛網(wǎng)膜下腔出血，除腦膜刺激征、早期嘔吐和眼球運(yùn)動(dòng)功能障礙外，可出現(xiàn)急性局灶性腦損害體征嚴(yán)重病例常出現(xiàn)意識(shí)障礙，以及腦水腫、顱內(nèi)高壓和腦疝征象,中國全科醫(yī)生教程：147,腦卒中診斷的基本原則—病因和危險(xiǎn)因素,TIA發(fā)作史血管雜音、動(dòng)脈內(nèi)膜斑塊、眼底動(dòng)脈

11、變化風(fēng)心病、房顫重要危險(xiǎn)因素：高血壓糖尿病血脂異常高凝狀態(tài)吸煙嗜酒,中國全科醫(yī)生教程：147,腦卒中診斷的基本原則—輔助檢查,CT掃描：迅速鑒別出血性和缺血性腦卒中，獲得腦卒中部位、大小、類型或其他腦損傷的信息MRI：更早、更清晰地顯示卒中引起的腦組織異常改變經(jīng)顱多普勒超聲檢查（TCD）：床旁操作，隨時(shí)觀察進(jìn)展頸動(dòng)脈超聲：檢查是否存在狹窄、斑塊或阻塞腦血管造影（DSA）：檢測(cè)有無腦動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈畸形放射性核素S

12、PECT掃描：了解腦血流情況PET掃描：檢測(cè)腦細(xì)胞代謝情況和腦組織的功能是否正常心超：檢測(cè)心臟內(nèi)是否有血栓存在、瓣膜病和有無缺損,中國全科醫(yī)生教程：147,CT顯示低密度腦梗死病灶,CT顯示左側(cè)殼核出血高密度病灶,CT顯示小腦出血,CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血腦池內(nèi)高密度影,DSA顯示閉塞大腦中動(dòng)脈,內(nèi) 容,腦卒中是中國人首要的心血管并發(fā)癥腦卒中的分型、危險(xiǎn)因素及診斷的基本原則腦卒中的一級(jí)預(yù)防腦卒中的二級(jí)預(yù)防腦卒中患者的血壓管理　

13、基層腦卒中的防治要點(diǎn)病例討論,腦卒中的預(yù)防,,一級(jí)預(yù)防意義遠(yuǎn)大于二級(jí)預(yù)防,中國腦血管病防治指南2007：1、18,腦卒中一級(jí)預(yù)防的內(nèi)容,健康教育：內(nèi)容：腦卒中的危害、危險(xiǎn)因素、發(fā)生腦卒中后的應(yīng)對(duì)方法：醫(yī)院健康教育、社區(qū)健康教育、大眾媒體健康教育生活方式干預(yù)：控制行為學(xué)危險(xiǎn)因素戒煙：避免主動(dòng)及被動(dòng)吸煙膳食：控制總脂肪、飽和脂肪酸及鹽的攝入量，每日半公斤蔬菜和水果運(yùn)動(dòng)：每天至少30分鐘中強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，如：快走控制體重：

14、定期評(píng)估BMI，鼓勵(lì)減重限酒：男性<20-30g/d，女性<15-20g/d心理因素：保持樂觀、放松，調(diào)整生活與工作量，減輕精神負(fù)擔(dān)藥物干預(yù)：控制生理學(xué)危險(xiǎn)因素（高血壓、心臟病、糖尿病、血脂異常、頸動(dòng)脈狹窄）中藥干預(yù)：通心絡(luò)（干危高危因素，穩(wěn)定易損斑塊，解除血管痙攣，有效防止腦卒中的發(fā)生,中國全科醫(yī)生教程：149-150,薈萃分析顯示：降壓治療可顯著降低腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)達(dá)41%,血壓每降低10/5mmHg時(shí)腦卒中相對(duì)風(fēng)

15、險(xiǎn),BMJ 2009;338:b1665.,,亞洲人群從降壓治療中獲益更大,2003年亞太群組協(xié)作研究進(jìn)行了一項(xiàng)廣泛的東方卒中項(xiàng)目分析分析基于37項(xiàng)在澳大利亞，中國，香港，日本，新西蘭，新加坡，韓國，臺(tái)灣的研究,Asia Pacific Cohort Studies Collaboration. Journal of Hypertension 2003; 21:707-16.,N= 425325,高血壓治療目標(biāo),高血壓治療目的：

