中國(guó)高血壓基層防治指南2014年基層版

1、中國(guó)高血壓基層管理指南 （2014年基層修訂版）新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院,2016.11,高血壓的危害,血壓水平升高,中國(guó)2億高血壓患者應(yīng)就診區(qū)域分布；90%應(yīng)分布在城鎮(zhèn)社區(qū)和鄉(xiāng)村基層（社區(qū)和鄉(xiāng)村）是高血壓防治的主戰(zhàn)場(chǎng)基層醫(yī)生是防治高血壓的主力軍,2000萬(wàn)人,6000萬(wàn)人,1.2 億人,基層指南目錄,第一節(jié)、高血壓的檢出第二節(jié)、高血壓的診斷與評(píng)估第三節(jié)、高血壓的治療第四節(jié)、高血壓預(yù)防和教育第五節(jié)、高血壓的管理

2、第六節(jié)、高血壓患者的雙向轉(zhuǎn)診第七節(jié)、高血壓防治工作考核及評(píng)估第八節(jié)、農(nóng)村高血壓的管理,高血壓概念,1.高血壓基本定義高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性心血管損害的疾病; 是最常見的慢性??；是心腦血管病最主要的危險(xiǎn)因素。診室血壓：在未用抗高血壓藥的情況下，非同日（一般間隔2周） ３次測(cè)量，收縮壓≥１４０和（或）舒張壓≥９０ｍｍＨｇ，可診斷為高血壓?；颊呒韧懈哐獕菏?，現(xiàn)正在服抗高血壓藥，雖血壓＜１４０／９０ｍｍＨｇ，仍診

3、斷為高血壓。家庭血壓≥１３５／８５ｍｍＨｇ。動(dòng)態(tài)血壓白天平均值≥１３５／８５ｍｍＨｇ，或２４ｈ平均值≥１３０／８０ｍｍＨｇ診斷為高血壓。,高血壓防治的基本理念,高血壓是可控的，大多數(shù)需長(zhǎng)期治療;降壓治療的好處公認(rèn)，可降低高血壓患者腦卒中及心臟病風(fēng)險(xiǎn);降壓治療要達(dá)標(biāo)；高血壓可改變的危險(xiǎn)因素：超重/肥胖, 高鹽飲食，長(zhǎng)期過量飲酒，長(zhǎng)期過度精神緊張。,我國(guó)高血壓防治的主要任務(wù),提高人群高血壓的知曉率，治療率和控制率；降壓治療要達(dá)標(biāo)；

4、主要目標(biāo)是減少心腦血管病的發(fā)生和死亡。高血壓防治是社會(huì)工程，政府主導(dǎo)，媒體宣傳教育，專家指導(dǎo)培訓(xùn)，企業(yè)支持參與，基層實(shí)施落實(shí)。,高血壓的診斷評(píng)估,高血壓定義高血壓診斷高血壓鑒別診斷—排除繼發(fā)性高血壓高血壓檢查評(píng)估危險(xiǎn)分層,初診高血壓的檢查評(píng)估（1）,（一）病史采集① 病史：發(fā)病年齡，血壓最高水平，伴癥狀，降壓藥使用② 個(gè)人史：生活方式（飲食，酒，煙）體力活動(dòng)，女性避孕藥③既往史：冠心病、心衰、腦血管病、外周血管病、糖尿病

5、、痛風(fēng)、血脂異常、支氣管哮喘、睡眠呼吸暫停征、腎病史④ 家族史：高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中及其發(fā)病年齡⑤社會(huì)心理因素：家庭、工作、個(gè)人心理、文化程度,初診高血壓的檢查評(píng)估（2）,（二）體格檢查① 年齡、性別② 測(cè)血壓，老年人坐立位、坐位血壓③ 測(cè)身高體重，腰圍④ 心率、心律、大動(dòng)脈搏動(dòng)、血管雜音,初診高血壓的檢查評(píng)估（3）,（三）實(shí)驗(yàn)室檢查1.常規(guī)要求：尿常規(guī)、血常規(guī)、血肌酐、空腹血脂、血糖，尿酸，心電圖，肝功能2

6、.選擇性檢查：24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、頸動(dòng)脈超聲、尿蛋白、餐后血糖、胸片、眼底,初診高血壓的檢查評(píng)估（4）,（四）靶器官損害表現(xiàn)心臟：心悸、胸痛、心雜音、下肢水腫腦和眼：頭暈、眩暈、視力下降、感覺和 運(yùn)動(dòng)異常腎臟：眼瞼水腫、夜尿增多、多尿、血尿 泡沫尿、腹部腫塊周圍血管：間歇性跛行，四肢血壓脈搏不對(duì)稱、足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱、血管雜音,排除繼發(fā)性高血壓（繼發(fā)性高血壓占高血壓總數(shù)的5-10%）,常見繼發(fā)性高血

