重性精神疾病管理治療工作規(guī)范-社區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理

1、重性精神疾病管理治療工作規(guī)范,社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理,工作規(guī)范內容,1.機構、職責及保障條件2.患者的發(fā)現(xiàn)和登記3.社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理4.應急醫(yī)療處置 5.人員培訓與健康教育6.資料信息管理與工作總結、進度報表7.督導、績效考核、評價附件,內容,3.1 患者基礎管理 3.2 患者個案管理 3.3 社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理中的藥物治療原則,管理部門,指導部門 實施部門,管理的要求,基礎管理 所有的社區(qū)和農村基層醫(yī)

2、療衛(wèi)生機構均應開展患者基礎管理。 依據：《關于促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化的意見》個案管理 “中央補助地方重性精神疾病管理治療項目”的地區(qū) 有條件的其他地區(qū),互動：問題及解答,管理部門分哪兩種？,3.1 患者基礎管理 3.2 患者個案管理 3.3 社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理中的藥物治療原則,3.1.1 危重情況處置,詢問和檢查有無出現(xiàn)暴力、自殺自傷等危險行為有無出現(xiàn)以及急性藥物不良反應有無出現(xiàn)嚴重軀體疾

3、病。若有，對癥處理后立即轉診,檢查評估精神癥狀自知力工作和社會功能藥物不良反應軀體疾病情況,3.1.2 分類干預依據,病情穩(wěn)定患者：指精神癥狀基本消失，自知力基本恢復，社會功能處于一般或良好狀態(tài)，無嚴重藥物不良反應，軀體疾病穩(wěn)定的患者。要求：若無其他異常，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構繼續(xù)執(zhí)行上級醫(yī)院制定的治療方案，3 個月時隨訪。,3.1.2.1 分類干預-病情穩(wěn)定者,3.1.2.2 分類干預-病情基本穩(wěn)定者,精神癥狀、自知力、社會功

4、能狀況至少有一方面較差，處于“病情不穩(wěn)定”和“病情穩(wěn)定”之間干預要求（基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)生實施）可在現(xiàn)用藥物基礎上在規(guī)定劑量范圍內調整劑量調整過一次劑量后，可連續(xù)觀察4-6周必要時與患者原主管精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)生聯(lián)系若患者癥狀穩(wěn)定或比上次已有好轉，可維持目前治療方案，3 個月時隨訪轉診要求：可在現(xiàn)用藥物基礎上在規(guī)定劑量范圍內調整劑量調整過一次劑量后，可連續(xù)觀察4-6周,3.1.2 分類干預- 病情不穩(wěn)定患者,病情不穩(wěn)定患者，指

5、精神癥狀明顯，自知力缺乏，社會功能較差，有影響社會或家庭的行為，有嚴重藥物不良反應或軀體疾病的患者。要求：基層醫(yī)療衛(wèi)生機構進行對癥治療后建議轉診到上級醫(yī)院，2 周內隨訪轉診情況。,3.1.3 其他要求,隨訪時對患者及其家屬進行健康教育、康復指導、心理支持和幫助。每年應至少進行1 次軀體健康檢查血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力等有條件的地區(qū)建議增加血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、眼底、心電圖、便潛血、B 超等。有條

6、件的地方建議增加隨訪次數(shù)和工作內容。,互動：問題及解答,分類干預的依據？干預分幾類？,3.1.4 記錄和報告（基層醫(yī)療衛(wèi)生機構）,應按照《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》要求，對確診的、在家居住患者建立《居民個人健康檔案》和《重性精神疾病患者個人信息補充表》按規(guī)定分類隨訪干預登記患者，填寫《重性精神疾病患者隨訪表》,3.1.4 記錄和報告（基層醫(yī)療衛(wèi)生機構）,隨訪中，發(fā)現(xiàn)患者死亡、外出打工、遷居他處、走失等原因，或者連續(xù)3 次失訪，基層醫(yī)

7、療衛(wèi)生機構應填寫《重性精神疾病失訪（死亡）患者登記表》 （表1-5）,每月定期上報縣級精防機構應每3 個月定期將基礎管理患者的隨訪情況填報《重性精神疾病社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)基礎管理情況季度報表》 （表1-6），上報縣級精防機構。,《重性精神疾病患者個人信息補充表》 填表說明,對于重性精神疾病患者，在建立居民健康檔案時，除填寫個人基本信息表外，還應填寫此表。在隨訪中發(fā)現(xiàn)個人信息有所變更時，要及時修訂。監(jiān)護人姓

