護理風(fēng)險管理與質(zhì)量持續(xù)管理

1、背景：,醫(yī)院管理年----死嬰事件、百日安全檢查《醫(yī)療事故處理條例》《舉證倒置》患者維權(quán)意識的提高患者和家屬提出“專業(yè)化”問題多渠道獲取醫(yī)學(xué)知識途徑護理安全高要求與護理風(fēng)險低意識的反差管理者的困惑和挑戰(zhàn),明確護理安全隱患所在 掌握護理糾紛發(fā)生規(guī)律 提高質(zhì)量安全管理認(rèn)識 提升護理安全管理水平 靜下心來——思考、梳理為患者提供安全的、有序的、優(yōu)質(zhì)護理。,目的：,

2、持續(xù)質(zhì)量改進,,增強滿足要求的能力的循環(huán)活動,通過完善工作流程，提高工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),減少工作偏差（隨意性），提高在執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)中的一致性,持續(xù)質(zhì)量改進的內(nèi)容,,管理理論2,持續(xù)改進的基本過程,,,測量分析現(xiàn)狀,,,,,建立目標(biāo),實施解決方法,測量實施效果,,,,,,,,,,尋找解決的辦法,管理理論2,過失,過于自信的過失　　　醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)預(yù)見到自己的行為可能造成不良后果，但是輕信能夠避免，以致發(fā)生了這種后果的心理態(tài)度．疏忽大意的過失

3、　　　醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)預(yù)見到自己的行為可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良后果，因為疏忽大意而沒有預(yù)見，以致發(fā)生了這種后果的心理態(tài)度．,醫(yī)療百日安全專項檢查,查找醫(yī)療護理安全隱患評價醫(yī)院護理管理體系評價護理管理者解決問題能力提高醫(yī)療安全意識，改進醫(yī)療安全管理建立醫(yī)院管理評價制度和醫(yī)院管理長效機制落實醫(yī)療安全監(jiān)督、分析、評價和改進工作。 將醫(yī)院質(zhì)量安全管理——常態(tài)管理軌道,2008年衛(wèi)生部推出“10項患者安全目標(biāo)”,（1）嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提

4、高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性。（2）提高用藥安全。（3）建立和完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。（4 ）建立臨床實驗室“危急制”報告制度。（5）嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤。（6）嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實醫(yī)院感染控制的基本要求。（7）防范與減少患者墜床與跌倒事件的發(fā)生。（8）防范與減少患者壓瘡發(fā)生（9）鼓勵主動報告醫(yī)療安全（不良）事件。（10）鼓勵患者參與醫(yī)療安全,內(nèi)容提綱,第一節(jié)、

5、護理風(fēng)險管理方法第二節(jié)、典型案例分析第三節(jié)、護理安全文化建設(shè),第一節(jié)、護理風(fēng)險管理,,概念：,護理風(fēng)險：是指醫(yī)院內(nèi)，患者在護理中有可能發(fā)生的不安全事件。護理風(fēng)險管理：是指醫(yī)院有組織、有系統(tǒng)對患者、工作人員、探視者可能產(chǎn)生傷害的潛在的風(fēng)險進行識別、評估，并采取正確行動的過程。,,相關(guān)理論——思路,全面質(zhì)量管理持續(xù)質(zhì)量管理PDCA循環(huán)ISO9000國際認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)過程管理循證醫(yī)學(xué)護理,*改變流程和習(xí)慣降低護理風(fēng)險的重要方法！

6、,常態(tài)管理軌道?。?！1、識別護理風(fēng)險所在（分析）2、制定風(fēng)險管理計劃3、健全風(fēng)險管理機制4、實施風(fēng)險管理措施5、評價風(fēng)險管理效果6、持續(xù)質(zhì)量改進,第一步、識別護理風(fēng)險,方法： 對照《醫(yī)療事故處理條例》、查詢文獻(xiàn) 反思?xì)v年的質(zhì)量問題和差錯 收集院外護理糾紛的事件 收集患者不滿意的信息 臨床巡查 與護士溝通、詢問患者和家屬分析確定各類護理風(fēng)險事件易發(fā)部位、環(huán)節(jié)和過程,護理風(fēng)險的類型,護理人員

