踝關(guān)節(jié)融合術(shù)的最新進(jìn)展的討論學(xué)習(xí)

1、病例,患者朱某，男，46歲，主訴因“左踝關(guān)節(jié)腫脹近一年、加重伴破潰一月余”入院?；颊?013年5月在無明顯誘因下出現(xiàn)左側(cè)踝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，伴活動受限，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，反復(fù)掛水保守治療無效，擬以“1、左踝關(guān)節(jié)結(jié)核？ 2、左小腿感染”收治入科。患者糖尿病史十余年，血糖控制不平穩(wěn)。,,查體：神清，精神差，。左小腿及踝關(guān)節(jié)腫脹，遠(yuǎn)端可見黃豆大小破潰區(qū)，局部腫脹明顯，踝關(guān)節(jié)僵直。右下肢活動及皮膚感覺未見明顯異常，左下肢稍腫脹，生理反射存在，病理反

2、射未引出。,,輔助檢查：左側(cè)踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片提示：左側(cè)踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)破壞，局部融合，符合骨感染征象。（以影像學(xué)報告為準(zhǔn)）,《踝關(guān)節(jié)融合術(shù)的最新進(jìn)展》*的討論學(xué)習(xí),（*作者：楊坤芳，作者單位：上海同濟大學(xué)附屬同濟醫(yī)院， 研究方向：足踝外科；此文是發(fā)表于《中國矯形外科雜志》 2008年第16卷第24期的一篇綜述）南京應(yīng)天骨科醫(yī)院骨科 孫致遠(yuǎn),概述,踝關(guān)節(jié)融合術(shù)1879年［1］首次報道，這種方法伴隨著高并發(fā)癥，比如骨折不愈合，傷口愈

3、合問題，血管神經(jīng)問題和感染。Ahlberg等［2］經(jīng)過平均12.3年的隨訪發(fā)現(xiàn)，2/3的病人情況好轉(zhuǎn)，但問題仍然存在，2/3的患者有距下關(guān)節(jié)疼痛，3/4的患者需穿特殊鞋具。但是對于踝關(guān)節(jié)發(fā)生疼痛性關(guān)節(jié)炎和嚴(yán)重畸形的病人，踝關(guān)節(jié)融合術(shù)仍為外科醫(yī)生最理想的選擇方法。本文檢索國內(nèi)外文獻(xiàn)，對踝關(guān)節(jié)融合術(shù)的應(yīng)用及研究進(jìn)展綜述如下。,*補充,“關(guān)節(jié)融合” （arthrodesis）一詞第一次提出是奧地利醫(yī)師Eduard Alber在1878年對1例

4、嚴(yán)重下肢癱瘓的14歲兒童同時融合膝踝關(guān)節(jié)的時候。 關(guān)節(jié)融合術(shù)是指在為患病關(guān)節(jié)提供骨性強直而設(shè)計的一種手術(shù)。目前，大多數(shù)踝關(guān)節(jié)融合術(shù)的融合率可達(dá)80%~90%。融合后大多數(shù)患者對疼痛緩解較滿意，但在不平路面行走較困難，極少獲得奔跑能力。如果踝部僵直又必須使用后跟墊（SACH），那么穿一雙前后方向可搖擺的弓形鞋子可以改善關(guān)節(jié)融合后的步態(tài)。,1 手術(shù)適應(yīng)證,手術(shù)的主要指征為：（1）由于關(guān)節(jié)外傷、炎癥、退行性變等原因發(fā)生對應(yīng)關(guān)節(jié)面不相稱，

5、引起嚴(yán)重的關(guān)節(jié)功能障礙，或頑固的關(guān)節(jié)疼痛；（2）結(jié)核性或化膿性關(guān)節(jié)炎后期遺留嚴(yán)重關(guān)節(jié)疼痛者；（3）由于神經(jīng)病變或損傷而致肌肉癱瘓，引起關(guān)節(jié)嚴(yán)重不穩(wěn)；（4）先天或后天性脊柱畸形(如半椎體、脊柱側(cè)凸、腰椎滑脫等)；（X）（5）嚴(yán)重類風(fēng)濕或骨關(guān)節(jié)炎病人；（6）人工踝關(guān)節(jié)置換術(shù)失敗。,*手術(shù)適應(yīng)證,總之：創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；感染、腫瘤清（切）除；神經(jīng)肌肉性疾病和全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的補救。,2 手術(shù)禁忌證,手術(shù)的主要禁忌