8、名：法律規(guī)定的、目前行使監(jiān)護職責的人。監(jiān)護人住址及監(jiān)護人電話：填寫患者監(jiān)護人目前的居住地址及可以隨時聯(lián)系的電話。初次發(fā)病時間：患者首次出現(xiàn)精神癥狀的時間。既往主要癥狀：根據患者從第一次發(fā)病到填寫此表之時的情況，填寫患者曾出現(xiàn)過的主要癥狀。既往治療情況：根據患者接受的門診和住院治療情況填寫。若未住過精神?？漆t(yī)院或綜合醫(yī)院精神科，填寫“0”，住過院的填寫次數(shù)。,《重性精神疾病患者隨訪服務記錄表》填表說明,1.目前癥狀：從上次隨訪到

9、本次隨訪期間發(fā)生的情況2.自知力：是患者對其自身精神狀態(tài)的認識能力自知力完全：患者精神癥狀消失，真正認識到自己有病，能透徹認識到哪些是病態(tài)表現(xiàn)，并認為需要治療自知力不全：患者承認有病，但缺乏正確認識和分析自己病態(tài)表現(xiàn)的能力自知力缺失：患者否認自己有病,患病對家庭社會的影響：填寫從上次隨訪到本次隨訪期間發(fā)生的情況。若未發(fā)生過，填寫“0”；若發(fā)生過，填寫相應的次數(shù)。輕度滋事：是指公安機關出警但僅作一般教育等處理的案情，例如患者打、

10、罵他人或者擾亂秩序，但沒有造成生命財產損害的，屬于此類。肇事：是指患者的行為觸犯了我國《治安管理處罰法》但未觸犯《刑法》，例如患者有行兇傷人毀物等，但未導致被害人輕、重傷的。肇禍：是指患者的行為觸犯了《刑法》，屬于犯罪行為的。實驗室檢查：記錄最近一次（3個月內）的實驗室檢查結果，包括在上級醫(yī)院或其他醫(yī)院的檢查。服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，服藥頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此

11、藥。,藥物不良反應：如果患者服用的藥物有明顯的藥物不良反應，應具體描述哪種藥物，以及何種不良反應。此次隨訪分類：根據從上次隨訪到此次隨訪期間患者的總體情況進行選擇。是否轉診：根據患者此次隨訪的情況，確定是否要轉診，若給出患者轉診建議，填寫轉診醫(yī)院的具體名稱。用藥情況：根據患者的總體情況，填寫患者即將服用的抗精神病藥物名稱，并寫明用法?？祻痛胧焊鶕颊叽舜坞S訪的情況，給出應采取的康復措施，可以多選。下次隨訪日期：根據患者的情況

12、確定下次隨訪時間，并告知患者和家屬。,《重性精神疾病失訪（死亡）患者登記表》填表說明,填報單位：社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報表時間：每月報報送單位：縣級精防機構失訪原因選項： ① 死亡 ② 外出打工 ③ 遷居他處 ④ 走失 ⑤ 連續(xù)3 次失訪 ⑥ 其他（請說明）,① 軀體疾?。ㄟx適合項目，其他請具體說明）：腦出血、腦結核瘤、腦囊蟲病、肝膿腫、肺動脈栓塞、急

13、性肝壞死、中毒性菌痢、癲癇、尿毒癥、腦血管瘤、胰島細胞瘤、大葉性肺炎、心肌梗死、中毒性肝炎、肝性腦病、腎性腦病、冠心病及心梗、腫瘤、其他。② 自殺（選適合項目，其他請具體說明）：自縊、服毒（精神藥物、農藥、滅鼠藥、其他）、投河、撞車、跳樓、觸電、自焚、自刎、割腕、臥軌、其他。③ 他殺（選適合項目，其他請具體說明）：中毒（精神藥物 .、農藥、滅鼠藥 、其他 ）、墜河、撞車、墜樓、觸電、縱火、刀刺、其他。④ 意外（選適合項目，其他請具

14、體說明）：中毒（精神藥物 、農藥、滅鼠藥 、其他 ）墜河、撞車、墜樓、觸電、縱火、刀刺、跌倒、其他。⑤ 并發(fā)癥 粒細胞缺乏癥、中毒性肝炎、剝脫性皮炎、中毒性休克、水電解質紊亂、其他。⑥ 其他（請說明）,死亡原因選項,《重性精神疾病社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)基礎管理情況季度報表》,填報單位：精神衛(wèi)生醫(yī)療機構填報時間：每季度報送時間：每年4 月、7 月、10 月和次年1月15 日以前報送單位：當?shù)乜h級精防機構,互動：問題及解答,我們都是什么表？

