重性精神疾病患者建檔資料與信息系統(tǒng)管理規(guī)范

1、,,,何 艷西安市精神衛(wèi)生防治技術管理辦公室,重性精神疾病患者建檔資料與信息系統(tǒng)管理規(guī)范,,,,,重性精神疾病患者建檔資料,網絡錄入規(guī)范,工作績效,,,,,重性精神疾病患者建檔資料,網絡錄入規(guī)范,工作績效,一、重性精神疾病患者建檔資料,報告病種及填寫要求,1、報告病種 包括：精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相（情感）障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯（伴發(fā)精神障礙）6種重性精神疾病的確診病例。疑似病例需由精神科醫(yī)

2、師診斷復核之后，將確診的患者建檔并錄入系統(tǒng)。2、信息填寫原則 所有信息均為必填項。用鋼筆或簽字筆填寫，內容須完整、準確，字跡清楚，無錯項、漏項和邏輯錯誤。填報人簽名。 如患者個人信息有所變動，可在原表格相應欄目處修改，并注明修改時間和修改者。也可重新填寫一張信息補充表。,（一）基礎建檔資料目錄,患者個人檔案：1、個人基本信息表——居民健康檔案首頁2、重性精神疾病患者信息補充表—— 《工作規(guī)范（2012年版）》表1

3、-5 與 《服務規(guī)范》附件1，合并。 3、網絡知情同意書——《工作規(guī)范（2012年版）》表1-34、精神衛(wèi)生醫(yī)療機構診斷證明。隨訪信息：5、危險性評估表（每次隨訪先評估后填寫隨訪表）6、重性精神疾病患者隨訪服務記錄表——《服務規(guī)范》附件2,1、個人基本信息表,2、信息補充表,《工作規(guī)范（2012年度）》表1-5,《服務規(guī)范》附件1,3、網絡知情同意書,4、精神衛(wèi)生醫(yī)療機構“診斷證明”,要

4、求：精神衛(wèi)生醫(yī)療機構出具的。1、診斷證明書。2、門診病歷?！馄ぜ皩懹性\斷的第一頁。3、住院病歷?！谐鲈涸\斷的病歷首頁。以上三者之一的復印件。,5、危險性評估表,6、隨訪服務記錄表,（二）表格的規(guī)范填寫,疾病診斷名稱,一、個人信息表有數字代碼的信息，需將相應的數字填寫至右邊“□”中，不能再數字上打“√”。1、編號：要求與居民健康檔案號碼一致，可在表格“□”中寫后8位，也可在方框上方寫17位數

5、字。2、身份證號碼：采集不到的，暫時用18位0代替。但二期系統(tǒng)中，無身份證患者占總錄入患者資料的百分比，會作為一項考核指標。3、聯(lián)系人姓名和電話：留存與患者長期居住的家屬或監(jiān)護人的電話，及時更新。4、常住類型：非戶籍：非本地戶籍人口，在本地居住超過6個月。5、文化程度、職業(yè)：如果此表中沒有合適的選項，在補充表中填寫。6、家族史：是否有精神類家族遺傳病，或其他疾病。7、殘疾情況：是否殘疾，以殘疾證為準。,疾病診斷名稱以精神科大

6、夫診斷名稱為準。,,,二、信息補充表1、納入管理：表示患者接受隨訪。2、納入管理時間：即第一次隨訪時間。詳細到年月日。診斷復核后，建檔時，做第一次隨訪。3、經濟狀況：務必詢問清楚。在督導檢查中發(fā)現，部分患者已經申請了各類項目補助，但系統(tǒng)資料中錄入“非貧困”。4、專科醫(yī)生的意見：住院患者出院醫(yī)囑、最近一次門診病歷醫(yī)囑。,,,,經濟狀況選擇不詳什么原因？,父子,1、上半部分：由建檔的精神衛(wèi)生專干填寫2、下半部分：由家屬、監(jiān)

