食道憩室手術(shù)護(hù)理

1、食管憩室手術(shù)的護(hù)理查房,7月份病區(qū)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)護(hù)士長(zhǎng)查房,食管憩室是指與食管腔相連的覆蓋有上皮的盲袋，是食管壁局限性離心外突。可以單發(fā)或多發(fā)于食管的任何部位。主要有3個(gè)好發(fā)部位：①咽食管憩室；發(fā)生在咽與食管交界處，為膨出型憩室；②支氣管旁憩室；發(fā)生在食管中段，亦稱為食管中段憩室，為牽出型憩室；③膈上憩室；發(fā)生在食管下段的膈上部，亦為膨出型憩室。咽食管憩室較多見(jiàn)，其次為膈上憩室，支氣管旁憩室最少見(jiàn) 。,咽食管憩室,,支氣管旁憩室,膈上憩

2、室,,病因病理 　食管憩室的病因與發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚。咽食管憩室常不是單一因素造成大多是由于咽與上食管肌群舒縮失調(diào)所致。食管中段憩室多發(fā)生于氣管分叉處的食管前壁和前側(cè)壁，多因食管周圍的炎癥與粘連造成，因而屬牽引型，以結(jié)核病居多。膈上食管憩室確切的病因不詳，常伴有食管裂孔疝，可能與反流性食管炎有關(guān),疾病癥狀、特點(diǎn)多見(jiàn)于中老年人，男性約為女性3倍。病程較長(zhǎng)，癥狀的輕重與憩室類型及發(fā)展程度有關(guān)，初期多無(wú)癥狀，或有咽異物感及短

3、暫的食物停滯感。隨著憩室的擴(kuò)展和不易排空，可表現(xiàn)為緩慢的進(jìn)行性吞咽困難，反酸噯氣，并與體位改變有一定關(guān)系 ，尤其夜間癥狀加重。,輔助檢查及診斷標(biāo)準(zhǔn)食道憩室的主要診斷依據(jù):食道X線餐鋇檢查和食管鏡、胃鏡檢查。,病人一般情況介紹,姓名：夏某某 性別： 男 年齡：59歲 床號(hào)：7床 床位醫(yī)生：王醫(yī)生 主訴：中上腹部不適5年,患者于5年前自覺(jué)中上腹部不適，無(wú)惡心、嘔吐、無(wú)呃逆、無(wú)

4、吞咽疼痛、吞咽阻擋感及放射痛，無(wú)胸骨后燒灼感，無(wú)腹痛、腹瀉，無(wú)胸痛、氣促、心慌，無(wú)發(fā)熱，2015-06-11 電子胃鏡示：食管中下段巨大憩室，食物潴留；慢性淺表性胃炎,入院情況介紹,病程記錄,2015.6.17行“食管中下段切除術(shù)+食管胃弓上吻合術(shù)”。術(shù)中探查見(jiàn)食管中段有一大小約4*4cm憩室。術(shù)后3天生命體征較平穩(wěn)。2015.6.20（術(shù)后第3天）：23：50出現(xiàn)氣喘，伴氣促，無(wú)胸悶，無(wú)呼吸困難，無(wú)惡心嘔吐等不適主訴，查體：T：３

5、7.4℃；P：120/分；R：２6次/分；BP：１57/97mmHg；神清，心肺無(wú)殊，腹軟，無(wú)壓痛,病程記錄,2015.6.23（術(shù)后第6天）胸片：左側(cè)液氣胸。左側(cè)鎖骨中線第2-3肋間置入24#胸管后接水封瓶，即刻引流出大量氣體及液體。2015.6.24（術(shù)后第7天）胸部ＣＴ：左側(cè)液氣胸；兩肺感染；右側(cè)少量胸腔積液。考慮吻合口漏。2015.6.25（術(shù)后第8天）美蘭稀釋液囑患者口服后，見(jiàn)少量藍(lán)色液體從上胸管內(nèi)流出，確診“吻合口漏”。

6、,病程記錄,2015.6.26全麻下行“空腸造口術(shù)”，術(shù)后予以禁食、腸外營(yíng)養(yǎng)支持。2015.6.29開始能全力500ml空腸造口內(nèi)滴入2015.7.2CT示：左側(cè)液氣胸，右肺上葉、中葉炎癥，與前片比較有吸收，右側(cè)胸腔少量積液，左下肺肺不張?；颊咔闆r穩(wěn)定，轉(zhuǎn)入普通病房。,這個(gè)病人術(shù)后發(fā)生了什么？,護(hù)理問(wèn)題：,低效性呼吸形態(tài)：與術(shù)后切口疼痛有關(guān)疼痛：與手術(shù)刺激及病人的耐受性有關(guān)體液不足營(yíng)養(yǎng)失調(diào)潛在并發(fā)癥：術(shù)后出血、肺不張、肺部感

