腹股溝疝的腹腔鏡治療課件

1、腹股溝疝的腹腔鏡治療,我們？？？,腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)是否為微創(chuàng)？ 與開放無張力疝修補(bǔ)術(shù)是否更有優(yōu)勢？,開放無張力疝修補(bǔ)缺點(diǎn),切口創(chuàng)面仍較大，有損傷神經(jīng)，造成表皮疼痛 及麻木感。 腹股溝區(qū)異常疼痛、局部異物感。 陰囊內(nèi)積液、陰囊水腫；切口下積液、皮下出血。 存在補(bǔ)片及線頭異物感染。 切口感染、切口下硬結(jié)形成； 手術(shù)區(qū)域形成過大的纖維團(tuán)塊。 有傷口疤痕、精索損傷、缺血性睪丸炎.,腹腔鏡疝手術(shù)出現(xiàn)的意義,越來越多的RCT顯示腹

2、腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)和開放式疝修補(bǔ)術(shù)相比，有更快的術(shù)后恢復(fù)，更低的復(fù)發(fā)率，更低的疼痛不適率，同時兼有切口小、美觀和探查對側(cè)疝、隱匿疝和股疝，復(fù)發(fā)疝不影響腹股溝解剖的優(yōu)點(diǎn)。腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的開展也使得腹膜前修補(bǔ)得到了迅猛的推廣。 因為在開展腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)前，“外科醫(yī)生對于腹股溝管后壁幾乎一無所知，它隱藏在醫(yī)生的視野之外”（W. J. LYTLE，1945）。大部分醫(yī)生很難相像PHS補(bǔ)片或者Kugel補(bǔ)片放在腹膜前是個什么情形，所以就覺得腹膜前技術(shù)

3、很難。但自從有了腹腔鏡技術(shù)，大家何以很清楚的看到腹膜前的結(jié)構(gòu)，進(jìn)而對其解剖有了一個直觀的正確的認(rèn)識。即使大部分醫(yī)生不做腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)，這種對腹膜前解剖的認(rèn)識，對于他們做開放式后入路腹膜前修補(bǔ)術(shù)也有莫大的幫助。,腹腔鏡疝修補(bǔ)方法,腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù) 腹腔內(nèi)鋪網(wǎng)修補(bǔ)法(IPOM) 1992年，F(xiàn)itzgibbongs 經(jīng)腹腔腹膜前修補(bǔ)法(TAPP）1991年，Arregui 完全腹膜外修補(bǔ)法(TEP) 1993年， Phi

4、llips、Mckernan及Law 1982年Ger實(shí)施了世界上第1例腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù),疝的鏡下解剖（1）,,疝的鏡下解剖（2）,,疝的鏡下解剖（3）,,腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù),適應(yīng)證：小兒疝IPOM的初始步驟,腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù),1. 疝類型的鑒別,腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù),2. 疝內(nèi)環(huán)口外半圈的縫合,腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)

5、,疝囊高位結(jié)扎后的效果,腹腔內(nèi)鋪網(wǎng)修補(bǔ)法 IPOM (the intraperitoneal onlay mesh laparoscopi cherniorrhaphy),該方法不解剖腹膜前間隙，而是通過腹腔鏡把疝內(nèi)容物還納后直接把聚丙烯補(bǔ)片覆蓋在缺損的腹膜內(nèi)面固定，此手術(shù)損傷小、操作簡單，近期療效滿意，但由于補(bǔ)片與內(nèi)臟直接接觸，可造成與粘連有關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥，引起腸粘連甚至腸瘺，此種手術(shù)方式一度被遺棄，但隨著防粘連補(bǔ)片（e-PTFE

6、）的問世現(xiàn)又推廣開來。,IPOM術(shù)式,e-PTFE補(bǔ)片,IPOM術(shù)式,聚丙烯補(bǔ)片,腹腹膜前修補(bǔ)法 TAPP (the transabdominal preperitioneal經(jīng)laparoscopic herniorrhaphy ),該術(shù)式的基礎(chǔ)是Stoppa的開放式腹膜前修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)經(jīng)腹腔在腹腔鏡下剪開缺損上方的腹膜，解剖腹膜前間隙，切除疝囊后，選擇適當(dāng)大小的補(bǔ)片覆蓋在內(nèi)環(huán)口和直疝三角區(qū)，然后釘合固定補(bǔ)片。,器械準(zhǔn)備,Troca

