重視細(xì)節(jié)管理降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)

1、,外科 陳艷2013.11.20,風(fēng)險(xiǎn)管理——老話題,醫(yī)院安全 ——醫(yī)院管理工作重點(diǎn)最終目標(biāo) ——保障患者安全當(dāng)今社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、法律環(huán)境發(fā)生巨大變化 ——“醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)無處不在” 護(hù)理模式的轉(zhuǎn)變，新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的推廣應(yīng)用， ——護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)也隨之加大。,拔一顆牙送了一條生命,某醫(yī)院給一患者拔牙（患者以往

2、有凝血功能障礙史），術(shù)前沒有了解患者病史，也沒有做任何檢查，拔牙后患者出血不止，急送住院搶救，醫(yī)囑立即輸氧、抽血交叉?zhèn)溲Ｋ诓》總溆醚鯕庖芽?，立即向其他科室借調(diào)，所借科室氧氣推車壞了，又去換氧氣推車；而血庫工作人員也正好竄崗離開了值班室，一來二去耽誤了時(shí)間，最后失去了搶救時(shí)機(jī)。,細(xì)節(jié)—可以悲痛，不可原諒,,,術(shù)前未了解患者出血病史,一病房無備用氧氣,另一病房氧氣推車壞,血庫工作人員脫崗,,把每一件簡單的事情做好就是不簡單；把每一件平

3、凡的事情做好就是不平凡?！柤瘓F(tuán) 張瑞敏,加強(qiáng)細(xì)節(jié)管理，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，保障護(hù)理質(zhì)量與安全，是護(hù)理管理需要重視的問題。,內(nèi) 容 提 綱,護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)與細(xì)節(jié)管理護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的原因探討護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的特點(diǎn)與識別細(xì)節(jié)管理方法關(guān)注細(xì)節(jié)助你成功,一、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)與細(xì)節(jié)管理,什么是護(hù)理風(fēng)險(xiǎn) ?,,,醫(yī)院是一個(gè)缺陷易感系統(tǒng)，存在較大的醫(yī)療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。 “護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)”是指在醫(yī)院內(nèi)存在于整個(gè)護(hù)理過程中的不確定性危害因素，直接或間接導(dǎo)致病人死亡、損害和傷殘事

4、件的不確定性或可能發(fā)生的一切不安全事件。如護(hù)理事故、差錯(cuò)、缺陷、意外、并發(fā)癥以及由上述因素導(dǎo)致的糾紛和訴訟等。,我們在實(shí)踐中體會(huì)：,大部分醫(yī)療護(hù)理事故和缺陷、意外的發(fā)生，都起因于細(xì)節(jié)的疏忽。那些大的、明顯的錯(cuò)誤大家都會(huì)警覺，加以重視，從而小心地避開；而對于那些小的細(xì)節(jié)往往掉以輕心，因熟視無睹而更容易喪失警惕，從而造成不安全事件的發(fā)生。,,曾經(jīng)有過的案例：,一急診做胃大部切除手術(shù)的病人，因匆忙中忽視了他的高血壓病史，使得病人在術(shù)后的當(dāng)晚就

5、發(fā)生了腦出血； 因查對有誤造成病人用藥錯(cuò)誤、手術(shù)錯(cuò)誤；化療病人用藥過程中疏于觀察而將大量化療藥漏于皮下，造成肢體壞死；某些高危藥品由于疏忽用錯(cuò)劑量或未按要求控制好速度造成病人死亡……這些都是我們在醫(yī)療護(hù)理服務(wù)中發(fā)生的源自細(xì)節(jié)的一幕幕慘劇。,什么是細(xì)節(jié)管理 ?,,,護(hù)理工作點(diǎn)多面廣，瑣碎復(fù)雜，環(huán)環(huán)相扣 ，細(xì)節(jié)管理更應(yīng)加以重視。 “細(xì)節(jié)管理”就是過程管理，即把一整套工作流程拆分為多個(gè)細(xì)節(jié)，逐次量化，在一定時(shí)間內(nèi)完成若干個(gè)細(xì)節(jié)

