高血壓腦出血的微侵襲外科

1、,,高血壓腦出血的微侵襲外科,上海神經(jīng)外科臨床醫(yī)學(xué)中心上海神經(jīng)外科急救中心復(fù)旦大學(xué)華山醫(yī)院神經(jīng)外科周良輔,,,歷史,殷商(BC 1600-1100)甲骨文“中風(fēng)斠詮”古希臘Hippocrates (BC460-370)Apoplexy,,,現(xiàn)況,神經(jīng)影像發(fā)展，特別是CT病理生理學(xué)，分子生物學(xué)發(fā)展,,,現(xiàn)況,高血壓腦出血：15％～20％(卒中)，40％-50％(死亡)內(nèi)科、外科治療：無突破性進(jìn)展,,,外科治療,歷史回顧：傳統(tǒng)外

2、科微侵襲外科,,,傳統(tǒng)外科,目的：救命方法：大骨瓣、肉眼外科療效：不如內(nèi)科,,,文獻(xiàn)薈萃,回顧性前瞻性,,,回顧性,時間：1957~1990分組：外科(7202),內(nèi)科(1474)死亡率：外科(0-75%),內(nèi)科(0-100%)評價：⑴回顧性, ⑵NS分級影響預(yù)后,,,日本合作研究(1990)：外科組,,,Neurological Grade,Surgical Treatment,,,日本合作研究(1990)：內(nèi)科組,Me

3、dical Treatment,Neurological Grade,,,腦內(nèi)血腫前瞻隨機(jī)對照研究,OR＝定義比數(shù)比，NS分級：1清醒或糊涂；2嗜睡；3木僵；4昏迷C1＝可信區(qū)間,,,GCS<11(入院時),GCS≥11(出院時),,,微侵襲外科,目的：提高生存質(zhì)量方法：微創(chuàng)，顯微外科療效：比內(nèi)科好(GCS≥7),,,高血壓腦出血微侵襲手術(shù)前瞻隨機(jī)對照多中心研究,上海神經(jīng)外科,,,一般概況,時間：1998-1～2000-

4、12參加單位：11家三級、二級醫(yī)院主持單位：華山神經(jīng)外科,,,醫(yī)院入選標(biāo)準(zhǔn),1.院內(nèi)有神經(jīng)內(nèi)、外科2.CT、MR、DSA3.ICU、急診室、病房,,,病人入選標(biāo)準(zhǔn),1.高血壓史或發(fā)病時BP↑并排除他因2.CT：皮質(zhì)下、基底節(jié)、內(nèi)囊或丘腦、 小腦伴(不伴)腦室出血3.血腫量≥20ml(幕上)，≥10ml(幕下)4.GCS≥7分5.生命體征平穩(wěn)6.無嚴(yán)重內(nèi)臟、凝血疾病,,,病人排除標(biāo)準(zhǔn),1.深度昏迷(GCS<

5、7分)2.腦干出血3.腦疝4.生命體征不平穩(wěn)5.嚴(yán)重器質(zhì)病變和出凝血障礙6.不同意隨機(jī)入選者,,,研究方法：前瞻、隨機(jī)、對照,1.統(tǒng)一隨機(jī)分配表、病例登記表2.每醫(yī)院專人負(fù)責(zé)：審核入選病例、填表、隨訪3.培訓(xùn)和中型協(xié)調(diào)會4.資料分析：不參加臨床工作者5.數(shù)據(jù)處理：定量資料(均值±標(biāo)準(zhǔn)差)，正態(tài)分布計(jì)量資料(t檢驗(yàn))， 不正態(tài)分布(非參數(shù)檢驗(yàn))，計(jì)數(shù)資料(卡方)。

6、 并發(fā)癥：近遠(yuǎn)期療效影響因素（多類結(jié)果Logistic回歸分析）。 Spss 10和SAS統(tǒng)計(jì)軟件。,,,研究內(nèi)容,1.患者一般資料2.血腫體積、部位、中線移位3.內(nèi)科治療：BP、水腫、ICP、感染、并發(fā)癥4.外科治療：鎖孔、立體定向、內(nèi)鏡、并發(fā)癥5.療效：1m、6m、GOS、Barthel,,,結(jié)果,1.病人：入選269(內(nèi)105,外1

7、44)→249(內(nèi)96,外133)、 淘汰20：內(nèi)9，外11(GCS<7)2.年齡：59.10±9.48y(內(nèi))，55.14±10.35y(外)3.性別：♂:♀ 85:20(內(nèi))，102:42(外) (X2=3.325,p=0.068),,,結(jié)果,1.高血壓病史：80(內(nèi))，107(外)2.最高BP：收縮壓24.9

8、77;3.1KPa(內(nèi)),25.1±3.2(外) 舒張壓14.8±1.9KPa(內(nèi)),15±2.9(外) (P=0.66),,,既往病史,(P>0.05),,,發(fā)病~就診時間(No/％),X2＝2.556，P＝0.635,,,入院癥狀表,*內(nèi)比外好(X2=28.585,P=0.001),,,入院體征,,,內(nèi)科G

9、CS高于外科(Z＝4.683，P<0.001),GCS評分,,,血腫,內(nèi)科：20.0～96.0ml(29.6±11.1) P<0.001 外科：20.0～100.0ml(43.7±17.2),,,中線移位,內(nèi)科：1.0～15.0mm(5.6±3.3)

10、 P＝0.015外科：1.0～16.0ml(7.2±3.6),,,血腫部位,*X2＝12.733，P＝0.121,*,,,并發(fā)癥,*顱內(nèi)并發(fā)癥：感染、EP▲內(nèi)外科間無差別(P=0.565),▲,,,,外優(yōu)內(nèi)(X2=16.335,P<0.001),近期療效,,,近期療效,*內(nèi)外科無差別(p=0.471),,

11、,外優(yōu)內(nèi)(X2=7.459,P=0.006),遠(yuǎn)期療效,,,遠(yuǎn)期療效,*P＝0.013,,,結(jié)論,1.微侵襲外科手術(shù)治療GCS≥7分的高血壓腦出血者療效優(yōu)于內(nèi)科治療,,,結(jié)論,2. 雖然為前瞻隨機(jī)對照研究，但仍存在人為干擾因素。如外科病人GCS比內(nèi)科低，血腫量、中線移位比內(nèi)科大，提示部分內(nèi)科治療無效后改為外科。雖然這種重病人轉(zhuǎn)移對結(jié)果不構(gòu)成嚴(yán)重影響，但反映前瞻研究質(zhì)控有待提高。3. 進(jìn)一步大組病例、多中心、前瞻研究加以驗(yàn)證。,

12、,,手術(shù)時機(jī):早期(<6~7h),研究證明：ICH+血管活性物質(zhì)→CBF↓(4h)腦水腫形成：6～8h再出血： 3～6h,,,國際多中心前瞻性研究,STICH：107中心 1033例 (Stroke 2003),,,微侵襲外科方法,鎖孔：顯微、導(dǎo)航鉆洞引流±纖溶立體定向引流±纖溶物