7、壓：慢性腎臟病腎動(dòng)脈狹窄原發(fā)性醛固酮增多癥嗜鉻細(xì)胞瘤大動(dòng)脈疾病藥物引起的高血壓睡眠呼吸暫停綜合征皮質(zhì)醇增多癥,以下幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓的可能：發(fā)病年齡小于30歲；高血壓程度嚴(yán)重（達(dá)3級(jí)以上）；血壓升高伴肢體肌無(wú)力或麻痹，周期性發(fā)作，或低血鉀；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史；陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時(shí)伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等；下肢血壓明顯低于上肢，雙側(cè)上肢血壓相差20mmHg以上；夜間睡眠時(shí)打鼾，

8、出現(xiàn)呼吸暫停；降壓效果差，不易控制；長(zhǎng)期口服避孕藥者。,排除繼發(fā)性高血壓,圖1 初診高血壓的評(píng)估干預(yù)流程,,按患者的心血管危險(xiǎn)絕對(duì)水平分層,注：SBP為收縮壓，DBP為舒張壓。 1低 2中 5高,簡(jiǎn)化危險(xiǎn)分層,,,高血壓治療（一）高血壓非藥物治療,1 堅(jiān)持預(yù)防為主2 非藥物治療有輕度降壓作用3 具體內(nèi)容：合理膳食 限鹽少脂適量運(yùn)動(dòng) 控制體重戒煙限酒 心理平衡,非藥物療法內(nèi)容和目標(biāo),內(nèi)

9、容目 標(biāo)減少鈉鹽攝入每人每日食鹽小于6克；合理飲食減少膳食脂肪；營(yíng)養(yǎng)均衡，控制總熱量；規(guī)律運(yùn)動(dòng)每周5~7次中量運(yùn)動(dòng)，持續(xù)每30min/次；控制體重BMI<24kg/m2；腰圍男<90cm；女<85cm；戒煙堅(jiān)決戒煙；限酒不提倡飲白酒；如飲酒，則每日白酒小于1兩; 葡萄酒小于2兩；啤酒小于5兩；心理平衡調(diào)節(jié)情緒，緩解壓力。,,,,高血壓治療目標(biāo),高血壓治療主要

10、目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，以便最大限度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率；目標(biāo)血壓：普通高血壓患者血壓降至<140/90 mmHg以下；老年（＞65歲）患者的血壓降至<150/90mmHg以下,如能耐受,可進(jìn)一步降低<140/90 mmHg；一般糖尿病或慢性腎病患者血壓目標(biāo)可以再適度降低（130/80mmHg以下）。在治療高血壓的同時(shí)，干預(yù)患者檢查出來(lái)的所有危險(xiǎn)因素，并適當(dāng)處理病人同時(shí)存在的各種臨床情況。,（二）高血壓藥

11、物治療高血壓藥物治療的原則：,小劑量開始合理聯(lián)合、兼顧合并癥24小時(shí)平穩(wěn)降壓，盡量用長(zhǎng)效藥個(gè)體化治療,常用降壓藥的種類,鈣拮抗劑 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)利尿藥β受體阻滯劑固定低劑量復(fù)方制劑,表7 基層小劑量?jī)煞N藥聯(lián)合方案（范例）,價(jià)格低廉藥物的組合方案 價(jià)格中上藥物的組合方案C+D方案： 尼群地平+氫氯噻嗪；硝苯地平+氫氯噻嗪 氨氯地

12、平+復(fù)方阿米洛利；非洛地平+氫氯噻嗪；A+C或 卡托普利+尼群地平；尼群地平+依那普利； 氨氯地平+替米沙坦； 氨氯地平+培哚普利； 非洛地平+卡托普利； 貝那普利+氨氯地平；

13、 福辛普利+氨氯地平 C+A方案： 硝苯地平+卡托普利；依那普利+硝苯地平； 拉西地平+依那普利； 纈沙坦+氨氯地平；

14、 左旋氨氯地平+氯沙坦； 硝苯地平+坎地沙坦； C+B方案

15、： 尼群地平+阿替洛爾；硝苯地平+美托洛爾 氨氯地平+比索洛爾； 非洛地平+美托洛爾；A+D或 吲達(dá)帕胺+卡托普利；卡托普利+氫氯噻嗪 氯沙坦+氫氯噻嗪； 貝那普利+氫氯噻嗪 纈沙坦+氫氯噻嗪；

16、 厄貝沙坦+氫氯噻嗪；D+A方案： 吲達(dá)帕胺+依那普利 吲達(dá)帕胺+替米沙坦；注： A：ACEI或ARB；B：小劑量β阻滯劑；C：鈣拮抗劑（二氫吡啶類）；D：小劑量利尿劑； ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑； 此表7僅為范例，其它合理組合方案仍可使用。,,,,降壓藥選擇,① 醫(yī)生應(yīng)對(duì)每一患者進(jìn)行個(gè)體化治療，根據(jù) 具體情況選擇藥。② 首先掌握藥物治療的禁

