重性精神疾病患者建檔資料與信息系統(tǒng)管理規(guī)范

1、,,,何 艷西安市精神衛(wèi)生防治技術(shù)管理辦公室,重性精神疾病患者建檔資料與信息系統(tǒng)管理規(guī)范,,,,,重性精神疾病患者建檔資料,網(wǎng)絡(luò)錄入規(guī)范,工作績(jī)效,,,,,重性精神疾病患者建檔資料,網(wǎng)絡(luò)錄入規(guī)范,工作績(jī)效,一、重性精神疾病患者建檔資料,報(bào)告病種及填寫要求,1、報(bào)告病種 包括：精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相（情感）障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯（伴發(fā)精神障礙）6種重性精神疾病的確診病例。疑似病例需由精神科醫(yī)

2、師診斷復(fù)核之后，將確診的患者建檔并錄入系統(tǒng)。2、信息填寫原則 所有信息均為必填項(xiàng)。用鋼筆或簽字筆填寫，內(nèi)容須完整、準(zhǔn)確，字跡清楚，無(wú)錯(cuò)項(xiàng)、漏項(xiàng)和邏輯錯(cuò)誤。填報(bào)人簽名。 如患者個(gè)人信息有所變動(dòng)，可在原表格相應(yīng)欄目處修改，并注明修改時(shí)間和修改者。也可重新填寫一張信息補(bǔ)充表。,（一）基礎(chǔ)建檔資料目錄,患者個(gè)人檔案：1、個(gè)人基本信息表——居民健康檔案首頁(yè)2、重性精神疾病患者信息補(bǔ)充表—— 《工作規(guī)范（2012年版）》表1

3、-5 與 《服務(wù)規(guī)范》附件1，合并。 3、網(wǎng)絡(luò)知情同意書——《工作規(guī)范（2012年版）》表1-34、精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明。隨訪信息：5、危險(xiǎn)性評(píng)估表（每次隨訪先評(píng)估后填寫隨訪表）6、重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表——《服務(wù)規(guī)范》附件2,1、個(gè)人基本信息表,2、信息補(bǔ)充表,《工作規(guī)范（2012年度）》表1-5,《服務(wù)規(guī)范》附件1,3、網(wǎng)絡(luò)知情同意書,4、精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)“診斷證明”,要

4、求：精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的。1、診斷證明書。2、門診病歷。——封皮及寫有診斷的第一頁(yè)。3、住院病歷。——有出院診斷的病歷首頁(yè)。以上三者之一的復(fù)印件。,5、危險(xiǎn)性評(píng)估表,6、隨訪服務(wù)記錄表,（二）表格的規(guī)范填寫,疾病診斷名稱,一、個(gè)人信息表有數(shù)字代碼的信息，需將相應(yīng)的數(shù)字填寫至右邊“□”中，不能再數(shù)字上打“√”。1、編號(hào)：要求與居民健康檔案號(hào)碼一致，可在表格“□”中寫后8位，也可在方框上方寫17位數(shù)

5、字。2、身份證號(hào)碼：采集不到的，暫時(shí)用18位0代替。但二期系統(tǒng)中，無(wú)身份證患者占總錄入患者資料的百分比，會(huì)作為一項(xiàng)考核指標(biāo)。3、聯(lián)系人姓名和電話：留存與患者長(zhǎng)期居住的家屬或監(jiān)護(hù)人的電話，及時(shí)更新。4、常住類型：非戶籍：非本地戶籍人口，在本地居住超過(guò)6個(gè)月。5、文化程度、職業(yè)：如果此表中沒(méi)有合適的選項(xiàng)，在補(bǔ)充表中填寫。6、家族史：是否有精神類家族遺傳病，或其他疾病。7、殘疾情況：是否殘疾，以殘疾證為準(zhǔn)。,疾病診斷名稱以精神科大

