麻醉中機械通氣管理

1、機 械 通 氣,,人工呼吸機的工作原理及類型,定壓型：壓力切換，氣道壓力穩(wěn)定，潮氣量變化。定時型：時間切換，通氣壓力受呼吸道阻力影響流速轉(zhuǎn)換型。高頻通氣。,常規(guī)正壓通氣的適應癥,CNS疾病：如外傷、出血、藥物中毒等.N-M疾?。憾喟l(fā)性肌炎、G-L綜合癥等.S-M疾?。喝缧夭客鈧?、皮肌炎等.肺部疾病：如COPD、ARDS、重癥哮喘、肺栓塞、肺炎等.圍手術期：心、胸、腹和神外科手術等。,行機械通氣指征,呼吸生理指標

2、達到以下標準的任何一項時，既應開始機械通氣治療： RR > 正常3倍或 60%者。 肺活量〈 10-15ml/kg者。,行機械通氣指征,PaCO2 > 50mmHg(COPD除外)且有繼續(xù)升高趨勢，或出現(xiàn)精神癥狀者。PaO2 50mmHg (FiO2=0.21, 吸空氣)者。,行機械通氣指征,P(A-a)O2 > 300mmHg(FiO2=1.0,吸純氧)者。最大吸氣壓力 15%者。,病種不同，行機械

3、通氣指標不同,COPD呼吸衰竭急性惡化：（1）嚴重CO2潴留表現(xiàn)、意識障礙或昏迷（2）RR>30-40次/分、呼吸淺慢或受抑制。（3）吸氧時，PaO2 < 35-45mmHg。 （4）失代償性呼酸, pH < 7.20 - 7.25.,病種不同，行機械通氣指標不同,ARDS : 吸氧濃度60%時, (1) PaO2 45mmHg , (3) pH < 7.30.,病種不同，

4、行機械通氣指標不同,重癥哮喘: (1) “哮喘死”。 (2) 搶救24-48小時后 。 （3）呼吸肌疲勞。 （4）意識喪失 。 （5）低氧或代酸 。 （6）PaCO2>45mmHg,并有增高趨勢.,病種不同，行機械通氣指標不同,N—M疾病: 1) Pimax 30-40次/分 .,病種不同，行機械通氣指標不同,缺血性心臟病及充血性心衰: 1) 嚴重缺氧; 2) 無合并嚴重心衰及致命性

5、 心率不齊的心肌梗塞患者, 效果良好.,病種不同，行機械通氣指標不同,其它:藥物中毒： 1) RR>30次/分； 2) 吸氧后,PaO250mmHg.,禁忌癥或相對禁忌癥,氣胸及縱隔氣腫未行引流者； 肺大泡； 低血容量性休克未補充血容量前； 嚴重肺出血；,禁忌癥或相對禁忌癥,心肌梗塞；活動性肺結(jié)核。出現(xiàn)致命的通氣與氧合障礙時，機械通氣無絕對禁忌癥。,呼吸機的操作方法,

6、與病人的連接： 鼻/面罩； 氣管插管（經(jīng)鼻、經(jīng)口）； 氣管切開； 喉罩。經(jīng)口與經(jīng)鼻氣管插管的比較：,經(jīng) 口,優(yōu)點：適合急救場合； 減少死腔量； 管腔相對大吸痰容易。缺點：導管容易移位、脫出； 清醒病人不易長時間耐受； 口腔護理不方便； 可引起牙齒、口腔出血。,經(jīng) 鼻,優(yōu)點 易于耐受，留置時間長。 易于固定。 便于

7、口腔護理病人可經(jīng)口進食。缺點 管腔小，吸痰不方便。 不易迅速插入，不適于急救。 易發(fā)生鼻出血，鼻骨折。 可有鼻竇炎、中耳炎等并發(fā)癥。,通氣方式的選擇,方 保 民衛(wèi)生部北京醫(yī)院呼吸科,吸氣相送氣方式,連續(xù)強制通氣方式---CMV； 間歇強制通氣方式—IMV或同步 IMV—SIMV； 壓力支持通氣方式—PSV； 壓力控制通氣方式—PCV； 強制（最?。┓昼姎饬客狻狹MV；,吸氣相送氣

