中國高血壓基層防治指南2014年基層版

1、中國高血壓基層管理指南 （2014年基層修訂版）新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院,2016.11,高血壓的危害,血壓水平升高,中國2億高血壓患者應(yīng)就診區(qū)域分布；90%應(yīng)分布在城鎮(zhèn)社區(qū)和鄉(xiāng)村基層（社區(qū)和鄉(xiāng)村）是高血壓防治的主戰(zhàn)場基層醫(yī)生是防治高血壓的主力軍,2000萬人,6000萬人,1.2 億人,基層指南目錄,第一節(jié)、高血壓的檢出第二節(jié)、高血壓的診斷與評估第三節(jié)、高血壓的治療第四節(jié)、高血壓預(yù)防和教育第五節(jié)、高血壓的管理

2、第六節(jié)、高血壓患者的雙向轉(zhuǎn)診第七節(jié)、高血壓防治工作考核及評估第八節(jié)、農(nóng)村高血壓的管理,高血壓概念,1.高血壓基本定義高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進行性心血管損害的疾病; 是最常見的慢性病；是心腦血管病最主要的危險因素。診室血壓：在未用抗高血壓藥的情況下，非同日（一般間隔2周） ３次測量，收縮壓≥１４０和（或）舒張壓≥９０ｍｍＨｇ，可診斷為高血壓?；颊呒韧懈哐獕菏?，現(xiàn)正在服抗高血壓藥，雖血壓＜１４０／９０ｍｍＨｇ，仍診

3、斷為高血壓。家庭血壓≥１３５／８５ｍｍＨｇ。動態(tài)血壓白天平均值≥１３５／８５ｍｍＨｇ，或２４ｈ平均值≥１３０／８０ｍｍＨｇ診斷為高血壓。,高血壓防治的基本理念,高血壓是可控的，大多數(shù)需長期治療;降壓治療的好處公認(rèn)，可降低高血壓患者腦卒中及心臟病風(fēng)險;降壓治療要達(dá)標(biāo)；高血壓可改變的危險因素：超重/肥胖, 高鹽飲食，長期過量飲酒，長期過度精神緊張。,我國高血壓防治的主要任務(wù),提高人群高血壓的知曉率，治療率和控制率；降壓治療要達(dá)標(biāo)；

4、主要目標(biāo)是減少心腦血管病的發(fā)生和死亡。高血壓防治是社會工程，政府主導(dǎo)，媒體宣傳教育，專家指導(dǎo)培訓(xùn)，企業(yè)支持參與，基層實施落實。,高血壓的診斷評估,高血壓定義高血壓診斷高血壓鑒別診斷—排除繼發(fā)性高血壓高血壓檢查評估危險分層,初診高血壓的檢查評估（1）,（一）病史采集① 病史：發(fā)病年齡，血壓最高水平，伴癥狀，降壓藥使用② 個人史：生活方式（飲食，酒，煙）體力活動，女性避孕藥③既往史：冠心病、心衰、腦血管病、外周血管病、糖尿病

5、、痛風(fēng)、血脂異常、支氣管哮喘、睡眠呼吸暫停征、腎病史④ 家族史：高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中及其發(fā)病年齡⑤社會心理因素：家庭、工作、個人心理、文化程度,初診高血壓的檢查評估（2）,（二）體格檢查① 年齡、性別② 測血壓，老年人坐立位、坐位血壓③ 測身高體重，腰圍④ 心率、心律、大動脈搏動、血管雜音,初診高血壓的檢查評估（3）,（三）實驗室檢查1.常規(guī)要求：尿常規(guī)、血常規(guī)、血肌酐、空腹血脂、血糖，尿酸，心電圖，肝功能2

6、.選擇性檢查：24h動態(tài)血壓監(jiān)測、頸動脈超聲、尿蛋白、餐后血糖、胸片、眼底,初診高血壓的檢查評估（4）,（四）靶器官損害表現(xiàn)心臟：心悸、胸痛、心雜音、下肢水腫腦和眼：頭暈、眩暈、視力下降、感覺和 運動異常腎臟：眼瞼水腫、夜尿增多、多尿、血尿 泡沫尿、腹部腫塊周圍血管：間歇性跛行，四肢血壓脈搏不對稱、足背動脈搏動減弱、血管雜音,排除繼發(fā)性高血壓（繼發(fā)性高血壓占高血壓總數(shù)的5-10%）,常見繼發(fā)性高血