17、忌癥和適應(yīng)癥，根 據(jù)病情和患者意愿選擇適合該患者的藥 物；治療中隨訪病人，了解降壓效果和不良反應(yīng)。③ 考慮降低高血壓患者血壓水平比選擇降壓藥種類更重要。,（二氫吡啶）鈣拮抗劑（CCB）,① CCB無(wú)絕對(duì)禁忌癥，降壓作用強(qiáng)，對(duì)糖脂代謝無(wú)不良影響；②我國(guó)抗高血壓臨床試驗(yàn)證據(jù)多，證實(shí)可降低腦卒中事件③適合大多數(shù)類型高血壓，尤對(duì)老年，單純收縮期高血壓，穩(wěn)定心絞痛，冠狀或頸動(dòng)脈粥樣硬化，周圍血管病適合。④可單用或與其它4種藥合用，

18、⑤慎用于心衰，心動(dòng)過速；不穩(wěn)定心絞痛者不用硝苯地平。⑥少數(shù)人可有頭痛，踝部水腫，牙齦增生,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）,① 降壓作用明確，保護(hù)靶器官證據(jù)多，對(duì)糖脂代謝無(wú)不良影響② 適用于1-2級(jí)高血壓，尤對(duì)伴心衰，心梗后，心功能不全，糖尿病腎病，非糖尿病腎病，代謝綜合癥，蛋白尿/微蛋白尿有益。③可與小劑量噻嗪利尿劑二氫吡啶類鈣拮抗劑聯(lián)用。④對(duì)雙腎動(dòng)脈狹窄，高血鉀，妊娠者禁用⑤可有咳嗽，血肌酐升高，偶見血管神經(jīng)水腫,血管

19、緊張素受體拮抗劑（ARB）,①降壓作用明確，保護(hù)靶器官作用確切，對(duì)糖脂代謝無(wú)不良影響。②適用于（1-2級(jí)高血壓，尤對(duì)伴左室肥厚心衰，房顫預(yù)防，糖尿病腎病，代謝綜合征，蛋白尿，微蛋白尿有益）③可與小劑量噻嗪利尿劑，二氫吡啶類鈣拮抗劑合用④禁用于雙腎動(dòng)脈狹窄，高血鉀，妊娠⑤注意血肌酐及血鉀，偶見血管神經(jīng)水腫,利尿劑（噻嗪類）,①降壓作用明確②小劑量噻嗪類利尿劑適用于1級(jí)高血壓，常規(guī)量適用于1-2級(jí)高血壓或腦卒中二級(jí)預(yù)防，難治性高血

20、壓基礎(chǔ)治療藥。③尤對(duì)老年高血壓，心衰者有益④與ACEI/ARB、 鈣拮抗劑合用；與β阻滯劑合用注意糖脂代謝⑤噻嗪類利尿劑禁用于痛風(fēng)；慎用于糖脂代謝異常者⑥大劑量對(duì)血鉀，尿酸及糖代謝可能有一定影響。注意檢查血鉀，血糖及尿酸水平,β受體阻滯劑,①降壓作用明確②小劑量適用于伴心梗后，冠心病心絞痛，心率快的1~2級(jí)高血壓；慢性心衰③對(duì)心血管高?；颊叩拟烙蓄A(yù)防作用④可與二氫吡啶類鈣拮抗劑合用⑤禁用于哮喘，慢阻肺，傳導(dǎo)阻滯；慎用于

21、運(yùn)動(dòng)員，糖耐量異常者⑥可有支氣管痙攣，心動(dòng)過緩等副作用；長(zhǎng)期用注意糖脂水平,α受體阻滯劑,①適用于高血壓伴前列腺增生；開始用藥在睡前②也用于難治性高血壓③禁用于體位性低血壓，心力衰竭④使用前、中測(cè)坐立位血壓，常見副作用是體位性血壓。,固定復(fù)方制劑,① 為常用一類高血壓治療藥，可用于1-2級(jí)高血壓。② 優(yōu)點(diǎn)是使用方便，改善治療依從性③ 缺點(diǎn)是不易調(diào)整劑量④ 注意相應(yīng)組成成份的禁忌癥及不良反應(yīng),附件５：基層常用降壓藥（1）,

22、通用名每次劑量 每日次適應(yīng)癥禁忌癥 主要不良反應(yīng)一、鈣拮抗劑（二氫吡啶）老年高血壓相對(duì)禁忌癥： 頭痛，水腫 周圍血管病快速心律失常收縮期高血壓充血性心衰心絞痛頸動(dòng)脈粥樣硬化冠狀動(dòng)脈粥樣硬化尼群地平10～30mg 2氨氯地平2.5～10mg 1拉西地平4～8mg

