高血壓腦出血微創(chuàng)治療提要

1、高血壓腦出血微創(chuàng)治療提要,廣東省第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科李志超 李明耀,,第一部分 全程治療原則 一、必須堅持三條治療原則 ㈠ 處理血腫時，應(yīng)注意保持顱內(nèi)壓平穩(wěn)過度，忌顱內(nèi)壓勿高勿低，大起大落。 ㈡ 控制和降低血壓應(yīng)緩和適度，讓血壓保持平穩(wěn)，忌大起大落，影響腦血流灌注。 ㈢ 努力維持體內(nèi)環(huán)境恒定，忌血鉀、血鈉、血糖過高過低；忌過度脫水而出現(xiàn)脫水熱；忌血色

2、素、紅血球過高，血液濃縮；忌短期內(nèi)輸入液體過多；根據(jù)24小時尿量，顱內(nèi)壓情況，合理使用脫水劑和調(diào)整每日補液量。,,二 、 三大致死因素和十大并發(fā)癥 ㈠ 三大致死因素 A. 顱內(nèi)繼續(xù)出血或再出血；B.急性腦水腫或腦腫脹；C.感染(肺部早期細菌性感染，中后期霉菌感染，泌尿系感染，顱內(nèi)及傷口感染，深靜脈插管感染)。 提示：治療上應(yīng)始終針對這三大環(huán)節(jié)，進行對癥

3、治療。 ㈡ 十大并發(fā)癥 A.中樞性高熱；B.癲癇大發(fā)作；C.肺炎；D.胃腸道出血；E.水電平衡紊亂；F.泌尿系感染；G.急性腎功能衰竭；H.腦梗塞；I.急性心衰，肺水腫；J.枕部、骶尾部褥瘡。 提示：應(yīng)嚴密觀察病情變化，及時進行檢查處理。 三

4、、嚴格無菌原則,,第二部分 術(shù)前、術(shù)中處理要點 一、 入 院 術(shù) 前 處 理 1.檢查：細問病史、查體，抽血查肝功、腎功、生化、血常規(guī)、出凝血時間，血糖，頭顱CT; 2.治療：靜注二種以上止血藥，保持呼吸道通暢。凡無手術(shù)指征或暫不手術(shù)者，應(yīng)用止血劑之后，酌情在發(fā)病6小時后應(yīng)用脫水藥;,3.術(shù)前準備: 剃頭，采用CT引導(dǎo)、標志物定位法確定血腫穿刺平面、頭表穿刺點和穿

5、刺靶點；苯巴比妥鈉針0.1 術(shù)前半小時肌注（含昏迷患者）；普魯卡因皮試，青霉素鈉皮試；插導(dǎo)尿管； 保持患者相對安靜，必要時安定針10mg靜推，或冬眠靈和非那根各25mg緩慢靜注（５分鐘內(nèi)注完）；調(diào)控血壓，使之維持在相對正常水平;,,二、 手 術(shù) 時 期 選 擇 1.凡幕上血腫超過30毫升，幕下血腫超過10毫升，預(yù)計不手術(shù)難以過關(guān)的患者，主張超早期手術(shù)； 2.幕上血腫小于30毫升，幕

6、下血腫小于10毫升，患者意識清醒，生命體征平穩(wěn)，偏癱不完全者，暫不考慮手術(shù)；如偏癱完全，腦反應(yīng)較重，患者及家長強烈要求手術(shù)，可擇期手術(shù)，原則上發(fā)病6小時后手術(shù)為宜； 3.一側(cè)瞳孔散大，昏迷，對側(cè)肢體偏癱，已發(fā)生小腦幕切跡疝的患者，應(yīng)立即手術(shù)（酌情選擇微創(chuàng)或開顱術(shù)）；,4.雙側(cè)瞳孔散大，深昏迷超過１小時者，可選用開顱手術(shù)；超過3-6小時，要立即開顱術(shù)，但在開顱術(shù)前，可酌情先行微創(chuàng)術(shù)，清除大部分液態(tài)和半固態(tài)血腫，迅速緩解

7、顱內(nèi)壓，可幫助提高搶救成功率； 5.患者持續(xù)昏迷，或呈嗜睡狀態(tài)，一側(cè)肢體完全偏癱，CT顯示顱內(nèi)血腫仍有占位效應(yīng)，腦受壓，中線有移位，發(fā)病后20-30天以上，雖病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，仍可考慮手術(shù)治療。,,三、 顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除方法 1.準確定位 2.選擇好穿刺靶點: 球形血腫，靶點在血腫中心；長條形大血腫，必要時可用雙針穿刺二個靶點；腦內(nèi)血腫破入腦室，并有腦脊液循環(huán)梗阻者，可用雙

8、針同時穿刺血腫和側(cè)腦室；破入腦室內(nèi)血腫量不多，無腦脊液循環(huán)梗阻者，單針穿刺腦部血腫即可；小腦血腫較大合并腦脊液循環(huán)受阻，可先穿刺側(cè)腦室作外引流，再同時穿刺小腦血腫。,3.沖洗液配制與應(yīng)用 ⑴ 有出血傾向者，先常規(guī)選用生理鹽水250ml+地塞米松10mg等混合液沖洗；對深部及丘腦血腫，盡量避免使用冰鹽水，否則宜引起嚴重的不良反應(yīng)和誘發(fā)癲癇。 ⑵ 無出血傾向者，常溫下生理鹽水250ml+地塞米松10mg+肝素半支，或

