高血壓腦出血的外科治療z

1、高血壓腦出血的外科治療,西電集團(tuán)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 姚 力,高血壓腦出血的相關(guān)問(wèn)題,高血壓腦出血的診斷問(wèn)題： 高血壓 腦出血：出血的部位鑒別：血管畸形，動(dòng)脈瘤，血管淀粉樣變等導(dǎo)致的出血。CTA是必要的檢查！,目前并沒(méi)有有效的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)提示在什么情況下使用手術(shù)，以及使用何種方法進(jìn)行手術(shù)一定是有效的。腦出血有不同的病理形式，血腫部位、出血量的變化范圍很大的，這樣的情況下選擇手術(shù)的方法也是不同。,共 識(shí),GCS 評(píng)分&g

2、t;9分,＜ 12分 越靠近腦葉的出血 外科獲益明顯血腫體積＜ 50ml 出血部位靠近皮層,外科手術(shù)能夠清除血腫、降低顱內(nèi)壓，使受壓的神經(jīng)元有恢復(fù)的可能，防止和減輕出血后一系列繼發(fā)性病理變化，打破危及生命的惡性循環(huán)。 是否采取外科治療措施必須針對(duì)每一位患者具體情況來(lái)決定（個(gè)體化）,外科治療適應(yīng)征---哪種情況下需要外科介入？,出血量:大腦半球出血量>30毫升,小腦出血>10毫升。淺部出

3、血者優(yōu)先！意識(shí)狀況:意識(shí)輕-中度障礙伴緩慢加深者,預(yù)示有活動(dòng)性出血或繼發(fā)性損害加重的可能,應(yīng)積極手術(shù)。有嚴(yán)重顱內(nèi)高壓、腦疝或腦疝前期表現(xiàn)者。（最重要的手術(shù)指征?。?影響外科治療的因素,術(shù)前意識(shí)越重,療效越差。腦干出血、深部出血如丘腦出血; 出血量愈多, 預(yù)后愈差。術(shù)前血壓≥200mmHg,并且難以控制,手術(shù)效果差。病人年齡、有無(wú)全身性疾病、是否合并有嚴(yán)重并發(fā)癥術(shù)后管理是否到位等。手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)及手術(shù)技巧：至關(guān)重要！,外科治療禁

4、忌征,幕上出血量小者。重度意識(shí)障礙并很快出現(xiàn)腦干衰竭癥狀者。病前有心、肺、腎等嚴(yán)重全身系統(tǒng)疾病者。嚴(yán)重凝血功能障礙。年齡>80歲，需結(jié)合全身情況。,手 術(shù) 方 法,骨瓣開顱血腫清除術(shù)小骨窗開顱血腫清除術(shù)神經(jīng)內(nèi)鏡輔助血腫清除術(shù)錐顱引流術(shù)（軟硬通道血腫引流術(shù)）,骨瓣開顱,優(yōu)點(diǎn):血腫與切口距離近 直視 血腫清除干凈 易止血 充分減壓缺點(diǎn):手術(shù)時(shí)間相

5、對(duì)較長(zhǎng) 全麻,目前開展最多的手術(shù)方式,小骨瓣開顱減壓術(shù)---（骨窗4x5cm以下),多用于病情較輕，出血量不大的皮丘下或殼核出血?？山Y(jié)合小骨窗+內(nèi)窺鏡，小骨窗手術(shù)+引流術(shù)治療。,錐顱引流術(shù)（軟硬通道引流術(shù)）的優(yōu)缺點(diǎn),優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小、簡(jiǎn)便 需要條件低 家屬易于接受缺點(diǎn)：損傷皮層大血管的風(fēng)險(xiǎn) 減壓效果有限 感染風(fēng)險(xiǎn)

6、 再出血的風(fēng)險(xiǎn),神經(jīng)內(nèi)鏡輔助血腫清除術(shù),直視 微創(chuàng),高血壓腦出血采用內(nèi)科治療或外科治療, 究竟哪一種方法更好,爭(zhēng)論不斷。,目前12項(xiàng)前瞻性的RCTs實(shí)驗(yàn)，總的死亡的比值比是0.85，顯示出早期手術(shù)可能對(duì)患者有益，但是這些實(shí)驗(yàn)中并沒(méi)有把腦室出血因素考慮進(jìn)去。STICH試驗(yàn)的post-hoc分析探討兩個(gè)亞組[意識(shí)惡化（GCS 9～12分）和出血部位（深部與表淺）]早期手術(shù)是否可明顯獲益。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，如果意識(shí)惡化，