6、，最終完成初定下來的所有細(xì)節(jié)，之后再不斷量化和完善細(xì)節(jié)。具體就是細(xì)分對象、細(xì)分職能和崗位、細(xì)化分解每一項(xiàng)具體工作、細(xì)化管理制度的各個(gè)落實(shí)環(huán)節(jié)。其管理特征就是工作細(xì)化、管理細(xì)化、特別是執(zhí)行細(xì)化。,二、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的原因探討,相關(guān)因素,,,,,社會(huì)心理因素,患者因素,護(hù)理人員因素,醫(yī)院管理因素,護(hù)患溝通問題,醫(yī)護(hù)服務(wù)系統(tǒng)和組織工作出現(xiàn)的問題,社會(huì)心理因素,患者保健意識增強(qiáng)，人均就診人次增加,衛(wèi)生資源總體不足，衛(wèi)生發(fā)展落后于經(jīng)濟(jì)發(fā) 展，

7、三級醫(yī)院床位數(shù)緊缺，病床周轉(zhuǎn)率加快,人員配置總體不足，床護(hù)比低于標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)人員超負(fù)荷工作,醫(yī)療技術(shù)設(shè)備更新快，學(xué)習(xí)難度加大,患者維權(quán)意識增強(qiáng)，工作要求提高,患者的因素,患者病情的嚴(yán)重性和復(fù)雜性,,患者的不合作態(tài)度和行為,,護(hù)理人員經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平的局限,護(hù)理人員的個(gè)人過失：,護(hù)理人員因素,,,醫(yī)院管理因素,沒有護(hù)理人員上崗的準(zhǔn)入制度，必然造成因護(hù)理人員水平不合格的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)；沒有醫(yī)療護(hù)理用物的審批、準(zhǔn)入制度，也有造成護(hù)理用品不合格

8、風(fēng)險(xiǎn)。美國杜克大學(xué)附屬醫(yī)院3個(gè)月內(nèi)連續(xù)發(fā)生了6起胃管脫落事件，醫(yī)院把脫落的胃管拿到醫(yī)療質(zhì)量委員會(huì)去鑒定，結(jié)果發(fā)現(xiàn)醫(yī)院購買的這批新型胃管設(shè)計(jì)上存在缺陷，這一起風(fēng)險(xiǎn)問題與胃管的質(zhì)量有關(guān)。醫(yī)院工作的重點(diǎn)在于找出體制上存在的缺陷和漏洞。,醫(yī)療管理制度不健全或有缺陷,缺乏護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范和要求,護(hù)理行為盲目性,護(hù)理行為隨意性,風(fēng)險(xiǎn)機(jī)會(huì)增加,護(hù)理技術(shù)常規(guī)不健全或不完善,,,,,,,,護(hù)患缺乏有效溝通,患者及家屬對治療的期望值過高，醫(yī)護(hù)人員溝通技

9、巧不夠全面，對病情和護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)解釋不足；患者及其家人認(rèn)知水平不夠，不能理解或接納醫(yī)護(hù)人員的解釋；有時(shí)，家屬對導(dǎo)致患者病情變化的每個(gè)細(xì)節(jié)都十分關(guān)注，容易激動(dòng)，甚至?xí)虼诉w怒于護(hù)理人員，發(fā)生糾紛。,醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)和組織工作出現(xiàn)的問題,有許多研究表明，組織系統(tǒng)性因素是醫(yī)療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的主要原因，一半以上的醫(yī)療護(hù)理不良事件是可以預(yù)防的，大多數(shù)醫(yī)療護(hù)理錯(cuò)誤的發(fā)生不是醫(yī)務(wù)人員自身的問題，而是醫(yī)院運(yùn)行系統(tǒng)和組織工作出現(xiàn)了偏差。例如：護(hù)理人員缺乏必要的

