感染性心內(nèi)膜炎修改

1、感染性心內(nèi)膜炎 (infective endocarditis,IE),定 義,IE是由病原微生物循血循環(huán)途徑引起的心內(nèi)膜、心瓣膜或鄰近大動(dòng)脈內(nèi)膜的感染并伴贅生物的形成。贅生物為大小不等、形態(tài)不一的血小板和纖維素團(tuán)塊，內(nèi)含大量微生物和少量炎癥細(xì)胞。心臟瓣膜最常受累，也可發(fā)生于間隔缺損部位、腱索與心壁內(nèi)膜。,感染性心內(nèi)膜炎一般多見(jiàn)于青壯年，平均發(fā)病年齡為45歲左右。男性發(fā)病率高于女性，發(fā)病率占內(nèi)科住院病人總數(shù)的0.5%-1.0%，心臟

2、直視手術(shù)并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎者約為1.5%-2.5%，人造心臟瓣膜置換術(shù)后并發(fā)本癥者約為3%-5%。,流行病學(xué),分 類,（一）急性感染性心內(nèi)膜炎(AIE) 特征 1.全身中毒癥狀明顯 2.病程進(jìn)展迅速，數(shù)天至 數(shù)周引起瓣膜破壞 3.感染遷移多見(jiàn) 4.病原體主要為金葡菌,分 類,（二）亞急性感染性心內(nèi)膜炎(SIE) 特征 1.中毒癥狀輕 2.病程數(shù)周至數(shù)月 3.感染遷移少

3、見(jiàn) 4.病原體以草綠色鏈球菌多見(jiàn)， 其次為腸球菌和表皮葡萄球菌,分 類,（一）自體瓣膜心內(nèi)膜炎（NVE）（二）人工瓣膜心內(nèi)膜炎（PVE）（三）靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎,第一節(jié) 自體瓣膜心內(nèi)膜炎,一、病因急 性：金葡菌、肺炎球菌、淋球菌、 A族鏈球菌、流感桿菌亞急性：草綠色鏈球菌、D族鏈球菌、表 皮葡萄球菌 少見(jiàn)： 真菌、立克次體和衣原體,發(fā)病機(jī)制-亞急性,（一）血流動(dòng)力學(xué)因素

4、 器質(zhì)性心臟?。?心臟瓣膜病：尤其二尖瓣和主動(dòng)脈瓣 先天性心臟?。喝鏥SD、PDA、法四和 主動(dòng)脈縮窄。 老年退行性心瓣膜病,血流動(dòng)力學(xué)異常,1. 血液返流2.血液反流經(jīng)過(guò)狹窄的瓣口或異常 的小通道3.血液反流發(fā)生于兩心腔或血管腔 之間，且存在較大壓力階差,特點(diǎn)-贅生物,贅生物常位于血流從高壓腔經(jīng)病變瓣口或先天缺損至低壓腔產(chǎn)生高速射流和湍流的下游，如二尖瓣關(guān)閉不

5、全的瓣葉心房面，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的瓣葉心室面和室間隔缺損的間隔右心室側(cè)。,發(fā)病機(jī)制-亞急性,血流動(dòng)力學(xué)異常 渦流或高速射流 沖擊心或大血管內(nèi)膜 局部損傷,,,,發(fā)病機(jī)制-亞急性,（二）非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜病變--細(xì)菌定居的重要因素，關(guān)鍵條件是內(nèi)皮損傷和高凝狀態(tài)局部損傷 膠原纖維暴露，血小板聚集 血小板微血栓和纖維蛋白沉著

6、 結(jié)節(jié)樣無(wú)菌性贅生物,,,,,發(fā)病機(jī)制-亞急性,（三）短暫性菌血癥的發(fā)生 各種感染或皮膚粘膜的損傷（如手術(shù)、器械操作等）常導(dǎo)致暫時(shí)性菌血癥。菌血癥在特定的條件下導(dǎo)致心內(nèi)膜感染和贅生物形成,發(fā)病機(jī)制-亞急性,（四）細(xì)菌感染無(wú)菌性贅生物取決于：1.發(fā)生菌血癥的頻度和循環(huán)中細(xì) 菌的數(shù)量

7、 2.細(xì)菌粘附于無(wú)菌性贅生物的能 力細(xì)菌定居 迅速繁殖 血小板聚集和纖維蛋白沉著 感染性贅生物增大,,,,發(fā)病機(jī)制-急性,發(fā)病機(jī)制不清主要累及正常心瓣膜循環(huán)中細(xì)菌量大、毒力強(qiáng)、具有高 度侵襲性和粘附力主動(dòng)脈瓣常受累,病 理 （一）,1 .心內(nèi)感染和局部擴(kuò)散 （1）贅生物形成是本病的特征性病理改變，贅生物呈菜花樣、息肉樣和疣狀結(jié)節(jié)，小者在1.