7、 檢驗輸血制度常規(guī) 病區(qū)管理技術(shù)操作 設(shè)備設(shè)施用藥管理 患者護理院內(nèi)感染,第二步、制定護理風(fēng)險管理計劃,建立風(fēng)險管理組織——護理安全小組、壓瘡組明確風(fēng)險管理職責(zé)：　　護理部分析護理現(xiàn)狀及問題，不斷查找安全隱患，對共性　　　　　　　問題防范預(yù)案、提出有針對性的防范措施。　　　護士長負(fù)

8、責(zé)收集本科現(xiàn)存的和潛在的護理風(fēng)險信息及情況，識別 風(fēng)險所在，制定本?？拼胧?，及時上報?！　　∽o士發(fā)現(xiàn)問題須采取積極對策，及時上報，做好記錄從法律角度重新審視管理職責(zé),第三步、建立護理風(fēng)險管理機制,一、重新修訂各項護理規(guī)章制度修訂各班護士工作職責(zé)、程序、重點 上班第一件事？首要工作？修訂護理規(guī)章制度——可操作、有效性,執(zhí)行力不強8個原因,管理者沒有常抓不懈——

9、虎頭蛇尾管理者出臺的管理制度不嚴(yán)謹(jǐn)——朝令夕改制度本身不合理——缺少針對性、可行性執(zhí)行的過程過于繁瑣——口有于條款、不知變通缺少良好的方法——不會把工作分解匯總?cè)鄙倏茖W(xué)的監(jiān)督考核機制——沒有監(jiān)督，也沒有監(jiān)督方法只有形式上的培訓(xùn)——忘了改造人的思想與心態(tài)缺乏大家認(rèn)同的企業(yè)文化——沒有形成凝聚力,安全研究進展,形成護理安全研究體系研究護理糾紛發(fā)生規(guī)律研究護理風(fēng)險高危因素妥善處理患者投訴研究護理糾紛與溝通,患者在使用呼吸

10、機時遇停電的應(yīng)急預(yù)案預(yù)防患者發(fā)生誤吸的措施和處理預(yù)案預(yù)防患者化療藥物外滲的措施和預(yù)案防范患者發(fā)生墜床、摔傷的預(yù)案預(yù)防患者燙傷的措施和管理預(yù)案預(yù)防患者意外傷害發(fā)生的措施和預(yù)案患者轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)運護理安全管理規(guī)定,二、制定患者安全管理預(yù)案 （指南),抓重點環(huán)節(jié)—危重患者,交接班制——危重患者床頭交接班查房制——落實護士長每天三次查房評估制—— 護士長

11、對重點患者心中有數(shù)，每天巡視并評估。 護士實施班班評估，接班首先評估危重患者。記錄制——注重患者的主訴，報告醫(yī)生并記錄；報告制——實施重點患者報告制。有潛在醫(yī)療糾紛、 特殊患者、疑難危重患者，有護理并發(fā)癥 等，須及時上報護理部。,抓關(guān)鍵措施—危重患者,計劃制——有護理計劃、有護理重點； 制定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)護理流程和規(guī)范。常規(guī)護理制——本?？萍膊『喜⑵渌?/p>

12、?？萍膊〉幕颊?， 須制定相應(yīng)的護理常規(guī)。提問制——護士長在上、下班前提問當(dāng)班新護士，可能 會發(fā)生什么情況？表現(xiàn)是什么？預(yù)見性提示 護士注意事項。 預(yù)防并發(fā)癥——列出常見病護理并發(fā)癥,三、制定病區(qū)安全管理預(yù)案 （指南）,預(yù)防火災(zāi)發(fā)生管理預(yù)案預(yù)防被盜預(yù)案及發(fā)生后處理程