16、最大限度地降低心腦血管病發(fā)病及死亡風(fēng)險(xiǎn)目標(biāo)血壓：- 普通高血壓患者血壓降至140/90 mmHg以下- 老年高血壓患者的收縮壓降至150 mmHg以下- 年輕人或糖尿病及腎病，冠心病，腦卒中后患者降至130/80 mmHg以下- 如能耐受，所有患者的血壓還可進(jìn)一步降低；但冠心病或高齡患者DBP一般不低于60-70mmHg,中國高血壓指南2005年修訂版,鈣拮抗劑 (CCB)ACE抑制劑(ACEI)血管緊張素II受體拮抗劑（

17、ARB)β受體阻滯劑 (BB)利尿劑 (DD),中國高血壓指南一線降壓藥物推薦,中國高血壓指南2005年修訂版,,,薈萃分析顯示：CCB可明顯降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)達(dá)34%,M R Law,et al. BMJ 2009;338:b1665,對(duì)147項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)進(jìn)行薈萃分析，評(píng)估不同降壓藥物的心血管事件風(fēng)險(xiǎn),卒中事件,試驗(yàn)數(shù),事件數(shù),相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)（95%CI）,相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)（95%CI）,利尿劑β阻滯劑ACEIARBCCB開放藥

18、物選擇所有藥物類別,1071309438,1370690122009767634712,0.62（0.53-0.72）0.83（0.70-0.99）0.78（0.66-0.92）0.66（0.58-0.75）0.96（0.75-1.23）0.73（0.66-0.80）,藥物更好,,,,,,,,,,,,,安慰劑更好,,,,,0.5 0.7 1 1.4 2,鈣拮抗劑防治

19、腦卒中具有充分的理論基礎(chǔ),,,,,降壓療效出色,且血壓變異率小,聯(lián)合用藥譜廣,具有抗動(dòng)脈粥樣硬化機(jī)制,延緩頸動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展,2007 ESH/ESC:鈣拮抗劑聯(lián)合用藥譜廣,European Heart Journal Advance Access published on June 11, 2007.,ONTARGET,ASCOT,ACCOMPLISHASCOT,ACCOMPLISHASCOT,,,ALLHAT,,以CCB為

20、基礎(chǔ)的聯(lián)合方案降壓療效更優(yōu) (ACEI+CCB > βB+DD),一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、前瞻、對(duì)照試驗(yàn)，納入了19257例年齡40–79歲的伴至少3個(gè)其他心血管危險(xiǎn)因素的高血壓患者，平均隨訪5.5年,Dahlöf B et al; ASCOT Investigators. Lancet. 2005;366:895-906.,ASCOT-BPLA研究,以CCB為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案降壓療效更優(yōu) (ACEI+CCB >

21、; ACEI+DD),一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲研究，納入了11506例伴心血管高危因素的高血壓患者主要終點(diǎn)：包括心血管死亡、非致死性心梗、非致死性卒中、因心絞痛住院、復(fù)蘇和冠脈重建的心血管復(fù)合終點(diǎn),Kenneth Jamerson, et al. N Engl J Med 2008;359:2417-28.,ACCOMPLISH研究,他汀試驗(yàn)?zāi)X卒中一級(jí)預(yù)防薈萃分析,,,,,,,,,,,ASCOT-LLA,ALLHAT-LLT,PROSP

22、ER,HPS,GREACE,MIRACL,GISSI,LIPID,AFCAPS/TexCAPS,Post-CABG,CARE,WOSCOPS,4S,SMALL TRIALS,匯總分析 (95% CI) 0.79 (0.73-0.85),試驗(yàn),,1.0,他汀更好,對(duì)照更好,1.2,0.8,0.6,0.4,0.2,Amarenco P et al. Stroke. 2004;35:2902-2909.,26項(xiàng)實(shí)驗(yàn)，包括90,000病人的薈萃

23、分析,他汀能夠減少21%卒中危險(xiǎn)性,不同二級(jí)預(yù)防人群要區(qū)別對(duì)待,高危人群：冠心病或冠心病等危癥，10年冠心病風(fēng)險(xiǎn)超過20%其LDL-C目標(biāo)應(yīng)<100mg/dl(2.6mmol/L)極高危人群：10年冠心病風(fēng)險(xiǎn)也超過20%，除冠心病外，同時(shí)合并多種危險(xiǎn)因素如，糖尿病、持續(xù)吸煙等，或急性冠脈綜合征患者其LDL-C目標(biāo)應(yīng)<70mg/dl(1.8mmol/L),Grundy SM, et al. Circulation.