7、染、吻合口漏、膿胸、乳糜胸,護(hù)理措施及討論：,術(shù)前護(hù)理：營(yíng)養(yǎng)支持胃腸道準(zhǔn)備：術(shù)前3天口服腸道吸收抗生素，口服甲硝唑0.4g，每日3次，連服3日，有利于預(yù)防食管瘺的發(fā)生、胸腔感染。術(shù)前3天進(jìn)流質(zhì)飲食；術(shù)前晚禁飲禁食；術(shù)晨留置胃管術(shù)前常規(guī)備皮、更衣；留置尿管；術(shù)前靜滴抗生素。,術(shù)后護(hù)理生命體征監(jiān)測(cè)：按全麻術(shù)后護(hù)理，嚴(yán)密觀察患者的神志、面色、呼吸、血壓、脈搏、體溫及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化,胸腔閉式引流護(hù)理：妥善固定胸腔閉式引流管，經(jīng)常

8、擠壓引流管保持引流管通暢，避免管子扭曲、受壓造成阻塞；密切觀察記錄引流液的量、性狀、顏色、水柱波動(dòng)情況,胃腸減壓護(hù)理：妥善固定胃管，保持胃腸減壓通暢，密切觀察記錄引流液的量、性狀、顏色，如引流不暢，應(yīng)用10-20ml生理鹽水低壓沖洗胃管，一旦胃管脫出勿自行盲目插管，以免造成吻合口損傷。,呼吸道的護(hù)理：預(yù)防肺不張、肺部感染.（1）協(xié)助排痰 每2小時(shí)翻身拍背一次，拍背時(shí)應(yīng)自下而上，由外向內(nèi)，每次拍打3-5分鐘，使支氣管末梢痰液因振

9、動(dòng)，產(chǎn)生咳嗽反射將痰咳出（2）鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者做腹式呼吸和有效咳嗽，以防止術(shù)后因胸式呼吸減弱致低氧血癥。（3）取舒適體位,盡量協(xié)助患者坐起，減輕局部切口張力，便于肺通氣。（4）刺激咳嗽 用拇指或食指在吸氣末稍用力向內(nèi)壓在胸骨柄上窩的氣管。并同時(shí)向橫滑動(dòng)來(lái)刺激氣管引起咳嗽反射，無(wú)效時(shí)可用鼻導(dǎo)管吸痰。（5）霧化吸入 術(shù)后常規(guī)霧化吸入每天3-4次。,疼痛的護(hù)理：胸部手術(shù)患者的疼痛感覺(jué)較明顯。切口疼痛影響呼吸的深度和幅度，不利于肺擴(kuò)張

10、，不利于患者休息，增加體力消耗。術(shù)后合理掌握適當(dāng)給予止痛劑以減少患者的痛苦，患者咳嗽時(shí)護(hù)士可用兩手掌按壓術(shù)側(cè)胸壁，以減輕疼痛，提高咳嗽效果。止痛劑在給藥后20-30分鐘內(nèi)鎮(zhèn)痛效果最佳，咳嗽排痰、深呼吸運(yùn)動(dòng)及進(jìn)行治療護(hù)理操作應(yīng)安排在此階段進(jìn)行使患者感覺(jué)舒適并取得良好配合。,飲食護(hù)理：術(shù)后禁飲、禁食。術(shù)后3-4天待肛門排氣后，停止胃腸減壓，拔除胃管。停止胃腸減壓24小時(shí)后，若無(wú)吻合口漏癥狀可進(jìn)水、進(jìn)食。進(jìn)食原則 :進(jìn)水無(wú)異常反應(yīng)進(jìn)流質(zhì)

11、飲食半量，3天后無(wú)不適改流質(zhì)飲食全量3-5天，以后改半流質(zhì)飲食半量，3天后逐漸增加至全量，2周后試進(jìn)軟食。,并發(fā)癥的觀察與護(hù)理,吻合口瘺：這是手術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥。吻合口瘺發(fā)生與手術(shù)方式、吻合口有無(wú)繼發(fā)感染、病人營(yíng)養(yǎng)情況等有一定關(guān)系。吻合口瘺多在手術(shù)后4-6天發(fā)生，但也有遲至手術(shù)后10天或更晚發(fā)生者。如果吻合口瘺發(fā)生在胸內(nèi)，則可有體溫增高、心跳加快、胸痛及呼吸困難等癥狀，嚴(yán)重者可有面色蒼白、多汗、脈搏微弱，煩躁或冷漠等休克癥狀。,并發(fā)

12、癥的觀察與護(hù)理,肺部感染等：吸煙、慢性支氣管炎、術(shù)中對(duì)肺長(zhǎng)時(shí)間的擠壓和牽拉術(shù)后切口疼痛，不敢作有力的咳嗽排痰，因而可造成痰液在氣管內(nèi)潴留，加上麻醉過(guò)程中麻醉藥物刺繳及氣管插管對(duì)氣管粘膜的損傷，容易引起支氣管炎、支氣管肺炎、肺不張、肺部感染等并發(fā)癥。,并發(fā)癥的觀察與護(hù)理,這些肺部并發(fā)癥多在手術(shù)后24～72小時(shí)發(fā)生，病人可有氣急、呼吸困難、多汗、體溫上升等表現(xiàn)，體格檢查及胸部X線攝片可協(xié)助診斷。為防止發(fā)生肺部并發(fā)癥，對(duì)于有慢性支氣管炎、肺氣