13、序突然停電處理預(yù)案病區(qū)門禁管理規(guī)定陪護人員的管理規(guī)定規(guī)范遇上述事件如何處理和上報,護理標(biāo)識牌——高危警示,青霉素過敏防摔倒鼻飼沖洗液（腹腔、膀胱）多個用藥途經(jīng)（兩個通路）特殊用藥（硝酸甘油等）,四、規(guī)范關(guān)鍵過程管理,實施：《患者皮膚管理規(guī)定》實施皮膚評估制、“褥瘡報告制”、“褥瘡預(yù)報制” 《危重患者轉(zhuǎn)科交接登記表》《急診手術(shù)患者交接登記》《預(yù)防、處理輸血和輸液反應(yīng)的方案》,防范與減少患者跌倒事件發(fā)生,【主要措

14、施】1、建立跌倒評估制2、制定有效的跌倒防范制度與措施，組織實施3、建立跌倒報告與傷情認(rèn)定制度和程序4、護理服務(wù)有適宜的人力資源保障，與服務(wù)對象的配比合理（開放床位與出勤護士比為1：0.4）。,五、規(guī)范護理物品、儀器的管理,規(guī)范更換或新增護理物品的管理程序（導(dǎo)尿管）實行科室護理物品質(zhì)量問題報告制---供應(yīng)商的管理不合格儀器、設(shè)備、設(shè)施、物品，須放置在不合格區(qū)域內(nèi)或掛不合格標(biāo)志（練習(xí)操作）。制定各?？苾x器操作程序卡。測量、

15、監(jiān)控設(shè)備管理（嬰兒恒溫箱、呼吸機、監(jiān)護儀、洗胃機、病床、車床、輪椅等）。,六、用藥管理 （標(biāo)準(zhǔn)）,制定安全用藥管理規(guī)定(特殊藥須嚴(yán)格二人核對:化療藥、毒麻劇限藥等；多種藥滴壺入。規(guī)范高危藥品的存放——不得與其他藥物混放 高濃度電解質(zhì)制劑——氯化鉀、3%的氯化鈉等 肌肉松弛劑與細(xì)胞毒性藥單獨存放、有醒目標(biāo)志藥品儲備的種類和數(shù)量由藥劑科和科主任共同商定。標(biāo)識：藥物過敏、特殊藥毒麻劇限藥（保險柜）,盡可能改進制度、流程

16、！讓護士做對容易，做錯難！“防呆”系統(tǒng)的建立——兩人核對、三查七對、微量泵管理、點眼藥（散瞳）、檢驗管與化驗單的顏色、建立檢驗系統(tǒng)和監(jiān)視系統(tǒng)……,90%的病人不安全是系統(tǒng)缺陷造成的,七、規(guī)范重點時段管理,節(jié)假日 制定《節(jié)假日護理安全管理規(guī)定》 提示：護士長節(jié)假日前安全檢查的項目 提醒：護士長須特別注意的關(guān)鍵環(huán)節(jié)夜間、中午交接班工作繁忙或閑暇時護士考試前,護理交接班,常見問題：重事務(wù)性工作

17、 忽視病情評估和記錄 不掌握重點患者和特殊患者 皮膚交接不落實 注意要點：夜間交接 夜間吸痰 夜間觀察,節(jié)假日安全常見問題,護士長：人力配備不足護士：的責(zé)任、態(tài)度、紀(jì)律危重患者基礎(chǔ)護理質(zhì)量、搶

18、救質(zhì)量病區(qū)管理----儀器、物品、藥品壓瘡、摔倒、意外傷實習(xí)護士帶教,節(jié)假日安全管理規(guī)定（標(biāo)準(zhǔn)）,一、節(jié)日期間值班人員的安排：1、確保節(jié)日護理力量（數(shù)量、新老）2、每天安排一名聽班護士3、每天須有一名護理骨干負(fù)責(zé)值白班4、實習(xí)學(xué)員的管理，做到“放手不放眼”5、掌握一線、二線值班醫(yī)生位置和聯(lián)系方式（寫在小黑板上）。,,二、物品儀器管理：1、加強劇毒藥管理；易燃易爆物品及各類消毒藥品要加鎖管理。2、各種急救物品及器材固定