24、 2004;110:227-239.,NCEP APTIII：對(duì)高危人群進(jìn)行了危險(xiǎn)分層,穩(wěn)定/逆轉(zhuǎn)斑塊巨噬細(xì)胞平滑肌細(xì)胞免疫反應(yīng)脂質(zhì)核心氧化LDL,改善內(nèi)皮細(xì)胞功能減少血流應(yīng)激減少血小板聚集抗栓增強(qiáng)纖溶,降低LDL-C獲益35-80%,,降壓減少心梗減少左室附壁血栓,,,,他汀,,,,,,,,,,他汀類藥物預(yù)防卒中的機(jī)制,卒中是動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展的結(jié)果,腦血管疾病,缺血性心臟病,外周血管疾病,Circulation

25、. 2001;104:365-372,卒中與動(dòng)脈粥樣硬化,N Engl J of Med 1999;340:14-22,鈣拮抗劑具有抗動(dòng)脈粥樣硬化的機(jī)制,中國老年學(xué)雜志.2006年 第06期:738,他汀通過多種途徑穩(wěn)定逆轉(zhuǎn)斑塊,不穩(wěn)定斑塊,穩(wěn)定斑塊,Shishehbor MH, et al. Circulation. 2003;108:426-431,,,,抗炎癥,抗氧化,降低LDL-C,……,,,,極高?；颊邞?yīng)更積極他汀治療！,張運(yùn)

26、,等.美國生理學(xué)雜志,2009,12,通心絡(luò)穩(wěn)定易損斑塊，防止卒中發(fā)生,通心絡(luò)能夠增加斑塊纖維帽的厚度通心絡(luò)能夠降低斑塊脂質(zhì)核的含量 通心絡(luò)能夠降脂、抗炎、抗氧化，抑制斑塊進(jìn)程,《美國生理學(xué)雜志》編輯部評(píng)論傳統(tǒng)中醫(yī)藥對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的挑戰(zhàn),本研究為未來可能發(fā)展成心腦血管事件的高?；颊唿c(diǎn)燃了希望之燈。,腦卒中一級(jí)預(yù)防中的心臟疾病干預(yù),成年人（≥40歲）定期體檢，早期發(fā)現(xiàn)心臟病確診為心臟病，應(yīng)積極接受專科治療非瓣膜病性房顫患者：

27、酌情使用華法令抗凝治療，但須監(jiān)測(cè)國際標(biāo)準(zhǔn)化比（INR），控制在2.0-3.0之間，75歲以上者控制在1.6-2.5之間或口服阿司匹林50-300mg/d或口服其他抗血小板聚集藥物有多重冠心病高危因素者，若無禁忌，應(yīng)服用小劑量阿司匹林50-150mg/d，或其他抗血小板聚集的藥物,中國腦血管病防治指南2007：5,腦卒中一級(jí)預(yù)防中的糖尿病干預(yù),定期檢測(cè)血糖和糖化血紅蛋白（HbA1c）糖尿病患者應(yīng)首先控制飲食，加強(qiáng)體育鍛煉若2-

28、3個(gè)月血糖控制仍不理想，應(yīng)選用口服降糖藥或胰島素治療糖尿病患者更應(yīng)積極治療高血壓，控制體重和降低膽固醇水平,中國腦血管病防治指南2007：6,腦卒中一級(jí)預(yù)防中的血脂異常干預(yù),有危險(xiǎn)因素者首先改變不健康的生活方式，并定期檢查血脂（TC、LDL-C、HDL-C、TG）經(jīng)3-6個(gè)月的生活方式調(diào)整，血脂水平仍未達(dá)到控制標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)選用調(diào)脂藥物治療藥物的選擇依據(jù)血脂水平及血脂異常的分型：他汀類：?jiǎn)渭僒C增高，或以TC、LDL-C增高為主的混合

29、型貝特類：?jiǎn)渭僒G增高，或以TG增高為主的混合型，必要時(shí)可聯(lián)合用藥治療過程中嚴(yán)格監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)肝腎功能必要時(shí)測(cè)試肌酶,中國腦血管病防治指南2007：7-8,,強(qiáng)化降脂后仍有事件發(fā)生，且副作用明顯,Cannon CP et al.N Engl J Med2004;350(15):1495-1504LaRosa et al.N Engl J Med2005;352(14):1425-1435Pedersen TR et al.