7、壓：慢性腎臟病腎動脈狹窄原發(fā)性醛固酮增多癥嗜鉻細(xì)胞瘤大動脈疾病藥物引起的高血壓睡眠呼吸暫停綜合征皮質(zhì)醇增多癥,以下幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓的可能：發(fā)病年齡小于30歲；高血壓程度嚴(yán)重（達(dá)3級以上）；血壓升高伴肢體肌無力或麻痹，周期性發(fā)作，或低血鉀；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史；陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等；下肢血壓明顯低于上肢，雙側(cè)上肢血壓相差20mmHg以上；夜間睡眠時打鼾，

8、出現(xiàn)呼吸暫停；降壓效果差，不易控制；長期口服避孕藥者。,排除繼發(fā)性高血壓,圖1 初診高血壓的評估干預(yù)流程,,按患者的心血管危險絕對水平分層,注：SBP為收縮壓，DBP為舒張壓。 1低 2中 5高,簡化危險分層,,,高血壓治療（一）高血壓非藥物治療,1 堅持預(yù)防為主2 非藥物治療有輕度降壓作用3 具體內(nèi)容：合理膳食 限鹽少脂適量運動 控制體重戒煙限酒 心理平衡,非藥物療法內(nèi)容和目標(biāo),內(nèi)

9、容目 標(biāo)減少鈉鹽攝入每人每日食鹽小于6克；合理飲食減少膳食脂肪；營養(yǎng)均衡，控制總熱量；規(guī)律運動每周5~7次中量運動，持續(xù)每30min/次；控制體重BMI<24kg/m2；腰圍男<90cm；女<85cm；戒煙堅決戒煙；限酒不提倡飲白酒；如飲酒，則每日白酒小于1兩; 葡萄酒小于2兩；啤酒小于5兩；心理平衡調(diào)節(jié)情緒，緩解壓力。,,,,高血壓治療目標(biāo),高血壓治療主要

10、目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，以便最大限度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率；目標(biāo)血壓：普通高血壓患者血壓降至<140/90 mmHg以下；老年（＞65歲）患者的血壓降至<150/90mmHg以下,如能耐受,可進一步降低<140/90 mmHg；一般糖尿病或慢性腎病患者血壓目標(biāo)可以再適度降低（130/80mmHg以下）。在治療高血壓的同時，干預(yù)患者檢查出來的所有危險因素，并適當(dāng)處理病人同時存在的各種臨床情況。,（二）高血壓藥

11、物治療高血壓藥物治療的原則：,小劑量開始合理聯(lián)合、兼顧合并癥24小時平穩(wěn)降壓，盡量用長效藥個體化治療,常用降壓藥的種類,鈣拮抗劑 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)利尿藥β受體阻滯劑固定低劑量復(fù)方制劑,表7 基層小劑量兩種藥聯(lián)合方案（范例）,價格低廉藥物的組合方案 價格中上藥物的組合方案C+D方案： 尼群地平+氫氯噻嗪；硝苯地平+氫氯噻嗪 氨氯地

12、平+復(fù)方阿米洛利；非洛地平+氫氯噻嗪；A+C或 卡托普利+尼群地平；尼群地平+依那普利； 氨氯地平+替米沙坦； 氨氯地平+培哚普利； 非洛地平+卡托普利； 貝那普利+氨氯地平；

13、 福辛普利+氨氯地平 C+A方案： 硝苯地平+卡托普利；依那普利+硝苯地平； 拉西地平+依那普利； 纈沙坦+氨氯地平；

14、 左旋氨氯地平+氯沙坦； 硝苯地平+坎地沙坦； C+B方案

15、： 尼群地平+阿替洛爾；硝苯地平+美托洛爾 氨氯地平+比索洛爾； 非洛地平+美托洛爾；A+D或 吲達(dá)帕胺+卡托普利；卡托普利+氫氯噻嗪 氯沙坦+氫氯噻嗪； 貝那普利+氫氯噻嗪 纈沙坦+氫氯噻嗪；

16、 厄貝沙坦+氫氯噻嗪；D+A方案： 吲達(dá)帕胺+依那普利 吲達(dá)帕胺+替米沙坦；注： A：ACEI或ARB；B：小劑量β阻滯劑；C：鈣拮抗劑（二氫吡啶類）；D：小劑量利尿劑； ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑； 此表7僅為范例，其它合理組合方案仍可使用。,,,,降壓藥選擇,① 醫(yī)生應(yīng)對每一患者進行個體化治療，根據(jù) 具體情況選擇藥。② 首先掌握藥物治療的禁