23、 1非洛地平緩釋片2.5～10mg 1硝苯地平10～20mg 2～3硝苯地平緩釋片20mg 1～2左旋氨氯地平2.5～5mg 1,,,,附件５：基層常用降壓藥（2）,通用名每次劑量 每日次適應(yīng)癥禁忌癥 主要不良反應(yīng)二、ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑） 充血性心衰； 絕對(duì)禁忌癥咳嗽

24、心梗后；左室肥厚；妊娠左室功能不全；高血鉀； 血管神經(jīng)水腫糖尿病腎病 ；雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄蛋白尿；微蛋白尿；非糖尿病腎病依那普利10～20mg 1-2卡托普利12.5～50mg 2～3貝那普利10～40mg 1～2三、ARB（血管緊張素II受體拮抗劑）同ACEI 同ACEI

25、 血管神經(jīng)水腫糖尿病腎病蛋白尿；微蛋白尿；心力衰竭；左室肥厚；心房纖顫預(yù)防；ACEI引起的咳嗽 氯沙坦25～100mg 1纈沙坦80～160mg 1厄貝沙坦150～300mg 1替米沙坦20～80mg 1 ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素II受體拮抗劑；,,,,,

26、附件５：基層常用降壓藥（3）,通用名每次劑量 每日次適應(yīng)癥禁忌癥 主要不良反應(yīng)四、利尿劑 （噻嗪類） 絕對(duì)禁忌癥：老年高血壓痛風(fēng)低血鉀 老老年高血壓 收縮期高血壓心力衰竭氫氯噻嗪6.25-25mg 1吲噠帕胺1.25-2.5mg 1五、β阻滯劑絕對(duì)禁忌癥： 心動(dòng)過緩心絞痛

27、；哮喘支氣管痙攣心梗后；慢性阻塞肺病快速性心律失常 2-3度傳導(dǎo)阻滯充血性心衰阿替洛爾12.5～25mg 1～2美托洛爾25～50mg 2比索洛爾2.5～10mg 1～2,,,,,附件５：基層常用降壓藥（4）,通用名每次劑量 每日次適應(yīng)癥禁忌癥 主要不良反應(yīng)六、復(fù)方制劑1-2級(jí)高血

28、壓 相關(guān)成分禁忌癥 相應(yīng)成分的副作用復(fù)方利血平片 1～3片 2～3復(fù)方利血平氨苯蝶定片 1～2片 1珍菊降壓片 1～2片 2～3纈沙坦/氫氯噻嗪 1～2片 1單藥控制不佳的高血壓；氯沙坦/氫氯噻嗪 1片 1卡托普利/氫氯噻嗪 1-2片 1～2阿米洛利/氫氯噻嗪 1片 1貝那普利+氫氯噻嗪 1片 1

29、,,,,高血壓治療血壓達(dá)標(biāo)時(shí)間,原則：能耐受，盡早達(dá)標(biāo)；長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)對(duì)1-2級(jí)高血壓且藥物能耐受，血壓達(dá)標(biāo)時(shí)間4--12周對(duì)藥物耐受性差，血壓達(dá)標(biāo)可延長(zhǎng)老年人，血壓達(dá)標(biāo)時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng),特殊人群高血壓的處理（1）,特殊人群高血壓包括: 老年高血壓；單純性收縮期高血壓；高血壓合并腦血管病、冠心病、心力衰竭、慢性腎臟病、糖尿病、周圍血管病、妊娠高血壓、難治性高血壓、高血壓急癥等。高血壓特殊人群大多為心血管病發(fā)生的高危人群，應(yīng)根據(jù)各自特點(diǎn)，

30、積極穩(wěn)妥地采取相應(yīng)的治療措施。選用合適的降壓藥，平穩(wěn)有效地控制血壓，同時(shí)處理并存的相關(guān)情況，以預(yù)防心腦血管病的發(fā)生。如對(duì)>65歲的單純性收縮期高血壓應(yīng)初始用小劑量利尿劑或鈣拮抗劑，收縮壓目標(biāo)＜150mmHg；,特殊人群高血壓的處理（2）,糖尿病首選ACEI或ARB，目標(biāo)血壓＜130/80mmHg， 常需加鈣拮抗劑或小劑量噻嗪類利尿劑或小劑量β受體阻滯劑，同時(shí)要積極控制血糖；腦血管病后常用利尿劑、鈣拮抗劑、ACEI或ARB慢性

31、腎臟病首選ACEI或ARB，必要時(shí)加袢利尿劑或長(zhǎng)效鈣拮抗劑；難治性高血壓用長(zhǎng)效鈣拮抗劑、利尿劑、ARB或ACEI、β受體阻滯劑等聯(lián)合治療；冠心病心絞痛常用β阻滯劑，或長(zhǎng)效鈣拮抗劑；周圍血管病常用鈣拮抗劑等。,高血壓分層分級(jí)管理內(nèi)容,,,,高血壓雙向轉(zhuǎn)診,一 轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院：1 繼發(fā)性高血壓2 難治性高血壓3 伴嚴(yán)重并發(fā)癥或病情不穩(wěn)定4 需要協(xié)助完成特殊化驗(yàn)檢查的5 其他 二 轉(zhuǎn)回社區(qū)：1 診斷明確2 治療方案確定