30、JAMA2005;294(19):2437-2445,肌痛表現(xiàn)為肌肉疼痛無力，不伴肌酸激酶(CK)升高肌炎有肌肉癥狀，伴CK升高橫紋肌溶解有肌肉癥狀，伴CK顯著升高>10×ULN，肌酐升高，常有褐色尿和肌紅蛋白尿,強(qiáng)化降脂仍有心腦血管事件發(fā)生,他汀類副作用持續(xù)受到關(guān)注,69例頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊患者，隨機(jī)分為TXL+ATT組和ATT組，治療4周。結(jié)果顯示：二藥合用降低TC、LDL-C，治療頸動(dòng)脈粥樣硬化比單用阿托

31、伐他汀更有效,副作用方面比照組也未增加。,通心絡(luò) + 他汀降脂效果明顯優(yōu)于單用他汀,葛可法,等.心腦血管病防治.2008,8(4):272-273,,腦卒中一級(jí)預(yù)防中的頸動(dòng)脈狹窄干預(yù),若無癥狀，首選阿司匹林和他汀類藥物治療對(duì)于重度頸動(dòng)脈狹窄（>70%）的患者，應(yīng)酌情考慮行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)或血管內(nèi)介入治療術(shù),中國腦血管病防治指南2007：9,楊期東.疑難病雜志，2007.6(5):261-263,200例確診患者，隨機(jī)分為兩組。

32、各組療程6個(gè)月，隨訪至1年，通心絡(luò)治療組軟斑塊消退、軟斑轉(zhuǎn)為硬斑、軟斑塊體積減少、無變化和惡化等方面顯著優(yōu)于常規(guī)西藥治療組，治療6個(gè)月～1年心腦血管事件發(fā)生率，通心絡(luò)較西藥對(duì)照組明顯降低。,斑塊消退,轉(zhuǎn)為硬斑,硬斑數(shù)目減少,軟斑體積,無變化,惡化,心腦血管事件,通心絡(luò)有效抑制勁動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的發(fā)展,百分比(%),內(nèi) 容,腦卒中是中國人首要的心血管并發(fā)癥腦卒中的分型、危險(xiǎn)因素及診斷的基本原則腦卒中的一級(jí)預(yù)防腦卒中的二級(jí)預(yù)防腦卒

33、中患者的血壓管理　基層腦卒中的防治要點(diǎn)病例討論,腦卒中二級(jí)預(yù)防的內(nèi)容-1,進(jìn)行必要的影像學(xué)或其他實(shí)驗(yàn)室檢查，正確評(píng)估首次腦卒中的發(fā)病機(jī)制、類型及相關(guān)危險(xiǎn)因素積極控制血壓，如可耐受盡量降至140/90mmHg以下使用抗血小板藥物治療阿司匹林50-150mg/d,qd小劑量阿司匹林（25mg）加潘丁生緩釋劑（200mg）的復(fù)合制劑，bid有條件、高危、不能耐受阿司匹林可選用氯吡格雷，75mg/d確診為非瓣膜性房顫誘發(fā)的心

34、源性栓塞患者可使用華法令抗凝治療，2-4mg/d,INR控制在2.0-3.0之間，如無監(jiān)測(cè)INR條件則改用阿司匹林積極治療心臟病頸動(dòng)脈狹窄首選內(nèi)科保守治療，必要時(shí)考慮外科手術(shù)糾正高半胱氨酸血癥,中國腦血管病防治指南2007：18-21,腦卒中二級(jí)預(yù)防的內(nèi)容,積極干預(yù)TIATIA患者都有發(fā)生完全性卒中或二次卒中的危險(xiǎn)，且多在初次卒中后2周內(nèi)發(fā)生尋找并治療TIA的原因在中青年卒中患者中預(yù)防第二次更嚴(yán)重的卒中十分重要積極去除危險(xiǎn)