10、培訓(xùn)、人員配備不足、工作流程不合理、管理監(jiān)督不嚴(yán)等。研究者認(rèn)為，改進(jìn)醫(yī)院系統(tǒng)及流程可以預(yù)防不良事件的發(fā)生。,三、 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的特點(diǎn)和識別,,護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的特點(diǎn),,,,,風(fēng)險(xiǎn)水平高,,,,,,,風(fēng)險(xiǎn)的不確定性,,,,風(fēng)險(xiǎn)的復(fù)雜性,,,風(fēng)險(xiǎn)的危害性,,,致殘致死功能障礙,認(rèn)識的局限性,隨時(shí)隨地發(fā)生,多處環(huán)節(jié)均可發(fā)生,醫(yī)學(xué)科學(xué)局限性,治療多樣性和復(fù)雜性,,人的差異性,護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)識別,方法：通過對照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》；反思?xì)v年的質(zhì)量問題和

11、差錯(cuò)；收集護(hù)理糾紛的事件；巡查臨床工作一線；經(jīng)常與一線護(hù)士溝通； 收集患者不滿意的信息；,分析確定各類護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件易發(fā)人員、環(huán)境、物品、儀器與設(shè)備、環(huán)節(jié)和過程。,四、 細(xì)節(jié)管理方法,,1、強(qiáng)化細(xì)節(jié)管理理念，強(qiáng)調(diào)風(fēng)險(xiǎn)源于細(xì)節(jié)意識,超前教育和培訓(xùn) ——提升護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)防范的意識和能力 學(xué)習(xí)《護(hù)士條例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》法律法規(guī)知識等。學(xué)習(xí)《醫(yī)院護(hù)理工作制度》、《護(hù)理安全管理制度》等。借鑒：及時(shí)通報(bào)其它醫(yī)院

12、有關(guān)安全的信息。,1、強(qiáng)化細(xì)節(jié)管理理念，強(qiáng)調(diào)風(fēng)險(xiǎn)源于細(xì)節(jié)意識,預(yù)防為主，關(guān)注風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)利用各種會(huì)議進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)防范教育，定期通報(bào)分析違章現(xiàn)象?；仡櫡治鋈毕莅l(fā)生的原因、經(jīng)過、細(xì)節(jié)，學(xué)會(huì)考慮和善于分析哪個(gè)環(huán)節(jié)易出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)，風(fēng)險(xiǎn)的危害有多大，要求每一位護(hù)士重視細(xì)節(jié)、充分認(rèn)識細(xì)節(jié)重要性。牢牢樹立起“風(fēng)險(xiǎn)源于細(xì)節(jié)”這種意識，知道風(fēng)險(xiǎn)就存在于我們剎那間的疏忽大意中，就存在于我們某個(gè)時(shí)刻的少問一句、少看一眼中。,2、健全護(hù)理細(xì)節(jié)管理機(jī)制，完善制度和流程

13、,完善制度是安全的保證修訂各班護(hù)士工作職責(zé)、工作程序、工作重點(diǎn)修訂各項(xiàng)護(hù)理規(guī)章制度——可操作性、有效性規(guī)范相關(guān)安全操作流程，按標(biāo)準(zhǔn)定期行護(hù)理安全檢查并記錄。,入院病人評估表危重患者轉(zhuǎn)科交接登記手術(shù)患者交接登記高危操作等各種風(fēng)險(xiǎn)告知與評估特殊高危病人風(fēng)險(xiǎn)評估……,您做好了嗎？,2、健全護(hù)理細(xì)節(jié)管理機(jī)制，完善制度和流程,改變流程和習(xí)慣，是降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的重要方法 對一些存在安全隱患的環(huán)節(jié)要適時(shí)進(jìn)行流程再造或流程重建，科學(xué)簡化

14、流程可以進(jìn)一步避免風(fēng)險(xiǎn)，如醫(yī)生直接輸入與護(hù)士直接打印醫(yī)囑替代護(hù)士轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑可以減少風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)。,3、重視基礎(chǔ)環(huán)節(jié)管理,（1）人員配置要合理近年來各醫(yī)院對補(bǔ)充護(hù)士人數(shù)做了較大的努力，護(hù)士數(shù)量和床護(hù)配置比都有所提升，但由于整體護(hù)理、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程等開展的護(hù)理工作服務(wù)項(xiàng)目增多，尤其是基礎(chǔ)生活護(hù)理任務(wù)的加大，護(hù)士數(shù)量仍顯不足。這種情況下要求管理者根據(jù)工作量合理彈性排班，增加高峰時(shí)段上崗人員。,3、重視基礎(chǔ)環(huán)節(jié)管理,（2）加強(qiáng)崗位管理護(hù)士長