7、GCS評(píng)分9～12分，或出血位置表淺（距腦表面≤1cm），可以考慮開顱手術(shù)，也可以考慮立體定向穿刺抽吸血腫。 這兩種觀點(diǎn)還需要更多的試驗(yàn)證實(shí),中國(guó)急性腦出血診治指南（2014）,中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組,中華神經(jīng)科雜志, 2015,48(06): 435-444.,(一)腦實(shí)質(zhì)出血推薦意見,對(duì)于大多數(shù)原發(fā)性腦出血患者，外科治療的有效性尚不能充分確定，不主張無(wú)選

8、擇地常規(guī)使用外科或微創(chuàng)手術(shù)(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。以下臨床情況，可個(gè)體化考慮選擇外科手術(shù)或微創(chuàng)手術(shù)治療： (1)出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化或腦干受壓的小腦出血者，無(wú)論有無(wú)腦室梗阻致腦積水的表現(xiàn)，都應(yīng)盡快手術(shù)清除血腫(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；不推薦單純腦室引流而不進(jìn)行血腫清除(11級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。 (2)對(duì)于腦葉出血超過(guò)30 ml且距皮質(zhì)表面1cm范圍內(nèi)的患者，可考慮標(biāo)準(zhǔn)開顱術(shù)清除幕上血腫(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))或微創(chuàng)手

9、術(shù)清除血腫(Ⅱ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))。,（一）腦實(shí)質(zhì)出血推薦意見,(3)發(fā)病72 h內(nèi)、血腫體積20～40 ml、GCSl>9分的幕上高血壓腦出血患者，在有條件的醫(yī)院，經(jīng)嚴(yán)格選擇后可應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合或不聯(lián)合溶栓藥物液化引流清除血腫(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。 (4)40 ml以上重癥腦出血患者由于血腫占位效應(yīng)導(dǎo)致意識(shí)障礙惡化者，可考慮微創(chuàng)手術(shù)清除血腫(Ⅱ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))。 (5)病因未明確的腦出血患者行微創(chuàng)手術(shù)前

10、應(yīng)行血管相關(guān)檢查(CTA／MRA／DSA)排除血管病變，規(guī)避和降低再出血風(fēng)險(xiǎn)(Ⅱ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))。,(二)腦室出血,1．腦室引流／溶栓藥物：腦室出血可見于45％的自發(fā)性腦出血患者，可以是原發(fā)性或繼發(fā)性，大多數(shù)為繼發(fā)性，且與累及基底節(jié)和丘腦的高血壓性腦出血有關(guān)。雖然腦室插管可引流出腦室內(nèi)的血液和腦脊液，但難以保持引流管通暢，同時(shí)腦室內(nèi)血液引流緩慢，單純使用腦室插管可能是無(wú)效的。研究者嘗試對(duì)腦室出血使用溶栓藥作為腦室插管的一種輔助手段。在

11、這種治療方案常規(guī)應(yīng)用于臨床實(shí)踐之前，其療效仍然需要進(jìn)一步證實(shí)。 2．其他：一些學(xué)者還建議使用其他一些方法治療腦室出血，如腦內(nèi)窺鏡血腫清除和腦室造口術(shù)、腦室腹腔分流術(shù)或腰椎穿刺引流術(shù)等，但支持這些治療策略的資料有限。,(二)腦室出血推薦意見,目前缺乏足夠循證醫(yī)學(xué)證據(jù)推薦治療腦室內(nèi)出血的手術(shù)治療方法。腦室內(nèi)運(yùn)用rt—PA治療方法的有效性有待進(jìn)一步研究(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。,(三) 腦 積 水,關(guān)于STICH研究的后續(xù)分析表明

12、，腦積水預(yù)示著臨床轉(zhuǎn)歸不良，與以往研究結(jié)果相似。因此，腦積水是引起腦出血患者殘疾和死亡的一個(gè)重要原因，意識(shí)水平下降的患者均應(yīng)考慮進(jìn)行治療。腦室引流是一種降低顱內(nèi)壓的有效方法，尤其是對(duì)腦積水患者，其主要風(fēng)險(xiǎn)是感染。對(duì)GCS評(píng)分≤8分、在臨床上有小腦幕切跡疝的證據(jù)或伴有嚴(yán)重腦室出血或腦積水的腦出血患者，應(yīng)考慮顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)和治療。 推薦意見