17、忌癥和適應(yīng)癥，根 據(jù)病情和患者意愿選擇適合該患者的藥 物；治療中隨訪病人，了解降壓效果和不良反應(yīng)。③ 考慮降低高血壓患者血壓水平比選擇降壓藥種類更重要。,（二氫吡啶）鈣拮抗劑（CCB）,① CCB無絕對禁忌癥，降壓作用強，對糖脂代謝無不良影響；②我國抗高血壓臨床試驗證據(jù)多，證實可降低腦卒中事件③適合大多數(shù)類型高血壓，尤對老年，單純收縮期高血壓，穩(wěn)定心絞痛，冠狀或頸動脈粥樣硬化，周圍血管病適合。④可單用或與其它4種藥合用，

18、⑤慎用于心衰，心動過速；不穩(wěn)定心絞痛者不用硝苯地平。⑥少數(shù)人可有頭痛，踝部水腫，牙齦增生,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）,① 降壓作用明確，保護靶器官證據(jù)多，對糖脂代謝無不良影響② 適用于1-2級高血壓，尤對伴心衰，心梗后，心功能不全，糖尿病腎病，非糖尿病腎病，代謝綜合癥，蛋白尿/微蛋白尿有益。③可與小劑量噻嗪利尿劑二氫吡啶類鈣拮抗劑聯(lián)用。④對雙腎動脈狹窄，高血鉀，妊娠者禁用⑤可有咳嗽，血肌酐升高，偶見血管神經(jīng)水腫,血管

19、緊張素受體拮抗劑（ARB）,①降壓作用明確，保護靶器官作用確切，對糖脂代謝無不良影響。②適用于（1-2級高血壓，尤對伴左室肥厚心衰，房顫預(yù)防，糖尿病腎病，代謝綜合征，蛋白尿，微蛋白尿有益）③可與小劑量噻嗪利尿劑，二氫吡啶類鈣拮抗劑合用④禁用于雙腎動脈狹窄，高血鉀，妊娠⑤注意血肌酐及血鉀，偶見血管神經(jīng)水腫,利尿劑（噻嗪類）,①降壓作用明確②小劑量噻嗪類利尿劑適用于1級高血壓，常規(guī)量適用于1-2級高血壓或腦卒中二級預(yù)防，難治性高血

20、壓基礎(chǔ)治療藥。③尤對老年高血壓，心衰者有益④與ACEI/ARB、 鈣拮抗劑合用；與β阻滯劑合用注意糖脂代謝⑤噻嗪類利尿劑禁用于痛風(fēng)；慎用于糖脂代謝異常者⑥大劑量對血鉀，尿酸及糖代謝可能有一定影響。注意檢查血鉀，血糖及尿酸水平,β受體阻滯劑,①降壓作用明確②小劑量適用于伴心梗后，冠心病心絞痛，心率快的1~2級高血壓；慢性心衰③對心血管高?；颊叩拟烙蓄A(yù)防作用④可與二氫吡啶類鈣拮抗劑合用⑤禁用于哮喘，慢阻肺，傳導(dǎo)阻滯；慎用于

21、運動員，糖耐量異常者⑥可有支氣管痙攣，心動過緩等副作用；長期用注意糖脂水平,α受體阻滯劑,①適用于高血壓伴前列腺增生；開始用藥在睡前②也用于難治性高血壓③禁用于體位性低血壓，心力衰竭④使用前、中測坐立位血壓，常見副作用是體位性血壓。,固定復(fù)方制劑,① 為常用一類高血壓治療藥，可用于1-2級高血壓。② 優(yōu)點是使用方便，改善治療依從性③ 缺點是不易調(diào)整劑量④ 注意相應(yīng)組成成份的禁忌癥及不良反應(yīng),附件５：基層常用降壓藥（1）,

22、通用名每次劑量 每日次適應(yīng)癥禁忌癥 主要不良反應(yīng)一、鈣拮抗劑（二氫吡啶）老年高血壓相對禁忌癥： 頭痛，水腫 周圍血管病快速心律失常收縮期高血壓充血性心衰心絞痛頸動脈粥樣硬化冠狀動脈粥樣硬化尼群地平10～30mg 2氨氯地平2.5～10mg 1拉西地平4～8mg

23、 1非洛地平緩釋片2.5～10mg 1硝苯地平10～20mg 2～3硝苯地平緩釋片20mg 1～2左旋氨氯地平2.5～5mg 1,,,,附件５：基層常用降壓藥（2）,通用名每次劑量 每日次適應(yīng)癥禁忌癥 主要不良反應(yīng)二、ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑） 充血性心衰； 絕對禁忌癥咳嗽