6、夫診斷名稱為準(zhǔn)。,,,二、信息補(bǔ)充表1、納入管理：表示患者接受隨訪。2、納入管理時(shí)間：即第一次隨訪時(shí)間。詳細(xì)到年月日。診斷復(fù)核后，建檔時(shí)，做第一次隨訪。3、經(jīng)濟(jì)狀況：務(wù)必詢問(wèn)清楚。在督導(dǎo)檢查中發(fā)現(xiàn)，部分患者已經(jīng)申請(qǐng)了各類項(xiàng)目補(bǔ)助，但系統(tǒng)資料中錄入“非貧困”。4、專科醫(yī)生的意見(jiàn)：住院患者出院醫(yī)囑、最近一次門診病歷醫(yī)囑。,,,,經(jīng)濟(jì)狀況選擇不詳什么原因？,父子,1、上半部分：由建檔的精神衛(wèi)生專干填寫2、下半部分：由家屬、監(jiān)

7、護(hù)人簽字。不識(shí)字的監(jiān)護(hù)人，專干需詳細(xì)解釋知情同意書的4項(xiàng)條款后，由監(jiān)護(hù)人蓋個(gè)人私章或按手印。,三、知情同意書,,不可代簽。,四、“診斷證明”,1、2014年1月1日之后建檔患者必須有精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的“診斷證明書、門診病歷、住院病歷”三項(xiàng)之一的復(fù)印件。2、2014年1月1日之前建檔患者，隨訪時(shí)盡快收集資料，本次培訓(xùn)后，下一次督導(dǎo)時(shí)，所有患者必須有“診斷證明”。,,,,,,五、危險(xiǎn)性評(píng)估表,1,2,3,,,4,,,,,

8、填表說(shuō)明：本隨訪表僅填寫從上次隨訪到本次隨訪期間發(fā)生的情況。1、失訪患者。將原因標(biāo)注到表格最上方：外出打工、遷居他出、走失、連續(xù)3次未訪到2、死亡患者：注明死亡原因、死亡日期等由直報(bào)戶在最后一次隨訪中，將死亡時(shí)間/原因錄入系統(tǒng)。不可刪除患者信息。紙質(zhì)信息保存3年。3、危險(xiǎn)性：根據(jù)評(píng)估表判定結(jié)果填寫。4、目前癥狀 自知力 社會(huì)功能狀況 藥物不良反應(yīng),六、隨訪表,,,判定病情分類,5、患病對(duì)家庭社會(huì)的影響：從上

9、次隨訪到本次隨訪期間發(fā)生的情況。若未發(fā)生過(guò)，填寫“0”；若發(fā)生過(guò)，填寫相應(yīng)的次數(shù)。輕度滋事、肇事、肇禍，必須有公安部門出警記錄輕度滋事：是指公安機(jī)關(guān)出警并有出警記錄，但僅作一般教育等處理的案情，例如患者打、罵他人或者擾亂秩序，但沒(méi)有造成生命財(cái)產(chǎn)損害的，屬于此類。肇事：是指患者行為觸犯了我國(guó)《治安管理處罰法》但未觸犯我國(guó)《刑法》，例如患者有行兇傷人毀物等但未導(dǎo)致被害人輕、重傷的。肇禍：是指患者行為觸犯了我國(guó)《刑法》，屬于犯罪行為的

10、。以當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)的資料為準(zhǔn)。,6、關(guān)鎖：指出于非醫(yī)療目的，使用某種工具或方法限制患者的行動(dòng)自由（如繩索、鐵鏈、鐵籠，單獨(dú)封閉的居室等）7、住院：指在精神?？漆t(yī)院/綜合醫(yī)院精神科住院。8、實(shí)驗(yàn)室檢查：記錄從上次隨訪到此次隨訪期間的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，包括在上級(jí)醫(yī)院或其他醫(yī)院的檢查。9、服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，服藥頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開(kāi)了處方，但患者未使用此藥。,10、藥物不良反應(yīng)：詢問(wèn)家屬