32、3 病情穩(wěn)定,高血壓管理工作考核,衛(wèi)生行政管理部門組織每年一度的考核考核內(nèi)容：管理人數(shù)，管理率，規(guī)范管理率，人群知曉率，治療率、控制率原則：根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r，實(shí)事求是，循序漸 進(jìn)如完成70%隨訪次數(shù)為考核合格,農(nóng)村高血壓的管理,家庭自測(cè)血壓 了解患者生活常態(tài)下的血壓情況鑒別白大衣性高血壓改善治療依從性 推薦使用經(jīng)過國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證的上臂式電子血壓計(jì)（ESH, BHS, AAMI），逐

33、步淘汰汞柱血壓計(jì)。,如何正確測(cè)量血壓,,1.被測(cè)量者坐在靠背椅上，精神放松，上肢置于桌上，暴露上臂，無(wú)緊束衣物,2. 選擇合適大小袖帶，至少覆蓋上臂臂圍的80%。袖帶與心臟處于同一水平。將袖帶緊貼縛在被測(cè)者上臂，袖帶下緣應(yīng)在肘彎上2.5cm。將聽診器胸件置于肘窩肱動(dòng)脈處,3.水銀柱垂直放置，充氣阻斷脈搏，緩慢放氣2-6mmHg/秒。收縮壓讀數(shù)取柯氏音第Ⅰ時(shí)相，舒張壓讀數(shù)取柯氏音第V時(shí)相。所有讀數(shù)均應(yīng)以水銀柱凸面的頂端為準(zhǔn)；讀數(shù)應(yīng)取偶數(shù),

34、首診時(shí)應(yīng)當(dāng)測(cè)量雙臂血壓，以較高一側(cè)的讀數(shù)為準(zhǔn)。,血壓測(cè)量方法,測(cè)血壓前30分鐘不吸煙、飲酒、喝茶、喝咖啡，排空膀胱，至少休息5分鐘；測(cè)壓時(shí)患者務(wù)必保持安靜，不講話。初診、血壓未達(dá)標(biāo)及血壓不穩(wěn)定的高血壓患者，每日早晚各測(cè)1次，每次連續(xù)測(cè)量血壓2～3遍，每遍間隔1 min，取兩遍血壓的平均值記錄，因?yàn)榈谝槐闇y(cè)量的血壓值往往因突然加壓刺激而偏高。12歲以下兒童、妊娠婦女、嚴(yán)重貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)、主動(dòng)脈關(guān)閉不全及柯氏音不消失者，可以柯氏音

35、第ⅠV時(shí)相（變音）為舒張壓。,特殊人群高血壓的處理,老年高血壓兒童與青少年高血壓 妊娠高血壓 高血壓伴腦卒中 高血壓伴心房顫動(dòng) 高血壓伴冠心病高血壓合并心力衰竭高血壓伴腎臟疾病,1、老年高血壓2、兒童與青少年高血壓 3、妊娠高血壓 4、高血壓伴腦卒中 5、高血壓伴心房顫動(dòng) 6、高血壓伴冠心病7、高血壓合并心力衰竭8、高血壓伴腎臟疾病9、高血壓合并糖尿病10、代謝綜合癥11、外周血管病的降壓治療,12、難

36、治性高血壓 13、高血壓急癥和亞急癥 14、圍手術(shù)期高血壓的處理,老年高血壓的臨床特點(diǎn),收縮壓增高，脈壓增大血壓波動(dòng)大：血壓“晨峰”現(xiàn)象增多，高血壓合并體位性低血壓和餐后低血壓者增多常見血壓晝夜節(jié)律異常:夜間血壓下降幅度<10%（非勺型）或超過20%（超勺型）白大衣高血壓增多假性高血壓增多：袖帶法所測(cè)血壓值高于動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓值 (SBP高≥10mmHg或DBP高15mmHg）,定義,體位性低血壓：在改變體位為直立位的3 分

37、鐘內(nèi)，收縮壓下降>20mmHg 或舒張壓下降>10mmHg，同時(shí)伴有低灌注的癥狀，如頭暈或暈厥老年餐后低血壓：餐后2h內(nèi)每15min測(cè)量血壓，與餐前比較SBP下降＞20mmHg，或餐前SBP≥100mmHg，餐后＜90mmHg，或餐后血壓下降輕但出現(xiàn)心腦缺血癥狀（心絞痛、乏力、暈厥、意識(shí)障礙）,診斷,年齡≥65歲,血壓持續(xù)或3次以上非同日坐位血壓收縮壓（SBP）140mmHg 和（或）舒張壓(DBP)≥90mmHg，可定義