24、心梗后；左室肥厚；妊娠左室功能不全；高血鉀； 血管神經(jīng)水腫糖尿病腎病 ；雙側(cè)腎動脈狹窄蛋白尿；微蛋白尿；非糖尿病腎病依那普利10～20mg 1-2卡托普利12.5～50mg 2～3貝那普利10～40mg 1～2三、ARB（血管緊張素II受體拮抗劑）同ACEI 同ACEI

25、 血管神經(jīng)水腫糖尿病腎病蛋白尿；微蛋白尿；心力衰竭；左室肥厚；心房纖顫預(yù)防；ACEI引起的咳嗽 氯沙坦25～100mg 1纈沙坦80～160mg 1厄貝沙坦150～300mg 1替米沙坦20～80mg 1 ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素II受體拮抗劑；,,,,,

26、附件５：基層常用降壓藥（3）,通用名每次劑量 每日次適應(yīng)癥禁忌癥 主要不良反應(yīng)四、利尿劑 （噻嗪類） 絕對禁忌癥：老年高血壓痛風(fēng)低血鉀 老老年高血壓 收縮期高血壓心力衰竭氫氯噻嗪6.25-25mg 1吲噠帕胺1.25-2.5mg 1五、β阻滯劑絕對禁忌癥： 心動過緩心絞痛

27、；哮喘支氣管痙攣心梗后；慢性阻塞肺病快速性心律失常 2-3度傳導(dǎo)阻滯充血性心衰阿替洛爾12.5～25mg 1～2美托洛爾25～50mg 2比索洛爾2.5～10mg 1～2,,,,,附件５：基層常用降壓藥（4）,通用名每次劑量 每日次適應(yīng)癥禁忌癥 主要不良反應(yīng)六、復(fù)方制劑1-2級高血

28、壓 相關(guān)成分禁忌癥 相應(yīng)成分的副作用復(fù)方利血平片 1～3片 2～3復(fù)方利血平氨苯蝶定片 1～2片 1珍菊降壓片 1～2片 2～3纈沙坦/氫氯噻嗪 1～2片 1單藥控制不佳的高血壓；氯沙坦/氫氯噻嗪 1片 1卡托普利/氫氯噻嗪 1-2片 1～2阿米洛利/氫氯噻嗪 1片 1貝那普利+氫氯噻嗪 1片 1

29、,,,,高血壓治療血壓達(dá)標(biāo)時間,原則：能耐受，盡早達(dá)標(biāo)；長期達(dá)標(biāo)對1-2級高血壓且藥物能耐受，血壓達(dá)標(biāo)時間4--12周對藥物耐受性差，血壓達(dá)標(biāo)可延長老年人，血壓達(dá)標(biāo)時間可適當(dāng)延長,特殊人群高血壓的處理（1）,特殊人群高血壓包括: 老年高血壓；單純性收縮期高血壓；高血壓合并腦血管病、冠心病、心力衰竭、慢性腎臟病、糖尿病、周圍血管病、妊娠高血壓、難治性高血壓、高血壓急癥等。高血壓特殊人群大多為心血管病發(fā)生的高危人群，應(yīng)根據(jù)各自特點，

30、積極穩(wěn)妥地采取相應(yīng)的治療措施。選用合適的降壓藥，平穩(wěn)有效地控制血壓，同時處理并存的相關(guān)情況，以預(yù)防心腦血管病的發(fā)生。如對>65歲的單純性收縮期高血壓應(yīng)初始用小劑量利尿劑或鈣拮抗劑，收縮壓目標(biāo)＜150mmHg；,特殊人群高血壓的處理（2）,糖尿病首選ACEI或ARB，目標(biāo)血壓＜130/80mmHg， 常需加鈣拮抗劑或小劑量噻嗪類利尿劑或小劑量β受體阻滯劑，同時要積極控制血糖；腦血管病后常用利尿劑、鈣拮抗劑、ACEI或ARB慢性

31、腎臟病首選ACEI或ARB，必要時加袢利尿劑或長效鈣拮抗劑；難治性高血壓用長效鈣拮抗劑、利尿劑、ARB或ACEI、β受體阻滯劑等聯(lián)合治療；冠心病心絞痛常用β阻滯劑，或長效鈣拮抗劑；周圍血管病常用鈣拮抗劑等。,高血壓分層分級管理內(nèi)容,,,,高血壓雙向轉(zhuǎn)診,一 轉(zhuǎn)上級醫(yī)院：1 繼發(fā)性高血壓2 難治性高血壓3 伴嚴(yán)重并發(fā)癥或病情不穩(wěn)定4 需要協(xié)助完成特殊化驗檢查的5 其他 二 轉(zhuǎn)回社區(qū)：1 診斷明確2 治療方案確定