7、護人簽字。不識字的監(jiān)護人，專干需詳細解釋知情同意書的4項條款后，由監(jiān)護人蓋個人私章或按手印。,三、知情同意書,,不可代簽。,四、“診斷證明”,1、2014年1月1日之后建檔患者必須有精神衛(wèi)生醫(yī)療機構出具的“診斷證明書、門診病歷、住院病歷”三項之一的復印件。2、2014年1月1日之前建檔患者，隨訪時盡快收集資料，本次培訓后，下一次督導時，所有患者必須有“診斷證明”。,,,,,,五、危險性評估表,1,2,3,,,4,,,,,

8、填表說明：本隨訪表僅填寫從上次隨訪到本次隨訪期間發(fā)生的情況。1、失訪患者。將原因標注到表格最上方：外出打工、遷居他出、走失、連續(xù)3次未訪到2、死亡患者：注明死亡原因、死亡日期等由直報戶在最后一次隨訪中，將死亡時間/原因錄入系統(tǒng)。不可刪除患者信息。紙質信息保存3年。3、危險性：根據評估表判定結果填寫。4、目前癥狀 自知力 社會功能狀況 藥物不良反應,六、隨訪表,,,判定病情分類,5、患病對家庭社會的影響：從上

9、次隨訪到本次隨訪期間發(fā)生的情況。若未發(fā)生過，填寫“0”；若發(fā)生過，填寫相應的次數。輕度滋事、肇事、肇禍，必須有公安部門出警記錄輕度滋事：是指公安機關出警并有出警記錄，但僅作一般教育等處理的案情，例如患者打、罵他人或者擾亂秩序，但沒有造成生命財產損害的，屬于此類。肇事：是指患者行為觸犯了我國《治安管理處罰法》但未觸犯我國《刑法》，例如患者有行兇傷人毀物等但未導致被害人輕、重傷的。肇禍：是指患者行為觸犯了我國《刑法》，屬于犯罪行為的

10、。以當地公安機關的資料為準。,6、關鎖：指出于非醫(yī)療目的，使用某種工具或方法限制患者的行動自由（如繩索、鐵鏈、鐵籠，單獨封閉的居室等）7、住院：指在精神?？漆t(yī)院/綜合醫(yī)院精神科住院。8、實驗室檢查：記錄從上次隨訪到此次隨訪期間的實驗室檢查結果，包括在上級醫(yī)院或其他醫(yī)院的檢查。9、服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，服藥頻次或數量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。,10、藥物不良反應：詢問家屬

11、及患者癥狀，聯(lián)系上級精防醫(yī)生，由精防醫(yī)生判斷，這些癥狀是否屬于藥物不良反應。11、是否轉診：根據患者此次隨訪的情況，確定是否要轉診，若需要轉診，則給出患者轉診建議，填寫上轉診單，病告知患者及家屬轉診醫(yī)院的具體名稱。12、用藥情況：根據患者的總體情況，填寫患者即將服用的抗精神病藥物名稱，并寫明用法。,13、康復措施：根據患者此次隨訪的情況，給出應采取的康復措施，可以多選。14、本次隨訪分類：見評估表。15、下次隨訪日期：根據患者的

12、情況確定下次隨訪時間，并告知患者和家屬。,,,,,重性精神疾病患者建檔資料,網絡錄入規(guī)范,工作績效,用戶訪問國家數據收集分析系統(tǒng)所需要的客戶端環(huán)境要求：,1、系統(tǒng)使用環(huán)境,2、個人信息網絡錄入注意事項,,與居民健康檔案號碼一致,（1）患者編號,,2013年精神衛(wèi)生總結會反饋信息：無身份證患者比例： 全國平均為5.13% 陜西省為7.92%,（2）身份證號,,（3）詳細地址,,（4）知情同意及納

13、入管理,① 同意參加網絡管理,② 不同意參加網絡管理,,第一次隨訪的時間,,不同意網絡管理簽字時間,3、隨訪信息錄入注意事項,患者有過一次住院后，以后所有的住院情況均為“既往住院，現未住院”，并錄入末次出院時間、是否有補助。,（1）住院情況,（2）死亡,,二期系統(tǒng)會計算：①隨訪信息錄入及時性。即：隨訪時間與錄入時間的時差，天，2013年錄入及時性：全國平均21天 陜西省為17天 ②兩