9、單用生理鹽水+地塞米松。,,4.液化劑配制與應(yīng)用 ⑴無出血傾向者，尿激酶2-4萬單位＋透明質(zhì)酸酶1-2支＋肝素半支或1支。 ⑵有出血傾向，尿激酶2-4萬單位＋透明質(zhì)酸酶1支，或單用尿激酶一種。 ⑶腦室內(nèi)血腫，或經(jīng)沖洗液化之后與腦室相通的腦內(nèi)血腫，液化劑只能選用尿激酶一種，每次2-5萬單位為宜。 說明：以上液化劑混合配制成3-4毫升，再行血腫腔內(nèi)注射。,5. 穿

10、刺抽吸血腫 穿刺成功后，首次抽吸液態(tài)血腫部分原則上不得超過15－20毫升，使抽吸血腫后顱內(nèi)壓力不低于5-15厘米水柱，余下顱內(nèi)血腫的液態(tài)部分，可采用生理鹽水等量交換，循環(huán)沖洗的方法，再將剩余陳舊性血液盡量清除出來，讓顱內(nèi)壓緩慢下降，不致于形成負壓，引起顱內(nèi)積氣，還能防止腦組織在顱內(nèi)大幅度的移位，加重腦損害。,,6. 注入血塊液化劑 血塊液化劑的配制方法是先用生理鹽水100毫升，加地塞米松10毫克，用5

11、毫升注射器抽取上述溶液3-4毫升，再將所需的液化劑（如尿激酶、透明質(zhì)酸酶等）完全溶解后，常規(guī)從粉碎針用力推注，這樣使液化劑通過粉碎針噴射到血腫實體內(nèi)各部位，加快血塊液化降解過程，有利于血塊液化、清除。,7. 閉管與開放引流 液化劑注入后，原則上應(yīng)閉管（嚴重顱內(nèi)壓增高的危重患者也可以不閉管）四小時后，再按時開放；凡閉管四小時內(nèi)，出現(xiàn)病情惡化，顱內(nèi)壓增高，第一個動作應(yīng)是立即開放引流，再分析原因，對癥急救處理。,,8. 沖洗

12、、液化周期 穿刺、抽吸血腫，生理鹽水等量交換沖洗血腫→注入液化劑→閉管 4 小時后→開放引流1-2小時。下一步進入第二治療周期的治療，先抽吸血腫，再沖洗清理血腫→注入液化劑→又閉管4小時……一般第一個24小時內(nèi)運用上述方法作3-4個治療周期處理，第二個24小時，酌情用2-3個治療周期，這樣將血腫力爭在三天內(nèi)基本清除，3-5天內(nèi)酌情拔針，原則上留針時間不超過6天。抽吸血腫時，忌暴力抽吸， 抽吸負壓嚴格控制在0.5

13、-1毫升負壓之內(nèi)(即注射器抽空范圍嚴格控制在 1毫升內(nèi))。,,9. 拔針 (1)下列二種情況，不要輕易決定拔針： 情況一．微創(chuàng)術(shù)后24小時，血腫清除不很理想，經(jīng)ＣＴ復(fù)查，發(fā)現(xiàn)穿刺針雖在血腫腔內(nèi)，但偏一側(cè)或在血腫邊緣處，先可采用調(diào)整穿刺針側(cè)孔方向，讓側(cè)孔對準血腫主體方向，同時加大血塊液化劑濃度和清除次數(shù)，大多可達治療目的。凡經(jīng)此處理仍不能解決問

14、題，再考慮以此穿刺針為參照物，加打一微創(chuàng)針，加速血腫的清除。,情況二．血腫破入腦室或緊靠腦室的血腫，在血腫清除過程中，引流出腦脊液，這應(yīng)是一件好事，因為可達到有效的緩解顱內(nèi)壓，值得注意以下四點： 一.要防腦脊液短時流失過多、過快，出現(xiàn)低顱壓，顱內(nèi)積氣，使病情加重；,二 .要注意在開放引流過程中，保持引流管通暢，（其方法是：左手緊緊壓閉引流管近頭側(cè)25公分處，右手不斷擠壓頭側(cè)端引流管）并將引流管抬高5-15公分，維持顱內(nèi)壓穩(wěn)定；

15、 三.是對加用脫水劑的患者，酌情減量； 四.是原則上不再沖洗，因常可出現(xiàn)沖洗液沖得進去，抽不出來，不好控制顱內(nèi)壓，宜注入尿激酶2-5萬單位（只能用此一種），閉管2-3小時，再開放引流。,,(２)下列八種情況，應(yīng)綜合分析，衡量 利弊決定拔針： Ａ.血腫基本清除干凈。 Ｂ.顱內(nèi)壓基本正常，或僅用少量降顱壓藥物已能有效控制顱內(nèi)壓。