19、、集中放置。3、檢查各種搶救監(jiān)護儀器設(shè)備，及時維修。4、備好科內(nèi)基數(shù)藥，特別是某些持續(xù)靜點的藥品（多巴胺等）。,,三、危重患者護理及觀察 1、護士要按等級護理的要求，及時巡視病房。 2、密切觀察危重患者的生命體征，接班后重點監(jiān)測重患者P、BP、R及病情，做好護理記錄并及時向醫(yī)生匯報，做到心中有數(shù)。 3、護士長在節(jié)日期間要對科室的危重患者做到心中有數(shù)。掌握危重患者、大手術(shù)后 患者、老人、小兒、有醫(yī)療糾紛的

20、、嚴(yán)重?zé)┰甑戎攸c患者。 4、落實新入患者壓瘡評估；詢問新入60歲以上老年人有無跌倒史，有標(biāo)識。 5、遇重大搶救：①請報告科主任、護士長、護理部 ②通知聽班護士③院內(nèi)的護士長要及時到科，院外護士長在可能情況下盡量到場科 。 6、嚴(yán)格控制患者外出請假。,,四、落實護理安全制度和各種預(yù)案 略五、勞動紀(jì)律 1、護士工作崗位，禁止在醫(yī)生辦公室、值班室長時間滯留。 2、未經(jīng)護士長許可，護士不

21、可擅自換班。杜絕遲到、早退或相互頂替上班等現(xiàn)象。 3、杜絕各種形式的陪班，杜絕夜間睡覺現(xiàn)象。 4、在班期間不準(zhǔn)看電視、看雜志、玩游戲、吃零食，打私人電話。 5、大夜班值班護士須于22:00點前到科，小夜班下班后須在科室休息。六、病區(qū)管理七、各類人員的管理八、報告制度 護士長電話；行政總值班電話： 醫(yī)務(wù)部值班電話：,八、規(guī)范教學(xué)安全管理,1、制定教學(xué)管理制度——工作職責(zé)范圍！2

22、、帶教教員資格的認(rèn)定、考核及標(biāo)識。3、專人管理實習(xí)學(xué)員，建立實習(xí)學(xué)員個人檔案4、限定實習(xí)學(xué)生的工作范圍5、實習(xí)學(xué)員出科調(diào)查——評價學(xué)員6、實習(xí)結(jié)束調(diào)查教員——評估教員,九、規(guī)范護理技術(shù)管理,新業(yè)務(wù)、新技術(shù)準(zhǔn)入制列出護理技術(shù)操作常見問題列出呼吸機常見問題及故障排除,十、護理告知、簽字制,患者拒絕治療、護理（翻身、測血壓等） 護士長決定、護理記錄簽字、報告醫(yī)生特殊護理操作前告知——PICC操作前，在《特殊護理操作告

23、知書》上簽字。新入院患者帶褥瘡應(yīng)用保護性約束具的告知★ 各科根據(jù)本科特點補充本科相關(guān)項目的內(nèi)容,患者外出記錄,嚴(yán)格落實：住院期間不得外出住院介紹簽訂協(xié)議患者外出請假書：“經(jīng)___的勸阻、本人因有___，于__月__日__點至__點堅持去___ ， 由此產(chǎn)生的后果本人自負(fù)。 患者簽名____ 主管醫(yī)生簽名____ 護士長簽名____外出期間：體溫、脈搏不得編記,十一、規(guī)范護理記錄,修定、完善《護理記錄書寫管理規(guī)定》

24、規(guī)范?？谱o理記錄頻次設(shè)立專人出院病歷歸檔檢查員各科設(shè)立護理記錄監(jiān)督員設(shè)計專科護理記錄表 （危重?zé)齻?、呼吸機、斷指再植等）,十二、建立以制度為導(dǎo)向的獎罰制度,獎勵：堵住差錯、挽救生命的重要事件 安全管理創(chuàng)新罰款： 查對制度——三查七對、二人查對 三查到班次 環(huán)節(jié)質(zhì)量——安全措施落實、值班的位置