8、方式,容量支持通氣方式—VSV；壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣方式—PRVC；成比率通氣—PAV；結(jié)合方式—SIMV+PSV，呼氣延遲，嘆氣。,吸-呼切換方式,反比通氣—IRV。 呼氣末狀態(tài)調(diào)定呼氣末正壓—PEEP；呼氣末負壓—NEEP。,雙相狀態(tài)調(diào)定,持續(xù)氣道正壓—CPAP；壓力釋放通氣—PRV；雙時相間歇氣道正壓—BiPAP。,間歇正壓通氣 ---IPPV 或機械控制通氣 ---CMV,定容IPPV參數(shù)調(diào)節(jié)：TV ，F(xiàn)，

9、 Ti和 Tp, T 切換 , Raw或 C變化，通氣量恒定，易致氣壓傷。漏氣可通氣不足。優(yōu)缺點： 優(yōu)點： 構(gòu)造簡單，易操作，使用方便。 缺點：人機對抗， 通氣過度或不足，呼吸機依賴。 Tp計算CS，氣體分布，藥物肺內(nèi)彌散，TE/Ti<15%, 用于肺泡萎陷或CS差的病人。,,間歇正壓通氣----IPPV 或機械控制通氣------ CMV,,,,,,,,,,,,,,,,,,,PEEP,Tp,Ti,TE

10、,IPPV周期,壓力,峰壓,定 容 IPPV,0,平臺壓,時間,,,,,,,,,0,流速,,,,間歇指令性通氣----IMV,定義：自主呼吸 + IPPV， 總 MV= 機械 MV + 自主 MV。分類：1. 單純IMV， 2. 同步IMV（SIMV）。優(yōu)點： 1. 保證有效通氣；2. 利于呼吸肌鍛煉，撤 機前手段；3. 減少通氣不足或過度機會； 4 無人機對抗。缺點

11、：1. 病情惡化， 自主呼吸停止發(fā)生通氣不足 或缺氧。 2. 呼吸功耗增加，易致呼吸肌疲勞。,SIMV的氣道壓力和流速圖,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,觸發(fā)窗,,,0,PEEP,峰壓,壓力,時間,觸發(fā)水平,SIMV,時間,0,流速,壓力支持通氣-----PSV,定義：自主吸氣開始--呼吸機送氣達到PS-吸氣流速/最高流速=25%--呼氣。特點：1.完全自主

12、呼吸；2.TV=PS+自己吸氣；據(jù)PaCO2調(diào)節(jié)自主f, Pins, T。3 .作功減少，舒適，利于呼吸肌疲勞恢復。用途：1，呼吸肌功能減弱者；2，撤機手段；3，與CPAP，SIMV，MMV合用保證通氣量和氧合。4，使人機協(xié)調(diào)減少鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的應用。不足：自主呼吸變化--通氣不足或過度。,,PSV的氣道壓力和流速圖,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,流速,時間,0,PEEP,PS水平,氣道壓,時間,觸發(fā)水平,呼氣末正壓---

13、PEEP,概念：呼氣終末氣道壓 〉大氣壓。主要作用： 1 頂托作用---小氣道開放 -- CO2排出 。 2 呼氣末肺泡膨脹--FRC ----利于氧合。主要適應證： 1 低氧血癥，尤其是ARDS；2 肺炎，肺水腫；3 大手術后預防和治療肺不張；4 COPD患者， 支撐小氣道---利于CO2排出。,,,PEEP的不利影響： 1 Pmean: 心血管影響成正比 =PEEP+Ppeak+Pplat+T