16、 Ｃ.引流出腦脊液已清。 Ｄ.CT復(fù)查，無中線移位，無腦受壓表現(xiàn)。 Ｅ.凡與腦室相通的引流管，經(jīng)閉管24小時，無顱內(nèi)壓升高。,Ｆ.穿刺針24小時內(nèi)清出的血腫已很少，幕上殘留血腫在10毫升以下。 Ｇ.穿刺針已保留６天。 Ｈ.慢性硬膜下血腫微創(chuàng)術(shù)后，臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，引流液已清，雖每日仍引流出2-300毫升腦脊液，CT復(fù)查，受壓腦組織并未復(fù)位，術(shù)后

17、3-4天，經(jīng)閉管24小時，病情穩(wěn)定者。,,10. 拔針方法 嚴格消毒，敞開帽蓋，分段拔針，即每拔出0.5公分時，停１分鐘， 無出血時，再拔0.5公分。 在拔針過程中，如發(fā)現(xiàn)有新鮮出血，立即套上粉碎針沖洗， 按出血處理，暫停拔針，等出血停止4小時后，并確認未形成新的血腫，再酌情拔針。,11. 血腫清除術(shù)中新鮮出血的防治 ⑴ 新鮮出血預(yù)防 Ａ：腦血管畸形，動脈瘤，凝血機制障礙的患者，再出血傾向

18、大，微創(chuàng)術(shù)要慎用； Ｂ：血腫清除時，忌用暴力抽吸或用10-20毫升注射器暴力沖洗； 常規(guī)是采用粉碎針沖洗血腫時，每次抽3-5毫升沖洗液，酌情用力沖洗較安全； Ｃ：穿刺針固定要牢固，穩(wěn)定，忌隨意出出進進，隨意擺動（顳骨鱗部和枕骨鱗部因顱骨很薄，穿刺針往往固定不牢靠）； Ｄ：注意保持患者安靜，情緒穩(wěn)定，血壓穩(wěn)定，大便通暢，忌過早下床活動；,,⑵ 新鮮出血的處理 方

19、法1：生理鹽水緩慢循環(huán)沖洗，讓新鮮出血經(jīng)生理鹽水稀釋后沖洗出來，達到邊出血，邊止血而又不加大顱內(nèi)血腫。 a：生理鹽水500ml加腎上腺素１支沖洗 b：生理鹽水250ml加腎上腺素１支沖洗 c：生理鹽水100ml加腎上腺素１支沖洗 (逐步升級加大濃度，以達到止血為度),方法2：立止血1-2支，加生理鹽水至3-4ml后，血腫腔內(nèi)直接注入，閉管2-4分鐘。

20、 方法3：腎上腺素1-2支加生理鹽水至3-4ml，直接注入血腫腔內(nèi)，閉管2-4分鐘，達到止血目的后，再用生理鹽水緩慢沖洗，以便減輕高濃度的腎上腺素對病灶周圍腦血管及腦組織所造成的不良反應(yīng)。 方法4：全身應(yīng)用止血藥物2-3種。 方法5：適當(dāng)降低血壓，注意防止病人躁動。,⑶ 術(shù)后反復(fù)出血（并非微創(chuàng)術(shù)操作上的原因）的處理 有極少部分病人可出現(xiàn)術(shù)中及撥針后反復(fù)出血，原因是治療過程中有部分病人可出

21、現(xiàn)凝血機制障礙（其具體病因尚不清楚），遇此情況，要注意隨時復(fù)查凝血像，根據(jù)不同情況，必要時可輸血小板及凝血因子，直至凝血像糾正到正常為止，才能有效的防止再出血。,12. 術(shù)中注意點 ⑴ 嚴防術(shù)中出現(xiàn)低顱壓，注意血腫不要清除過快；凡與腦室相通引流管，開放引流管時，要嚴防腦脊液在短時內(nèi)大量流失，造成顱壓過低，血壓下降，加重病情。防止的方法是先抬高引流管至16-25公分高，才打開引流管夾，開放引流， 待腦脊液停止流出后，再酌

22、情將引流管回落至5-15公分處，持續(xù)引流;,⑵ 嚴防術(shù)中大量空氣進入顱內(nèi)，關(guān)鍵的問題是首次抽吸血腫時不能過多，過快，不能形成顱內(nèi)負壓；并注意排空注射器內(nèi)、管道內(nèi)空氣; ⑶ 穿刺成功（確認穿刺針已達血腫中心）后，抽不出液態(tài)血腫，應(yīng)按下述四種方法，分別處理。,,方法1．旋緊帽蓋，用0.5-1毫升負壓，從側(cè)管端緩慢抽吸， 同時可將穿刺針頭作360度不同方向旋轉(zhuǎn)抽吸，清除血腫。

23、 方法2．穿刺針頭進入血腫固態(tài)部分，臨床上較常見，可采用震蕩手法操作1- 3次后，再從側(cè)管緩慢抽出血腫。 方法3．急性硬膜外血腫，因暫無液態(tài)血腫形成，術(shù)中抽不出瘀血不要勉強，可從穿刺針側(cè)管內(nèi)注入血塊液化劑，閉管４小時，待血塊逐步液化后清除，通常經(jīng)3-5次液化，抽吸，沖洗，可達絕大部分或完全清除目的。,方法4．大約有0.5-1％的患者，均采用上述方法及震蕩手法，也只能清除3-5毫升少量血腫，