13、對(duì)伴有意識(shí)障礙的腦積水患者可行腦室引流以緩解顱內(nèi)壓增高(1I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。,出血部位,基底節(jié)區(qū)出血：占70%，包括殼核 、內(nèi)外囊和丘腦出血，腦葉出血：占10%，額葉、顳葉、頂葉、枕葉腦干出血：占10%　　小腦出血 ：小于10％腦室出血：靠近腦室的腦出血破入腦室稱繼發(fā)性腦室出血,一、基底節(jié)區(qū)出血二、幕上腦葉出血,手術(shù)指征： 血腫量>30ml、有明顯顱內(nèi)高壓表現(xiàn)。 中線移位超過(guò)1

14、cm。 側(cè)腦室受壓變形或消失。 根據(jù)個(gè)體化原則制定標(biāo)準(zhǔn)。,三、腦室出血,分型 按部位：（Darby DG, Neurology 38:68-75,1988） 原發(fā)性腦室內(nèi)出血型：占腦室出血的7％。 繼發(fā)性腦室內(nèi)出血型：是指室管膜下區(qū)1.5cm以外的 腦實(shí)質(zhì)出血。約占腦室內(nèi)出血的93％。,

15、原發(fā)性腦室內(nèi)出血,繼發(fā)性腦室內(nèi)出血,治療方案的選擇根據(jù)患者情況制定適合治療方案,保守治療： 意識(shí)狀態(tài)好，出血量較小，無(wú)梗阻性腦積水腰穿持續(xù)引流： 意識(shí)狀態(tài)可，少量到中等量出血，無(wú)梗阻性腦積水的患者（動(dòng)態(tài)復(fù)查CT）。 腦室鉆孔引流：意識(shí)狀態(tài)不好，合并梗阻性腦積水。（早期鉆孔，后期結(jié)合腰池引流）。開顱手術(shù)：意識(shí)狀態(tài)差，出血量較大，腦室擴(kuò)張鑄型，合并梗阻性腦積水。,四、小 腦 出 血,手術(shù)指征：? 出血量大于出血量

16、大于10ml。? 有明顯顱內(nèi)高壓癥狀。? 有四腦室受壓變形或引發(fā)腦積水。 ? 小腦出血手術(shù)指征可放寬。手術(shù)方式：開瓣或開窗血腫清除術(shù),2007 年 AHA 指南及 2006 年歐洲指南：對(duì)于直徑＞ 3cm 的小腦出血，如果存在神經(jīng)功能惡化或者腦干受壓、腦積水應(yīng)該盡快外科治療。 2010 年 AHA 指南：對(duì)于神經(jīng)功能惡化或腦干受壓，無(wú)論是否存在腦積水，都應(yīng)該盡早清除血腫（修訂以前的指南），對(duì)于小腦出血量不再進(jìn)行限制。不推薦單

17、獨(dú)進(jìn)行腦室引流而不進(jìn)行外科手術(shù)治療。,五、丘腦出血,丘腦出血可分為： 單純丘腦出血 丘腦出血破入腦室,保守治療腰穿持續(xù)引流腦室鉆孔引流術(shù)直接手術(shù)清除血腫,直接手術(shù)清除血腫,適應(yīng)癥：丘腦出血量較大，在急性顱內(nèi)壓增高或引發(fā)梗阻性腦積水時(shí)，其他情況下丘腦出血直接手術(shù)需要謹(jǐn)慎。,六、腦干出血,手術(shù)指征：患者呈淺到中度昏迷,GCS 小于8分?；颊哂凶灾骱粑w征逐漸紊亂患者有自主呼吸，生命體征逐漸紊

18、亂。CT掃描提示血腫集中，血腫最大層面大于等于腦干橫切面1/2。血腫距皮質(zhì)表明較近，或破入四腦室伴梗阻性腦積水家屬有強(qiáng)烈的手術(shù)愿望,總 結(jié),高血壓腦出血是長(zhǎng)期高血壓病沒(méi)有有效控制而造成的腦部嚴(yán)重的并發(fā)癥。高血壓腦出血的外科治療是其治療中的重要環(huán)節(jié)。隨著手術(shù)技術(shù)和手術(shù)設(shè)備的進(jìn)步和治療理念的進(jìn)步，手術(shù)治療高血壓腦出血的預(yù)后有明顯提高。把握好手術(shù)指征和手術(shù)方式，制定個(gè)性化的治療方案，這樣才能提高治療高血壓腦出血的成功率，降低其