6、證為：（1）鄰近關(guān)節(jié)己強直者；（2）年齡在12歲以下的兒童，容易損傷骨骺，影響生長發(fā)育。同時，兒童在肢體發(fā)育階段和肌肉的持續(xù)作用下，融合了的關(guān)節(jié)可以再發(fā)生變形。,*補充,兩側(cè)肢體的相同關(guān)節(jié)中，一側(cè)已有強直者，對側(cè)不宜施行關(guān)節(jié)融合術(shù)。,3 關(guān)節(jié)融合位置,踝關(guān)節(jié)融合應(yīng)維持于功能位，為直角中立位即90°位，同時融合角度應(yīng)據(jù)性別、職業(yè)而定［3］，農(nóng)村婦女以固定于跖屈0～10°位，城市女性跖屈10°～15

7、76;位；男性以0～5°位為宜。Dimitris等［4］認(rèn)為背屈<5°、中立位至5°外翻、外旋0～15°、中立位或者輕微后移效果最好，幾乎所有的學(xué)者都同意應(yīng)避免內(nèi)翻畸形。,*最佳位置,踝關(guān)節(jié)融合的最佳位置是屈曲0°，外翻0°~10°，外旋5°~10°及距骨輕度向后移位。,*手術(shù)入路,前側(cè)入路 前側(cè)入路經(jīng)常經(jīng)脛前肌腱鞘，可以顯露整個踝關(guān)節(jié)

8、，但內(nèi)踝及外踝顯露受限。,前外側(cè)入路 在經(jīng)腓淺神經(jīng)和腓腸神經(jīng)間，切除或不切除腓骨遠(yuǎn)端的前外側(cè)入路可以很好的暴露踝關(guān)節(jié)，還可以向遠(yuǎn)端延長切口以暴露距下關(guān)節(jié)，但內(nèi)踝顯露欠佳，需要在內(nèi)側(cè)增加一個小切口。,*手術(shù)入路,經(jīng)踝入路（經(jīng)腓骨入路） 與前兩種入路顯露相似，對踝關(guān)節(jié)后部的顯露較好，如果外觀或畸形矯正、清除病灶需要，可以去除內(nèi)外踝。,ollier入路 適用于三關(guān)節(jié)融合術(shù)，通過一個較小切口，且不需過分牽拉即可顯露三關(guān)節(jié)，同時

9、由于近端皮瓣行全層剝離，在術(shù)中皮緣受到保護(hù)，因此切口愈合較好。,踝關(guān)節(jié)后側(cè)入路 主要治療下脛腓分離，主要應(yīng)用于踝前皮膚很難耐受手術(shù)的患者。,*其他,*融合,*其他,三關(guān)節(jié)融合距下關(guān)節(jié)融合脛跟關(guān)節(jié)融合,4 關(guān)節(jié)融合固定的方法,4.1 外固定支架固定 4.1.1 Ilizarov器械固定 4.1.2 環(huán)形外固定支架4.2 髓內(nèi)釘固定4.3 骨螺釘固定4.4 關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)融合技術(shù)4.5

10、 鋼板固定,*通用原則,盡管類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的骨組織很難用大的松質(zhì)骨螺釘獲得將強固定；盡管正在使用皮質(zhì)醇激素和抗代謝藥使用外固定支架有增加釘?shù)栏腥镜目赡?；盡管骨質(zhì)疏松，可能影響關(guān)節(jié)融合部位加壓效果；但，只要能達(dá)到足夠的固定和加壓力量，選擇什么樣的固定物并不是最重要的。,*通用原則,盡量做出面積大且平整的松質(zhì)骨面，并且使其接觸以便融合。關(guān)節(jié)融合的位置應(yīng)該用堅強的內(nèi)固定來維持，如需要可以結(jié)合使用外固定，對骨質(zhì)疏松非常嚴(yán)重的患者較難使

11、用。后足應(yīng)該與小腿、前足應(yīng)該與后足對線一致，重建跖行足。,*固定方法,外固定器加壓固定大的松質(zhì)骨螺釘固定髓內(nèi)固定張力鋼板固定,4.1.1 Ilizarov器械固定,1951年Chuniard、Peterson首先報道了Hoffman外固定器，經(jīng)過改良，Dimitris等［４］在2005年報道了使用Ilizarov器械治療21例踝關(guān)節(jié)畸形愈合和不愈合患者，平均40歲，11例為畸形愈合，8例為無菌性骨不連，2例骨髓炎，經(jīng)過Iliz