11、及患者癥狀，聯(lián)系上級(jí)精防醫(yī)生，由精防醫(yī)生判斷，這些癥狀是否屬于藥物不良反應(yīng)。11、是否轉(zhuǎn)診：根據(jù)患者此次隨訪的情況，確定是否要轉(zhuǎn)診，若需要轉(zhuǎn)診，則給出患者轉(zhuǎn)診建議，填寫上轉(zhuǎn)診單，病告知患者及家屬轉(zhuǎn)診醫(yī)院的具體名稱。12、用藥情況：根據(jù)患者的總體情況，填寫患者即將服用的抗精神病藥物名稱，并寫明用法。,13、康復(fù)措施：根據(jù)患者此次隨訪的情況，給出應(yīng)采取的康復(fù)措施，可以多選。14、本次隨訪分類：見(jiàn)評(píng)估表。15、下次隨訪日期：根據(jù)患者的

12、情況確定下次隨訪時(shí)間，并告知患者和家屬。,,,,,重性精神疾病患者建檔資料,網(wǎng)絡(luò)錄入規(guī)范,工作績(jī)效,用戶訪問(wèn)國(guó)家數(shù)據(jù)收集分析系統(tǒng)所需要的客戶端環(huán)境要求：,1、系統(tǒng)使用環(huán)境,2、個(gè)人信息網(wǎng)絡(luò)錄入注意事項(xiàng),,與居民健康檔案號(hào)碼一致,（1）患者編號(hào),,2013年精神衛(wèi)生總結(jié)會(huì)反饋信息：無(wú)身份證患者比例： 全國(guó)平均為5.13% 陜西省為7.92%,（2）身份證號(hào),,（3）詳細(xì)地址,,（4）知情同意及納

13、入管理,① 同意參加網(wǎng)絡(luò)管理,② 不同意參加網(wǎng)絡(luò)管理,,第一次隨訪的時(shí)間,,不同意網(wǎng)絡(luò)管理簽字時(shí)間,3、隨訪信息錄入注意事項(xiàng),患者有過(guò)一次住院后，以后所有的住院情況均為“既往住院，現(xiàn)未住院”，并錄入末次出院時(shí)間、是否有補(bǔ)助。,（1）住院情況,（2）死亡,,二期系統(tǒng)會(huì)計(jì)算：①隨訪信息錄入及時(shí)性。即：隨訪時(shí)間與錄入時(shí)間的時(shí)差，天，2013年錄入及時(shí)性：全國(guó)平均21天 陜西省為17天 ②兩

14、次隨訪的間隔時(shí)間，不得超過(guò)3個(gè)月。2013年規(guī)范管理率：全國(guó)為30.12%， 陜西省為47.51%； （要求70%達(dá)標(biāo)）,,,,（3）隨訪錄入時(shí)間,,①病情穩(wěn)定→0級(jí)→3個(gè)月內(nèi)隨訪②基本穩(wěn)定→1、2級(jí)→2周至3個(gè)月內(nèi)隨訪③不穩(wěn)定→3、4、5級(jí)→未住院者，2周內(nèi)隨訪。2013年第4季度病情穩(wěn)定率：全國(guó)為64.81%，

15、 陜西省為55.1% （要求60%達(dá)標(biāo)）,（4）病情穩(wěn)定率,,①輕度滋事、肇事、肇禍的概念②公安部門出警記錄。③自傷、自殺未遂的后續(xù)處理需在隨訪表旁邊注明④時(shí)效性：僅上次隨訪至本次隨訪時(shí)間段 之內(nèi)，發(fā)生的事情。不累計(jì)。,（5）危險(xiǎn)行為網(wǎng)絡(luò)錄入,,服藥依從性、治療效果、藥物不良反應(yīng)，此三項(xiàng)必須錄入，不得空項(xiàng),,,（6）錄入空項(xiàng),×,,,完整的隨訪信息

16、錄入,（7）服藥依從性—不服藥患者，隨訪中途開(kāi)始服藥,返回個(gè)人信息，將基本信息中“是否已進(jìn)行抗精神病藥物治療” 修改為【是】并填寫，首次抗精神病藥治療時(shí)間。,（8）個(gè)案管理,定義：對(duì)已經(jīng)明確診斷的患者，根據(jù)患者的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)狀況和心理社會(huì)功能特點(diǎn)與需求，通過(guò)評(píng)估患者的功能損害或者面臨的主要問(wèn)題，有針對(duì)性地為患者制定階段性治療方案，以及生活職業(yè)能力康復(fù)措施（又稱“個(gè)案管理計(jì)劃”ISP）并實(shí)施，以使患者的疾病得到持續(xù)治療、生活能力和勞動(dòng)