24、無法達到緩解顱內(nèi)壓目的，其原因之一可能是血腫中有分膈（但確切的原因尚不十分清楚）。此時如血腫較大，可在此針的前后位，或上下位加打一微創(chuàng)針，在二針間作對口沖洗，抽吸，可清除二針間的血腫，從而達到緩解顱內(nèi)壓的目的，如經(jīng)此處理仍不能解決問題，應(yīng)緊急開顱手術(shù)清除血腫，以挽救患者生命。,震蕩手法：用10毫升注射器抽吸5-8毫升沖洗液，先擰松帽蓋，推注少量沖洗液，排空側(cè)管內(nèi)空氣，再旋緊帽蓋，將剩余的3-5毫升沖洗液從側(cè)管內(nèi)快速推注，后緩慢抽出，再快

25、速推注，緩慢抽出，重復(fù)上述動作2- 3次。,,第三部分 術(shù)后處理的幾個問題 （一） 微創(chuàng)術(shù)后是否要應(yīng)用抗菌素 微創(chuàng)術(shù)是一種要求非常嚴格的無菌手術(shù)，只要嚴格按無菌操作，術(shù)后治療，護理工作到位，按理不應(yīng)發(fā)生穿刺針口感染及顱內(nèi)感染，但誰也不能保證一例都不發(fā)生感染。 (1) 高血壓腦出血患者多數(shù)都是年大，體弱，機體抵抗力下降，抗感染的能力低； (2) 國內(nèi)有相當(dāng)一部

26、分微創(chuàng)術(shù)是在病房或病區(qū)內(nèi)設(shè)一專房進行，房間消毒的嚴格程度遠比不上手術(shù)室；,(3) 術(shù)后在病房內(nèi)進行沖洗，液化要3～ 5 天，病房內(nèi)無法進行空氣消毒，加之微創(chuàng)術(shù)患者顱內(nèi)或多或少都會帶進一些未經(jīng)消毒處理的無菌空氣； (4) 國內(nèi)已有因微創(chuàng)術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染的多起案例，并出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，作為經(jīng)治醫(yī)生，如術(shù)后未進行抗感染治療，您將難以講清術(shù)后為什么不用抗菌素的科學(xué)根據(jù)。,因此，我個人認為 :基于上述種種原因，微創(chuàng)術(shù)后一定要應(yīng)用抗菌

27、素，而且要用二種以上的抗菌素，嚴防穿刺針口和顱內(nèi)感染的發(fā)生，同時也有利于預(yù)防肺部感染等并發(fā)癥。,(二）是否應(yīng)用脫水藥 1.下列幾種情況，可暫不使用脫水藥 ⑴ 新入院患者，準備馬上行微創(chuàng)術(shù); ⑵ 術(shù)中清除血較多，術(shù)后顱內(nèi)壓得到充分緩解，顱內(nèi)壓偏低的老年患者; ⑶ 血腫清除過程，顱內(nèi)壓一直比較平穩(wěn)，引流通暢或腦室引流通暢， 顱內(nèi)壓不高，腦搏動良好;,,⑷血腫清除中、后期，顱內(nèi)壓不高

28、，余下血腫又感到清除不很順利，可考慮減量或停用脫水藥，使之維持一定的顱內(nèi)壓，有利血腫清除; ⑸CT復(fù)查中線無移位，腦干環(huán)池清楚，無明顯腦水腫表現(xiàn)， 神志一直清醒的患者。 2.下列幾種情況應(yīng)使用脫水藥 ⑴病情危重，有一側(cè)瞳孔散大者。 ⑵首次清除血腫不滿意，顱內(nèi)壓偏高。 ⑶血腫清除過程中，顱內(nèi)壓較高；腦水腫明顯；處于顱內(nèi)壓升高的代償期或失代償期。,,⑷ 微

29、創(chuàng)術(shù)前已應(yīng)用較強的脫水藥，微創(chuàng)術(shù)后仍需要應(yīng)用脫水劑，但應(yīng)酌情逐步減量使用。 ⑸ CT示中線移位，腦水腫，腦環(huán)池消失。 ⑹ 撥針后要酌情或加大脫水劑用量。 總之，術(shù)后酌情使用脫水藥，待病情穩(wěn)定后，逐步遞減脫水藥， 忌驟停脫水藥。,（三） 是否應(yīng)用止血藥 1.腦出血患者原則上要應(yīng)用2-3天的止血劑。 2.有出血傾向，發(fā)病后繼續(xù)出血及有新鮮

30、出血，　要應(yīng)用2-3種止血劑。 3.無出血傾向，血腫清除期間，2-3天后原則上　應(yīng)停止使用止血劑，這樣有利血腫清除。 4.有應(yīng)激性潰瘍、消化道出血要及時使用止血劑。 5.血管畸形、動脈瘤等出血，止血劑要應(yīng)用2周左右。,,（四） 是否應(yīng)用地塞米松 a.病情較重，血腫破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔； b.患者體質(zhì)較好，年齡在70歲以下； c.腦水腫反應(yīng)明顯；