38、為老年高血壓若SBP≥140mmHg，舒張壓＜90mmHg，則定義為老年單純收縮期高血壓（ISH）,治療,平穩(wěn)、有效安全，不良反應(yīng)少服藥簡(jiǎn)便，依從性好常用的5類降壓藥物均可以選用建議：當(dāng)DBP＜60mmHg,如SBP＜150mmHg,則觀察，可不用藥物；如SBP150-179mmHg, 謹(jǐn)慎用小劑量降壓藥；如SBP≥180mmHg,則用小劑量降壓藥,妊娠高血壓,慢性高血壓：妊娠前20周即出現(xiàn)的高血壓 妊娠期高血壓：妊娠20周

39、以后，不伴有明顯蛋白尿，妊娠結(jié)束后血壓可恢復(fù)正常 先兆子癇：妊娠20周以后的血壓升高,伴臨床蛋白尿（24小時(shí)尿蛋白≥300mg） 重度先兆子癇：血壓≥160/110mmHg，有大量蛋白尿，并出現(xiàn)頭痛、視力模糊、肺水腫、少尿和實(shí)驗(yàn)室檢查異常（如血小板計(jì)數(shù)下降、肝酶異常），常合并胎盤功能異常,降血壓治療,非藥物措施為主（限鹽、富鉀飲食、適當(dāng)活動(dòng)、情緒放松）原則上盡可能少的藥物種類和劑量，應(yīng)充分告知患者，妊娠早期用藥對(duì)胎兒重要臟器發(fā)育

40、影響的不確定性主要目的：保證母子安全和妊娠的順利進(jìn)行 血壓≥150/100mmHg開始藥物治療 目標(biāo)血壓：130～140/80～90mmHg,常用妊娠合并高血壓的治療藥物,高血壓伴腦卒中,病情穩(wěn)定：一般腦卒中后高血壓患者，應(yīng)常規(guī)降壓治療，目標(biāo)<140/90 mmHg（除外高齡 、雙側(cè)頸動(dòng)脈或顱內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄患者、嚴(yán)重體位性低血壓）急性腦卒中的血壓處理：缺乏臨床試驗(yàn)足夠證據(jù)，參考建議 ●溶栓前血壓應(yīng)<185/110

41、mmHg ●收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥100mmHg，或伴嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病者，降壓目標(biāo)是24小時(shí)內(nèi)血壓降低約15% ●有高血壓病史且正在服用降壓藥物者，如神經(jīng)功能平穩(wěn)，可于卒中后24小時(shí)開始使用降壓藥物,急性腦出血患者,收縮壓＞200mmHg或平均動(dòng)脈壓＞150mmHg，要考慮用持續(xù)靜脈滴注積極降低血壓，血壓的監(jiān)測(cè)頻率為每5分鐘一次收縮壓＞180mmHg或平均動(dòng)脈壓＞130mmHg，并有疑似顱內(nèi)壓升高的

42、證據(jù)者，要考慮監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓，用間斷或持續(xù)的靜脈給藥降低血壓沒有疑似顱內(nèi)壓升高的證據(jù)，則考慮用間斷或持續(xù)的靜脈給藥輕度降低血壓（平均動(dòng)脈壓110mmHg或目標(biāo)血壓為160/90mmHg），密切觀察病情變化,高血壓伴心房顫動(dòng),以RAAS阻斷劑為主(可降低房顫者心竭住院)非瓣膜性房顫每年發(fā)生缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)為3%-5%高血壓并房顫患者都應(yīng)進(jìn)行血栓栓塞的危險(xiǎn)評(píng)估: 具有血栓栓塞危險(xiǎn)，應(yīng)按指南進(jìn)行以INR指導(dǎo)下口服抗凝劑華法令治療;由于

43、我國(guó)人群華法林代謝基因特點(diǎn)(做相關(guān)基因型檢測(cè))，在初始或調(diào)整華法林治療劑量時(shí)應(yīng)特別關(guān)注，以保證療效并避免出血不良反應(yīng)新的抗凝藥物為房顫抗凝增加了新的選擇低危者最好用華法林，也可用阿司匹林（遵照相關(guān)指南）氯比格雷與阿司匹林聯(lián)合治療只適合于不能應(yīng)用華法林的替代治療，且出血的發(fā)生率較高,高血壓合并心力衰竭目標(biāo)血壓＜130/80 mmHg,臨床心衰或LVEF降低者：阻斷RAAS藥物如ACEI或ARB、醛固酮受體阻滯劑（螺內(nèi)酯、依普利酮），