17、能力得到恢復(fù)，實(shí)現(xiàn)幫助患者重返社會(huì)生活的目的。對(duì)象：“患者基礎(chǔ)管理”中的“病情基本穩(wěn)定患者”。實(shí)施要求：建議具備條件的地區(qū)開(kāi)展患者個(gè)案管理。針對(duì)《工作規(guī)范》“3.1 患者基礎(chǔ)管理”中不同病期的患者實(shí)行重點(diǎn)不同的分級(jí)個(gè)案管理。,個(gè)案管理的團(tuán)隊(duì),（9）應(yīng)急處置,在管患者出現(xiàn)危險(xiǎn)行為后，由精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者進(jìn)行應(yīng)急處置，填寫《工作規(guī)范》中表1-8、表1-9。反饋給直報(bào)用戶，當(dāng)月錄入隨訪中。,4、邏輯數(shù)據(jù)錯(cuò)誤,邏輯錯(cuò)誤的判斷規(guī)則是：1

18、、出生時(shí)間<初次發(fā)病時(shí)間<用藥時(shí)間；2、初次發(fā)病時(shí)間<知情同意時(shí)間 （知情同意時(shí)間必填，知情同意時(shí)間未填亦屬于邏輯錯(cuò)誤）；3、初次發(fā)病時(shí)間<納入管理時(shí)間；4、最后一次隨訪為死亡隨訪的患者： 納入管理時(shí)間<死亡時(shí)間； 知情同意時(shí)間<死亡時(shí)間； 首次用藥時(shí)間<死亡時(shí)間。,每次登陸后，左下角提示錯(cuò)誤信息。點(diǎn)擊一下，頁(yè)面跳轉(zhuǎn)至錯(cuò)誤信息的名單。請(qǐng)盡快核對(duì)，修改錯(cuò)

19、誤信息、補(bǔ)充缺失信息。,,（1）直報(bào)用戶查看,（2）本級(jí)用戶查看,,“邏輯錯(cuò)誤數(shù)據(jù)” → 報(bào)告單位調(diào)整至“請(qǐng)選擇” → 查詢,,,,,重性精神疾病患者建檔資料,網(wǎng)絡(luò)錄入規(guī)范,工作績(jī)效,（一）信息質(zhì)量,（1）隨訪信息錄入及時(shí)性計(jì)算隨訪時(shí)間與錄入時(shí)間的時(shí)差，天（2）無(wú)身份證患者比例占總錄入患者資料的百分比（3）重復(fù)姓名、身份證號(hào)碼/出生日期、報(bào)告單位、性別重復(fù)數(shù)據(jù)不納入統(tǒng)計(jì),,（二）系統(tǒng)中各種率的計(jì)算方法,1、檢出 檢出率

20、 患者在冊(cè)率（新）2、管理 2.1 管理率 2.2 規(guī)范管理率 2.3 病情穩(wěn)定率 2.4 治療率,1、檢出,檢出率患者在冊(cè)率（新）,患者檢出率,分子在冊(cè)患者數(shù)（在庫(kù)患者數(shù)）分母轄區(qū)內(nèi)常住人口總數(shù),患者在冊(cè)率,分子所有登記在冊(cè)的確診患者數(shù)分母轄區(qū)內(nèi)常住人口總數(shù),,,,重性精神疾病管理治療工作考核評(píng)估方案衛(wèi)辦疾控發(fā)〔2012〕85號(hào)2014 3.5‰,分母未變分子去除