31、 d.中樞性高熱等酌情使用地塞米松（用法及用 量：每次5-10毫克，每6-8小時靜推一次，每用３天后，遞減50％）； e.年齡在70歲以上，丘腦出血者慎用；,f.個別高齡患者，血腫清除后，顱內(nèi)壓正常， 生命體征平穩(wěn)，可一直精神萎糜不振，嗜睡，可酌情應(yīng)用地塞米松3～5天，每日5-10毫克，以提高機體的反應(yīng)能力，癥狀可迅速緩解。 g.血腫沖洗、液化時，常用地塞米松10毫克十250

32、毫升生理鹽水，作為沖洗液，這樣既有利于減輕腦水腫反應(yīng)，又可減輕中樞性發(fā)熱反應(yīng)； h.應(yīng)激性潰瘍，上消道出血禁用。,,（五） 補液量控制 A.腦出血患者，適當(dāng)控制補液，每日根椐尿量補液， 一般補液量比尿量多出 500 毫升左右。 B.凡應(yīng)用脫水藥較強的患者，要注意補充膠體，如血漿，白蛋白，代血漿等。 C.高熱患者適當(dāng)加補液體；補液時應(yīng)注意防止輸液反應(yīng)；,D.要嚴 防短

33、時間內(nèi)補進大量液體，加重腦水腫；每日補液量在24小時內(nèi)平均補給為宜。 E.不再強調(diào)過去那種補液每日嚴格控制在1500-2000毫升以內(nèi)，這樣幾天后可使機體處于嚴重脫水狀態(tài)，使病情加重。 F.通過適當(dāng)補液，達到維持機體內(nèi)環(huán)境恒定的目的，維持有效循環(huán)血量，這樣有利于腦、各臟器功能正常發(fā)揮、藥物的治療作用，加快康復(fù)。,,（六） 血壓調(diào)控，維持正常血壓

34、 維持正常血壓是三大治療原則之一，血壓過高，原出血不易停止，并可再次腦出血；血壓過低，腦血流灌注不足，加重腦損害。所謂正常血壓，通常以發(fā)病前患者基礎(chǔ)血壓為標準（一般血壓可調(diào)控在120-170/80-100mmHg）。值得一提的是術(shù)前由于顱內(nèi)壓較高，因此血壓也很高，微創(chuàng)術(shù)成功后，顱內(nèi)壓得到緩解，血壓也將隨之下降，接近正常水平，考慮這一因素，因此術(shù)前不宜靜注過強的降壓

35、藥，使血壓下降到正?；蚱?，否則一旦血腫清除成功后，患者血壓在原有基礎(chǔ)上將進一步下降，可出現(xiàn)血壓太低或測不到血壓的危象發(fā)生，從而使病情加重，要盡量避免。,,（七）腰 穿 腰穿對盡快清除蛛網(wǎng)膜下腔血性腦脊液，緩解頭痛及預(yù)防日后顱底蛛網(wǎng)膜粘連能起到積極的治療作用。如顱內(nèi)壓不高，或有通暢的腦

36、室外引流，只要嚴格無菌操作，腰穿是相對安全的。凡顱內(nèi)壓較高的患者，腰穿有誘發(fā)腦疝的可能，使病情在短期（腰穿后24小時內(nèi)）內(nèi)惡化，被視為禁忌。目前國內(nèi)有少數(shù)學(xué)者通過腰穿作腦脊液置換；注入尿激酶加速瘀血排空；逆行性（從腰穿置管內(nèi)高位滴注灌洗液，腦室外引流端低位排出灌洗液，每分鐘5-8滴）灌洗排空三、四腦室及側(cè)腦室內(nèi)血腫，也可取得一定療效，但有待進一步探討。,（八）納 洛 酮 的 應(yīng) 用　　　 因納洛酮具有保護細胞膜，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)

37、壓；改善腦微循環(huán)及低氧血癥；緩解呼吸中樞抑制，促進神經(jīng)功能恢復(fù)，從而達到快速促醒，逆轉(zhuǎn)意識障礙的治療作用，已廣泛應(yīng)用于臨床。對高血壓腦出血及外傷性顱內(nèi)血腫伴昏迷的患者，均可應(yīng)用納洛酮。首次可用2mg靜注，再用4-8mg加5%G.S或0.9%N.S250毫升，每日一次或分二次靜滴，10-15天為一療程，直到清醒。凡患者經(jīng)治療后意識逐步轉(zhuǎn)為清醒，藥量要隨之遞減或停用，否則易引起胸悶，煩燥不安等不良反應(yīng)。,（九）活血化瘀的藥物應(yīng)用,現(xiàn)代研究表

38、明，腦出血血腫周圍存在缺血半暗帶，腦血流量降低，血腦屏障破壞，腦水腫加重；同時也檢測到血腫降解過程中釋放多種血管活性有害因子，進一步加重了腦缺血性損害；為此，國內(nèi)有的學(xué)者主張發(fā)病后或微創(chuàng)術(shù)后立即應(yīng)用活血化瘀藥物，如復(fù)方丹參針，低分子右旋醣酐等，可以提高治療效果。但應(yīng)用之后有透發(fā)再出血的危險性。因此，是否應(yīng)用活血化瘀藥物、何時應(yīng)用較為合理，尚無統(tǒng)一意見，筆者認為宜采用懂慎態(tài)度。我們的做法是待病情基本穩(wěn)定，發(fā)病5-10天后酌情應(yīng)用為妥。然而