25、 平時管理(早3人)、床頭交接,十三、培訓(xùn)——提升護士風(fēng)險防范的意識和能力,1、提高護士風(fēng)險防范的意識學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理條例》、法律法規(guī)開展征集“護理安全警言”的活動及時通報其它醫(yī)院有關(guān)安全的信息組織護理糾紛的個案分析會——法律層面2、職業(yè)道德、職業(yè)精神組織責(zé)任與誠信的討論,3、安全考試、提問,護理規(guī)章制度護理安全預(yù)案病區(qū)安全管理規(guī)定患者安全管理預(yù)案用藥安全管理規(guī)定輸血反應(yīng)處理流程,第四步、完善質(zhì)量控

26、制和監(jiān)測系統(tǒng)——評價安全管理,建立完善的、多途徑、多視角的質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng) ——血庫、放射科、檢驗科定期組織護士查找安全隱患 “隨訪中心”調(diào)查出院患者的意見臨床評價安全管理效果： 該項風(fēng)險是否消除或降低 防范風(fēng)險的措施是否有效、是否適當(dāng)、科學(xué)性,實施專項安全檢查,檢查護理規(guī)章制度的落實。二人核對到班到人，三查具體到班到人。臨時醫(yī)囑二人核對制。病區(qū)安全管理預(yù)

27、案落實?；颊甙踩胧┞鋵嵡闆r。 評價風(fēng)險管理的有效性和可行性,第五步、持續(xù)質(zhì)量改進,滿足要求的能力的循環(huán)活動完善工作流程，提高工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)減少工作偏差（隨意性），提高在執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)中的一致性環(huán)境、條件能恒定？制度能一成不變？,持續(xù)質(zhì)量改進的步驟,1、不斷識別需要改善的項目（分析護理過程和環(huán)節(jié)，不斷識別新的潛在的護理安全隱患，找出解決問題的切入點）。2、分析（識別和確認(rèn)根本原因）3、選擇有挑戰(zhàn)性的問題及確定改善的指標(biāo)4、核

28、對文件（預(yù)案、流程），完善預(yù)防措施和糾正措施5、改進管理方法——標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、可追溯 建立調(diào)查、分析報告書，報告上級領(lǐng)導(dǎo)通知科室、簽字6、監(jiān)測控制評價的過程 預(yù)防摔倒預(yù)案——評估表——科室制定措施（干部3）——摔倒標(biāo)識,第二節(jié)、案例分析,,原因分析：個人？管理？,1、鼻飼前未評估胃內(nèi)容物量、性質(zhì)。護士鼻飼前回抽胃液發(fā)現(xiàn)胃液為咖啡色，但未重視胃內(nèi)出血，沒有評估胃內(nèi)容量。2、鼻飼中未觀察患者的反應(yīng)。注入過程中，沒有觀察患

29、者是否有惡心、不適等癥狀。3、鼻飼后未觀察病情?；颊哂泻尾贿m、是否有反流等。4、鼻飼后立即吸痰。刺激患者咽喉部引起惡心、嘔吐。5、鼻飼后翻身。易導(dǎo)致胃內(nèi)容物反流。,預(yù)防措施,1、先翻身、吸痰再鼻飼。鼻飼后30-60分鐘內(nèi)盡量不吸痰，避免吸痰管的刺激引起惡心嘔吐。2、鼻飼后給予患者床頭抬高﹥30度半臥位，減少胃內(nèi)物返流。3、評估胃內(nèi)殘留量。如發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)有咖啡樣胃液，可采用注射器抽吸殘留量，如殘留量﹥200 ml，須停止鼻飼。4、