35、因素：高血壓、血流動(dòng)力學(xué)異常、吸煙、過量飲酒、高脂血癥、頸動(dòng)脈狹窄一旦出現(xiàn)TIA，給予積極的抗血小板治療定期監(jiān)測(cè)血糖、血脂，采用飲食控制和增加體育鍛煉，必要時(shí)藥物治療減少認(rèn)知功能障礙、減少血管性癡呆、減少復(fù)發(fā)健康宣教，干預(yù)行為學(xué)危險(xiǎn)因素,中國腦血管病防治指南2007：18-21,通心絡(luò)改善患者認(rèn)知功能，預(yù)防血管性癡呆發(fā)生,治療組在康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上給予通心絡(luò)膠囊口服12周后，與治療前比較，在注意力、語言理解、語言重復(fù)、命名、記憶力和

36、判斷力等項(xiàng)目上的分值比較，P<0.05；治療組與對(duì)照組治療后比較，認(rèn)知功能在注意力、語言理解、記憶力和判斷力的分值比較，P<0.05,袁蓮芳,等.疑難病雜志.2011,10(2):83-86,通心絡(luò)降低腦梗死患者心腦血管事件的復(fù)發(fā)率,隨訪1年，通心絡(luò)組11例患者出現(xiàn)心腦血管事件，占6.0％；西藥常規(guī)治療組27例患者出現(xiàn)事件，占15.2％，兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05）,周東,等.華西醫(yī)學(xué).2008,23(5):94

37、5-946,內(nèi) 容,腦卒中是中國人首要的心血管并發(fā)癥腦卒中的分型、危險(xiǎn)因素及診斷的基本原則腦卒中的一級(jí)預(yù)防腦卒中的二級(jí)預(yù)防腦卒中患者的血壓管理　基層腦卒中的防治要點(diǎn)病例討論,腦卒中患者血壓調(diào)控的處理原則,積極平穩(wěn)控制過高的血壓防止降壓過低、過快嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓變化，尤其在降壓治療過程中降壓宜緩慢進(jìn)行，避免導(dǎo)致腦缺血個(gè)體化治療降壓過程中注意心、腦、腎等靶器官的保護(hù)采用長(zhǎng)效降壓藥物，既要有效、持久地降壓，又不影響重要

38、器官的血流量,中國腦血管病防治指南2007：61,JSH 2009指南：鈣拮抗是腦卒中慢性期降壓治療首選藥物之一,Hypertens Res ,2009 ,32 :3-107.,,治療目的在開始治療后1-3個(gè)月,達(dá)到<140/90mmHg,治療藥物,鈣拮抗劑,ACEI,ARB,利尿劑,慢性期(發(fā)生后1個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間),老年腦卒中患者合并高血壓的降壓要點(diǎn),Mancia G, et al.J Hypertens. 2007 J

39、un;25(6):1105-87,內(nèi) 容,腦卒中是中國人首要的心血管并發(fā)癥腦卒中的分型、危險(xiǎn)因素及診斷的基本原則腦卒中的一級(jí)預(yù)防腦卒中的二級(jí)預(yù)防腦卒中患者的血壓管理　基層腦卒中的防治要點(diǎn)病例討論,基層腦卒中防治要點(diǎn),重視腦卒中的一級(jí)預(yù)防 ，對(duì)高危人群進(jìn)行盡早干預(yù)在基層及早發(fā)現(xiàn)、識(shí)別急性腦卒中，積極幫助患者轉(zhuǎn)診到有條件的大醫(yī)院就診一旦高度懷疑急性腦卒中，全科醫(yī)生應(yīng)積極開展院前急救，同時(shí)聯(lián)系救護(hù)車進(jìn)行轉(zhuǎn)診患者康復(fù)

40、出院回到社區(qū)后，全科醫(yī)生與患者、家屬、社會(huì)工作者協(xié)作，承擔(dān)起患者的防治責(zé)任,中國全科醫(yī)生教程：147-154,腦卒中的識(shí)別,癥狀突然發(fā)生一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無力、笨拙、沉重或麻木一側(cè)面部麻木或口角歪斜說話不清或理解語言困難雙眼向一側(cè)凝視一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊視物旋轉(zhuǎn)或平衡障礙既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐上述癥狀伴意識(shí)障礙或抽搐當(dāng)具有腦卒中危險(xiǎn)因素者出現(xiàn)上述表現(xiàn)，應(yīng)高度懷疑腦卒中突然出現(xiàn)神志模糊或昏迷者也要意識(shí)到腦卒