8、00cm以下，大者阻塞瓣口。贅生物導(dǎo)致瓣葉破損、穿孔或腱索斷裂，引起瓣膜關(guān)閉不全 （2）感染局部擴(kuò)散 瓣環(huán)或心肌膿腫、 傳導(dǎo)組織破壞、乳頭肌斷裂或IVS穿孔和 化膿性心包炎,,病 理 （二）,2 .贅生物碎片脫落致栓塞 （1）動(dòng)脈栓塞 組織器官梗死 （2）膿毒性栓子 栓塞動(dòng)脈血管壁的滋 養(yǎng)血管 動(dòng)脈管壁壞死 細(xì)菌性動(dòng)脈瘤 膿毒性栓子 栓塞動(dòng)脈管腔 細(xì)菌 直接破壞動(dòng)脈壁

9、 細(xì)菌性動(dòng)脈瘤,,,,,,,,病 理 （三）,3.血源性播散 菌血癥持續(xù)存在，在心外其他部位播 種化膿性病灶 遷移性膿腫 4.免疫系統(tǒng)激活 持續(xù)菌血癥 （1）脾腫大 （2）腎小球腎炎 （3）關(guān)節(jié)炎、心包炎和微血管炎,,,臨 床 表 現(xiàn),（一）發(fā)熱—最常見(jiàn) 亞急性：起病隱匿，馳張低熱， < 39℃ ，午后和晚上高，

10、 頭痛、背痛和肌肉關(guān)節(jié)痛 常見(jiàn) 急性：高熱、寒戰(zhàn)、突發(fā)心衰,臨 床 表 現(xiàn),（二）心臟雜音 80%-85%的患者可聞及心臟雜音，包括出現(xiàn)新的心臟雜音、原有的心臟雜音突然加重或明顯改變。最終因瓣膜遭到破壞，心力衰竭加重，多伴心律失常。,臨 床 表 現(xiàn),（三）周圍體征---微血管炎或微栓塞多為非特異性，已不多見(jiàn)，包括：1.瘀點(diǎn)：鎖骨以上皮膚、口腔和瞼結(jié)膜常見(jiàn)2.指和趾

11、甲下線狀出血3.Roth斑：視網(wǎng)膜的出血斑，中心呈白色4.Osler結(jié)節(jié)：指和趾墊出現(xiàn)的豌豆大的紅或紫色痛性結(jié)節(jié)5.Janeway損害：手掌和足底處直徑1-4mm無(wú)痛性出血紅斑,臨 床 表 現(xiàn),（四）動(dòng)脈栓塞 1. 20%-40% 常發(fā)生于病程晚期 2.部位：腦（15%-20%）、心臟、 脾、腎、腸系膜和四肢 3.右心內(nèi)膜炎時(shí)，肺栓塞常見(jiàn),臨 床 表 現(xiàn),（五）感染的

12、非特異性癥狀 1.脾大：見(jiàn)于15%-50%、病程>6W者 輕中度腫大 2.貧血：常見(jiàn) 亞急性者多見(jiàn) 輕、中度，晚期有重度 蒼白無(wú)力和多汗 3.杵狀指（趾）：10-20% 4.食欲不振和體重減輕,并 發(fā) 癥,（一）心臟 1.心力衰竭：最常見(jiàn)，主動(dòng)脈瓣受損者最常發(fā)

13、生（75%），其次為二尖瓣（50%）和三尖瓣（19%）。早期發(fā)生者通常是嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣、二尖瓣關(guān)閉不全或腱索斷裂所致。如在感染控制后出現(xiàn)充血性心力衰竭，可能是瓣膜病變所致心室前后負(fù)荷過(guò)重，心肌損傷，包括心肌炎，間質(zhì)性心肌纖維化等所致。如治療延誤或抗生素?zé)o效，充血性心力衰竭有很高的病死率。,并 發(fā) 癥,（一）心臟2.心肌膿腫：常見(jiàn)于急性者，可發(fā)生于心臟任何部位，以瓣周組織特別是在主動(dòng)脈瓣環(huán)常見(jiàn)，可致房室和室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。3.急性心肌梗