30、注入速度與量。每次注入200 ml左右，間隔時間不少于2小時，禁止用力推注；用營養(yǎng)泵的患者，應(yīng)從50ml/h～80ml/h泵入開始，逐漸增加速度。5、鼻飼時密切觀察患者狀況。6、禁止家屬、陪護進行鼻飼操作。,,醫(yī)生：不承認(rèn)讓護士打針，護士私自注射家屬：護士打針?biāo)?！教?xùn)：全麻未完全清醒回病房觀察！ 全麻未完全清醒注射杜冷丁？ 護士執(zhí)行口頭醫(yī)囑。對策：全麻未完全清醒回病房的

31、觀察 不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑,職責(zé)！,,防范措施,配血：二人核對，叫患者姓名 分二次抽血（1次血型、1次配血） 抽血避開輸液側(cè)血管取血：由護士取血 對血型、病案號、交叉配血等輸血：二人床旁核對血型、姓名,,病人姓名、性別、年齡、病案號、血型確認(rèn)與配血報告相符，再次核對血液用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器,系統(tǒng)思考,輸血時2名醫(yī)護人員帶病歷共同到病人床頭核對的項目,

32、管理處理過程,妥善處理調(diào)查過程對照預(yù)案、標(biāo)準(zhǔn)（指南）查找漏洞——管理、當(dāng)事人分析原因，查找是否有管理的盲區(qū)？完善預(yù)防措施和糾正措施建立評估制、夜間觀察——識別抑郁癥組織實施、納入常態(tài)管理監(jiān)測、評價、控制過程科室制定有針對性的措施——不斷完善措施,第三節(jié)、護理安全文化建設(shè),步道：愿景和價值觀觀念：不斷尋找最佳解決問題的方案提升護士“誠信和責(zé)任感”

33、 征集“護理格言”、“護理安全警言”強化安全意識 法律意識 舉證意識 自我保護 責(zé)任意識 風(fēng)險防范 防患未然,*營造“非懲罰性”工作氛圍,安全文化的標(biāo)志：針對系統(tǒng)+非懲罰性環(huán)境“懲罰性通報”事實上壓制了溝通和不鼓勵討論的錯誤懲罰性管理結(jié)果易造成隱瞞問題----人本性不重罰！不責(zé)怪！鼓勵科室主動報告護理不良事件目 的：取得科室護士信任！有問題敢于上報！,

34、安全方面的概念性思考,強調(diào)加強系統(tǒng)管理，而不是指責(zé)個人主要放在系統(tǒng)設(shè)計、組織工作和運轉(zhuǎn)管理大多數(shù)的問題不完全是當(dāng)事人因為工作疏忽或缺乏訓(xùn)練所造成是醫(yī)學(xué)知識和我們對于不良事件的認(rèn)知不足是系統(tǒng)潛在問題所致。,上報護理不良事件的認(rèn)識,存在問題：個人擔(dān)心：影響進步科室擔(dān)心：受到批評——缺乏信任錯誤觀念：差錯多科室管理不好 小事沒有必要上報傳統(tǒng)觀念和處理方法弊端：個人問題與系統(tǒng)完全隔裂

35、 隱瞞不良事件，不能分享經(jīng)驗,創(chuàng)造討論安全的空間——共同面對問題,1、共同查找問題、分析根本原因： 當(dāng)事人：責(zé)任、態(tài)度、技術(shù)、按標(biāo)準(zhǔn) 該做的是否做?做了不該做的? 管理系統(tǒng)缺陷：制度、程 序、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)2、制定管理對策：管理者、護士、制度 管理方法、設(shè)計護理流程,鼓勵醫(yī)護人員主動報告不良事件,【目的】 通

36、過學(xué)習(xí)“錯誤”，提高對“錯誤”的識別能力和“免疫”能力，通過醫(yī)院在質(zhì)量管理與持續(xù)改進活動工作的過程，提升保障患者安全的能力。,報告不良事件的內(nèi)容（書面）,患者一般資料—性別、年齡、診斷、護理級別事件基本資料—發(fā)生時間、地點、班次、現(xiàn)場狀況事件具體情況—事件具體原因—事件引起的后果處理方法防范措施報告單位、電話、報告日期,,能夠?qū)踩畔⑴c護理實際情況相結(jié)合，從護理管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進每年至