32、3 病情穩(wěn)定,高血壓管理工作考核,衛(wèi)生行政管理部門組織每年一度的考核考核內(nèi)容：管理人數(shù)，管理率，規(guī)范管理率，人群知曉率，治療率、控制率原則：根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r，實事求是，循序漸 進如完成70%隨訪次數(shù)為考核合格,農(nóng)村高血壓的管理,家庭自測血壓 了解患者生活常態(tài)下的血壓情況鑒別白大衣性高血壓改善治療依從性 推薦使用經(jīng)過國際標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證的上臂式電子血壓計（ESH, BHS, AAMI），逐

33、步淘汰汞柱血壓計。,如何正確測量血壓,,1.被測量者坐在靠背椅上，精神放松，上肢置于桌上，暴露上臂，無緊束衣物,2. 選擇合適大小袖帶，至少覆蓋上臂臂圍的80%。袖帶與心臟處于同一水平。將袖帶緊貼縛在被測者上臂，袖帶下緣應(yīng)在肘彎上2.5cm。將聽診器胸件置于肘窩肱動脈處,3.水銀柱垂直放置，充氣阻斷脈搏，緩慢放氣2-6mmHg/秒。收縮壓讀數(shù)取柯氏音第Ⅰ時相，舒張壓讀數(shù)取柯氏音第V時相。所有讀數(shù)均應(yīng)以水銀柱凸面的頂端為準(zhǔn)；讀數(shù)應(yīng)取偶數(shù),

34、首診時應(yīng)當(dāng)測量雙臂血壓，以較高一側(cè)的讀數(shù)為準(zhǔn)。,血壓測量方法,測血壓前30分鐘不吸煙、飲酒、喝茶、喝咖啡，排空膀胱，至少休息5分鐘；測壓時患者務(wù)必保持安靜，不講話。初診、血壓未達(dá)標(biāo)及血壓不穩(wěn)定的高血壓患者，每日早晚各測1次，每次連續(xù)測量血壓2～3遍，每遍間隔1 min，取兩遍血壓的平均值記錄，因為第一遍測量的血壓值往往因突然加壓刺激而偏高。12歲以下兒童、妊娠婦女、嚴(yán)重貧血、甲狀腺功能亢進、主動脈關(guān)閉不全及柯氏音不消失者，可以柯氏音

35、第ⅠV時相（變音）為舒張壓。,特殊人群高血壓的處理,老年高血壓兒童與青少年高血壓 妊娠高血壓 高血壓伴腦卒中 高血壓伴心房顫動 高血壓伴冠心病高血壓合并心力衰竭高血壓伴腎臟疾病,1、老年高血壓2、兒童與青少年高血壓 3、妊娠高血壓 4、高血壓伴腦卒中 5、高血壓伴心房顫動 6、高血壓伴冠心病7、高血壓合并心力衰竭8、高血壓伴腎臟疾病9、高血壓合并糖尿病10、代謝綜合癥11、外周血管病的降壓治療,12、難

36、治性高血壓 13、高血壓急癥和亞急癥 14、圍手術(shù)期高血壓的處理,老年高血壓的臨床特點,收縮壓增高，脈壓增大血壓波動大：血壓“晨峰”現(xiàn)象增多，高血壓合并體位性低血壓和餐后低血壓者增多常見血壓晝夜節(jié)律異常:夜間血壓下降幅度<10%（非勺型）或超過20%（超勺型）白大衣高血壓增多假性高血壓增多：袖帶法所測血壓值高于動脈內(nèi)測壓值 (SBP高≥10mmHg或DBP高15mmHg）,定義,體位性低血壓：在改變體位為直立位的3 分

37、鐘內(nèi)，收縮壓下降>20mmHg 或舒張壓下降>10mmHg，同時伴有低灌注的癥狀，如頭暈或暈厥老年餐后低血壓：餐后2h內(nèi)每15min測量血壓，與餐前比較SBP下降＞20mmHg，或餐前SBP≥100mmHg，餐后＜90mmHg，或餐后血壓下降輕但出現(xiàn)心腦缺血癥狀（心絞痛、乏力、暈厥、意識障礙）,診斷,年齡≥65歲,血壓持續(xù)或3次以上非同日坐位血壓收縮壓（SBP）140mmHg 和（或）舒張壓(DBP)≥90mmHg，可定義

