基層版中國高血壓防治指南

1、中國高血壓防治指南要點 （2014年基層版）,,高血壓的危害,血壓水平升高,我國高血壓的負(fù)擔(dān),全國2億高血壓患者 全國每年由于血壓升高而過早死亡150萬人●中國每年300萬人死于心血管病，其中一半與高血壓有關(guān) 亞太隊列表明66%心腦血管病發(fā)生與高血壓有關(guān)全國每年高血壓醫(yī)藥費400億元高血壓占慢性病門診就診人數(shù)的41%，居首位,我國2億高血壓患者應(yīng)就診區(qū)域分布；90%應(yīng)分布在城鎮(zhèn)社區(qū)和鄉(xiāng)村基層（社區(qū)和鄉(xiāng)村）是高血壓

2、防治的主戰(zhàn)場基層醫(yī)生是防治高血壓的主力軍,2000萬人,6000萬人,1.2 億人,高血壓概念,1.高血壓基本定義高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進行性心血管損害的疾病; 是最常見的慢性??；是心腦血管病最主要的危險因素。經(jīng)非同日（一般間隔2周）三次測量，血壓≥140和/或≥90mmHg，可考慮診為高血壓。,高血壓防治的基本理念,高血壓是可控的，大多數(shù)需長期治療;降壓治療的好處公認(rèn)，可降低高血壓患者腦卒中及心臟病風(fēng)險;降壓

3、治療要達標(biāo)；高血壓可改變的危險因素：超重/肥胖, 高鹽飲食，長期過量飲酒，長期過度精神緊張。,我國高血壓防治的主要任務(wù),提高人群高血壓的知曉率，治療率和控制率；降壓治療要達標(biāo)；主要目標(biāo)是減少心腦血管病的發(fā)生和死亡。高血壓防治是社會工程，政府主導(dǎo)，媒體宣傳教育，專家指導(dǎo)培訓(xùn)，企業(yè)支持參與，基層實施落實。,高血壓檢出,高血壓常見癥狀，稱“無聲殺手”；建議成人每2年測血壓一次；利用各種機會將高血壓檢出來機會性篩查重點人群篩查，35歲

4、首診測血壓；高血壓易患人群: BP130-139/85-89; 肥胖5 目標(biāo)：提高人群高血壓知曉率,自測血壓,自我測量血壓簡稱自測血壓。是指受測者在診所外的其他環(huán)境所測血壓。自測血壓可獲取日常生活狀態(tài)下的血壓信息。推薦使用符合國際標(biāo)準(zhǔn)的（ESH、BHS和AAMI）上臂式全自動或半自動電子血壓計。正常上限參考值為135/85 mmHg 。自測血壓值低于診所血壓值。自測血壓有利于提高治療依從性。,高血壓的診斷評估,高血壓定義高血

5、壓診斷高血壓鑒別診斷—排除繼發(fā)性高血壓高血壓檢查評估危險分層,初診高血壓的檢查評估（1）,（一）病史采集① 病史：發(fā)病年齡，血壓最高水平，伴癥狀，降壓藥使用② 個人史：生活方式（飲食，酒，煙）體力活動，女性避孕藥③既往史：冠心病、心衰、腦血管病、外周血管病、糖尿病、痛風(fēng)、血脂異常、支氣管哮喘、睡眠呼吸暫停征、腎病史④ 家族史：高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中及其發(fā)病年齡⑤社會心理因素：家庭、工作、個人心理、文化程度,初診高

6、血壓的檢查評估（2）,（二）體格檢查① 年齡、性別② 測血壓，老年人坐立位、坐位血壓③ 測身高體重，腰圍④ 心率、心律、大動脈搏動、血管雜音,初診高血壓的檢查評估（3）,（三）實驗室檢查1.常規(guī)要求：尿常規(guī)、血常規(guī)、血肌酐、空腹血脂、血糖，尿酸，心電圖，肝功能2.選擇性檢查：24h動態(tài)血壓監(jiān)測、頸動脈超聲、尿蛋白、餐后血糖、胸片、眼底,初診高血壓的檢查評估（4）,（四）靶器官損害表現(xiàn)心臟：心悸、胸痛、心雜音、下肢水腫