15、填報間隔是多少？誰來填，往哪報？這些大家全知道？,3.1 患者基礎管理 3.2 患者個案管理 3.3 社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理中的藥物治療原則,定義：對已經明確診斷的患者，根據患者的社會、經濟狀況和心理社會功能特點與需求，通過評估患者的功能損害或者面臨的主要問題，有針對性地為患者制定階段性治療方案，以及生活職業(yè)能力康復措施（又稱“個案管理計劃”ISP）并實施，以使患者的疾病得到持續(xù)治療、生活能力和勞動能力得到恢復，實現(xiàn)幫助患者重返社會生

16、活的目的。對象：只對本《工作規(guī)范》“3.1 患者基礎管理”中的“病情基本穩(wěn)定患者”開展個案管理。,3.2 患者個案管理,3.2.1 實施ISP的人員,團隊效應：成組成隊，分工合作主力成員：精防醫(yī)師、精防護士專業(yè)輔助：社會工作者、心理衛(wèi)生人員本地發(fā)展：可吸收社區(qū)衛(wèi)生服務站、村衛(wèi)生室經過相關培訓并通過考試的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)生、注冊護士參加。外圍聯(lián)合：經當?shù)亟值擂k事處、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府同意，可吸收民政干事、民警、助殘員、村、居民委會

17、人員,社區(qū)衛(wèi)生服務的結構與人員,鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道,村、居委會,個案管理的團隊,,個案管理可能形成的服務結構,互動：問題及解答,個案管理的目的是什么？個案管理的隊員可以有那些人？,3.2.2 個案管理計劃的制定,精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導，個案管理組負責和患者共同制定用藥方案由精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師制定。ISP分醫(yī)療和康復計劃兩部分醫(yī)療計劃：包括病史、危險性、服藥依從性和藥物不良反應，治療方案等康復計劃：包括患者個人日常生活、家務勞動、家庭關系、社會

18、人際交往、社區(qū)適應、職業(yè)與學習狀況、康復依從性與主動性檢查評估，提出康復措施等。,3.2.3 個案管理計劃的實施,ISP首先從醫(yī)療計劃開始制定與實施有條件的地方，逐步增加康復計劃個案管理員負責指導、督促和幫助患者與家屬執(zhí)行,互動：問題及解答,誰主導制定ISP？你覺得患者能通過ISP回歸社會嗎？,3.2.3.1 六級危險性評估,0 級：無符合以下1-5 級中的任何行為。1 級：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為。2 級：打砸行為，局

19、限在家里，針對財物。能被勸說制止。3 級：明顯打砸行為，不分場合，針對財物。不能接受勸說而停止。4 級：持續(xù)的打砸行為，不分場合，針對財物或人，不能接受勸說而停止。5 級：持管制性危險武器的針對人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為。無論在家里還是公共場合。,對象：新進入個案管理的患者時間：每次隨訪時時或有需要時頻度調整：危害行為（危險性評估在1 級和2 級）或嚴重藥物不良反應等需要緊急處置時，應及時請精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師會診，同時

20、向個案管理組長報告，增加隨訪頻度，至少1 次/周。住院評定：發(fā)現(xiàn)患者危險性評估在3 級以上，應及時請精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師會診，同時向個案管理組長報告，實時緊急住院治療。,3.2.3.1 評估對象及頻度,3.2.3.2 管理分級,患者的個案管理共分四級一級管理（危險性評估為1-5 級）二級管理（危險性評估為0 級）三級管理（危險性評估為0 級）四級管理（危險性評估為0 級）,一級管理（符合下列其中之一）（危險性評估為1-5 級）,半

21、年內出現(xiàn)過口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為半年內出現(xiàn)過自殺行為或明顯自殺企圖者半年內有影響社會或家庭的行為者（指沖動、傷人、毀物行為或傾向、或違犯《中華人民共和國治安管理處罰法》的其它行為）半年內有明顯幻覺、妄想、行為紊亂者,二級管理（符合下列其中之一）（危險性評估為0 級）,經治療后，精神病性癥狀基本得到控制，時間持續(xù)半年以上、兩年以內，基本能按照醫(yī)囑維持治療；曾有輕度自傷行為或企圖、或有輕度沖動行為但對社會、家庭影響極小，但