14、i。 2 C--L CS ：不好，影響小。 3 右心前負荷下降。后負荷增加。 4 胸內(nèi)壓增加--ICP ；門靜脈回流 --消化系充血。 成人 PEEP > 15--20 cmH2O, 兒童 >12 cmH2O，有不良影響。,,,PEEP,最佳PEEP：C S最大，QS/QT最小，DO2最高，F(xiàn)iO2 最低，無循環(huán)不利影響最小PEEP。一般10 cmH2O，多數(shù)為 4--6 cmH2O。相對禁忌證

15、：嚴重循環(huán)功能障礙，低血容量，肺氣腫，氣胸和支氣管胸膜瘺等。,持續(xù)氣道正壓--CPAP,定義：持續(xù)正壓氣流--- Pins 和 Pexp 均>大氣壓。功能： 1 吸氣期-- TV ，吸氣省力，舒服。 2 呼氣期氣道內(nèi)正壓，起到 PEEP 作用。,,使用注意事項： 1 僅用于呼吸中樞正常 ， 有自主呼吸病人。 2 插管病人可從 2 --- 5 cmH2O 開始，最高〈25cmH2O；未插管病人，從 2 -1

16、0 cmH2O，開始，最高〈 15cmH2O , 〉2 天改氣管插管。,持續(xù)氣道正壓--CPAP,持續(xù)氣道正壓--CPAP,3 未插管病人使用時防止胃擴張，嘔吐，鼻腔炎等。4 可和SIMV，MMV，PSV等方式合用。,呼吸機參數(shù)的調(diào)定,方 保 民衛(wèi)生部北京醫(yī)院呼吸科,呼吸機參數(shù)的調(diào)定,吸入氧濃度（FiO2）:初上機時可高濃度吸氧，時間盡量的短，常用值 50%時警惕氧中毒；潮氣量（Vt）：常略大于自主潮氣量。一般按5-10ml/k

17、g計；,呼吸機參數(shù)的調(diào)定,呼吸頻率（RR）：依自主呼吸情況及原發(fā)病而定。常用范圍12-22次/分； 吸呼比率（I/E）：依通氣、氧合、氣道壓等情況而定。常用值為1/2；,呼吸機參數(shù)的調(diào)定,氣道峰壓：PSV方式下使用，一般宜小于25mmHg。壓力支持水平：應用于撤機階段，據(jù)潮氣量調(diào)定PS水平。呼吸末壓力值（PEEP或NEEP）：PEEP值常在2-15cmH2O；,呼吸機參數(shù)的調(diào)定,同步觸發(fā)靈敏度（Trigger）:一般置于 –1 -

18、 -3cmH2O；流量觸發(fā)問題；氣流波形（Wave form）：減速波可降低氣道峰壓。但據(jù)病情而定；,呼吸機參數(shù)的調(diào)定,吸氣流速：多在40-60L/min。*關于嘆氣（sigh）呼吸的應用: 嘆氣呼吸常用于長期機械通氣中。,呼吸機的撤離,方 保 民衛(wèi)生部北京醫(yī)院呼吸科,呼吸機的撤離,機械通氣的撤離（weaning from mechanical ventilation）是指在使用機械通氣的原發(fā)病得到控制，患者的通氣和換氣功能得到

19、改善后，逐漸地撤除機械通氣對呼吸的支持，使患者恢復完全自主呼吸的過程（簡稱撤機）。,撤機時機的掌握,目前撤機主要依據(jù)對各項撤機指標的綜合分析和臨床醫(yī)師的經(jīng)驗判斷。以下指標對估計病人的自主呼吸能力有幫助。1）呼吸泵功能的判定：,撤機時機的掌握,下述指標提示呼吸泵功能可滿足自主呼吸需要，可以考慮撤機1）最大吸氣負壓> 20-30cmH2O。2）肺活量> 10-15ml/kg, 第一秒末時 間肺活量>10ml/kg

