腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)tapp or tepppt課件

1、腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)TAPP與TEP,普通外科 朱俊,腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)到目前還是有爭(zhēng)議的，但爭(zhēng)議的聲音好像越來越小。越來越多的顯示腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)和開放式疝修補(bǔ)術(shù)相比，有更快的術(shù)后恢復(fù)，更低的復(fù)發(fā)率，更低的疼痛不適率，同時(shí)兼有切口小、美觀和探查對(duì)側(cè)疝、隱匿疝和股疝的優(yōu)點(diǎn)?！巴饪漆t(yī)生對(duì)于腹股溝管后壁幾乎一無所知，它隱藏在醫(yī)生的視野之外”,概述,概述,經(jīng)腹腔途徑腹膜前補(bǔ)片置入術(shù)(transabdominal preperitoneal pros

2、thetic,TAPP) 全腹膜外補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)（totally extraperitoneal prosthetic, TEP）。,概述,恥骨孔概念的引入，可以將腹股溝斜疝、直疝和鼓疝看做是腹膜在恥骨肌孔的不同腹壁薄弱區(qū)突出的結(jié)果，完整地以補(bǔ)片覆蓋整個(gè)恥骨肌孔并牢固固定是預(yù)防疝復(fù)發(fā)和再發(fā)的預(yù)防重要措施。,腹股溝管后壁解剖,,,,,,,,,,TAPP手術(shù)步驟,①戳孔位置：一般選用臍孔（10mm）做為觀察孔，在臍平面的稍下的兩層腹直

3、肌外緣各打一個(gè)5mm的操作孔。如果是單側(cè)疝，也可以將健側(cè)的操作孔移至臍下5cm處。,,②腹膜的切開：進(jìn)人腹腔后，首先要辨認(rèn)5條韌帶:①臍中韌帶:位于中線，是臍尿管閉塞后的殘留痕跡;②臍內(nèi)側(cè)韌帶:是覆蓋在閉塞的臍動(dòng)脈表面的腹膜皺褶，位于臍中韌帶的兩側(cè)，膀朧位于兩條臍內(nèi)側(cè)韌帶之間;③臍外側(cè)韌帶:是覆蓋在腹壁下動(dòng)脈表面的腹膜皺褶，位于臍內(nèi)側(cè)韌帶的外側(cè)。通常在疝缺損上緣3cm弧形切開腹膜，內(nèi)側(cè)不能超過臍內(nèi)側(cè)韌帶，以免損傷膀朧，切開中間的腹膜時(shí)

4、應(yīng)避免損傷腹壁下動(dòng)脈。,,③疝囊的分離：斜疝疝囊突入內(nèi)環(huán)口，疝囊外往往會(huì)有一些脂肪組織或“脂肪瘤”，較大的“脂肪瘤”應(yīng)予切除，否則“脂肪瘤”會(huì)滑入腹股溝管，引起類似滑疝的復(fù)發(fā)。斜疝疝囊應(yīng)盡可能剝離，殘留的疝囊會(huì)增加血清腫的概率，但與精索粘連致密的大疝囊宜橫斷，強(qiáng)行剝離會(huì)引起術(shù)后陰囊血腫。腹腔鏡手術(shù)中，精索須充分“盆壁化”(perietalization)，即將疝囊與后方的精索血管及輸精管充分游離6～8cm，這一步驟非常重要，否則補(bǔ)片會(huì)

5、覆蓋在疝囊上，引起斜疝的復(fù)發(fā)。同時(shí)要注意的是，男性患者疝囊的內(nèi)下側(cè)是輸精管，外下側(cè)是睪丸動(dòng)靜脈，剝離疝囊時(shí)勿粗暴分離而導(dǎo)致?lián)p傷。,,直疝疝囊位于直疝三角內(nèi)，須將疝囊和腹膜前脂肪組織完全從直疝三角中分離出來，并顯露其后方的恥骨結(jié)節(jié)和恥骨梳韌帶。直疝處的腹橫筋膜第一層明顯增厚，稱為“假性疝囊”，不要誤認(rèn)為是疝囊而強(qiáng)行剝離。股疝疝囊位于股環(huán)內(nèi)，前方是骼恥束，后方是恥骨梳韌帶，內(nèi)側(cè)是陷窩韌帶，必須充分解剖暴露這3個(gè)結(jié)構(gòu)，以免術(shù)中遺漏股疝。,,