7、r 放置,疝類型的判斷,游離腹膜,游離范圍,顯露恥骨梳韌帶和恥骨聯(lián)合,,分離疝囊,壁化精索,,顯露Retzius間隙,,裁剪補(bǔ)片（10×15cm，澳大利亞地圖形狀）,,鋪平補(bǔ)片,,固定補(bǔ)片,,關(guān)閉腹膜,TAPP的局限性,TAPP的缺點(diǎn)是損傷大手術(shù)時間長由于前腹膜的剝離在腹腔內(nèi)進(jìn)行,有損傷內(nèi)臟的可能遺留的腹膜創(chuàng)面或未能充分遮蓋的補(bǔ)片有引起腹內(nèi)粘連或腹膜關(guān)閉處形成疝的危險,完全腹膜外修補(bǔ)法 TEP(the totally

8、extraperitonea laparoscopic herniorrhaphy),腹膜前的補(bǔ)片修補(bǔ)，與TAPP的主要區(qū)別是腹膜前間隙的分離完全在腹膜外進(jìn)行且不進(jìn)入腹腔，在腹膜外建立“氣腹”，并完成腹膜前間隙的解剖操作，避免了腹腔內(nèi)操作可能引起的各種并發(fā)癥，同時還兼有腹膜前修補(bǔ)的優(yōu)點(diǎn)，在臨床上的應(yīng)用正逐漸增加。對有腹部手術(shù)史的病人和多次復(fù)發(fā)疝，由于解剖疤痕和粘連容易造成損傷，選擇時要特別慎重。TEP的設(shè)計是最為合理的術(shù)式,值得大力

9、推廣。,,臍下切口,腹膜前間隙的建立,,正確的腹膜前間隙,,,,,,,,,,,,,,,術(shù)后傷口,《歐洲成人腹股溝疝的治療指南》,使用補(bǔ)片修補(bǔ)可明顯減少復(fù)發(fā)，且術(shù)后疼痛更輕。就傳統(tǒng)的張力修補(bǔ)技術(shù)而言，Shouldice法是最理想的方法（Level 1A），長期隨訪觀察結(jié)果提示Shouldice、Bassini和Marcy術(shù)后復(fù)發(fā)率分別是15, 33 and 34%。Litchstein術(shù)式及Shouldice術(shù)式相比，腹腔鏡修補(bǔ)可減少

10、切口感染，血腫形成及慢性疼痛（發(fā)生率為2.2%），更早恢復(fù)正常生活。但腔鏡手術(shù)時間更長，血清腫發(fā)生率更高（Level 1A）。就腹腔鏡手術(shù)而言，TEP術(shù)式最優(yōu)（Level 1B）。TAPP術(shù)后戳孔疝和內(nèi)臟損傷的機(jī)會高于TEP（Level 2A）。若腔鏡下補(bǔ)片過小，術(shù)后復(fù)發(fā)率將明顯增加，因此補(bǔ)片推薦至少為10×15cm（Grade D）。使用輕量補(bǔ)片患者術(shù)后術(shù)區(qū)異物感及長期不適感減輕，但若固定不當(dāng)或由于補(bǔ)片覆蓋范圍不足，可能

11、會增加疝復(fù)發(fā)（Level 1B）。開放式補(bǔ)片修補(bǔ)適用于初發(fā)單側(cè)疝，腹腔鏡下補(bǔ)片修補(bǔ)對雙側(cè)疝具優(yōu)勢（Level 1B）。而對其它修補(bǔ)術(shù)式如PHS、Kugel及Trabucco修補(bǔ)，短期隨訪結(jié)果復(fù)發(fā)率與Lichtenstein術(shù)式相當(dāng)（Level 2B）。,,,腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)優(yōu)點(diǎn),腹腔鏡疝修補(bǔ)作為一種全新的術(shù)式逐漸在世界范圍內(nèi)開展，尤其近幾年，隨著微創(chuàng)手術(shù)經(jīng)驗的積累和技術(shù)的進(jìn)步，加上手術(shù)本身術(shù)后不適少、疼痛輕、恢復(fù)快，可同時檢查和治療

12、雙側(cè)腹股溝疝及股疝，對復(fù)發(fā)疝使用腔鏡下疝修補(bǔ)可避免原入路引起的神經(jīng)損傷和缺血性睪丸炎的發(fā)生，越來越多的病人和外科醫(yī)生選擇腹腔鏡疝修補(bǔ)手術(shù)。 趨勢—微創(chuàng)、美觀、恢復(fù)快,腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的缺點(diǎn),最大的缺點(diǎn)就是技術(shù)水平要求高,學(xué)習(xí)曲線長，Neumayer等認(rèn)為其學(xué)習(xí)曲線應(yīng)大于250例。相對延長的手術(shù)時間需要?dú)夤懿骞芎秃粑鼨C(jī)輔助呼吸,加大了手術(shù)費(fèi)用和麻醉管理難度IHR高費(fèi)用,前景,合理選擇病例認(rèn)識水平提高,謝 謝 ！,