15、要把主要精力放在病房管理上，加強(qiáng)崗位責(zé)任制的監(jiān)督和管理。臨床護(hù)士始終要將自己的崗位放在病房，明確護(hù)士各班職責(zé)，按時(shí)上崗，履行職責(zé)。不擅離崗位、不私自換班、不連續(xù)上班，保證在崗精力充沛，自覺規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。,3、重視基礎(chǔ)環(huán)節(jié)管理,（3）提高護(hù)理專業(yè)水平更新知識：學(xué)習(xí)新知識、新技術(shù)。注重培訓(xùn)：針對薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行護(hù)理理論、操作培訓(xùn)、考核。培訓(xùn)要有針對性，采取互動(dòng)、討論、情景再現(xiàn)等形式，提高興趣和效果。,興趣使人意志堅(jiān)定、勇往直前,21公里,3

16、、重視基礎(chǔ)環(huán)節(jié)管理,（4）尊重病人知情權(quán)、履行護(hù)理告知、簽字制 新入院患者常規(guī)評估，有異常情況如帶褥瘡、皮膚破潰等，要告知家屬。特殊護(hù)理操作前告知——PICC操作前，在《特殊護(hù)理操作告知書》上簽字。各?？撇僮魅鐚?dǎo)尿、置胃管、應(yīng)用保護(hù)性約束具的告知。,3、重視基礎(chǔ)環(huán)節(jié)管理,（5）認(rèn)真執(zhí)行分級護(hù)理根據(jù)分級護(hù)理要求按時(shí)巡視病房，密切觀察危重患者的生命體征，提高對高危病人的觀察能力。對入院病人要進(jìn)行全面評估，屬高危人群者，增強(qiáng)巡視頻率

17、。病人不舒適反復(fù)找醫(yī)生和有潛在醫(yī)療糾紛的病人，要心中有數(shù)、高度關(guān)注、及時(shí)評估。,配藥輸液,3、重視基礎(chǔ)環(huán)節(jié)管理,（6）提高護(hù)理記錄書寫的規(guī)范性完善表格式護(hù)理記錄護(hù)理記錄必須客觀、真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，不能缺項(xiàng)，禁止涂改。關(guān)鍵點(diǎn)：記錄存在問題、護(hù)理措施、效果評價(jià)。,寫你所做做你所寫,3、重視基礎(chǔ)環(huán)節(jié)管理,（7）加強(qiáng)護(hù)患交流，消滅風(fēng)險(xiǎn)萌芽用心溝通，爭取理解與配合認(rèn)真對待病人提出的疑問，重新核查，及時(shí)糾正重視病人反饋的信息，

18、提供改進(jìn)意見，早期干預(yù),3、重視基礎(chǔ)環(huán)節(jié)管理,（8）定期檢查設(shè)施和環(huán)境 注意地面保持干燥，床欄功能完好，熱水瓶放置安全，輸液吊桿、氧氣、門窗的安全，走廊及安全通道無阻塞等。對有可能引起意外的任何設(shè)施、用具都應(yīng)注意定期檢查，及時(shí)解決，維護(hù)護(hù)理環(huán)境，預(yù)見性地發(fā)現(xiàn)問題和及時(shí)消除隱患。,3、重視基礎(chǔ)環(huán)節(jié)管理,（9）建立護(hù)理警示標(biāo)志 ——高危警示青霉素過敏防墜床、防脫管、防燙傷鼻飼靜脈置管高危藥品,4、關(guān)注風(fēng)險(xiǎn)的高危因素,4、關(guān)注風(fēng)