44、以及交感神經(jīng)系統(tǒng)阻滯劑及βB等均可降低病死率和改善預(yù)后心衰患者通常需合用2種或3種降壓藥物在應(yīng)用利尿劑消除體內(nèi)過多滯留的液體，使患者處于“干重”狀態(tài)后，βB加ACEI或ARB可發(fā)揮協(xié)同的有益作用，稱之為優(yōu)化的組合RAAS阻滯劑和βB均應(yīng)從極小劑量起始（1/8～1/4）, 緩慢增加劑量,直至達(dá)到抗心衰治療所需要的目標(biāo)劑量或最大耐受劑量,高血壓伴腎臟疾病目標(biāo)血壓＜130/80 mmHg,高血壓所致腎臟損害的降壓治療：尤其有蛋白尿患者，

45、首選ACEI或ARB高血壓伴慢性腎臟病的降壓治療：腎功能顯著受損如血肌酐水平>3mg/dl，或腎小球?yàn)V過率低于30ml/min或有大量蛋白尿，首選二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；噻嗪類利尿藥可替換成袢利尿藥(如呋塞米) 終末期腎病的降壓治療 ：未透析者可用鈣通道阻滯劑、袢利尿劑等降壓治療,高血壓合并糖尿病目標(biāo)血壓＜130/80 mmHg,非藥物治療，包括飲食管理、減重、限制鈉鹽攝入、適當(dāng)限酒和中等強(qiáng)度的規(guī)律運(yùn)動(dòng) 首先ACEI或ARB

46、利尿劑和?B宜小劑量使用，糖尿病合并高尿酸血癥或痛風(fēng)的患者，慎用利尿劑；反復(fù)低血糖發(fā)作的，慎用?B，以免掩蓋低血糖癥狀有前列腺肥大且血壓控制不佳的患者可使用?受體阻滯劑,代謝綜合癥,診斷標(biāo)準(zhǔn):腰圍，男性≥90cm, 女性≥85cm; BP≥130/85mmHg或有高血壓病史; TG≥1.7mmol/L; HDL-c 1.04mmol/L；腰圍<90cm(男)或<85cm(女)降壓:推薦ACEI或ARB, 也可應(yīng)用CCB

47、和保鉀利尿劑，慎用βB和噻嗪類利尿劑,外周血管病的降壓治療,輕中度癥狀的患者在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行正規(guī)的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可明顯增加無(wú)間歇性跛行距離經(jīng)皮介入及外科手術(shù)血運(yùn)重建是立即緩解PAD癥狀的最有效方法，用于有嚴(yán)重癥狀而保守治療無(wú)效的患者對(duì)重癥患者在降壓時(shí)要避免過度降壓,難治性高血壓,定義：改善生活方式，應(yīng)用足夠劑量合理的3種降壓藥物（包括利尿劑）后，血壓仍在目標(biāo)水平之上，或至少需要4種藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)者篩查 ：排除假性難治性高血壓、單純性

48、診室（白大衣）高血壓,尋找原因和并存的疾病,藥物相關(guān)的原因 ▲患者順從性差（未堅(jiān)持服藥） ▲降壓藥物選擇使用不當(dāng)(劑量偏低、聯(lián)合用藥不夠合理) 應(yīng)用拮抗降壓的藥物（如口服避孕藥，腎上腺類固醇類、可卡因、甘草、麻黃等） ▲未改變不良生活方式或改變失敗（體重增加或肥胖、吸煙、重度飲酒） ▲容量負(fù)荷過重（利尿劑治療不充分、高鹽攝入、進(jìn)展性腎功能不全） ▲伴慢性疼痛和長(zhǎng)期焦慮啟動(dòng)繼發(fā)性高血壓的篩查,處理原則,最好轉(zhuǎn)高血壓?？浦?/p>

49、療多與患者溝通，提高長(zhǎng)期用藥的依從性，并嚴(yán)格限制鈉鹽攝入選用適當(dāng)?shù)穆?lián)合方案： ▲ACEI或ARB﹢CCB﹢噻嗪類利尿劑 ▲擴(kuò)血管藥+減慢心率藥+利尿劑 ▲效果仍不理想者可再加螺內(nèi)酯、βB、α受體阻滯劑或交感神經(jīng)抑制劑（可樂定）調(diào)整聯(lián)合用藥方案：在上述努力失敗后，可在嚴(yán)密觀察下停用現(xiàn)有降壓藥，重啟另一種治療方案,高血壓危象,高血壓急癥(hypertensive emergencies)：原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者，在某些誘因作用

50、下，血壓突然和顯著升高（超過180/120mmHg），同時(shí)伴有進(jìn)行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現(xiàn)高血壓亞急癥（hypertensive urgencies）：血壓顯著升高但不伴靶器官損害?；颊呖梢杂醒獕好黠@升高造成的癥狀，如頭痛，胸悶，鼻出血和煩躁不安等。相當(dāng)多數(shù)的患者有服藥順從性不好或治療不足,高血壓急癥的處理,整體評(píng)價(jià)進(jìn)入急診搶救室或加強(qiáng)監(jiān)護(hù)室，持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓；盡快應(yīng)用適合的降壓藥；酌情使用有效的鎮(zhèn)靜藥以消除患者恐懼心理；