14、次隨訪的間隔時間，不得超過3個月。2013年規(guī)范管理率：全國為30.12%， 陜西省為47.51%； （要求70%達標）,,,,（3）隨訪錄入時間,,①病情穩(wěn)定→0級→3個月內隨訪②基本穩(wěn)定→1、2級→2周至3個月內隨訪③不穩(wěn)定→3、4、5級→未住院者，2周內隨訪。2013年第4季度病情穩(wěn)定率：全國為64.81%，

15、 陜西省為55.1% （要求60%達標）,（4）病情穩(wěn)定率,,①輕度滋事、肇事、肇禍的概念②公安部門出警記錄。③自傷、自殺未遂的后續(xù)處理需在隨訪表旁邊注明④時效性：僅上次隨訪至本次隨訪時間段 之內，發(fā)生的事情。不累計。,（5）危險行為網絡錄入,,服藥依從性、治療效果、藥物不良反應，此三項必須錄入，不得空項,,,（6）錄入空項,×,,,完整的隨訪信息

16、錄入,（7）服藥依從性—不服藥患者，隨訪中途開始服藥,返回個人信息，將基本信息中“是否已進行抗精神病藥物治療” 修改為【是】并填寫，首次抗精神病藥治療時間。,（8）個案管理,定義：對已經明確診斷的患者，根據患者的社會、經濟狀況和心理社會功能特點與需求，通過評估患者的功能損害或者面臨的主要問題，有針對性地為患者制定階段性治療方案，以及生活職業(yè)能力康復措施（又稱“個案管理計劃”ISP）并實施，以使患者的疾病得到持續(xù)治療、生活能力和勞動

17、能力得到恢復，實現幫助患者重返社會生活的目的。對象：“患者基礎管理”中的“病情基本穩(wěn)定患者”。實施要求：建議具備條件的地區(qū)開展患者個案管理。針對《工作規(guī)范》“3.1 患者基礎管理”中不同病期的患者實行重點不同的分級個案管理。,個案管理的團隊,（9）應急處置,在管患者出現危險行為后，由精神衛(wèi)生醫(yī)療機構對患者進行應急處置，填寫《工作規(guī)范》中表1-8、表1-9。反饋給直報用戶，當月錄入隨訪中。,4、邏輯數據錯誤,邏輯錯誤的判斷規(guī)則是：1

18、、出生時間<初次發(fā)病時間<用藥時間；2、初次發(fā)病時間<知情同意時間 （知情同意時間必填，知情同意時間未填亦屬于邏輯錯誤）；3、初次發(fā)病時間<納入管理時間；4、最后一次隨訪為死亡隨訪的患者： 納入管理時間<死亡時間； 知情同意時間<死亡時間； 首次用藥時間<死亡時間。,每次登陸后，左下角提示錯誤信息。點擊一下，頁面跳轉至錯誤信息的名單。請盡快核對，修改錯

19、誤信息、補充缺失信息。,,（1）直報用戶查看,（2）本級用戶查看,,“邏輯錯誤數據” → 報告單位調整至“請選擇” → 查詢,,,,,重性精神疾病患者建檔資料,網絡錄入規(guī)范,工作績效,（一）信息質量,（1）隨訪信息錄入及時性計算隨訪時間與錄入時間的時差，天（2）無身份證患者比例占總錄入患者資料的百分比（3）重復姓名、身份證號碼/出生日期、報告單位、性別重復數據不納入統(tǒng)計,,（二）系統(tǒng)中各種率的計算方法,1、檢出 檢出率