39、，此問題有待進一步研究、探討。,（十） 顱 內(nèi) 積 氣 的 處 理　　　顱內(nèi)氣體的來源有二種原因；一是顱內(nèi)壓過低，形成負壓，氣體通過穿刺針進入顱內(nèi)；二是注射器和導(dǎo)管內(nèi)的氣體未能及時排除而被注入顱內(nèi)，每次量雖不多，但積少成多。進入顱內(nèi)的氣體因比重輕，很快在血腫腔的上方，前額部及側(cè)腦室前角、顳角驟積，氣體進入易，排出難。 顱內(nèi)積氣的重點在預(yù)防，預(yù)防措施有三；A、首次抽吸液態(tài)血腫不能過快過多，一般應(yīng)控制在15-20ml左

40、右，余下的液態(tài)血腫采用等量的生理鹽水交換出來，而不會形成顱內(nèi)負壓；B、凡與腦室相通的穿刺針或引流管開放引流時，常規(guī)應(yīng)將引流管或引流袋抬高5-15公分；C、注意排空注射器及引流管內(nèi)的空氣。,少量的顱內(nèi)積氣可自行吸收，無需處理，大量的顱內(nèi)積氣，可使顱內(nèi)壓升高，要酌情處理，而企圖采用改變頭位，體位來排除顱內(nèi)積氣的做法往往是無效的；必要時可在積氣的上方打一穿刺針，一邊作閉式引流，一邊調(diào)整顱內(nèi)壓，方可達到逐步排空顱內(nèi)積氣的目的。,（十一） 提高血

41、塊液化效果　　　顱內(nèi)血腫穿刺成功后，要力爭在3-4天內(nèi)將血腫排空，6天內(nèi)撥管（因保留時間太長，可導(dǎo)致顱內(nèi)感染），關(guān)鍵問題之一是如何提高血塊液化效果，通?？刹捎靡韵麓胧?,1.沖洗，液化由每日2-3次，增加到每日4-6次； 2.加大尿激酶的用量，對腦內(nèi)大血腫尿激酶的一次用量可由2-3萬單位提升到4-6萬單位，國內(nèi)有學(xué)者尿激酶的一次用量達10萬單位（僅供參考）。對腦室內(nèi)血腫液化，通常一側(cè)腦室內(nèi)雖只能注入2-5萬單位尿激酶，但閉

42、管時間可縮短到2-3小時，增加液化沖洗次數(shù)。尿激酶要求現(xiàn)配現(xiàn)用，配制后余下的尿激酶不宜放置冰箱后再使用，因效價降低直接影響液化效果；,3. 增加液化劑種類，尿激酶和透明質(zhì)酸酶聯(lián)合應(yīng)用比單用尿激酶效果要好得多，對無出血傾向、血腫較大、固態(tài)血腫多的腦實質(zhì)內(nèi)血腫患者，可再加用半支或一支肝素，液化效果更好；　 4. 注意沖洗液配制，沖洗液通常采用常溫下生理鹽水加地塞米松，必要時加入肝素；,5. 同一部位大血腫；長條形或腎形大血腫；基

43、底節(jié)血腫并破入腦室；雙側(cè)腦室出血呈鑄型；小腦血腫較大破入腦室并腦脊液循環(huán)梗阻等五種情況均可采用雙針穿刺治療，還可酌情作雙針對口沖洗，基底節(jié)大血腫并雙側(cè)腦室鑄型，病情進展較快的危重者，可用三針同時穿刺血腫及雙側(cè)腦室，以達到盡快排空血腫，降低顱內(nèi)壓，打通腦脊液循環(huán)通道，以挽救患者生命。,,（十二） 發(fā)熱的處理 　　　發(fā)熱，特別是高

44、熱將導(dǎo)致腦細胞耗氧量增加，加劇腦水腫、腦腫脹的發(fā)展，加重腦損害，使病情惡化。高血壓腦出血發(fā)熱常見的原因有：血腫破入蛛網(wǎng)膜下腔，破入腦室；腦干出血；繼發(fā)性腦干損傷；體溫調(diào)節(jié)中樞受損，中樞性高熱；細菌性感染（肺炎，泌尿系，傷口，顱內(nèi)，腦室內(nèi)等）；中后期霉菌性感染（口腔，肺部，胃腸道）；敗血癥；嚴重脫水，導(dǎo)致脫水熱；皮疹，藥物疹等過敏反應(yīng)；輸液反應(yīng)等。一旦發(fā)現(xiàn)體溫升高，必須盡快查明原因，必要時作痰、血、腦脊液、分泌物細菌學(xué)培養(yǎng)加藥敏，選取有效