14、死:大多由冠狀動(dòng)脈栓塞引起，以主動(dòng)脈瓣感染時(shí)多見(jiàn)，少見(jiàn)原因?yàn)楣跔顒?dòng)脈血栓形成或細(xì)菌性動(dòng)脈瘤。,并 發(fā) 癥,（一）心臟 4.化膿性心包炎:不多見(jiàn)，主要發(fā)生 于急性者。 5.心肌炎,并 發(fā) 癥,（二）細(xì)菌性動(dòng)脈瘤 3%-5% 1.多見(jiàn)于亞急性者 2.受累動(dòng)脈：近端主動(dòng)脈、腦、內(nèi)臟 和四肢 3.見(jiàn)于病程晚期 4.多無(wú)癥狀,并 發(fā) 癥,（三）遷移性

15、膿腫 1.多見(jiàn)于急性患者，亞急性者少見(jiàn) 2.多發(fā)生于肝、脾、骨骼和神經(jīng)系統(tǒng),并 發(fā) 癥,（四）神經(jīng)系統(tǒng) 30～40%1.腦栓塞：1/2，主要累及大腦中動(dòng)脈及其分支2.腦細(xì)菌性動(dòng)脈瘤：多無(wú)癥狀，除非出血3.腦出血：由腦栓塞或細(xì)菌性動(dòng)脈瘤破裂引起4.中毒性腦病:可有腦膜刺激征5.腦膿腫：多為微小病灶，大膿腫少見(jiàn)6.化膿性腦膜炎：不常見(jiàn) 后三種情況主要見(jiàn)于急性患者，尤其是金黃色葡萄球菌心內(nèi)膜炎。,并 發(fā) 癥

16、,（五）腎臟 大多數(shù)患者有腎損害,包括: 1. 腎動(dòng)脈栓塞和腎梗死（急性） 2. 免疫復(fù)合物所致繼發(fā)性腎小球腎炎 3. 腎膿腫。 氮質(zhì)血癥或明顯的腎功能衰竭常是彌漫性腎小球腎炎所致，在治療初期可進(jìn)一步加劇；但常隨有效的抗生素治療而改善。充血性心力衰竭加腎功能衰竭是感染性心內(nèi)膜炎死亡率增高的重要原因之一，此時(shí)應(yīng)盡早爭(zhēng)取手術(shù)治療,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,（一）常規(guī)檢驗(yàn)1.尿液：即使腎功能正常，50%的病人有蛋白尿

17、和鏡檢血尿，肉眼血尿提示腎梗死。紅細(xì)胞管型和大量蛋白尿提示彌漫性腎小球腎炎2.血液：(1)70～90%的IE有正常細(xì)胞正常色素性貧血(2)白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蜉p度升高，分類計(jì)數(shù)輕度左移(3)血小板減少僅見(jiàn)于少數(shù)病人(4)血沉幾乎都升高（平均55mm/h）,（二）免疫學(xué)檢查,1.高丙種球蛋白血癥：25%2.循環(huán)免疫復(fù)合物： 80%3.類風(fēng)濕因子陽(yáng)性： 40～50% 4.低補(bǔ)體血癥 所有免疫學(xué)改變?cè)诓≡磺宄蟛拍芑謴?fù)

18、正常。,（三）血培養(yǎng)-最重要,1.在近期未接受過(guò)抗生素治療的患者血培養(yǎng)陽(yáng)性率可高達(dá)95%-100% 2.心內(nèi)膜炎病人菌血癥是持續(xù)的，不需在體溫升高時(shí)采血培養(yǎng)3.未治療的亞急性患者，應(yīng)在第一天間隔1小時(shí)采血1次，共3次。若次日未見(jiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)，重復(fù)采血3次后開(kāi)始抗生素治療4.已用過(guò)抗生素者，停藥2～7天后采血5.急性者應(yīng)在入院后3小時(shí)內(nèi)，每隔1小時(shí)采血一次，共3次后開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療,（四）X線檢查,多發(fā)性片狀浸潤(rùn)性肺炎 ——

19、 AIE合并膿毒性肺栓塞所致；左心衰竭時(shí)有肺淤血或肺水腫；血管造影：細(xì)菌性動(dòng)脈瘤；CT：腦梗死、膿腫或出血,（五）心電圖,房室傳導(dǎo)阻滯室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯如心肌受累發(fā)生心肌炎，心電圖上出現(xiàn)非特異性ST-T改變，偶可呈急性心肌梗死圖形,（六）超聲心動(dòng)圖,贅生物：經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）可檢出 50%-70%，經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）可檢出 >95%瓣葉破裂腱索斷裂瓣環(huán)膿腫心肌膿腫,診 斷,（一）主要診斷標(biāo)準(zhǔn)