22、目前無實施的可能性者；病情基本穩(wěn)定，時間持續(xù)半年以上、三年以內，雖不能或基本不能按照醫(yī)囑維持治療，但無自殺、自傷行為或企圖、無影響社會或家庭的行為者；治療或者個人生活料理需要別人協(xié)助者。,三級管理（符合下列其中之一）（危險性評估為0 級）,病情穩(wěn)定或基本穩(wěn)定時間在兩年以上、五年以內，按照醫(yī)囑維持治療者；病情穩(wěn)定或基本穩(wěn)定時間在三年以上、五年以內，雖不能或基本不能按照醫(yī)囑維持治療者，但無自殺、自傷行為或企圖、無影響社會或家庭的行為

23、者。,四級管理 （危險性評估為0 級）,病情穩(wěn)定或基本穩(wěn)定時間在五年以上，同時無自殺、自傷行為或企圖、無影響社會或家庭的行為者。,3.2.3.3 分級干預與報告,個案管理員按照“患者基礎管理”中分類干預的隨訪時間要求開展患者隨訪，填寫《患者個案管理記錄手冊》（附件2）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構應每3 個月定期將個案管理患者的隨訪情況填寫《重性精神疾病社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)個案管理情況季度報表》（表1-7），上報縣級精防機構。,互動：問題及解答,患者危險性

24、評估分幾級？患者管理分幾級？,一級管理 執(zhí)行“危重情況緊急處理”和“病情不穩(wěn)定患者”的隨訪時間要求二、三級管理執(zhí)行“病情基本穩(wěn)定患者”的隨訪時間要求四級管理執(zhí)行“病情穩(wěn)定患者”的隨訪時間要求,3.2.3.3 分級干預與報告： 隨訪時間要求,執(zhí)行患者基礎管理的隨訪內容和要求。評估患者危險性和各項心理社會功能，提出個案管理計劃更改建議。提出管理等級更改建議。如發(fā)現(xiàn)患者病情變化或者有

25、發(fā)生危險性行為的可能，隨時向組長報告，必要時向精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師報告。,3.2.3.3 分級干預與報告： 隨訪內容要求,患者病情不穩(wěn)定，要及時尋找可能原因，予以相應處理，包括提高治療依從性措施、調整藥物劑量、種類或者用藥途徑等等。發(fā)現(xiàn)患者和家屬存在疾病的不良心理反應，要提供心理支持以及家庭教育。發(fā)現(xiàn)患者功能缺陷，提供具體的康復指導和訓練，介紹到康復機構接受系統(tǒng)康復訓練。對于已經恢復工作學習者，提供連

26、續(xù)性支持，處理壓力和治療相關問題。與家屬建立良好關系，積極爭取家屬參與個案管理。,3.2.3.3 分級干預與報告： 個案管理注意事項,危險性行為與處置（參考）,,3.2.3.4 會商與專業(yè)指導,個案管理組成員的工作每3 個月會商“病情基本穩(wěn)定者”的情況會商內容包括：根據評估結果，修訂個案管理計劃。調整患者管理類別解決診療工作中其它問題。如遇特殊情況，個案管理組要隨時會診討論，必要時邀請精

27、神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師參加。,精神科醫(yī)師的工作檢查社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理的疑難患者精神狀況和軀體狀況，制定或更改治療用藥方案。指導個案管理組制定或更改個案管理計劃。幫助解決基層人員在工作中遇到的疑難問題，指導個案管理計劃實施。,3.2.3.4 會商與專業(yè)指導,互動：問題及解答,各級干預的隨訪間隔時間？會商與專業(yè)指導中精神科醫(yī)師的工作是什么？,3.1 患者基礎管理 3.2 患者個案管理 3.3 社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理中的藥物治療原則,3.3 社區(qū)/鄉(xiāng)

28、鎮(zhèn)管理中的藥物治療原則,一、藥物治療依據《臨床診療指南－精神病學分冊》《精神疾病診療指南》《中國精神疾病防治指南》,二、藥物治療注意事項處方：由精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具知情同意書：治療前由患者或其監(jiān)護人簽署不良反應說明：精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師或者精防醫(yī)師需向患者及家屬說明藥物性質和作用、可能發(fā)生的不良反應及對策依從性：爭取患者和家屬的主動配合，提高依從性，遵醫(yī)囑按時按量用藥。,3.3 社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理中的藥物治療原則,安全早期適量全

29、程有效個體化,3.3 社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理中的藥物治療原則,3.3.1.安全性（1）全面考慮患者癥狀特點、年齡、軀體狀況、藥物的耐受性、有無合并癥。（2）考慮藥物作用的特點。用藥前必須做好常規(guī)體格檢查和神經系統(tǒng)檢查以及血常規(guī)、血生化（包含肝腎功能）和心電圖檢查；治療過程中定期（每季度）對上述項目復查。（3）排除用藥禁忌證；注意藥物之間配伍禁忌。（4）及時識別和處理藥物不良反應。（5）必要時請上級醫(yī)療單位做血藥濃度檢測。,3.3