45、的抗菌素；迅速補充液體，糾正脫水狀態(tài)；使用冰敷，降溫毯等有效措施，迅速控制發(fā)熱。,,（十三） 亞 低 溫 治 療 亞低溫對降低腦細胞氧耗量；保護血腦屏障，減輕腦水腫；抑制乙酰膽堿、兒茶酚胺等內(nèi)源性毒性產(chǎn)物對腦組織的損害作用；減少、阻斷鈣離子對神經(jīng)元的毒性作用；促進腦細胞結(jié)構(gòu)和功能修復(fù)；減輕彌漫性軸索損傷等起到積極作

46、用，有條件應(yīng)逐步推廣使用。 1.適應(yīng)征：CGS 3-8分；原發(fā)性和繼發(fā)性腦干損傷；難以控制的顱內(nèi)高壓；中樞性高熱等。,2.維持時間：2-14天不等，當(dāng)顱內(nèi)壓降至正常范圍24小時以上，可停用。 3.應(yīng)用方法：使用降溫毯，使中心體溫或腦溫降至32-35 ℃； 用安定10-20mg靜注，適量冬眠靈靜脈維持點滴， 必要時使用肌松劑使病人保持冬眠狀態(tài)。 說明：我

47、們常規(guī)的作法是使用降溫毯，使體溫調(diào)控在36 ℃-37.2 ℃之間（僅供參考）.,,（十四）氣管切開術(shù) 保持呼吸道通暢是非常重要的急救措施之一，下列四種情況應(yīng)及早作氣管切開術(shù)。 　 １

48、.腦出血量較大，中度昏迷并發(fā)腦疝，首次清除血腫不多，顱內(nèi)壓緩解不理想，預(yù)計3-5天不能清醒者; 　 ２.腦出血后嘔吐頻繁，時有誤吸，呼吸道不暢，嗆咳，因腦缺氧而煩躁不安者; 　 ３.嚴重肺部感染，氣管內(nèi)粘痰不能及時排出，有缺氧紫紺表現(xiàn)者;

49、　 ４.腦干出血量大，昏迷較深，一旦發(fā)現(xiàn)有肺部感染者。,（十五）頭皮穿刺針口感染的預(yù)防和治療 在微創(chuàng)術(shù)治療的病例中，國內(nèi)時有極少數(shù)患者發(fā)生頭皮穿刺針口感染，分析其主要原因是少數(shù)醫(yī)師用YL-1型微創(chuàng)針鉆孔穿刺時，用力不當(dāng)，長時間不能鉆透顱骨，造成針口處頭皮因摩擦生熱而產(chǎn)生灼傷，范圍直徑可達1cm，為日后傷口感染留下禍根。預(yù)防的方法有二條，其一 鉆孔時用力要得當(dāng)，其二對難以鉆透的顱骨要鉆一鉆，停一停，或在鉆孔處

50、滴注生理鹽水，局部降溫后再鉆，以預(yù)防針口處頭皮灼傷。,如遇針口感染明顯，要盡快處理，否則感染沿針口進入顱內(nèi)，導(dǎo)致病情惡化，引起不必要的麻煩。處理方法很簡單，局部嚴格消毒，將已感染的頭皮作梭行切除，直達骨膜，骨孔用骨蠟密封，間斷縫合切口，全身應(yīng)用抗生素，即可達治愈目的。,,（十六）高壓氧治療 高壓氧治療是腦出血患者血

51、腫已基本清除，顱內(nèi)壓得到有效的控制，處于恢復(fù)早期一種很重要的、行之有效的輔助治療手段，但仍要求具備一定的條件。按高壓氧倉的要求，凡血壓超過160/100毫米汞柱，列為絕對禁忌癥，其原因是在高壓氧倉升壓的過程中，收縮壓和舒張壓都將再升高10-20 毫米汞柱，怕誘發(fā)腦出血。,,因此，當(dāng)血腫已清除，血壓已被維持在130- 140/70-90毫米汞柱，生命體征平穩(wěn)，為提高患者生存質(zhì)量，需向患者家屬講明高壓氧治療的可行性、必要性和危險性，應(yīng)盡早安

52、排作高壓氧治療。此外高壓氧還有以下禁忌癥：肺大泡，胸腹內(nèi)出血未被控制之前，伴惡性腫瘤，肺源性心臟病，心率過緩、低于45-50次／分等。 此外，患者雖血壓及生命體征平穩(wěn)，如伴有精神癥狀，躁動不安，同樣不適合高壓氧治療。,,（十七） 微創(chuàng)術(shù)是否可以完全取代開顱手術(shù) 微創(chuàng)術(shù)的最大優(yōu)勢是不用開顱，就能有效地清除顱內(nèi)血腫，但它不能有效地解決腦水腫，腦腫脹等，因而微創(chuàng)術(shù)也不是萬能的。但隨著微創(chuàng)術(shù)在全國不斷的推廣應(yīng)用、深化，不斷總結(jié)