7、腦和眼：頭暈、眩暈、視力下降、感覺和 運動異常腎臟：眼瞼水腫、夜尿增多、多尿、血尿 泡沫尿、腹部腫塊周圍血管：間歇性跛行，四肢血壓脈搏不對稱、足背動脈搏動減弱、血管雜音,以下幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓的可能：發(fā)病年齡小于30歲；高血壓程度嚴(yán)重（達3級以上）；血壓升高伴肢體肌無力或麻痹，周期性發(fā)作，或低血鉀；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史；陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等；

8、下肢血壓明顯低于上肢，雙側(cè)上肢血壓相差20mmHg以上；夜間睡眠時打鼾，出現(xiàn)呼吸暫停；降壓效果差，不易控制；長期口服避孕藥者。,排除繼發(fā)性高血壓,繼發(fā)性高血壓的內(nèi)容和病因,1.腎臟疾病 腎小球腎炎 慢性腎盂腎炎 先天性腎臟病變（多囊腎） 繼發(fā)性腎臟病變（結(jié)締組織病，糖尿病腎病。腎淀粉樣變等） 腎動脈狹窄 腎腫瘤2.內(nèi)分泌疾病 Cushing綜合征（皮質(zhì)醇增多癥） 嗜鉻細胞瘤

9、 原發(fā)性醛固醇增多癥 腎上腺性變態(tài)綜合征 甲狀腺功能亢進 甲狀腺功能減退 甲狀旁腺功能亢進,腺垂體功能亢進 絕經(jīng)期綜合征3.心血管病變 主動脈瓣關(guān)閉不全 完全性房室傳導(dǎo)阻滯 主動脈狹窄 多發(fā)性大動脈炎4.顱腦病變 腦腫瘤 腦外傷 腦干感染5.其他 妊娠高血壓綜合征 紅細胞增多癥 藥物（糖皮質(zhì)激素，擬交感神經(jīng)藥，甘草）,表1 血壓水平的定義和分

10、級,級 別收 縮 壓（mmHg）/ 舒 張 壓（mmHg）正常血壓<120和<80正常高值120～139和/或80～89高血壓≥140和/或≥901級高血壓（輕度）140～159和/或90～992級高血壓（中度）160～179和/或100～1093級高血壓（重度）≥180和/或≥110單純收縮期高血壓≥140和<90

11、注：若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級別時，則以較高的級別為準(zhǔn)； 單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級。,,,圖1 初診高血壓的評估干預(yù)流程,,按患者的心血管危險絕對水平分層,注：SBP為收縮壓，DBP為舒張壓。 1低 2中 5高,高血壓治療（一）高血壓非藥物治療,1 堅持預(yù)防為主2 非藥物治療有輕度降壓作用3 具體內(nèi)容：合理膳食 限鹽少脂適量運動 控制體重戒煙限酒

12、 心理平衡,高血壓治療目標(biāo),高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達標(biāo)，以便最大限度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率；目標(biāo)血壓：普通高血壓患者血壓降至<140/90 mmHg以下；老年（＞65歲）患者的收縮壓降至<150/90mmHg以下,如能耐受,可進一步降低<140/90 mmHg；一般糖尿病或慢性腎病患者血壓目標(biāo)可以再適度降低。在治療高血壓的同時，干預(yù)患者檢查出來的所有危險因素，并適當(dāng)處理病人同時存在的各種臨床情

13、況。,非藥物療法內(nèi)容和目標(biāo),內(nèi) 容目 標(biāo)減少鈉鹽攝入每人每日食鹽小于6克；合理飲食減少膳食脂肪；營養(yǎng)均衡，控制總熱量；規(guī)律運動每周5~7次中量運動，持續(xù)每30min/次；控制體重BMI<24kg/m2；腰圍男<90cm；女<85cm；戒煙堅決戒煙；限酒不提倡飲白酒；如飲酒，則每日白酒小于1兩; 葡萄酒小于2兩；啤酒小于5兩；心理平衡調(diào)節(jié)情緒，緩解壓力。,,,