12、arov技術(shù)后所有患者均獲得穩(wěn)定的關(guān)節(jié)，15例功能良好，3例良，2例一般，1例較差。18位接受步態(tài)分析的患者已可以活動行走，還有12位能以正常步速行走。Ilizarov器械的優(yōu)勢在于它能通過調(diào)整器械的位置來修正前足和后足的位置，前足和后足的位置與融合效果密切相關(guān)。Paley等［5］認(rèn)為踝關(guān)節(jié)融合失敗、感染、肢體短縮和畸形愈合時可使用Ilizarov器械獲得穩(wěn)固融合。對于內(nèi)翻外翻畸形合并馬蹄足者可以先施行踝上截骨術(shù)，再用Ilizarov器

13、械固定。雖然它可能引起穿針部位感染和歷時較長，但仍不失為一種好方法。,4.1.2 環(huán)形外固定支架,外固定支架在踝關(guān)節(jié)畸形愈合病例中發(fā)揮著重要作用。Eugene等［6］研究了在踝關(guān)節(jié)骨折內(nèi)固定治療失敗后的采用圓形金屬環(huán)進(jìn)行外固定的作用，經(jīng)過平均27個月的隨訪，43例患者中有33例獲得了牢固關(guān)節(jié)融合或者穩(wěn)定的假關(guān)節(jié)。外固定支架平均應(yīng)用了96.1 d。但51.2％的患者出現(xiàn)并發(fā)癥，其中包括3例最終采取膝下截肢術(shù)(16.3％)，7例不穩(wěn)定性關(guān)

14、節(jié)不愈合(7.3％)，以及2例脛骨應(yīng)力骨折(4.7％)。這些并發(fā)癥在糖尿病吸煙者中的發(fā)病率更高。它可以作為復(fù)雜踝關(guān)節(jié)骨折的一種補救方法，但是很難評價它的遠(yuǎn)期療效。對2例經(jīng)歷Boyd′s截肢術(shù)的患者，Agarwala A等［7］應(yīng)用動態(tài)外固定器施行了脛距關(guān)節(jié)融合，加固了融合部位。,4.1 外固定支架固定,由此可見，無論是llizarov器械還是環(huán)形外固定支架固定，對于踝關(guān)節(jié)存在一定畸形愈合的病人都顯示了其優(yōu)越性。對于急性骨關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)感

15、染的病人，外固定也是一大選擇［8］。,*外固定(環(huán)形支架）術(shù),Hoffmann Ⅱ 、llizarov架Calandruccio Ⅱ加壓固定架,4.2 髓內(nèi)釘固定,對于患有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎并且全關(guān)節(jié)假體置換失敗的患者，Thomas Anderson等［9］采用逆行性髓內(nèi)釘進(jìn)行脛距跟骨的融合的方法。在1996～2002年間，16位這樣的病人施行了這樣的手術(shù)，并進(jìn)行了AOFAS評分。16位中的13位在影像學(xué)上顯示已愈合，平均的疼痛評分和總

16、分分別為40、58；2位病人存在深部感染，在使用抗生素后進(jìn)行了關(guān)節(jié)融合。這種方法可作為除外固定以外的又一選擇。當(dāng)內(nèi)外踝必須切除的時候，需用互鎖螺釘抗扭轉(zhuǎn)不穩(wěn)。治療方法因人而異，與病人的一般狀態(tài)、骨缺失的量和是否存在感染有關(guān)。,4.2 髓內(nèi)釘固定,Marc Merian等［10］認(rèn)為髓內(nèi)釘?shù)膬?yōu)勢在于它更加符合生物力學(xué)原理。這種逆行性髓內(nèi)釘使踝關(guān)節(jié)融合更加穩(wěn)定，并最大程度地減少軟組織損傷，避免傷口不愈合問題。Levent Eralp等［1

17、1］同時應(yīng)用髓內(nèi)釘和外固定的方法，減少外固定持續(xù)的時間，提高了病人的耐受力，同時減小了并發(fā)癥的發(fā)生率。對于踝關(guān)節(jié)脆性骨折的患者，Amirfeyz R等認(rèn)為應(yīng)使用髓內(nèi)釘固定［12］。Paola LD等［13］報道了髓內(nèi)釘治療Charcot關(guān)節(jié)病的患者，有效安全。,由于髓內(nèi)釘固定需要犧牲脛距關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)的活動度，因此，對于距下關(guān)節(jié)正常的病人一般不要首先選擇。而對于患有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、踝關(guān)節(jié)脆性骨折和Charcot關(guān)節(jié)病的患者，髓內(nèi)釘固定是