20、（理想體重）。,撤機時機的掌握,3）潮氣量（Vt）> 3-5 ml/kg（理想體 重）。4）靜息分鐘通氣量（MV）2×MV 。呼 吸頻率（RR）<25-30 breats/min。,撤機時機的掌握,5）呼吸形式：淺快呼吸指數(shù)（rapid shallow breathing index）=RR(breats/min)/Vt(L)。若RR/Vt < 80，易于撤機；若為80-105，撤機；大于105則提

21、示難于撤機。撤機前無胸腹矛盾呼吸運動及明顯的輔助肌參與呼吸現(xiàn)象。,撤機時機的掌握,6）0.1秒末閉合氣壓(P0.1)<4-6cmH2O，過度增加提示呼吸系統(tǒng)處于應激狀態(tài)或呼吸肌功能障礙，需依靠呼吸中樞加大發(fā)放沖動來促進呼吸肌收縮。,撤機時機的掌握,7）張力時間指數(shù)（TTI），最大跨隔壓（PDImax），隔肌電圖（EMG），肺-胸順應性和氣道阻力等亦有助于對呼吸泵功能作出判斷.,氣體交換能力的判定,動脈血氣指標應在可接受范圍：1）

22、撤機前動脈血氧分壓≥60mmHg (FiO2300。,氣體交換能力的判定,3）撤機前動脈血二氧化碳分壓達到基本正常范圍（30-50mmHg）或在COPD病人達緩解期水平。撤機中二氧化碳分壓上長幅度<8mmHg.,氣體交換能力的判定,4）PH值在正常范圍，撤機中無顯著下降。 肺血分流率（(Qs/Qt)<15-25%。 死腔氣量與潮氣量之比（Vd/Vt）<0.55-0.6。,氣體交換能力的判定,反應組織氧合狀態(tài)的指標—

23、混合靜脈血氧分壓和氧飽和度，血乳酸水平，氧輸送量和氧消耗量，胃粘膜內(nèi)PH（PHi）等對判斷是否具備有效的組織氣體交換能力，預測撤機轉(zhuǎn)歸有一定價值。,撤機的技術方法,使用T型管間斷撤機。使用CPAP方式撤機。IMV/SIMV方式撤機。PSV方式撤機。,撤機的技術方法,SIMV和PSV方式并用撤機。此為目前最常用的撤機方式。保證一定的MV，防止呼吸肌疲勞。 MMV撤機方式。 BIPAP方式撤機。 PRVC，VSV，ASV方式撤機

24、。,拔除氣管內(nèi)導管的時機和方法,1）確認病人咳嗽，吞咽反射正常，無明顯舍后墜或喉頭水腫。2）拔管前宜禁食，拔管前1-2小時肌注5-10mg地塞米松。3）充分吸除氣管內(nèi)分泌物和氣囊上滯留物。,拔除氣管內(nèi)導管的時機和方法,4）于深吸氣末順氣道自然曲度輕柔迅速地將導管拔出。5）拔管后吸氧濃度應高于機械通氣時10%。6）拔管后鼓勵病人咳嗽排痰，拍背，化吸入排痰。,拔除氣管內(nèi)導管的時機和方法,7）拔管后密切觀察病人的主訴 ，呼吸，心率和血

25、氣的變化 ，半小時后復查血氣。高危病例隨時作好再插管準備.,上機時經(jīng)氣管吸痰術,方 保 民衛(wèi)生部北京醫(yī)院呼吸科,上機時經(jīng)氣管吸痰術,吸痰對機體的危害。吸痰方法：吸痰前，按呼吸機面版上的 SUCTION；或?qū)?FiO2 調(diào)至 100%。當SpO2 > 95%時，斷開呼吸機；注入無菌生理鹽水 5 - 10 ml；接上呼吸機吹 2 - 4 次；,上機時經(jīng)氣管吸痰術,再次斷開呼吸機；用無菌吸痰管吸痰（15``-- 30``