6、④腹膜前間隙的分離:腹膜前間隙的分離范圍為內(nèi)至恥骨聯(lián)合，外至腰大肌和骼前上棘，上至聯(lián)合肌健上至少3cm，內(nèi)下方至恥骨梳韌帶下3cm，外下方至精索“盆壁化”6～8cm，以保證能植入10cm×15cm的補(bǔ)片。,,⑤補(bǔ)片的平鋪和固定:通常選用10cm×15cm的補(bǔ)片，根據(jù)患者情況進(jìn)行適當(dāng)修剪。補(bǔ)片過小是術(shù)后復(fù)發(fā)的重要原因之一。補(bǔ)片的固定可采用疝固定器或縫合的方法。補(bǔ)片應(yīng)與腹直肌、恥骨梳韌帶和聯(lián)合肌健固定，其中與恥骨結(jié)節(jié)

7、的覆蓋和固定尤為重要，因?yàn)榻^大部分的復(fù)發(fā)都發(fā)生在恥骨結(jié)節(jié)旁的直疝三角內(nèi)。雙側(cè)疝應(yīng)充分解剖恥骨膀胱間隙，使兩側(cè)的腹膜前間隙相通，補(bǔ)片的內(nèi)側(cè)在恥骨聯(lián)合處交叉重疊。釘合補(bǔ)片上方時(shí)應(yīng)避免損傷腹壁下動(dòng)脈，釘合下方時(shí)應(yīng)避開死亡冠、危險(xiǎn)三角和疼痛三角區(qū)域。通常補(bǔ)片平鋪于精索上，盡可能展平，卷曲的補(bǔ)片會(huì)引起術(shù)后復(fù)發(fā)。也可將補(bǔ)片剪一小口，包繞精索后再行固定，相當(dāng)于在加強(qiáng)腹股溝管后壁的同時(shí)進(jìn)行了內(nèi)環(huán)口的整形。由于釘合器釘合補(bǔ)片可能會(huì)引起術(shù)后疼痛，目前國外有

8、采用纖維蛋白膠水的方法來粘合補(bǔ)片。,,⑥腹膜的關(guān)閉:可用釘合或縫合的方法來關(guān)閉腹膜。腹膜應(yīng)充分關(guān)閉，避免補(bǔ)片與腹腔內(nèi)容物接觸，否則可能引起術(shù)后腸梗阻，甚至腸漏。,TEP手術(shù)步驟,①戳孔位置：有多種選擇，可以向前述的TAPP的戳孔一樣，也可以在臍下的下腹正中線上等分三個(gè)孔。這幾種方式各有優(yōu)缺點(diǎn)。,,②進(jìn)入并建立腹膜前間隙：在臍下1cm左右的第一個(gè)戳孔很重要。先做一個(gè)12mm的皮膚橫切口，要稍偏一些。分開皮下脂肪，顯露腹直肌前鞘。提起

9、腹直肌前鞘，做一個(gè)橫向切口，在切開的前鞘上預(yù)留一根0號(hào)薇喬線。縱向分開腹直肌，顯露腹直肌后鞘。沿著后鞘置入去掉內(nèi)芯的10mm戳卡。用30度鏡直視鏡推，直至顯示正確的腹膜前間隙層面。繼續(xù)向前分離至恥骨結(jié)節(jié)和顯示出Cooper韌帶。然后在直視下分別置入第二、三個(gè)戳卡。,,③疝囊的分離：同TAPP。④腹膜前間隙的分離:同TAPP。⑤補(bǔ)片的平鋪和固定:同TAPP。⑥放氣，撤出戳卡，手術(shù)結(jié)束。,TEP手術(shù)圖解,,,,,,,,腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的