21、死亡,與目前系統(tǒng)不同之處,2、管理,2.1 管理率2.2 規(guī)范管理率2.3 病情穩(wěn)定率2.4 治療率,2.1 管理率,在管患者,（1）評(píng)定條件： 至少一條完整隨訪記錄 or 所有隨訪記錄均住院。（2）分類（根據(jù)患者居住地點(diǎn)、生活區(qū)域）居家：系統(tǒng)會(huì)計(jì)算患者的治療率 & 病情穩(wěn)定率住院：即默認(rèn)為規(guī)范管理和治療患者。（3）管理基礎(chǔ)個(gè)案,2.1 管理率—基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011）的

22、標(biāo)準(zhǔn),定義：分子所有登記在冊(cè)的確診重性精神疾病患者數(shù)分母轄區(qū)內(nèi)15歲及以上人口總數(shù)×患病率,檢出患者管理率,分子在管患者數(shù)分母在冊(cè)患者數(shù)（在庫(kù)患者數(shù)）,在冊(cè)患者管理率,分子在管患者數(shù)分母所有登記在冊(cè)的確診患者數(shù),,分子未變分母去除死亡,,重性精神疾病管理治療工作考核評(píng)估方案衛(wèi)辦疾控發(fā)〔2012〕85號(hào)80%,與目前系統(tǒng)不同之處,2.1 管理率—重性精神疾病管理治療工作規(guī)范（2012年版）,2.

23、2 規(guī)范管理率,規(guī)范管理,定義：按照《工作規(guī)范》要求的隨訪時(shí)間間隔， 在一年內(nèi)完成全部隨訪次數(shù)的患者。要求：（1）季度本季至少隨訪1次，且與上一次隨訪月份之差≤3個(gè)月（2）年每季度至少隨訪1次，并且各次隨訪時(shí)間間隔月份均≤3個(gè)月,2.2 規(guī)范管理率—基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011）的標(biāo)準(zhǔn),定義分子每年按照規(guī)范要求進(jìn)行管理的確診重性精神疾病患者數(shù)分母所有登記在冊(cè)的確診重性精神疾病患者數(shù),不 穩(wěn) 定：

24、2周基本穩(wěn)定： 2周或3個(gè)月穩(wěn) 定： 3個(gè)月,檢出患者規(guī)范管理率,分子規(guī)范管理患者數(shù)分母在管患者數(shù),在管患者規(guī)范管理率,分子規(guī)范管理患者數(shù)分母所有登記在冊(cè)的確診患者數(shù),,,分子未變分母縮小,,與目前系統(tǒng)不同之處,重性精神疾病管理治療工作考核評(píng)估方案衛(wèi)辦疾控發(fā)〔2012〕85號(hào)70%,2.2 規(guī)范管理率—重性精神疾病管理治療工作規(guī)范（2012年版）,2.3 病情穩(wěn)定率,2.3 病情穩(wěn)定率,2

25、.3 病情穩(wěn)定率—基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011）,定義分子最近一次隨訪時(shí)分類為病情穩(wěn)定的患者數(shù)分母所有登記在冊(cè)的確診重性精神疾病患者數(shù),在管患者病情穩(wěn)定率,分子最近一次隨訪時(shí)分類為病情穩(wěn)定的患者數(shù)分母居家患者數(shù),分子最近一次隨訪時(shí)分類為病情穩(wěn)定的患者數(shù)分母在管患者數(shù) － 失訪患者數(shù),,,分子未變分母改變,居家患者病情穩(wěn)定率,,與目前系統(tǒng)不同之處,重性精神疾病管理治療工作考核評(píng)估方案衛(wèi)辦疾控發(fā)〔2012〕8

26、5號(hào)60%,已進(jìn)行隨訪管理的患者,2.3 病情穩(wěn)定率—重性精神疾病管理治療工作規(guī)范（2012年版）,2.4 治療率,2.4 治療率,治療率,,中國(guó)精神衛(wèi)生工作規(guī)劃（2012-2015年）征求意見(jiàn)稿衛(wèi)辦疾控函〔2012〕495號(hào)60%,居家患者治療率在管患者治療率,居家患者治療率分子最近一次隨訪時(shí)規(guī)律服藥+間斷服藥人數(shù)分母居家患者人數(shù),《重性精神疾病管理治療工作規(guī)范（2012年版）》,在管患者治療率分子最近