41、中的可能性,中國腦血管病防治指南2007：25,院前急救的要點(diǎn),采集有關(guān)病史，發(fā)病時(shí)間的信息尤其重要聯(lián)系救護(hù)車轉(zhuǎn)診至有急救條件的?？漆t(yī)院監(jiān)測(cè)和維持生命體征，必要時(shí)吸氧、建立靜脈通道及心電監(jiān)護(hù)保持呼吸道通暢，解開衣領(lǐng)，取出假牙，必要時(shí)吸痰、清除口腔嘔吐物或分泌物昏迷患者應(yīng)采取側(cè)臥位，轉(zhuǎn)運(yùn)途中注意車速平穩(wěn)，保護(hù)頭部免受振動(dòng)對(duì)癥處理,中國腦血管病防治指南2007：26,出院后回到基層的防治要點(diǎn),生活指導(dǎo)：幫助患者及家屬實(shí)施腦卒中的自

42、我管理，指導(dǎo)合理飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、控制體重，避免緊張、過飽、勞累、寒冷、情緒激動(dòng)等誘因，勸導(dǎo)戒煙戒酒用藥指導(dǎo)：叮囑服藥的依從性，同時(shí)告知藥物的療效、劑量、不良反應(yīng)，幫助患者實(shí)施自我監(jiān)測(cè)，同時(shí)積極治療腦卒中的相關(guān)疾病定期復(fù)查：體重、血壓、血糖、血脂、血粘度、心電圖和頸動(dòng)脈超聲，以及所服藥物的針對(duì)性檢查心理疏導(dǎo)：疏導(dǎo)不良情緒，與家屬和社會(huì)工作者積極溝通，幫助患者重回工作和社會(huì)。若病情需要可考慮給予抗抑郁藥物等治療,中國全科醫(yī)生教程：15

43、4,首次系統(tǒng)構(gòu)建脈絡(luò)學(xué)說，獨(dú)特“搜剔疏通”組方開創(chuàng)心腦血管病防治新途徑,“中藥通心絡(luò)治療冠心病的研究”獲國家科技進(jìn)步二等獎(jiǎng),急性心梗無復(fù)流、再灌注微血管損傷,絡(luò)氣虛滯,,,疏暢絡(luò)氣人參、降香,剔除絡(luò)瘀 水蛭、土鱉蟲,搜風(fēng)解痙蜈蚣、全蝎、蟬蛻,,神經(jīng)體液、血管內(nèi)皮、外膜損傷,易損斑塊、冠狀動(dòng)脈硬化,（久病久痛）,脈絡(luò)瘀阻,脈絡(luò)絀急,（卒然而痛）,脈絡(luò)瘀塞,冠狀動(dòng)脈、微血管痙攣,,,,,通心絡(luò)：活血化瘀＋血管保護(hù)＋缺血組

44、織保護(hù),,,,通心絡(luò)：血液保護(hù)、血管保護(hù)、缺血組織保護(hù)三重保護(hù)防治心腦血管病基礎(chǔ)用藥,用于高血壓、高血脂、高血糖、肥胖等心腦血管疾病高?；颊哳A(yù)防動(dòng)脈梗化形成致心腦血管疾病發(fā)生,用于動(dòng)脈粥樣硬化軟斑塊患者抑制穩(wěn)定動(dòng)脈硬化斑塊，減少心梗、腦梗等心腦血管事件的發(fā)生,冠心?。盒慕g痛、急性心梗PCI術(shù)后無再流、心梗后心肌恢復(fù)期、心梗擇期介入腦血管?。侯i動(dòng)脈斑塊、慢性腦供血不足、小卒中（TIA）、腦梗死、血管性癡呆、老年性癡呆,通心絡(luò)、阿司匹

45、林、他汀類聯(lián)合應(yīng)用是心腦血管病防治的“金三角”方案,,通心絡(luò)抗凝，抑制血栓形成，具有阿司匹林同樣作用，凡是服用阿司匹林的患者均可服用通心絡(luò)，有臨床禁忌或阿司匹林抵抗者可用通心絡(luò)替代治療,通心絡(luò)降脂，抗炎，與他汀類具有協(xié)同作用，而沒有他汀類副作用，凡是服用他汀類的患者均可服用通心絡(luò)，有禁忌癥者可用通心絡(luò)替代治療,通心絡(luò)保護(hù)內(nèi)皮，擴(kuò)張血管，解除痙攣，增加心腦血供，具有阿司匹林、他汀類所不具備的療效特點(diǎn)，更全面、更有效防治心腦血管病,,,,

