肺血栓栓塞癥的治療與監(jiān)護

1、肺血栓栓塞癥的治療及監(jiān)護,,伍燕兵,什么是肺栓塞？,肺栓塞(pulmonary embolism,PE)肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism,PTE) ——本課程講授內容肺梗死(pulmonary infarction,PI)深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism,VTE),DVT與PTE,

2、PTE所致患者死亡，尸檢中常可見下肢DVT,DVT與PTE,下肢靜脈血栓,PTE栓子來源,——PTE是DVT的合并癥下腔靜脈徑路 86% 源于腘靜脈至髂靜脈DVT最常見（50-90%）上腔靜脈徑路 2.79%右心室 3.15%多徑路 8%左右,PTE的病理轉歸,血栓溶解 8-180天機化 關于慢性栓塞性肺動脈高壓再通復加血栓形成

3、肺梗死 肺組織的三重/四重氧供出血性肺不張,栓子的大小和數量多發(fā)栓子的遞次栓塞間隔基礎心肺貯備功能個體反應差異血栓溶解快慢——影響臨床結果,（一）對循環(huán)功能的影響 1.對肺循環(huán)血流動力學的影響,阻塞20-30% : PAP開始升高阻塞30-40% : MPAP >30mmHg MRVP開始升高阻塞40-50% : MPAP >40m

4、mHg LREDP升高阻塞50-70% : 持續(xù)的嚴重肺動脈高壓阻塞 >85% : 出現“斷流”征，猝死,,2. 對心臟的影響,右心后負荷增加右心衰竭，心輸出量下降，血壓下降，休克室間隔左移，左心功能受抑制冠脈供血動力學狀態(tài)改變心肌供氧及氧代謝狀態(tài)改變瓣膜功能狀態(tài)異常心肌梗塞的可能性卵圓孔開放問題,（二）對肺及呼吸功能的影響（1）,栓塞區(qū)血流減少，肺泡

5、死腔增加肺血重新分布，V/Q比例失調肺內右向左分流支氣管痙攣，通氣功能障礙肺表面活性物質減少間質、肺泡出血滲液肺泡萎陷，肺不張，呼吸面積減小，肺順應性下降,PTE的分型,1．大面積PTE（massive PTE） 臨床上以休克和低血壓為主要表現，即體循環(huán)動脈收縮壓<90mmHg，或較基礎值下降幅度≥40mmHg，持續(xù)15min以上。須除外新發(fā)生的心律失常、低血容量或感染中毒癥所致血壓下降。,PTE的分型,非大面積PT

6、E（non-massive PTE） 不符合以上大面積PTE標準的PTE。此型患者中，一部分人的超聲心動圖表現有RVD或臨床上出現右心功能不全等表現，歸為次大面積PTE（submassive PTE）亞型。慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTEPH）,PTE的治療,一般治療呼吸循環(huán)支持治療溶栓和抗凝治療介入治療手術治療,一般性治療,臥床鎮(zhèn)靜穿刺部位,生命支持治療,氧療：鼻導管、面罩吸氧呼吸支持：如果出現嚴重呼吸衰竭循環(huán)支持

7、：血壓,溶栓治療,鏈激酶25萬IU靜推30min，10萬IU/h靜點12～24h150萬IU靜點2h尿激酶4400IU/kg靜推10min，4400IU/kg/h靜點12～24h300萬IU靜點2hrt-PA100mg靜點2h,溶栓治療,治療后監(jiān)測PT或APTT回縮至正常2倍時，抗凝,PTE的溶栓治療,如何把握PTE溶栓治療的適應證？對所有PTE患者，應進行快速的危險分層（1C）對于明確存在血流動力學異常者，推薦溶栓

8、治療，除非存在禁忌證（1B）大量的研究結果表明，與抗凝治療比較，溶栓治療組血栓溶解更快，所有原因的死亡率降低。但出血發(fā)生率也有所增加。,PTE的溶栓治療,如何把握PTE溶栓治療的適應證？對于某些高危患者，即使無低血壓，如經評估出血風險較小，仍建議溶栓治療（Grade 2B）是否采取溶栓治療取決于臨床醫(yī)生對肺栓塞的嚴重程度、患者預后及出血風險的評估。,PTE的溶栓治療,如何評價高危？一般情況差：明顯的呼吸困難、焦慮、低氧血癥；查

9、體提示右心功能不全體征；肌鈣蛋白增高，提示心肌微梗死灶；心臟超聲提示右心功能不全；胸部CT提示右心增大，右室直徑≥左室直徑的90%；,PTE的溶栓治療,如何評價出血風險？顱內病變；嚴重高血壓；近期創(chuàng)傷或手術,PTE的溶栓治療,溶栓方案的選擇？各種方案的比較研究發(fā)現：長時間給藥方案（≥12h）者出血幾率增加；2h給藥者血栓溶解更為迅速；2h給藥方案中，鏈激酶與r-tPA比較，療效和安全性無顯著差異；與經外周靜脈給予溶栓