18、較理想的選擇。,4.2 髓內(nèi)釘固定,4.3 骨螺釘固定,George E.Fadel等［14］進(jìn)行踝關(guān)節(jié)前路手術(shù)，在冠狀平面使用2個松質(zhì)骨螺釘進(jìn)行固定。以“八”字形或者斜行在融合部位進(jìn)行加壓固定。在1995～2002年他們對23例踝關(guān)節(jié)進(jìn)行了踝關(guān)節(jié)融合術(shù)，最終21例獲得成功融合(91%)，2例骨不連接。第1例是48歲的糖尿病患者，金黃色葡萄球菌深部感染以后發(fā)生了創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；第2例是28歲的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的患者，雙踝關(guān)節(jié)均進(jìn)行了關(guān)節(jié)

19、融合。關(guān)節(jié)融合后病人均不需要取出金屬物。,4.3 骨螺釘固定,可見，螺釘固定具有切口小、穩(wěn)定性高、保留踝關(guān)節(jié)的正常形狀以及維持肢體正常長度等特點，是踝關(guān)節(jié)融合術(shù)的首選方法，日后如果出現(xiàn)中跗關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎時，也可行人工踝關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)前應(yīng)仔細(xì)評估病人的損傷程度，之后決定螺釘放置的位置和使用量［18］。而對于嚴(yán)重內(nèi)翻或外翻畸形的患者，則不適用于用螺釘固定。,4.3 骨螺釘固定,作者認(rèn)為該方法的優(yōu)點有：（1）小的前入路手術(shù)避免了軟組織過

20、度剝離；（2）交叉的螺絲釘構(gòu)造提高矢狀面的穩(wěn)定性和增加抗扭轉(zhuǎn)強度；（3）允許早期負(fù)重；（4）穩(wěn)定的固定能夠減少創(chuàng)口不愈合問題，包括感染或者關(guān)節(jié)畸形。,4.3 骨螺釘固定,KarlHeinz Kristen等［8］提出前側(cè)入路手術(shù)具有無需進(jìn)行腓骨截骨、穩(wěn)定性高和切口小的優(yōu)勢，在與脛骨長軸各成30°的方向由前側(cè)向融合部位交叉打入2個螺釘，第3個螺釘由后側(cè)打入，提高矢狀面的穩(wěn)定性。AlonsoVazquez A等［15］

21、也提出用3個骨螺釘固定更加穩(wěn)定。Anderson等［16］所提出的用螺釘加壓內(nèi)固定的踝關(guān)節(jié)融合術(shù)比外固定更加有效，但技術(shù)要求更加高，因為它具有更高的并發(fā)癥發(fā)生率。而對于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者，加壓螺釘內(nèi)固定并沒有顯示其優(yōu)越性，髓內(nèi)系統(tǒng)則更加穩(wěn)定［17］。,4.4 關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)融合技術(shù),關(guān)節(jié)鏡下行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)能夠減少關(guān)節(jié)病殘，縮短住院時間，適于無骨質(zhì)缺損的正?；蚪咏５孽钻P(guān)節(jié)病損，在修正畸形方面取得良好效果［19］。 Paul H

22、.Cooke等［20］提出，對于那些患有出血性疾病、血管損傷、患有皮膚病或皮瓣移植的病人，此手術(shù)是惟一的方法。對于一些患有嚴(yán)重固定畸形和較大骨缺損的病例則不適用于行關(guān)節(jié)鏡下融合術(shù)。有學(xué)者認(rèn)為，明顯的冠狀面和矢狀面畸形(超過5°～10°)則不適用于施行關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)，盡管Winson等人為一些22°外翻至28°內(nèi)翻畸形的患者成功施行了關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)。 Rippstein P等［21］在1998～

23、2003年之間施行了28例關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)融合術(shù)，其中23例術(shù)后6周在影像學(xué)上獲得穩(wěn)固融合(82％)，病人允許負(fù)重，93％的病例在術(shù)后1年獲得完全融合；2例未融合的病人均為吸煙者，其中1位無臨床癥狀，另1位最終行開放融合。Ferkel RD等［22］在1999～2002年之間對35例關(guān)節(jié)炎末期的患者施行關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)融合術(shù)，術(shù)后使用Mazur、Morgan評分，最終愈合率為97％，平均愈合時間11.8周，無感染或神經(jīng)血管病變。他提出關(guān)節(jié)鏡下