38、為老年高血壓若SBP≥140mmHg，舒張壓＜90mmHg，則定義為老年單純收縮期高血壓（ISH）,治療,平穩(wěn)、有效安全，不良反應(yīng)少服藥簡便，依從性好常用的5類降壓藥物均可以選用建議：當(dāng)DBP＜60mmHg,如SBP＜150mmHg,則觀察，可不用藥物；如SBP150-179mmHg, 謹(jǐn)慎用小劑量降壓藥；如SBP≥180mmHg,則用小劑量降壓藥,妊娠高血壓,慢性高血壓：妊娠前20周即出現(xiàn)的高血壓 妊娠期高血壓：妊娠20周

39、以后，不伴有明顯蛋白尿，妊娠結(jié)束后血壓可恢復(fù)正常 先兆子癇：妊娠20周以后的血壓升高,伴臨床蛋白尿（24小時尿蛋白≥300mg） 重度先兆子癇：血壓≥160/110mmHg，有大量蛋白尿，并出現(xiàn)頭痛、視力模糊、肺水腫、少尿和實驗室檢查異常（如血小板計數(shù)下降、肝酶異常），常合并胎盤功能異常,降血壓治療,非藥物措施為主（限鹽、富鉀飲食、適當(dāng)活動、情緒放松）原則上盡可能少的藥物種類和劑量，應(yīng)充分告知患者，妊娠早期用藥對胎兒重要臟器發(fā)育

40、影響的不確定性主要目的：保證母子安全和妊娠的順利進行 血壓≥150/100mmHg開始藥物治療 目標(biāo)血壓：130～140/80～90mmHg,常用妊娠合并高血壓的治療藥物,高血壓伴腦卒中,病情穩(wěn)定：一般腦卒中后高血壓患者，應(yīng)常規(guī)降壓治療，目標(biāo)<140/90 mmHg（除外高齡 、雙側(cè)頸動脈或顱內(nèi)動脈嚴(yán)重狹窄患者、嚴(yán)重體位性低血壓）急性腦卒中的血壓處理：缺乏臨床試驗足夠證據(jù)，參考建議 ●溶栓前血壓應(yīng)<185/110

41、mmHg ●收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥100mmHg，或伴嚴(yán)重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病者，降壓目標(biāo)是24小時內(nèi)血壓降低約15% ●有高血壓病史且正在服用降壓藥物者，如神經(jīng)功能平穩(wěn)，可于卒中后24小時開始使用降壓藥物,急性腦出血患者,收縮壓＞200mmHg或平均動脈壓＞150mmHg，要考慮用持續(xù)靜脈滴注積極降低血壓，血壓的監(jiān)測頻率為每5分鐘一次收縮壓＞180mmHg或平均動脈壓＞130mmHg，并有疑似顱內(nèi)壓升高的

42、證據(jù)者，要考慮監(jiān)測顱內(nèi)壓，用間斷或持續(xù)的靜脈給藥降低血壓沒有疑似顱內(nèi)壓升高的證據(jù)，則考慮用間斷或持續(xù)的靜脈給藥輕度降低血壓（平均動脈壓110mmHg或目標(biāo)血壓為160/90mmHg），密切觀察病情變化,高血壓伴心房顫動,以RAAS阻斷劑為主(可降低房顫者心竭住院)非瓣膜性房顫每年發(fā)生缺血性腦卒中風(fēng)險為3%-5%高血壓并房顫患者都應(yīng)進行血栓栓塞的危險評估: 具有血栓栓塞危險，應(yīng)按指南進行以INR指導(dǎo)下口服抗凝劑華法令治療;由于

43、我國人群華法林代謝基因特點(做相關(guān)基因型檢測)，在初始或調(diào)整華法林治療劑量時應(yīng)特別關(guān)注，以保證療效并避免出血不良反應(yīng)新的抗凝藥物為房顫抗凝增加了新的選擇低危者最好用華法林，也可用阿司匹林（遵照相關(guān)指南）氯比格雷與阿司匹林聯(lián)合治療只適合于不能應(yīng)用華法林的替代治療，且出血的發(fā)生率較高,高血壓合并心力衰竭目標(biāo)血壓＜130/80 mmHg,臨床心衰或LVEF降低者：阻斷RAAS藥物如ACEI或ARB、醛固酮受體阻滯劑（螺內(nèi)酯、依普利酮），

44、以及交感神經(jīng)系統(tǒng)阻滯劑及βB等均可降低病死率和改善預(yù)后心衰患者通常需合用2種或3種降壓藥物在應(yīng)用利尿劑消除體內(nèi)過多滯留的液體，使患者處于“干重”狀態(tài)后，βB加ACEI或ARB可發(fā)揮協(xié)同的有益作用，稱之為優(yōu)化的組合RAAS阻滯劑和βB均應(yīng)從極小劑量起始（1/8～1/4）, 緩慢增加劑量,直至達(dá)到抗心衰治療所需要的目標(biāo)劑量或最大耐受劑量,高血壓伴腎臟疾病目標(biāo)血壓＜130/80 mmHg,高血壓所致腎臟損害的降壓治療：尤其有蛋白尿患者，