51、并針對(duì)不同的靶器官損害給予相應(yīng)的處理立即進(jìn)行降壓治療以阻止靶器官進(jìn)一步損害要明確用藥種類、用藥途徑、血壓目標(biāo)水平和降壓速度等,高血壓急癥靜脈注射或肌肉注射用降壓藥,血壓控制的目標(biāo),初始階段(數(shù)分鐘到1h內(nèi)) 平均動(dòng)脈壓的降低幅度不超過治療前水平的25%2-6h內(nèi)將血壓降至160／100mmHg左右臨床情況穩(wěn)定，在以后24—48h逐步降低血壓達(dá)到正常水平因人而異地制定具體的方案 ▲ACS或以前沒有高血壓病史的高血壓腦病（如急性

52、腎小球腎炎、子癇所致等），初始目標(biāo)血壓水平可適當(dāng)降低 ▲主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，收縮壓低至100-110mmHg,高血壓亞急癥的處理,在24-48小時(shí)將血壓緩慢降至160／100mmHg 2-3天后門診調(diào)整劑量，應(yīng)用長(zhǎng)效制劑控制至最終的靶目標(biāo)血壓注意避免對(duì)某些無(wú)并發(fā)癥但血壓較高的患者進(jìn)行過度治療靜脈或大劑量口服負(fù)荷量降壓藥可產(chǎn)生副作用或低血壓,圍手術(shù)期高血壓的處理,外科手術(shù)住院期間(術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后3-4天）伴發(fā)的急性血壓增高（收縮

53、壓、舒張壓或平均動(dòng)脈壓超過基線20%以上）術(shù)后高血壓常于術(shù)后10-20分鐘，持續(xù)4小時(shí)。如果不及時(shí)治療，患者易發(fā)生出血、腦血管意外和心肌梗死超過180/110 mmHg-圍手術(shù)高血壓危象 既往有高血壓病史特別是舒張壓超過110 mmHg者易發(fā)生圍手術(shù)期血壓波動(dòng),降壓治療的目標(biāo),一般降至基線的10%易出血或嚴(yán)重心衰患者可將血壓降更低需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者對(duì)治療的反應(yīng)并及時(shí)調(diào)整降壓藥物劑量輕中度原發(fā)性高血壓且不伴代謝紊亂或心血管系統(tǒng)異常

54、時(shí)，不需延期手術(shù)3級(jí)高血壓應(yīng)權(quán)衡延期手術(shù)的利弊再做決定圍手術(shù)期出現(xiàn)高血壓急癥，需靜脈降壓藥物，即刻目標(biāo)是在30-60分鐘內(nèi)使舒張壓降至110 mmHg左右，或降低10%-15%，但不超過25%。如果患者可以耐受，2-6小時(shí)將血壓降低至160/100 mm Hg主動(dòng)脈夾層降壓速度應(yīng)更快，在24-48小時(shí)內(nèi)將血壓逐漸降至基線水平應(yīng)選用那些起效迅速，作用時(shí)間短的藥物如拉貝洛爾、艾司洛爾、尼卡地平、硝酸甘油、硝普鈉和非諾多泮,圍手術(shù)期高

55、血壓的防治,手術(shù)前應(yīng)繼續(xù)降壓治療，術(shù)前數(shù)日宜換用長(zhǎng)效降壓藥物并在手術(shù)當(dāng)天早晨繼續(xù)服藥術(shù)前βB可有效減少血壓波動(dòng)、心肌缺血以及術(shù)后房顫發(fā)生，還可降低非心臟手術(shù)的死亡率停用βB可以引起血壓和心率的反跳不能口服者可使用靜脈或舌下含服的βB，也可以使用可樂寧皮膚貼劑術(shù)中血壓驟升應(yīng)積極尋找并處理各種可能的原因如疼痛、血容量過多、低氧血癥、高碳酸血癥和體溫過低等,基層指南總結(jié),高血壓危害大；降壓治療效果好；提高人群高血壓的知曉率、治療率、

56、控制率是當(dāng)前的主要任務(wù)；測(cè)量血壓，利用各種機(jī)會(huì)把高血壓檢測(cè)出來(lái)；診斷評(píng)估：根據(jù)現(xiàn)有資源進(jìn)行評(píng)估；簡(jiǎn)化危險(xiǎn)分層；治療：堅(jiān)持非藥物和藥物療法，降壓治療要達(dá)標(biāo)；管理：科學(xué)分級(jí)管理；重點(diǎn)管理高?；颊哳A(yù)防教育：易患高血壓人群每6個(gè)月測(cè)血壓一次雙向轉(zhuǎn)診：維護(hù)患者利益，互利合作考核評(píng)估：因地制宜，促進(jìn)工作,高血壓防治總體思路,測(cè)量血壓→診斷評(píng)估→治療管理→血壓達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)條件 規(guī)范 目標(biāo)國(guó)際因地制宜