10、藥物相比較，經導管溶栓并不加快血栓溶解，而穿刺部位出血幾率增加；,PTE的溶栓治療,溶栓治療方案的推薦建議：對于急性PTE，溶栓治療時，推薦經外周靜脈給藥，而不是經導管溶栓（1B）推薦短程給藥（如2小時），而不是長程給藥（如24小時）[1B],抗凝藥物,間接抗凝藥物普通肝素、LMWH、 VKA、 fondaparinux、生物素化依達肝素直接抗凝藥物直接凝血酶抑制劑hirudin、bivalirudin、argatroban

11、、dabigatran直接Xa因子抑制劑Rivaroxaban、Apixaban,抗凝治療,UFH予2000~8000 IU或按80 IU/kg靜注，繼之以18 IU/kg/h持續(xù)靜滴。在開始治療后的最初24h內每4-6h測定APTT，根據APTT調整劑量，在24小時之內使APTT達到并維持于正常值的1.5~2.5倍。,抗凝治療,LMWH,普通肝素分子量3000~30000，只有1/3的肝素分子具有戊多糖序列。LMWH與普通肝素

12、比較：分子鏈短，不能同時與AT、凝血酶結合，抗X/II增加；與AT以外的其他蛋白結合減少，生物活性更具可預測性，抗凝無需監(jiān)測；與內皮細胞、巨噬細胞結合減少，因此，半衰期更長，主要經腎清除；與血小板、PF4結合減少，因此，HIT發(fā)生率更低；與成骨細胞結合減少，骨質疏松發(fā)生率更低；,抗凝治療,Nadroparin鈣（速碧林）：86 anti-Ⅹa IU/kg皮下注射，q12h，連用10天； 或171 anti-Ⅹa IU/kg皮下

13、注射，每日1次。單次總量不超過17100 IU。Enoxaparin鈉（克賽）：1mg/kg皮下注射，q12h；或1.5mg/kg皮下注射，每日1次，單次總量不超過180mg。Dalteparin鈉（法安明）：200 anti-Ⅹa IU/kg皮下注射，每日1次。單次劑量不超過18000 IU。Tinzaparin鈉：175 anti-Ⅹa IU/kg皮下注射，每日1次。,fondaparinux,合成戊多糖在VTE的初始治療和

14、預防中，至少與LMWH、普通肝素一樣的有效性和安全性；可用于HIT患者，腎功能不全者（CCr100kg者：10mg SC QD,抗凝治療,華法令：1～3天內使用3～5mg每日監(jiān)測PT-INR 至2～3使用3～6個月，可延長至12個月或終生,直接抗凝藥物,直接凝血酶抑制劑Hirudin, bivalirudin, argatroban、dabigatran直接與凝血酶活性中心結合，抑制其活性被批準用于HIT患者Hirud

15、in具有抗原性， bivalirudin與其有交叉抗原反應， argatroban無抗原性；直接X因子抑制劑Rivaroxaban、 Apixaban,抗凝治療的療程 ？,對于無明確危險因素的PE患者，推薦至少3個月的VKA治療（1A） 對于復發(fā)的沒有明確危險因素的VTE患者，推薦長期抗凝治療（ 1A）對于長期抗凝治療的患者，應定期評估其繼續(xù)治療的風險-受益比 對于合并惡性腫瘤的VTE患者，推薦VKA或LMWH終生治療或直至腫

16、瘤被清除（ 1A），推薦在最初3~6月應用LMWH治療（1A）。,機械預防措施,優(yōu)點不增加出血風險可增強抗凝劑血栓預防的效果不足機械性預防的研究較少、樣本量小對高危患者的預防作用不如藥物預防機械性血栓預防措施主要用于高出血風險患者在應用抗凝藥物的基礎上的輔助應用（Grade 2A）對于應用機械性血栓預防措施的患者，推薦給予密切的關注，以確?；颊吣軌蛘_的堅持應用（Grade 1A）,抗凝治療患者的圍手術期管理,進行有創(chuàng)操作

17、時是否應停用抗凝藥物？權衡血栓栓塞與出血的相對風險對于接受小的牙科操作的VKAs服用者，推薦操作期間繼續(xù)應用VKAs，同時口服促凝劑（1B級） 對于對于進行較小的皮膚科操作的接受VKAs治療的患者，推薦操作期間繼續(xù)服用VKAs（1C級）對于進行白內障摘除的接受VKAs治療的患者，推薦操作期間繼續(xù)服用VKAs（1C級）。 多數研究表明，以上操作中，繼續(xù)應用VKA與停藥相比，大出血發(fā)生率無差異，具有臨床意義的出血發(fā)生率增加,抗凝治

18、療患者的圍手術期管理,進行有創(chuàng)操作時如何停用抗凝藥物？術前需暫時停用VKA并使INR達正常范圍的患者，推薦在術前5天左右停用VKAs，（1B級） 對于術前需暫時停用VKA，且術前1-2天INR仍處于較高水平（≥1.5）者，建議給予小劑量（如1-2mg）維生素K口服，使INR達正常值（2C級）對于接受VKAs抗凝治療，同時因緊急手術需快速逆轉抗凝效應的患者，推薦小劑量（2.5-5.0mg）維生素K靜脈注射或口服（1C） 存在高血栓