46、,,,,,組方原創(chuàng)獨(dú)特,我國第一個(gè)獲得國家科技進(jìn)二等獎(jiǎng)（2000年）治療心腦血管病的中成藥,創(chuàng)新脈絡(luò)學(xué)說指導(dǎo)，開創(chuàng)了心腦血管病防治的新途徑，獲2006年國家科技進(jìn)步二等獎(jiǎng),國內(nèi)首創(chuàng)運(yùn)用超微粉碎技術(shù)，獲2007年國家科技發(fā)明二等獎(jiǎng),國家973計(jì)劃、國家高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)化示范項(xiàng)目、國家十五科技攻關(guān)、國家自然科學(xué)基金等支助,重大理論創(chuàng)新,現(xiàn)代制藥技術(shù),政府科研支助,通心絡(luò)：血液保護(hù)、血管保護(hù)、缺血組織保護(hù)三重保護(hù)防治心腦血管病基礎(chǔ)用藥,通心絡(luò)臨床

47、適應(yīng)癥及用法用量治4，維3，預(yù)防2,治療：治療冠心病心絞痛、TIA發(fā)作等心腦血管病發(fā)作期/急性期治療時(shí)一次4粒，一日3次，至少連用6個(gè)月以上；維持：冠心病心絞痛、TIA等病情穩(wěn)定后，作為日常的維持治療時(shí)，給于通心絡(luò)3粒，一日3次，長(zhǎng)期堅(jiān)持服用，防止復(fù)發(fā)，并顯著降低心梗、腦梗的發(fā)生率；預(yù)防：心梗/腦?？祻?fù)后，作為預(yù)防復(fù)發(fā)用藥（二級(jí)預(yù)防），以及用于高血壓、高脂血癥、糖尿病等心腦血管高危人群的預(yù)防發(fā)病應(yīng)用（一級(jí)預(yù)防），一次2粒，一日3次

48、。長(zhǎng)期服用；,內(nèi) 容,腦卒中是中國人首要的心血管并發(fā)癥腦卒中的分型、危險(xiǎn)因素及診斷的基本原則腦卒中的一級(jí)預(yù)防腦卒中的二級(jí)預(yù)防腦卒中患者的血壓管理　基層腦卒中的防治要點(diǎn)病例討論,病例1,患者：朱某　　女性　　66歲血壓高20年，一過性右手活動(dòng)失靈1天20年前發(fā)現(xiàn)血壓高，長(zhǎng)期規(guī)律性用復(fù)方降壓片，卡托普利，血壓控制達(dá)標(biāo)；就診前一天晚餐時(shí)突感右手持筷不能，約10分鐘緩解，故來社區(qū)衛(wèi)中心就診5年前確診糖尿病，服用雙胍、格列吡

49、嗪，空腹血糖（空腹）7.5mmol/L,（餐后）10.5 mmol/L有高血壓、糖尿病、中風(fēng)家族史,病例1（續(xù)）,查體血壓162／98mmHg，脈搏78次／分神清，問答切題，心肺查體未見異常神經(jīng)系統(tǒng)：未見異常，四肢肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出,討論題：,考慮朱某的初步診斷是什么？在社區(qū)衛(wèi)生中心應(yīng)初步做何檢查？社區(qū)衛(wèi)生中心醫(yī)師應(yīng)做何治療和處理？,病例2,患者：張某　男性　58歲發(fā)現(xiàn)血壓高6年平素不規(guī)則服“心痛定”

50、，“山綠茶降壓片”，血壓控制不達(dá)標(biāo)，呈輕度升高，以晨起血壓升高明顯。近一周偶感勞累后頭暈，無肢體活動(dòng)不靈及意識(shí)障礙。有高血壓家族史；吸煙10余年，10支／日；無飲酒嗜好。,病例2（續(xù)）,體格檢查：血壓150／90mmHg，余未見異常輔助檢查：血尿常規(guī)、血脂、血糖、肝腎功能、電解質(zhì)均正常；心電圖：左室肥厚勞損頭顱CT：多發(fā)性腔隙梗塞曾在?？凭驮\排除繼發(fā)性高血壓,討論題,張某初步診斷什么？如何系統(tǒng)治療，其治療原則？如何調(diào)整降