急性心內(nèi)膜炎

1、濟寧眾和醫(yī)院感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎(infectiveendocarditis，IE)為心臟內(nèi)膜面的微生物感染體贅生物形成。瓣膜為最常受累部位，但感染也可發(fā)生在間隔缺損部位或腱索與心壁內(nèi)膜根據(jù)病程病程分為急性和亞急性急性和亞急性，并可分為自體瓣膜，人工瓣膜和靜脈藥癮者的心內(nèi)膜炎自體瓣膜，人工瓣膜和靜脈藥癮者的心內(nèi)膜炎主要介紹自體瓣膜心內(nèi)膜炎，先簡要說下人工瓣膜和靜脈藥癮者的心內(nèi)膜炎人工瓣膜心內(nèi)膜炎人工瓣

2、膜心內(nèi)膜炎(protheticvalveendocarditis)術(shù)后60天以內(nèi)者為早期人工瓣膜心內(nèi)膜炎(葡萄球菌多見，表皮多于金黃)，起病急性爆發(fā)。術(shù)后60天以后者為晚期人工瓣膜心內(nèi)膜炎（草綠色鏈球菌常見）除贅生物形成外，常致人工瓣膜部分破裂，瓣周漏，瓣環(huán)周圍組織和心肌膿腫。最常累及主動脈瓣，起病呈亞急性。靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎（靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎（endocarditisinintravenousdrugabusers）診斷：發(fā)熱、新雜

3、音、脾大或周圍栓塞征，血培養(yǎng)同一種細菌陽性結(jié)果至少2次預(yù)后不良難治愈：延長療程，加用慶大霉素早期手術(shù)多見于年輕男性。致病菌最常來源于皮膚。主要致病菌為金黃色葡萄球菌大多累及正常心瓣膜，三尖瓣受累占50%以上，急性，遷移性感染灶，膿毒性肺栓塞自體瓣膜心內(nèi)膜炎自體瓣膜心內(nèi)膜炎病因病因鏈球菌和葡萄球菌分別占自體瓣膜心內(nèi)膜炎(nativevalveendocarditis)病原微生物的65%和25%。少見微生物為肺炎球菌，淋球菌，流感桿菌，腸球

4、菌，表皮葡萄球菌，真菌及立克次體、依原體。急性者，主要由金黃色葡萄球菌引起亞急性者，草綠色鏈球菌最常見發(fā)病機制發(fā)病機制一、亞急性一、亞急性至少占據(jù)23的病例，發(fā)病與以下因素有關(guān)：（一）血液動力因素亞急性者主要發(fā)生于器質(zhì)性心臟病，首先為心臟瓣膜病，尤其是二尖瓣和主動脈瓣；其次為先天性心血管病，如室間隔缺損等（二）非細菌性血栓心膜炎血小板微血栓和纖維蛋白沉著，成為結(jié)節(jié)樣無菌性贅生物，是細菌定居瓣膜表面的重要因素（三）短暫性菌血癥各種感染或細

5、菌寄居的皮膚黏膜的創(chuàng)傷（如手術(shù)、器械操作等）常導(dǎo)致暫時性菌血癥，循環(huán)中的細菌如定居在無菌性贅生物上，感染性心內(nèi)膜炎即可發(fā)生（四）細菌感染無菌性贅生物①發(fā)生菌血癥之頻度和循環(huán)中細菌的數(shù)量②細菌粘附于血小板微血栓和纖維蛋白的能力。草綠色鏈球菌從口腔進入血流的機會頻繁，粘附性強，因而為亞急性感染性心內(nèi)膜炎的最常見致病菌二、急性二、急性濟寧眾和醫(yī)院實驗室和其他檢查實驗室和其他檢查一、常規(guī)檢驗（一）尿液常有顯微鏡下血尿和輕度蛋白尿。肉眼血尿顯示腎

6、梗死（二）血液亞急性者正常色素型正常細胞性貧血常見，白細胞計數(shù)正?；蜉p度升高。大單核細胞（耳垂組織細胞），血沉均增快二、免疫學(xué)檢查20%高免疫球蛋白血癥，80%CIC（免疫復(fù)合物）陽性，病程超過6周以上的亞急性病人可以檢出類風(fēng)濕因子50%3、血培養(yǎng)是診斷菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎的最重要方法。亞急性：抗生素治療前先采血，間隔1小時采血1次共3次，每次采血1020ml作需氧和厭氧培養(yǎng)，并且作藥敏試驗，次日無細菌生長再采血3次即開始治療已用過抗

7、生素者，停藥2～7天后采血再進行治療急性：入院即采血3次，之后馬上治療4、X線檢查肺部多處小片狀浸潤陰影提示膿毒性肺栓塞所致肺炎。左心衰竭時有肺淤血或肺水腫征主動脈細菌性動脈瘤可致主動脈增寬五、心電圖偶見急性心肌梗死或房室、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯六、超聲心動圖經(jīng)胸超聲檢查可診斷出50%75%的贅生物，經(jīng)食管超聲可檢出5mm的贅生物，敏感性高達95%以上。贅生物≥10mm時，易發(fā)生動脈栓塞可明確基礎(chǔ)心臟病和心內(nèi)并發(fā)癥：瓣膜關(guān)閉不全、穿孔、腱索斷裂、

8、瓣周膿腫、心包積液診斷標準診斷標準主要診斷標準陽性血培養(yǎng)對本病診斷有重要價值。凡有提示細菌性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)，如發(fā)熱伴有心臟雜音，尤其是主動脈瓣關(guān)閉不全雜音，貧血，血尿，脾大，白細胞增高和伴或不伴栓塞時，兩次血培養(yǎng)陽性，而且病原菌完全一致，為典型的感染性心內(nèi)膜炎致病菌可診斷本病。超聲心動圖檢出贅生物對明確診斷有重要價值。次要診斷標準鑒別診斷急性亞急性治療抗微生物藥物治療用藥原則：①早期應(yīng)用，送35次血培養(yǎng)后開始治療；②充分用藥，足量足

9、程；③靜脈用藥為主，保持高而穩(wěn)定的血藥濃度；④病原微生物明確時，急性者：針對金黃色葡萄球菌、革蘭氏陰性桿菌等。亞急性者：針對大多數(shù)鏈球菌；⑤分離出病原微生物時，應(yīng)作藥敏試驗金黃色葡萄球菌（急性者的常見致病菌）①苯唑西林（oxacillin，新青Ⅱ號）②如青霉素過敏或無效者，用頭孢唑林③如青霉素或頭孢素?zé)o效者，可用萬古霉素草綠色鏈球菌(亞急性者的常見致病菌)首選青霉素（penicillin），1200萬u1800萬ud，46周，可加用慶大