19、栓塞風險的患者，推薦暫停VKA期間給予治療劑量的皮下注射LMWH或靜脈注射UFH過渡治療（1C級）,術前,應用治療劑量的 LMWH過渡的患者，推薦術前24小時應用最后一次LMWH，（1C級）；術前最后一次LMWH，推薦應用半量LMWH，而非全量（1C級）。應用治療劑量IV UFH過渡的患者，推薦術前約4小時停用UFH，（1C級）。,抗凝治療患者的圍手術期管理,術后何時恢復抗凝治療？推薦根據出血風險及術后止血功能恢復情況，決定恢復抗凝

20、的時機，而非對所有患者均采用固定的時間間隔 較小手術，如止血功能恢復，建議術后24h恢復抗凝治療較大手術或出血風險較大，在止血基本恢復正常的情況下，推薦治療劑量的LMWH/UFH推遲至術后48-72小時,特殊類型靜脈血栓的治療,上肢DVT如何處理？對于急性上肢DVT，推薦應用同下肢DVT同樣的治療方案（1C）；大部分上肢DVT患者的血栓形成和中心靜脈置管有關，建議如果導管仍然有用，則不主張拔除導管（2C）；對于大部分和中心靜脈

21、置管相關的上肢DVT患者，當導管拔除后，推薦長期抗凝治療時間不短于3個月（2C）。,特殊類型靜脈血栓的治療,輸液所致血栓性靜脈炎如何處理？建議口服雙氯芬酸或者其他非甾體抗炎藥物(2B),局部應用雙氯芬酸凝膠 (2B)或者肝素凝膠(2B)，直至癥狀緩解或者用藥兩周。不推薦系統應用抗凝治療(1C)。,特殊類型靜脈血栓的治療,淺表靜脈血栓如何處理？對于自發(fā)的淺表靜脈血栓，建議給予至少4周預防劑量或者中等劑量的LMWH(2B)，或者中等劑量

22、的UFH 建議也可應用VKA替代4周的LMWH或UFH治療（INR范圍2.0~3.0），但需先和UFH或LMWH重疊5天不建議在抗凝基礎上增加口服的非甾體抗炎藥物；對于淺表靜脈血栓，推薦內科抗凝治療而不是外科治療。,監(jiān)護,生命體征病情變化下肢血栓并發(fā)癥,什么是HIT？,是抗體介導的肝素的一種不良反應，表現為：肝素依賴性抗體的產生血小板減少血栓栓塞事件發(fā)生,HIT發(fā)生機制是什么？,肝素依賴性抗體與血小板表面的Fc受體結合

23、，血小板被清除；抗體激活血小板，血小板微粒釋放，同時，激活的血小板為凝血因子復合物提供聚集表面，增加血栓栓塞事件的發(fā)生,如何診斷HIT？,存在HIT抗體同時存在以下條件之一：血小板較基礎值下降超過30%，即使血小板絕對值仍>150×109，且不能用其他原因解釋。（注意：基礎值是患者應用肝素前2周內血小板計數的最高值）靜脈或動脈血栓栓塞；（約25%的HIT患者，出現在血小板減少之前 ）肝素注射部位的壞死樣皮損；

24、注射肝素后，出現急性過敏樣全身反應，如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、心動過速、呼吸困難等； 單純的血小板減少或血栓栓塞，沒有肝素依賴的抗體，或者單純存在抗體，沒有血小板減少，都不能診斷HIT。,HIT,如何檢測HIT抗體？PF4依賴酶聯免疫吸附測定;洗脫血小板激活分析; 哪些患者容易發(fā)生HIT？主要危險因素包括：應用普通肝素>4d；近3月內曾應用普通肝素；普通肝素>LMWH；術后患者>內科

25、患者>產科患者,HIT,HIT發(fā)生率如何？根據不同人群，發(fā)生情況不同預計HIT發(fā)生率>1%：術后患者，應用預防或治療劑量的普通肝素>4d預計HIT發(fā)生率0.1%~1%：內科或產科患者應用普通肝素>4d；內科或產科患者初始應用普通肝素后，改用LMWH；術后患者應用LMWH>4d,如何監(jiān)測血小板計數？,對于應用治療劑量UFH的患者，建議在第4至14天內（或直至停用肝素），至少每隔2-3天進行血小板計

26、數（2C級）過去100天內曾應用UFH的患者，推薦在肝素治療24小時內復查血小板計數（1C級）,對于HIT患者，如何治療？,對于高度可疑HIT患者，無論是否合并血栓形成，推薦應用另一種非肝素抗凝劑（danaparoid[1B級]、hirudin[1C級]、阿加曲班[1C級]、磺達肝癸鈉[2C級]、比伐盧定[2C級]），優(yōu)于繼續(xù)應用UFH或LMWH治療或開始/繼續(xù)應用VKA（1B級）。,對于HIT患者，如何治療？,對于高度可疑或確診的H