20、 患者在冊率（新）2、管理 2.1 管理率 2.2 規(guī)范管理率 2.3 病情穩(wěn)定率 2.4 治療率,1、檢出,檢出率患者在冊率（新）,患者檢出率,分子在冊患者數（在庫患者數）分母轄區(qū)內常住人口總數,患者在冊率,分子所有登記在冊的確診患者數分母轄區(qū)內常住人口總數,,,,重性精神疾病管理治療工作考核評估方案衛(wèi)辦疾控發(fā)〔2012〕85號2014 3.5‰,分母未變分子去除

21、死亡,與目前系統(tǒng)不同之處,2、管理,2.1 管理率2.2 規(guī)范管理率2.3 病情穩(wěn)定率2.4 治療率,2.1 管理率,在管患者,（1）評定條件： 至少一條完整隨訪記錄 or 所有隨訪記錄均住院。（2）分類（根據患者居住地點、生活區(qū)域）居家：系統(tǒng)會計算患者的治療率 & 病情穩(wěn)定率住院：即默認為規(guī)范管理和治療患者。（3）管理基礎個案,2.1 管理率—基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2011）的

22、標準,定義：分子所有登記在冊的確診重性精神疾病患者數分母轄區(qū)內15歲及以上人口總數×患病率,檢出患者管理率,分子在管患者數分母在冊患者數（在庫患者數）,在冊患者管理率,分子在管患者數分母所有登記在冊的確診患者數,,分子未變分母去除死亡,,重性精神疾病管理治療工作考核評估方案衛(wèi)辦疾控發(fā)〔2012〕85號80%,與目前系統(tǒng)不同之處,2.1 管理率—重性精神疾病管理治療工作規(guī)范（2012年版）,2.

23、2 規(guī)范管理率,規(guī)范管理,定義：按照《工作規(guī)范》要求的隨訪時間間隔， 在一年內完成全部隨訪次數的患者。要求：（1）季度本季至少隨訪1次，且與上一次隨訪月份之差≤3個月（2）年每季度至少隨訪1次，并且各次隨訪時間間隔月份均≤3個月,2.2 規(guī)范管理率—基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2011）的標準,定義分子每年按照規(guī)范要求進行管理的確診重性精神疾病患者數分母所有登記在冊的確診重性精神疾病患者數,不 穩(wěn) 定：

24、2周基本穩(wěn)定： 2周或3個月穩(wěn) 定： 3個月,檢出患者規(guī)范管理率,分子規(guī)范管理患者數分母在管患者數,在管患者規(guī)范管理率,分子規(guī)范管理患者數分母所有登記在冊的確診患者數,,,分子未變分母縮小,,與目前系統(tǒng)不同之處,重性精神疾病管理治療工作考核評估方案衛(wèi)辦疾控發(fā)〔2012〕85號70%,2.2 規(guī)范管理率—重性精神疾病管理治療工作規(guī)范（2012年版）,2.3 病情穩(wěn)定率,2.3 病情穩(wěn)定率,2

25、.3 病情穩(wěn)定率—基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2011）,定義分子最近一次隨訪時分類為病情穩(wěn)定的患者數分母所有登記在冊的確診重性精神疾病患者數,在管患者病情穩(wěn)定率,分子最近一次隨訪時分類為病情穩(wěn)定的患者數分母居家患者數,分子最近一次隨訪時分類為病情穩(wěn)定的患者數分母在管患者數 － 失訪患者數,,,分子未變分母改變,居家患者病情穩(wěn)定率,,與目前系統(tǒng)不同之處,重性精神疾病管理治療工作考核評估方案衛(wèi)辦疾控發(fā)〔2012〕8

26、5號60%,已進行隨訪管理的患者,2.3 病情穩(wěn)定率—重性精神疾病管理治療工作規(guī)范（2012年版）,2.4 治療率,2.4 治療率,治療率,,中國精神衛(wèi)生工作規(guī)劃（2012-2015年）征求意見稿衛(wèi)辦疾控函〔2012〕495號60%,居家患者治療率在管患者治療率,居家患者治療率分子最近一次隨訪時規(guī)律服藥+間斷服藥人數分母居家患者人數,《重性精神疾病管理治療工作規(guī)范（2012年版）》,在管患者治療率分子最近