14、,（二）高血壓藥物治療高血壓藥物治療的原則：,小劑量開始合理聯(lián)合、兼顧合并癥24小時平穩(wěn)降壓，盡量用長效藥個體化治療,常用降壓藥的種類,鈣拮抗劑 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)利尿藥β受體阻滯劑固定低劑量復(fù)方制劑,（二氫吡啶）鈣拮抗劑（CCB）,① CCB無絕對禁忌癥，降壓作用強，對糖脂代謝無不良影響；②我國抗高血壓臨床試驗證據(jù)多，證實可降低腦卒中事件③適合大多數(shù)類型高血壓，

15、尤對老年，單純收縮期高血壓，穩(wěn)定心絞痛，冠狀或頸動脈粥樣硬化，周圍血管病適合。④可單用或與其它4種藥合用，⑤慎用于心衰，心動過速；不穩(wěn)定心絞痛者不用硝苯地平。⑥少數(shù)人可有頭痛，踝部水腫，牙齦增生,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）,① 降壓作用明確，保護靶器官證據(jù)多，對糖脂代謝無不良影響② 適用于1-2級高血壓，尤對伴心衰，心梗后，心功能不全，糖尿病腎病，非糖尿病腎病，代謝綜合癥，蛋白尿/微蛋白尿有益。③可與小劑量噻嗪利尿劑二

16、氫吡啶類鈣拮抗劑聯(lián)用。④對雙腎動脈狹窄，高血鉀，妊娠者禁用⑤可有咳嗽，血肌酐升高，偶見血管神經(jīng)水腫,血管緊張素受體拮抗劑（ARB）,①降壓作用明確，保護靶器官作用確切，對糖脂代謝無不良影響。②適用于（1-2級高血壓，尤對伴左室肥厚心衰，房顫預(yù)防，糖尿病腎病，代謝綜合征，蛋白尿，微蛋白尿有益）③可與小劑量噻嗪利尿劑，二氫吡啶類鈣拮抗劑合用④禁用于雙腎動脈狹窄，高血鉀，妊娠⑤注意血肌酐及血鉀，偶見血管神經(jīng)水腫,利尿劑（噻嗪類）,

17、①降壓作用明確②小劑量噻嗪類利尿劑適用于1級高血壓，常規(guī)量適用于1-2級高血壓或腦卒中二級預(yù)防，難治性高血壓基礎(chǔ)治療藥。③尤對老年高血壓，心衰者有益④與ACEI/ARB、 鈣拮抗劑合用；與β阻滯劑合用注意糖脂代謝⑤噻嗪類利尿劑禁用于痛風(fēng)；慎用于糖脂代謝異常者⑥大劑量對血鉀，尿酸及糖代謝可能有一定影響。注意檢查血鉀，血糖及尿酸水平,β受體阻滯劑,①降壓作用明確②小劑量適用于伴心梗后，冠心病心絞痛，心率快的1~2級高血壓；慢性心

18、衰③對心血管高?；颊叩拟烙蓄A(yù)防作用④可與二氫吡啶類鈣拮抗劑合用⑤禁用于哮喘，慢阻肺，傳導(dǎo)阻滯；慎用于運動員，糖耐量異常者⑥可有支氣管痙攣，心動過緩等副作用；長期用注意糖脂水平,α受體阻滯劑,①適用于高血壓伴前列腺增生；開始用藥在睡前②也用于難治性高血壓③禁用于體位性低血壓，心力衰竭④使用前、中測坐立位血壓，常見副作用是體位性血壓。,固定復(fù)方制劑,① 為常用一類高血壓治療藥，可用于1-2級高血壓。② 優(yōu)點是使用方便，改

19、善治療依從性③ 缺點是不易調(diào)整劑量④ 注意相應(yīng)組成成份的禁忌癥及不良反應(yīng),C+A A+D C+D C+B F,C+D+A C+A+B C+A+α,C+D+A C+A+B D+A+α,C+B C+D C+A D+A F,C A D B,降壓治療初始小劑量單藥或兩種藥選用參考,,確診高血壓,血壓&l