20、：1.血培養(yǎng)陽(yáng)性：⑴兩次血培養(yǎng)陽(yáng)性，且病原菌完全一致，為典型的IE致病菌；⑵持續(xù)血培養(yǎng)陽(yáng)性；2.心內(nèi)膜有感染的證據(jù)：UCG發(fā)現(xiàn)贅生物、心內(nèi)膿腫、新出現(xiàn)的人工瓣膜移位，或出現(xiàn)新的瓣膜反流。,診 斷,（二）次要診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.基礎(chǔ)心臟病或靜脈濫用藥物史2.發(fā)熱：體溫≥38℃3.血管損害現(xiàn)象：栓塞、細(xì)菌性動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)出血、結(jié)膜出血、Janeway結(jié)節(jié)等4.免疫反應(yīng)：腎小球腎炎、Osler結(jié)節(jié)、Roth斑類風(fēng)濕因子陽(yáng)性5.血培養(yǎng)

21、陽(yáng)性 ，但不符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn)，或血清學(xué)證據(jù)符合可致IE的微生物活動(dòng)性感染6.UCG發(fā)現(xiàn)符合IE，但不符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn),診 斷,㈠病原學(xué)條件⒈微生物：在贅生物、發(fā)生栓塞的贅生物或心內(nèi)膿腫中經(jīng)培養(yǎng)或組織學(xué)檢查證實(shí)有微生物；2.病理改變贅生物或心內(nèi)膿腫經(jīng)組織學(xué)證實(shí)有活動(dòng)性心內(nèi)膜炎㈡臨床條件1.符合兩項(xiàng)主要診斷標(biāo)準(zhǔn)2.一項(xiàng)主要診斷標(biāo)準(zhǔn)和三項(xiàng)次要 診斷標(biāo)準(zhǔn)3.五項(xiàng)次要診斷標(biāo)準(zhǔn),鑒別診斷,（一）亞急性者 急性風(fēng)濕熱、SLE

22、、左房粘液瘤、 淋巴瘤腹腔內(nèi)感染、結(jié)核?。ǘ┘毙哉?金葡菌、淋球菌、肺炎球菌和G-桿菌敗血癥,治 療,（一）抗微生物藥物治療—最重要，其原則：1.早期應(yīng)用2.劑量要足3.療程宜長(zhǎng)（4-6周以上）4.靜脈用藥為主5.選用殺菌劑： 病原微生物不明時(shí)： 急性：針對(duì)金葡菌、鏈球菌和G-桿菌均有效的廣譜抗生素 亞急性：針對(duì)大多數(shù)鏈球菌的抗生素 已分離出病原微生物時(shí)，應(yīng)根據(jù)病原微生物對(duì)藥物敏感性合理選擇抗生

23、素6.聯(lián)合用藥,治療,1.經(jīng)驗(yàn)治療；在病原菌尚未培養(yǎng)出時(shí)，急性者使用奈夫西林2g，每4小時(shí)一次，靜脈注射，加用氨芐西林2g ，每4小時(shí)一次，靜脈注射。急亞性者按常見(jiàn)致病菌用藥，以青霉素為主，320-400萬(wàn)U，靜脈滴注，每4-6小時(shí)一次。必要是可加慶大霉素，對(duì)不能耐受者，可選萬(wàn)古霉素，療程均為4-6周。,治療,2.已知致病微生物時(shí)（1）對(duì)青霉素敏感的細(xì)菌：草綠色鏈球菌、肺炎鏈球菌等。1）首選青霉素1200萬(wàn)-1800萬(wàn)U每天，分次靜

24、脈滴注，每4小一次。2）青霉素聯(lián)合慶大霉素1mg/kg靜脈滴注或肌肉注射，每8小時(shí)一次。3）青霉素過(guò)敏時(shí)可選用頭孢曲松2g/天，靜脈注射。,治療,2、對(duì)青霉素耐藥的鏈球菌：（1）青霉素加慶大霉素，青霉素1800萬(wàn)U/天，每4小時(shí)一次，用藥4周，慶大霉素1mg/kg，用藥兩周；（2）萬(wàn)古霉素30mg/（kg.d），療程4周。3、腸球菌心內(nèi)膜炎。（1）青霉素加慶大霉素，青霉素1800萬(wàn)-300萬(wàn)U/d，每4小時(shí)一次，慶大霉素劑量同情，療程