45、首選ACEI或ARB高血壓伴慢性腎臟病的降壓治療：腎功能顯著受損如血肌酐水平>3mg/dl，或腎小球濾過率低于30ml/min或有大量蛋白尿，首選二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；噻嗪類利尿藥可替換成袢利尿藥(如呋塞米) 終末期腎病的降壓治療 ：未透析者可用鈣通道阻滯劑、袢利尿劑等降壓治療,高血壓合并糖尿病目標(biāo)血壓＜130/80 mmHg,非藥物治療，包括飲食管理、減重、限制鈉鹽攝入、適當(dāng)限酒和中等強度的規(guī)律運動 首先ACEI或ARB

46、利尿劑和?B宜小劑量使用，糖尿病合并高尿酸血癥或痛風(fēng)的患者，慎用利尿劑；反復(fù)低血糖發(fā)作的，慎用?B，以免掩蓋低血糖癥狀有前列腺肥大且血壓控制不佳的患者可使用?受體阻滯劑,代謝綜合癥,診斷標(biāo)準(zhǔn):腰圍，男性≥90cm, 女性≥85cm; BP≥130/85mmHg或有高血壓病史; TG≥1.7mmol/L; HDL-c 1.04mmol/L；腰圍<90cm(男)或<85cm(女)降壓:推薦ACEI或ARB, 也可應(yīng)用CCB

47、和保鉀利尿劑，慎用βB和噻嗪類利尿劑,外周血管病的降壓治療,輕中度癥狀的患者在醫(yī)生指導(dǎo)下進行正規(guī)的運動訓(xùn)練可明顯增加無間歇性跛行距離經(jīng)皮介入及外科手術(shù)血運重建是立即緩解PAD癥狀的最有效方法，用于有嚴(yán)重癥狀而保守治療無效的患者對重癥患者在降壓時要避免過度降壓,難治性高血壓,定義：改善生活方式，應(yīng)用足夠劑量合理的3種降壓藥物（包括利尿劑）后，血壓仍在目標(biāo)水平之上，或至少需要4種藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)者篩查 ：排除假性難治性高血壓、單純性

48、診室（白大衣）高血壓,尋找原因和并存的疾病,藥物相關(guān)的原因 ▲患者順從性差（未堅持服藥） ▲降壓藥物選擇使用不當(dāng)(劑量偏低、聯(lián)合用藥不夠合理) 應(yīng)用拮抗降壓的藥物（如口服避孕藥，腎上腺類固醇類、可卡因、甘草、麻黃等） ▲未改變不良生活方式或改變失?。w重增加或肥胖、吸煙、重度飲酒） ▲容量負(fù)荷過重（利尿劑治療不充分、高鹽攝入、進展性腎功能不全） ▲伴慢性疼痛和長期焦慮啟動繼發(fā)性高血壓的篩查,處理原則,最好轉(zhuǎn)高血壓?？浦?/p>

49、療多與患者溝通，提高長期用藥的依從性，并嚴(yán)格限制鈉鹽攝入選用適當(dāng)?shù)穆?lián)合方案： ▲ACEI或ARB﹢CCB﹢噻嗪類利尿劑 ▲擴血管藥+減慢心率藥+利尿劑 ▲效果仍不理想者可再加螺內(nèi)酯、βB、α受體阻滯劑或交感神經(jīng)抑制劑（可樂定）調(diào)整聯(lián)合用藥方案：在上述努力失敗后，可在嚴(yán)密觀察下停用現(xiàn)有降壓藥，重啟另一種治療方案,高血壓危象,高血壓急癥(hypertensive emergencies)：原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者，在某些誘因作用

50、下，血壓突然和顯著升高（超過180/120mmHg），同時伴有進行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現(xiàn)高血壓亞急癥（hypertensive urgencies）：血壓顯著升高但不伴靶器官損害?；颊呖梢杂醒獕好黠@升高造成的癥狀，如頭痛，胸悶，鼻出血和煩躁不安等。相當(dāng)多數(shù)的患者有服藥順從性不好或治療不足,高血壓急癥的處理,整體評價進入急診搶救室或加強監(jiān)護室，持續(xù)監(jiān)測血壓；盡快應(yīng)用適合的降壓藥；酌情使用有效的鎮(zhèn)靜藥以消除患者恐懼心理；