20、t;160/100mmHg 低危，中?；颊?血壓≥160/100mmHg 和高于目標(biāo)血壓20/10mmHg高危患者,,,對象：,第一步血壓未達標(biāo),,,第二步血壓未達標(biāo),,,加其它降壓藥，如可樂定等,第三步,注：A：ACEI或ARB，B：β阻滯劑 C：鈣拮抗劑 D：利尿劑 F: 復(fù)方制劑ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；α：α阻滯劑治療中血壓未達標(biāo)，可原藥加量或加另外一種藥,,,

21、單藥治療,聯(lián)合治療,↓,↓,聯(lián)合用藥方式,采取各藥的按需劑量配比處方，其優(yōu)點是可以根據(jù)臨床需要調(diào)整品種和劑量采用固定配比復(fù)方，其優(yōu)點是方便，有利于提高病人的依從性。傳統(tǒng)復(fù)方制劑：復(fù)方降壓片、降壓0號、珍菊降壓片；,,噻嗪類利尿藥 β受體阻滯劑 ARB

22、 a受體阻滯劑 鈣離子拮抗劑 ACEI抑制劑,降壓

23、藥選擇,① 醫(yī)生應(yīng)對每一患者進行個體化治療，根據(jù) 具體情況選擇藥。② 首先掌握藥物治療的禁忌癥和適應(yīng)癥，根 據(jù)病情和患者意愿選擇適合該患者的藥 物；治療中隨訪病人，了解降壓效果和不良反應(yīng)。③ 考慮降低高血壓患者血壓水平比選擇降壓藥種類更重要。,高血壓治療血壓達標(biāo)時間,原則：能耐受，盡早達標(biāo)；長期達標(biāo)對1-2級高血壓且藥物能耐受，血壓達標(biāo)時間4--12周對藥物耐受性差，血壓達標(biāo)可延長老年人，血壓達標(biāo)時間可適當(dāng)延長,

24、特殊人群高血壓的處理（1）,特殊人群高血壓包括: 老年高血壓；單純性收縮期高血壓；高血壓合并腦血管病、冠心病、心力衰竭、慢性腎臟病、糖尿病、周圍血管病、妊娠高血壓、難治性高血壓、高血壓急癥等。高血壓特殊人群大多為心血管病發(fā)生的高危人群，應(yīng)根據(jù)各自特點，積極穩(wěn)妥地采取相應(yīng)的治療措施。選用合適的降壓藥，平穩(wěn)有效地控制血壓，同時處理并存的相關(guān)情況，以預(yù)防心腦血管病的發(fā)生。如對>65歲的單純性收縮期高血壓應(yīng)初始用小劑量利尿劑或鈣拮抗劑

25、，收縮壓目標(biāo)＜150mmHg；,特殊人群高血壓的處理（2）,糖尿病首選ACEI或ARB，目標(biāo)血壓＜130/80mmHg， 常需加鈣拮抗劑或小劑量噻嗪類利尿劑或小劑量β受體阻滯劑，同時要積極控制血糖；腦血管病后常用利尿劑、鈣拮抗劑、ACEI或ARB慢性腎臟病首選ACEI或ARB，必要時加袢利尿劑或長效鈣拮抗劑；難治性高血壓用長效鈣拮抗劑、利尿劑、ARB或ACEI、β受體阻滯劑等聯(lián)合治療；冠心病心絞痛常用β阻滯劑，或長效鈣拮抗劑；

26、周圍血管病常用鈣拮抗劑等。,,高血壓基層防治管理流程圖,,高血壓雙向轉(zhuǎn)診,一 轉(zhuǎn)上級醫(yī)院：1 繼發(fā)性高血壓2 難治性高血壓3 伴嚴(yán)重并發(fā)癥或病情不穩(wěn)定4 需要協(xié)助完成特殊化驗檢查的5 其他 二 轉(zhuǎn)回社區(qū)：1 診斷明確2 治療方案確定3 病情穩(wěn)定,基層指南總結(jié),高血壓危害大；降壓治療效果好；提高人群高血壓的知曉率、治療率、控制率是當(dāng)前的主要任務(wù)；測量血壓，利用各種機會把高血壓檢測出來；診斷評估：根據(jù)現(xiàn)有資源進行