19、險(xiǎn)的高危因素 ——高危時(shí)段,節(jié)假日周六、日中班、夜班交接班工作繁忙時(shí)或特別閑時(shí)護(hù)士考試前一周新?lián)Q崗位實(shí)習(xí)后期,4、關(guān)注風(fēng)險(xiǎn)的高危因素 ——高危時(shí)段,節(jié)假日安全常見問題護(hù)士長：人力配備不足護(hù)士：缺少監(jiān)管，放任責(zé)任、態(tài)度、紀(jì)律病區(qū)管理：儀器、物品、藥品檢查不力實(shí)習(xí)護(hù)士帶教危重患者基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量、搶救質(zhì)量、意外事件,4、關(guān)注風(fēng)險(xiǎn)的高危因素

20、 ——高危員工,責(zé)任心不強(qiáng)能力較低情緒不穩(wěn)定新上崗或轉(zhuǎn)科護(hù)士進(jìn)修實(shí)習(xí)護(hù)士試用期護(hù)士,,給予關(guān)注、指導(dǎo)、鼓勵(lì)、幫助,4、關(guān)注風(fēng)險(xiǎn)的高危因素 ——高危病人,新病人危重病人大手術(shù)病人老年病人嬰幼兒心理障礙病人情緒異常病人,檢查和搬動(dòng)過程中病人經(jīng)濟(jì)狀況差的病人對醫(yī)療工作期望值過高的病人對護(hù)理工作有偏見不配合治療和護(hù)理的病人及家屬,4、關(guān)注風(fēng)險(xiǎn)的高危因素

21、 ——高?？剖?急診科重癥監(jiān)護(hù)室新生兒室手術(shù)室血透室,搶救、危重病人多特殊檢查、治療多儀器設(shè)備使用多沒有陪護(hù),4、關(guān)注風(fēng)險(xiǎn)的高危因素 ——高危環(huán)節(jié),查對環(huán)節(jié)：嚴(yán)格落實(shí)查對制度是保證護(hù)理安全最重要的一個(gè)環(huán)節(jié)。護(hù)士應(yīng)將查對制度滲透到每一項(xiàng)護(hù)理工作中，并變成常規(guī)性的護(hù)理行為習(xí)慣。,檢查環(huán)節(jié)：護(hù)士操作后要常規(guī)進(jìn)行再檢查，下班前進(jìn)行一次總檢查，杜絕工作中的疏漏或錯(cuò)誤。

22、護(hù)士長要重視對護(hù)士工作檢查，查護(hù)士工作完成情況、查病人護(hù)理措施落實(shí)情況，保證護(hù)理工作能按規(guī)章制度落實(shí)。,4、關(guān)注風(fēng)險(xiǎn)的高危因素 ——高危環(huán)節(jié),,應(yīng)加強(qiáng)各環(huán)節(jié)病人身份與治療的核查,5、醫(yī)療器械和設(shè)備管理,每天交接班。定期檢查、維修和補(bǔ)充。保持器械設(shè)備處于正常運(yùn)行狀態(tài)，尤其是搶救設(shè)備，如呼蘇囊、喉鏡、呼吸機(jī)、除顫儀、吸痰器等一旦出現(xiàn)故障，可能導(dǎo)致急救患者錯(cuò)過搶救時(shí)機(jī)。,6、重視細(xì)節(jié)服務(wù)，提供人文關(guān)懷,,

23、注重滿足病人的期望：做病人所想，想病人所需，提供便民措施。,適當(dāng)調(diào)整病人的期望值：期望過高，引導(dǎo)調(diào)整，降低期望并以滿足。,五、 關(guān)注細(xì)節(jié)助你成功,,,丟失一個(gè)釘子，壞了一只蹄鐵；壞了一只蹄鐵，折了一匹戰(zhàn)馬；折了一匹戰(zhàn)馬，傷了一位騎士；傷了一位騎士，輸了一場戰(zhàn)斗；輸了一場戰(zhàn)斗，亡了一個(gè)帝國。,有首民謠說,啟 示,一個(gè)小釘子，在整個(gè)事件中看上去微不足道，卻起著致關(guān)重要的作用，馬蹄鐵上一個(gè)釘子的丟失，最后輸?shù)袅苏麄€(gè)戰(zhàn)斗，不禁使我們想