51、并針對不同的靶器官損害給予相應(yīng)的處理立即進行降壓治療以阻止靶器官進一步損害要明確用藥種類、用藥途徑、血壓目標(biāo)水平和降壓速度等,高血壓急癥靜脈注射或肌肉注射用降壓藥,血壓控制的目標(biāo),初始階段(數(shù)分鐘到1h內(nèi)) 平均動脈壓的降低幅度不超過治療前水平的25%2-6h內(nèi)將血壓降至160／100mmHg左右臨床情況穩(wěn)定，在以后24—48h逐步降低血壓達(dá)到正常水平因人而異地制定具體的方案 ▲ACS或以前沒有高血壓病史的高血壓腦?。ㄈ缂毙?/p>

52、腎小球腎炎、子癇所致等），初始目標(biāo)血壓水平可適當(dāng)降低 ▲主動脈夾層動脈瘤，收縮壓低至100-110mmHg,高血壓亞急癥的處理,在24-48小時將血壓緩慢降至160／100mmHg 2-3天后門診調(diào)整劑量，應(yīng)用長效制劑控制至最終的靶目標(biāo)血壓注意避免對某些無并發(fā)癥但血壓較高的患者進行過度治療靜脈或大劑量口服負(fù)荷量降壓藥可產(chǎn)生副作用或低血壓,圍手術(shù)期高血壓的處理,外科手術(shù)住院期間(術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后3-4天）伴發(fā)的急性血壓增高（收縮

53、壓、舒張壓或平均動脈壓超過基線20%以上）術(shù)后高血壓常于術(shù)后10-20分鐘，持續(xù)4小時。如果不及時治療，患者易發(fā)生出血、腦血管意外和心肌梗死超過180/110 mmHg-圍手術(shù)高血壓危象 既往有高血壓病史特別是舒張壓超過110 mmHg者易發(fā)生圍手術(shù)期血壓波動,降壓治療的目標(biāo),一般降至基線的10%易出血或嚴(yán)重心衰患者可將血壓降更低需嚴(yán)密監(jiān)測患者對治療的反應(yīng)并及時調(diào)整降壓藥物劑量輕中度原發(fā)性高血壓且不伴代謝紊亂或心血管系統(tǒng)異常

54、時，不需延期手術(shù)3級高血壓應(yīng)權(quán)衡延期手術(shù)的利弊再做決定圍手術(shù)期出現(xiàn)高血壓急癥，需靜脈降壓藥物，即刻目標(biāo)是在30-60分鐘內(nèi)使舒張壓降至110 mmHg左右，或降低10%-15%，但不超過25%。如果患者可以耐受，2-6小時將血壓降低至160/100 mm Hg主動脈夾層降壓速度應(yīng)更快，在24-48小時內(nèi)將血壓逐漸降至基線水平應(yīng)選用那些起效迅速，作用時間短的藥物如拉貝洛爾、艾司洛爾、尼卡地平、硝酸甘油、硝普鈉和非諾多泮,圍手術(shù)期高

55、血壓的防治,手術(shù)前應(yīng)繼續(xù)降壓治療，術(shù)前數(shù)日宜換用長效降壓藥物并在手術(shù)當(dāng)天早晨繼續(xù)服藥術(shù)前βB可有效減少血壓波動、心肌缺血以及術(shù)后房顫發(fā)生，還可降低非心臟手術(shù)的死亡率停用βB可以引起血壓和心率的反跳不能口服者可使用靜脈或舌下含服的βB，也可以使用可樂寧皮膚貼劑術(shù)中血壓驟升應(yīng)積極尋找并處理各種可能的原因如疼痛、血容量過多、低氧血癥、高碳酸血癥和體溫過低等,基層指南總結(jié),高血壓危害大；降壓治療效果好；提高人群高血壓的知曉率、治療率、

56、控制率是當(dāng)前的主要任務(wù)；測量血壓，利用各種機會把高血壓檢測出來；診斷評估：根據(jù)現(xiàn)有資源進行評估；簡化危險分層；治療：堅持非藥物和藥物療法，降壓治療要達(dá)標(biāo)；管理：科學(xué)分級管理；重點管理高危患者預(yù)防教育：易患高血壓人群每6個月測血壓一次雙向轉(zhuǎn)診：維護患者利益，互利合作考核評估：因地制宜，促進工作,高血壓防治總體思路,測量血壓→診斷評估→治療管理→血壓達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)條件 規(guī)范 目標(biāo)國際因地制宜