26、），密切觀察患有的神志、紫紺、心電和SpO2的變化。注：在吸痰全過程中，務使SpO2 > 95%。嚴重病例至少SpO2 > 90%。,氣管插管囊上滯留物清除技術,方 保 民衛(wèi)生部北京醫(yī)院呼吸科,氣管插管囊上滯留物清除技術,目的：決定拔管及氣囊放氣前要充分清除氣囊上的滯留物，以防引起嗆咳，吸入性肺炎及窒息方法： 一 充分吸引氣管內(nèi)分泌物及口鼻腔分泌物。,氣管插管囊上滯留物清除技術,二、將簡易呼吸器與氣管插管

27、相連接，在患者吸氣末輕輕擠壓呼吸器，使肺充分膨脹，在患者開始呼氣時，用力擠壓呼吸器，同時助手將氣囊放氣，在呼氣末將氣囊充氣，再次吸引口鼻腔分泌物。三、按同樣方法，清除2—4次，基本清除囊上滯留物。,氣管插管囊上滯留物清除術示意圖,呼 氣,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,吸 氣,吸 氣,呼 氣,未放氣囊時,放氣囊時,,吸氣末,,,,,,,,,,,,,,,,

28、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,呼 氣,吸氣始,呼 氣,氣管插管囊上滯留物清除術示意圖,機械通氣并發(fā)癥及其對策,方 保 民衛(wèi)生部北京醫(yī)院呼吸科,機械通氣并發(fā)癥及其對策,氣壓傷或容積損傷: 如肺泡上皮損傷、肺泡破裂、氣胸、縱隔氣腫、腹膜后氣腫、皮下氣腫、心包積氣等. 發(fā)生率5%--15%。,機械通氣并發(fā)癥及其對策,獲得性院內(nèi)感染:獲得性肺炎最多見,亦稱呼吸機相

29、關性肺炎,發(fā)生率49%.消化系統(tǒng): 1) 上消化道出血,6%--30%. 2) 肝功能損害。,機械通氣并發(fā)癥及其對策,腎功能損害和水鈉潴留:CO下降,GRF減少,ADH及腎素-血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)及ANP等的改變.CNS: 顱內(nèi)壓增高.呼吸肌依賴.,機械通氣并發(fā)癥及其對策,通氣不足或過度通氣. 心血管系統(tǒng): 1) 心輸出量減少及低血壓; 2) 心率不齊; 3）深部靜脈血栓形成.,機械通氣時的呼吸循環(huán)

30、監(jiān)測,方 保 民衛(wèi)生部北京醫(yī)院呼吸科,機械通氣時的呼吸循環(huán)監(jiān)測,一般監(jiān)測 1) 生命體征:T, RR, P, BP； 2) 物理檢查； 3) X線和ECG檢查; 4)其它:血常規(guī),尿常規(guī),尿量,尿 比重和尿滲透壓監(jiān)測。,機械通氣時的呼吸循環(huán)監(jiān)測,通氣功能的監(jiān)測 1)VT(8-10ml/kg)和VE (<13L/min). 2）VD/VT=(PaCO2– PECO2)/PaCO2.,機械通氣

31、時的呼吸循環(huán)監(jiān)測,呼吸動力學監(jiān)測 1) 氣道壓: (1) PIP<20cmH2O, （2) Pplat=9-13cmH2O; （3）呼氣末壓力:PEEP或CPAP 和內(nèi)源性PEEP可能；,機械通氣時的呼吸循環(huán)監(jiān)測,4）Pmean 與PIP, Pplat, PEEP, I/E有關；對循環(huán)功能產(chǎn)生影響。 2) RAW= (PIP - Pplat) / 氣流 流量，

32、2 - 3 cmH2O*L/s.,機械通氣時的呼吸循環(huán)監(jiān)測,3 )胸肺順應性： CT=VT/（ Pplat-PEEP） 60-100 ml/cmH2O CD=VT/（PIP-PEEP） 50-80ml/H2O.4) 呼吸功： 正常 1%-3%氧耗，COPD 24%。,機械通氣時的呼吸循環(huán)監(jiān)測,氣體交換功能的監(jiān)測 1）PaO2 站位 PaO2=104.2 - 0.27*Age(