24、關(guān)節(jié)融合術(shù)的適應(yīng)證為保守治療失敗、冠狀面上輕度可修正的畸形和無活動性感染者。 Collman DR等在1994～2003年之間研究了34例關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)融合的病例，提出預(yù)后與關(guān)節(jié)炎的發(fā)病原因，關(guān)節(jié)畸形情況等有關(guān)；骨質(zhì)質(zhì)量較差和先天踝部畸形是第2大危險因素；所有吸煙、患有糖尿病、周圍神經(jīng)病變的患者均獲得關(guān)節(jié)融合，而肥胖病人則有不愈合趨勢；合成的異體移植物或富含血小板的血漿沒有增加愈合率，因此掌握關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的適應(yīng)證很重要［23］。

25、 關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)具有創(chuàng)傷小、愈合快、允許早期負(fù)重等特點，是目前的發(fā)展趨勢。對于無骨質(zhì)缺損的正?；蚪咏５孽钻P(guān)節(jié)病損、無活動性感染、患有出血性疾病、血管損傷、患有皮膚病或皮瓣移植和非肥胖的患者，可以考慮使用這種微創(chuàng)技術(shù)。,4.5 鋼板固定,Ahmad J等用肱骨近端鎖定鋼板行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)，能夠固定融合角度，并進(jìn)行多平面固定，提供了良好的前景［24］。 Tarkin IS等［25］提出在3個螺釘固定的基礎(chǔ)上增加前側(cè)鋼板固定

26、可以增加融合部位的穩(wěn)定性。通過生物力學(xué)實驗，比較無鋼板和有鋼板的負(fù)重狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)前側(cè)附加鋼板固定可以顯著增加融合的堅固程度和減少關(guān)節(jié)融合處的微動干擾。Kakarala G等［26］也提出螺釘固定加上前側(cè)波狀外形的鋼板是一種簡單的、可再生的關(guān)節(jié)融合技術(shù)，能夠提供穩(wěn)固融合，取得較好的臨床效果。 然而，鋼板固定比起螺釘固定需要剔除更多的軟組織。為了克服這一點，Steinlauf等［27］使用小型的2孔鋼板，他們獲得82％的融合率，認(rèn)為

27、此方法適用于畸形程度小的患者。 鋼板固定雖然存在軟組織剝離多等缺點，但具有穩(wěn)定性高的特點，可用于踝關(guān)節(jié)骨缺損和嚴(yán)重畸形的修復(fù)和重建，有助于恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的正常解剖位置。目前使用較多的鎖定鋼板螺釘固定的方法，是踝關(guān)節(jié)融合術(shù)較為理想的選擇。,4.6 其他,Pculpan等［28］用髂骨自體移植物來恢復(fù)踝關(guān)節(jié)、踝部和距下關(guān)節(jié)的正常高度。踝關(guān)節(jié)置換失敗的病人發(fā)生關(guān)節(jié)退變的比率非常高，所以上述方法非常有價值。對于Charcot關(guān)節(jié)病的患者

28、，可移植的骨生長刺激因子聯(lián)合堅固內(nèi)固定是較好的治療方法［29］。,*骨移植,5 結(jié) 語,踝關(guān)節(jié)融合術(shù)是一種療效確切、技術(shù)成熟的手術(shù)。對于嚴(yán)重的踝關(guān)節(jié)病損，長期以來其一直作為治療的標(biāo)準(zhǔn)方法，即“金標(biāo)準(zhǔn)”。雖然踝關(guān)節(jié)融合術(shù)式很多，但參照患者具體病情、治療器械和醫(yī)生技術(shù)情況，應(yīng)選擇最適合的手術(shù)方法，以期取得最優(yōu)的療效。目前微創(chuàng)手術(shù)是發(fā)展趨勢，但應(yīng)嚴(yán)格掌握它的適應(yīng)證。,*,關(guān)節(jié)融合主要是能達(dá)到足夠的固定和加壓力量。在復(fù)雜情況下，尤其在錯位、

29、感染或軟組織覆蓋不足時，llizarov外固定架是有效的選擇。,,,【參考文獻(xiàn)】,［1］ Albert E.Zur resecktin des kniegelenkes［J］.Wien Med Pree,1879,20:705-708.［2］ Ahlberg A,Henricson AS.Late results of ankle fusion［J］.Acta Orthop Scand,1981,1:103-105.［3］ 朱通

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