10、幾個(gè)手術(shù)技巧：,①一定要進(jìn)入正確的手術(shù)層面。如果腹橫筋膜分三層的話，腹腔鏡疝修補(bǔ)的正確層次應(yīng)在腹橫筋膜第二層和腹膜之間，也就是腹膜前脂肪和腹膜之間（如果你習(xí)慣腹橫筋膜分兩層，正確的層次應(yīng)為“腹橫筋膜淺層和腹膜之間”）。因?yàn)楦鼓で暗拿?xì)血管網(wǎng)和腹壁下動(dòng)靜脈基本上都分別在腹膜前脂肪層。如果你的層次太淺，你會(huì)感到在脂肪中尋找層次，視野下出滲血較大，“祖國山河一片紅”，甚至把腹壁下動(dòng)靜脈游離在下面，極易誤傷。如果你的層次深了，勢(shì)必?fù)p傷腹膜

11、，引起漏氣，腹膜上抬，你的操作空間縮小，有時(shí)被迫中轉(zhuǎn)，改做TAPP。,,②固定補(bǔ)片時(shí)不是釘子越多越好。很多剛開始做TAPP的醫(yī)生唯恐補(bǔ)片固定的不好而造成補(bǔ)片移位和疝復(fù)發(fā)，所以就拼命用釘槍固定，甚至在疼痛三角區(qū)域進(jìn)行釘合。要將一張平片的固定不移位，所以至少要有三枚釘，一枚釘在Cooper韌帶上，確保補(bǔ)片可以嵌在恥骨后腹膜前間隙，另兩枚釘在內(nèi)環(huán)口上方2～3cm處腹壁筋肉層，來固定補(bǔ)片的上方，確保補(bǔ)片不會(huì)發(fā)生旋轉(zhuǎn)和大范圍的折疊。而在臨床實(shí)踐

12、中，我們往往要根據(jù)患者的情況（特別是直疝）釘合3～5枚釘子。TAPP時(shí)往往需要5枚釘子，3枚在補(bǔ)片上部的左、中、右，2枚在Cooper韌帶上。TEP一般3枚釘子就夠了。,,③腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的創(chuàng)傷是比較大的。雖然術(shù)后的疤痕只有腹壁上的三個(gè)小孔，但是我們要知道，為了建立腹膜前間隙，術(shù)中的游離范圍遠(yuǎn)大于開發(fā)式手術(shù)。這就更要求我們?cè)谟坞x時(shí)不要追求更大的范圍，分離要輕柔，避免不必要的損傷。一定要尋找正確的層次，妥善處理疝囊，盡量縮小損傷。,,④

13、要更正“腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)”一定優(yōu)于開放式疝修補(bǔ)術(shù)的錯(cuò)誤觀點(diǎn)。從目前各國的大型RCT研究報(bào)告中，腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的整體優(yōu)勢(shì)不一定比開放式疝修補(bǔ)術(shù)大。只是在術(shù)后疼痛、異物感和腹壁順應(yīng)性中占了一定優(yōu)勢(shì)。但是腹腔鏡手術(shù)給了我們清晰而放大的視野，讓我們對(duì)腹膜前解剖有了很直觀的觀察，這對(duì)我們進(jìn)一步理解疝和做好開發(fā)式疝手術(shù)有著莫大的幫助。,,⑤分離的腹膜前間隙的腹膜返折線要平直。在TAPP中，我們往往要用釘槍固定補(bǔ)片，這個(gè)問題還不突出。但是在TEP

14、中，我們對(duì)于小于4cm的缺損的補(bǔ)片往往不固定，這就要求我們?cè)诮⒏鼓で伴g隙時(shí)一定要“細(xì)致”，因?yàn)檫^大的間隙可能造成術(shù)后補(bǔ)片的移位，盡管有腹膜壓力的固定作用。所以，我們?cè)诮⒏鼓らg隙時(shí)，最好將腹膜返折線做的“平直”，同時(shí)不要把腹膜前間隙做的過大，二是要稍微小于我們已經(jīng)修剪好的補(bǔ)片，待補(bǔ)片置入后，再將腹膜返折線稍作分離，和腹前壁一起將補(bǔ)片“卡”在中間。,,TEP技術(shù)采取腹膜外入路進(jìn)行操作，在腹橫筋膜與腹膜之間的間隙建立操作空間，這個(gè)間隙中沒