33、mmHg.) 臥位 PaO2=103.5 - 0.42*Age(mmHg) 2) PtcO2 = 90% PaO2 3) SaO2,氣體交換功能的監(jiān)測,CaO2 =1.39 * Hb + 0.003 * PaO2PvO2,CvO2,SvO2. 反映組織細胞氧合；CvO2=CaO2-VO2/QT PaCO2 =VCO2*0.863/VA (35-45mmHg).PtcCO2=1.55*PaCO2

34、.,氣體交換功能的監(jiān)測,PECO2,VCO2, 機體代謝指標PetCO2 FetCO2 .CO2波形圖：P(A-a)DO2=PAO2-PaO2, PAO2=(PB-47)*FiO2-PaCO2*1.25,氣體交換功能的監(jiān)測,P(A-a)DCO2. PaO2/FiO2=430-560 PaO2/PAO2>0.78. Qs/Qt = C’CO2-CaO2/C’CO2- CvO2*100% (<5%).,機械通氣時

35、的呼吸循環(huán)監(jiān)測,呼吸肌功能監(jiān)測 1）MIP =-4.90-9.80kPa， MEP=4.8- 7.7kPa, 反映咳嗽及排痰能力. 2）最大跨隔壓（Pdi）=7.84- 21.56kPa,反映膈肌收縮功能。,呼吸肌功能監(jiān)測,3)膈肌張力-時間指數(shù)（TTdi=Pdi/Pdimax*Ti/Ttot）, 反映膈肌貯備功能， 膈肌限制時間（Tlim）.,機械通氣時的呼吸循環(huán)監(jiān)測,血流動力學監(jiān)測

36、 CVP(RAP): 0~10cmH2O. MAP 85-95mmHg MPAP 10~18mmHg PAOP(PCWP) 2~12mmHg, CI=CO/SA 2.5~3.5 L/(min*m2),血流動力學監(jiān)測,SVR = 80 (MAP - CVP) * CI

37、1200~1800 (dyn*s) / (cm*m) PVR = 80 * (MPAP - PAOP) * CI 150~250 (dyn*s / (cm*m),血流動力學監(jiān)測,Qs/Qt=(CcO2-CaO2)/CcO2-CvO2) 3~5%VO2(Fick)=CI(CaO2-CvO2)*10 180~200 ml/(min*m2),機械通氣對生理功能的影響,方 保 民衛(wèi)生部北京醫(yī)院呼吸科,氣道壓、肺泡壓和胸腔壓增高。

38、 氣道阻力應綜合評價。 提高肺順應性。肺容積增大。 解剖、肺泡無效腔減少，儀器 無效腔增大；,呼吸生理影響,呼吸生理影響,對肺泡通氣及氣體分布的影響。 通氣量 =（VT-無效腔）* RR。 V/Q=0.8 起雙相影響。 DL增加。 自主呼吸興奮性受抑制。,呼吸生理影響,短期呼吸肌疲勞減輕。呼吸肌休息治 療。 RMR）。長期上機呼吸肌萎縮。氧離曲線左移，使組織氧合改善。,循環(huán)功能的影響,靜脈回流和右心前負荷下降；

39、 PVR及右心后負荷增加； 左心前負荷增加后減少。順應性減少。 后負荷減少后增加。,循環(huán)功能的影響,心肌收縮力下降，冠脈血流相對減少。 肺血流減少；腦血流減少，顱壓下降； 腎血流減少。肝淤血；血壓下降。,消化功能的影響,胃腸粘膜上皮損傷； 胃腸道PH值下降； 胃腸道血流減少； 胃腸道防御功能下降； 肝門靜脈血流下降； 膽汁分泌受阻—黃疸。,腎功能的影響,腎灌注減少及腎血流重新分布；ADH、腎素-血管緊張素-