30、社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理中的藥物治療原則,3.3.2 及時性一旦確定診斷，盡早治療，爭取最佳療效。 3.3.3 有效性 根據疾病表現(xiàn)，選擇正確藥物種類和個體化有效治療劑量。3.3.4 經濟性 選擇患者經濟條件許可完成全程治療的藥物,3.3 社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理中的藥物治療原則,3.3.5 個體化 用藥種類和劑型，考慮到患者的軀體特點、個人意愿、長期治療的依從性、既往的療效； 用藥劑量，應以達到最佳療效和能耐受為目標。3

31、.3.6 單一性 除非有必要，抗精神病藥之間、抗抑郁藥之間最好不聯(lián)用； 急性期治療有效的藥物則在維持期繼續(xù)使用。,3.3 社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理中的藥物治療原則,3.3.7 系統(tǒng)性 在足夠劑量、足長療程（急性治療期、鞏固治療期和維持治療期）后評價療效； 有換藥指征者合理換藥。3.3.8 長期性 堅持完成急性治療期、鞏固治療期和維持治療期全程治療 要特別注意功能恢復。,3.3 社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理中的藥物治

32、療原則,互動：問題及解答,藥物治療的4項注意事項？藥物治療的原則8性？,3.4 效果評估,3.4.1 個體效果評估患者治療有效性、遵醫(yī)囑情況；患者心理功能、社會功能損害減輕情況；患者參與社會生活程度、能力改善或發(fā)展情況；患者客觀處境和自我感受改善情況等方面。,3.4.2 群體效果評估,（1）患者管理率患者管理率＝所有登記在冊的確診患者數(shù)/轄區(qū)內15 歲及以上人口總數(shù)×患病率×100%注：按照浙江省、河北

33、省調查15 歲及以上人群中重性精神疾病患病率為1%。在缺乏精神疾病流行病學調查的地區(qū)，建議使用此患病率。（2）患者規(guī)范管理率患者規(guī)范管理率＝每年按照規(guī)范要求進行管理的患者數(shù)/所有登記在冊的確診患者數(shù)×100%,（3）顯好率顯好率＝最近一次隨訪時分類為病情穩(wěn)定的患者數(shù)/所有登記在冊的確診患者數(shù)×100%（4）社會活動參與率參與率=（最近一次隨訪時參與社會活動患者數(shù)/每年按照規(guī)范要求進行管理的患者數(shù)）×

34、;100%（參與社會活動患者數(shù)：是指生活上能處理、參加家務勞動，社會中能夠參加社會生產和社會活動的精神病患者數(shù)。）,（5）管理患者輕度滋事率管理患者輕度滋事率=（已管理患者中輕度滋事人次數(shù)/所有登記在冊的確診患者數(shù)）×100%（輕度滋事：是指公安機關出警但僅作一般教育等處理的案情，例如患者打、罵他人或者擾亂秩序，但沒有造成生命財產損害的，屬于此類。）（6）管理患者肇事肇禍率管理患者肇事肇禍率=（已管理患者中肇事肇禍人

35、次數(shù)/所有登記在冊的確診患者數(shù)）×100%,（7）患者肇事肇禍率患者肇事肇禍率=患者中肇事肇禍人次數(shù)/轄區(qū)內15 歲及以上人口總數(shù)×患病率×100%肇事肇禍：包括“肇事行為”和“肇禍行為”二類。肇事行為 是指患者行為觸犯了我國《治安管理處罰法》但未觸犯我國《刑法》，例如患者有行兇傷人毀物等但未導致被害人輕、重傷的；肇禍行為 是指患者行為觸犯了我國《刑法》，屬于犯罪行為的,建議增加二項評估指標,治

36、療率 治療率＝ 已治療患者數(shù)/已管理患者數(shù)×100%“中央補助地方重性精神疾病管理治療項目”的地區(qū)治療率≥70%，其他地區(qū)治療率≥50%治療脫落率 治療脫落率＝ （自動停藥患者數(shù)＋ 治療總劑量≤20%患者數(shù)） /已治療患者數(shù)×100%“中央補助地方重性精神疾病管理治療項目”的地區(qū)≤20%，其他地區(qū)治療率≤ 30%,互動：問題及解答,群體評估效果有幾率？患者管理率最好是多少？,結束語,《重性精神疾病管理