53、提高，單就高血壓腦出血這種疾病而言，微創(chuàng)術(shù)將會成為廣大醫(yī)務(wù)人員（特別是基層醫(yī)務(wù)人員）和廣大人民群眾（特別是處于社會中、下層人群）都樂于接受的主要的治療術(shù)式，造福于社會和人民；對腦外傷性顱內(nèi)血腫而言，我認為：,,,(1)對慢性、亞急性顱內(nèi)血腫（含硬膜外、硬膜下、腦內(nèi)），原則上都可以用微創(chuàng)術(shù)解決； (2)對重型顱腦損傷，腦挫裂傷嚴重患者，微創(chuàng)術(shù)可以作為一個重要的輔助治療手段。如腦挫裂傷嚴重一側(cè)開顱清除血腫，配以內(nèi)、外減壓，另一側(cè)

54、顱內(nèi)血腫或開顱術(shù)后遲發(fā)性顱內(nèi)血腫可行微創(chuàng)術(shù)清除，這樣可提高救治成功率，減少傷殘率； (3)預(yù)計傷后4～6小時內(nèi)不會發(fā)生腦疝的各類外傷性顱內(nèi)血腫，可考慮先行微創(chuàng)術(shù)治療；,,(4)局部顱骨粉碎性骨折并硬膜外血腫的重?；颊?；或顱骨骨折線通過腦膜中動脈主干、延申到中顱窩底、橫垮矢狀竇、橫竇；以及骨折線較寬合并硬膜外血腫，即是患者神志清醒，還是以開顱手術(shù)為宜。 ⑸對特重型顱腦損傷，顱內(nèi)大血腫形成及腦疝者，可先盡快采用微創(chuàng)術(shù)，

55、排空絕大部分液態(tài)血腫，暫時緩解部分顱內(nèi)壓，為開顱手術(shù)徹底清除血腫贏得1小時左右時間，這樣為提高救治成功率和生存質(zhì)量提供科學(xué)的保證。,（十八）微創(chuàng)術(shù)的困惑,微創(chuàng)術(shù)和其他腦部手術(shù)一樣，不是萬能的，也不能包打天下，下面列舉臨床上?？膳龅降牧N情況，提示采用微創(chuàng)術(shù)治療，其療效同樣不理想，必要時改用開顱手術(shù)： （一）術(shù)前一側(cè)瞳孔散大，腦疝形成超過3小時，雙側(cè)瞳孔散大超過1小時（提示繼發(fā)性腦干損傷重）； （二）首次CT示血腫為多發(fā)小片狀中出

56、血，復(fù)查CT示血腫相互融合呈大片狀、生姜塊樣不規(guī)則形血腫（提示血腫中有分膈，血腫不易清除）；,（三）血腫穿刺成功后，首次幾乎清除不到液態(tài)、半固態(tài)血腫，而只能抽出3--5毫升甘蔗渣樣、呈高凝狀態(tài)血腫，無法達到緩解顱內(nèi)壓的目的（提示此類患者采用微創(chuàng)術(shù)血腫難以液化清除）； （四）微創(chuàng)術(shù)前、術(shù)中血壓居高不下，或血壓忽高、忽低，波動較大難以調(diào)控，呈“惡性高血壓”狀（提示繼續(xù)出血、再出血機率高）； （五）血腫清除術(shù)中多次出現(xiàn)新鮮出血；

57、 （六）微創(chuàng)術(shù)后24小時內(nèi)意識障礙無明顯好轉(zhuǎn)，病情逐步加重者；,,以上內(nèi)容純屬個人對高血壓腦出血微創(chuàng)治療幾點建議，僅供參加微創(chuàng)術(shù)學(xué)習(xí)班的學(xué)員操作時參考。未經(jīng)本人許可，一律不得隨意翻用。多謝合作！ 廣東省第二人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 李 志 超 2005年4月18日

58、于廣州,謝謝大家！,附件 手 術(shù) 同 意 書 微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)

59、 患者姓名＿＿＿性別＿＿年齡＿＿歲，于＿＿年＿月＿日?。撸撸呖疲撸叽?，住院號＿＿＿。術(shù)前診＿＿＿＿＿＿＿。經(jīng)研究需行“微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)”。 術(shù)前經(jīng)治醫(yī)師必須向患者親屬（或單位領(lǐng)導(dǎo)）詳細談及有關(guān) 手術(shù)的各種問題，如手術(shù)的必要性，危險性，以及手術(shù)中可能發(fā)生的意外情況；術(shù)后并發(fā)肺炎，消化道出血，泌尿系統(tǒng)感染等。

60、 凡需做腦微創(chuàng)手術(shù)者，均有可能發(fā)生以下幾種情況： ㈠手術(shù)本身有一定的危險性，包括生命危險及麻醉意外。 ㈡顱內(nèi)血腫難以完全清除，清除過程中再出血無法控制，需再行微創(chuàng)術(shù)或直接開顱手術(shù)。

61、 ㈢術(shù)后再出血，腦水腫，針口或顱內(nèi)感染等危及生命。 ㈣術(shù)后昏迷不醒或癱瘓加重，難以恢復(fù)。 ㈤在整個治療過程中，出現(xiàn)難以控制的并發(fā)癥及其它意想不到的問題，再次危及生命。

62、 對出現(xiàn)以上情況，親屬（法人代表）或單位領(lǐng)導(dǎo)術(shù)前應(yīng)有充分的思想準備，并表示理解，才能同意接受手術(shù)治療，并履行簽字。 說明：該手術(shù)同