25、4-6,治療,周。（2）氨芐西林12g/d，每4小時(shí)一次，慶大霉素劑量同前，用藥4-6周，酌情減量或撤出慶大霉素。（3）上述治療效果不佳或或者不能耐受可改用萬(wàn)古霉素，30mg/（kg.d），分兩次靜脈滴注，療程4-6周。4、金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌：奈夫西林或苯唑西林均為2g，每4小時(shí)一次。,治療,靜脈注射或滴注，用藥療程4-6周，治療初始3-5天加用慶大霉素，劑量同前；（2）青霉素過(guò)敏或無(wú)效者用頭孢唑林2g，靜脈注射，每8小時(shí)一

26、次，用藥4-6周，治療初始3-5天也加用慶大霉素；（3）如青霉素和頭孢菌素?zé)o效，可選用萬(wàn)古霉素4-周。5、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和表皮葡,治療,萄球菌：萬(wàn)古霉素治療4-6周。6、真菌感染。靜脈注射兩性霉素B，首日0.02-0.1mg/kg，之后每日遞增3-5mg，直至25-30mg/d，總量3-5g。感染性心內(nèi)膜炎上述抗生素方案參考美國(guó)內(nèi)科會(huì)提出的指南，當(dāng)β內(nèi)酰胺類許合并氨基糖苷類時(shí)都選慶大霉素，但在我國(guó)慶大霉素發(fā)生耐藥率高，且

27、慶大霉,治療,素腎毒性大，古多選阿米卡星代替慶大霉素，劑量為0.4-0.6g/d，分次靜脈注射或肌注，阿米卡星的腎毒性較小。,（二）外科治療-適應(yīng)癥,1.嚴(yán)重瓣膜反流致心衰2.真菌性心內(nèi)膜炎3.未能控制的感染：雖充分使用抗微生物藥物，血培養(yǎng)持續(xù)陽(yáng)性或反復(fù)復(fù)發(fā)4.雖充分使用抗微生物藥物，仍反復(fù)發(fā)作大動(dòng)脈栓塞，UCG證實(shí)贅生物>10mm5.主動(dòng)脈瓣受累致AVB；心肌或瓣環(huán)膿腫需手術(shù)引流6.化膿性心包炎,（三）并發(fā)癥的處理,心

28、力衰竭：可按心力衰竭的常規(guī)治療，如由心瓣膜機(jī)械性損害所致應(yīng)及早手術(shù)腎衰竭：血液透析血管栓塞：對(duì)癥處理，反復(fù)栓塞宜手術(shù)細(xì)菌性動(dòng)脈瘤：區(qū)別情況作相應(yīng)處理,治愈標(biāo)準(zhǔn),應(yīng)用抗生素4～6周后體溫和血沉恢復(fù)正常，自覺(jué)癥狀改善和消失，脾縮小，紅細(xì)胞、血細(xì)胞和血紅蛋白上升，尿常規(guī)轉(zhuǎn)陰，且在停用抗生素后第1、2和6周做血培養(yǎng)均為陰性，可認(rèn)為IE已治愈；在治療結(jié)束、癥狀改善、血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后又出現(xiàn)感染征象，且菌種和早期培養(yǎng)相同，稱之為復(fù)發(fā)，應(yīng)更換抗生素

29、進(jìn)行新一輪的治療,預(yù)后,未治愈的急性患者均在4周內(nèi)死亡。亞急性的自然史一般大于等于6個(gè)月。預(yù)后不良的因素中一心衰最為嚴(yán)重。死亡原因?yàn)樾乃?、腎衰竭、栓塞、細(xì)菌性動(dòng)脈瘤破裂和嚴(yán)重感染。本病近期和遠(yuǎn)期病死率較高，治愈后5年存活率僅60%-70%，10%在治療后數(shù)月或數(shù)年內(nèi)再次發(fā)病。,第二節(jié) 人工瓣膜和靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎,人工瓣膜心內(nèi)膜炎,（一）早期 1.發(fā)生于人工瓣膜置換術(shù)后60天以內(nèi) 2.約1/2為葡萄球菌，表皮葡萄球菌明顯

30、 多于金葡菌，其次為G-桿菌和真菌 3.急性暴發(fā)起病 4.病死率：40%-80%,人工瓣膜心內(nèi)膜炎,（二）晚期 1.發(fā)生于人工瓣膜置換術(shù)后60天以后 2.鏈球菌最常見(jiàn)，以草綠色鏈球菌為主，其次為葡萄球菌，以表皮葡萄球菌多見(jiàn) 3.以亞急性表現(xiàn)常見(jiàn) 4.病死率：20%-40%,人工瓣膜心內(nèi)膜炎-共同點(diǎn),1.除贅生物形成外，常致人工瓣膜部分破裂、瓣周漏、瓣環(huán)周圍組織和心肌膿腫2.主動(dòng)脈瓣最常累及3.難以治愈，療程延長(zhǎng)為