機(jī)械通氣中的氣道管理

1、機(jī)械通氣中的氣道管理,,概述,機(jī)械通氣中，人工氣道為呼吸機(jī)和病人建立了一個(gè)極其重要的連接 人工氣道功能高效、作用強(qiáng)大，但是需要恰當(dāng)?shù)氖褂煤途S護(hù),,㈠插管法概述㈡常用人工氣道㈢基本準(zhǔn)備㈣插管操作步驟㈤氣道及氣管插管的管理㈥拔管㈦氣管插管的并發(fā)癥,㈠插管法概述,氣管內(nèi)插管法： 通過(guò)口腔或鼻孔將一個(gè)氣管插管置放在氣管內(nèi) 氣管切開(kāi)插管： 通過(guò)外科操作在氣管上建立的孔道將氣管插管

2、插入氣管內(nèi),氣管內(nèi)插管僅需插入插管開(kāi)放氣道，是一項(xiàng)簡(jiǎn)單方便的操作 但是，氣管切開(kāi)的插管更短，更接近下呼吸道，死腔通氣量較小，通氣效率更高，更有利于氣道分泌物,盡管如此，氣管內(nèi)插管仍是建立人工氣道時(shí)的首選 當(dāng)氣管內(nèi)插管不起作用，或者需要建立長(zhǎng)期人工氣道時(shí)，由外科操作熟練的醫(yī)生進(jìn)行氣管切開(kāi)插管,實(shí)施氣管內(nèi)插管還是氣管切開(kāi)術(shù) ，另一需考慮的因素是插管持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短短期的人工氣道 ，如10d甚至更短的時(shí)間，行氣管內(nèi)插管患者病情危

3、急且短期無(wú)法恢復(fù)，如大于21d，則氣管切開(kāi)插管是首選,插管時(shí)間,選擇何時(shí)插管也是一項(xiàng)困難的臨床決策插管延遲可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，如：通氣不足,低氧血癥和缺氧 插管的時(shí)間基于以下四種適應(yīng)證 ： 1. 解除氣道阻塞 2. 氣道保護(hù) 3. 幫助吸痰 4. 通氣支持,人工氣道適應(yīng)證,適應(yīng)證 舉例

4、 解除氣道阻塞 會(huì)厭炎 顏面部燒傷和煙霧吸入 聲帶水腫氣道保護(hù) 防止誤吸 吞咽不協(xié)調(diào)幫助吸痰

5、 分泌物過(guò)多 咳嗽過(guò)弱通氣支持 通氣衰竭/呼吸停止 胸外傷 麻醉后恢復(fù)

6、 通氣過(guò)度時(shí)降低顱內(nèi)壓,㈡常用人工氣道,氣管內(nèi)插管 經(jīng)口氣管插管 經(jīng)鼻氣管插管氣管切開(kāi)插管,經(jīng)口氣管插管,可選用較粗的氣管插管，減小氣流阻力，降低氣道壓力缺點(diǎn)： ①不舒適感較強(qiáng) ②可能導(dǎo)致惡心嘔吐和分泌物增多 ③煩躁的病患可能將管道咬閉,經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管,患者較易耐受，口腔條件受限時(shí)可使用此法缺點(diǎn)： ①插入時(shí)困難

7、 ②使用的導(dǎo)管管徑較小 ③有發(fā)生鼻竇炎的可能,氣管切開(kāi)插管,長(zhǎng)期機(jī)械通氣時(shí)使用(大于21d或更久)優(yōu)點(diǎn)： ①繞開(kāi)了上呼吸道和聲門(mén), 避免損傷這些區(qū)域 ②降低氣流阻力 ③維護(hù),固定,吸氣更容易 ④氣囊適當(dāng)充氣,患者可進(jìn)行飲食,氣管切開(kāi)插管,缺點(diǎn)： 外科切口處潛在感染和損傷的危險(xiǎn)為減少并發(fā)癥，護(hù)理和吸痰過(guò)程中,操作必須無(wú)菌、規(guī)范,㈢基本準(zhǔn)備,必備用具： (1)喉鏡柄

8、 (2)鏡片 (3)氣管內(nèi)插管 (4)10ml注射器 (5)水溶性潤(rùn)滑劑 (6)膠帶 (7)聽(tīng)診器,任選用具： (8)導(dǎo)管內(nèi)芯 (9)局部麻醉劑 (10)麥吉爾氏鑷子 麥吉爾氏鑷子:在直視下經(jīng)鼻插管時(shí),使用的特 殊鑷子.,(1)喉鏡柄,喉鏡柄內(nèi)含電池,使用時(shí)需要插上鏡片,并在插管時(shí)控制鏡片.喉鏡柄插上標(biāo)準(zhǔn)鏡片后需要握在左手里,這樣的設(shè)計(jì)是為了右手進(jìn)行

9、插管.,(2)鏡片,規(guī)格從0號(hào)(新生兒)到4號(hào)(成人)3號(hào)和4號(hào)是分別為體形較小和體形龐大的成年人準(zhǔn)備的 直鏡片(Miller)在插管中用來(lái)提起會(huì)厭彎鏡片(Macintosh)被用來(lái)放在界溝,間接地移開(kāi)會(huì)厭.,直鏡和彎鏡的主要區(qū)別,直鏡片將舌和會(huì)厭向上提起,暴露聲帶和其他結(jié)構(gòu)，當(dāng)其安放合適時(shí),會(huì)厭是不可見(jiàn)的.彎鏡片尖停在界溝(舌根和會(huì)厭之間),只將舌提起，當(dāng)其使用合理時(shí),可以通過(guò)口腔看到會(huì)厭.,直鏡片使用范圍,需要直鏡片移開(kāi)舌及

10、附屬的軟組織： ①頸部過(guò)短 ②喉部過(guò)長(zhǎng) ③肥胖 ④由于瘢痕和外傷而使喉部堅(jiān)硬,彎鏡片易學(xué)易操作,因?yàn)榭梢暂p易地定位在舌根.一旦舌被向上提前,會(huì)厭及附屬軟組織也會(huì)向上移動(dòng),進(jìn)而暴露聲帶,(3)氣管內(nèi)插管,型號(hào)有2到10號(hào) 大小請(qǐng)參考以毫米(mm)為單位的導(dǎo)管內(nèi)直徑(I.D.),并增加0.5mm增量.為減小氣流阻力,應(yīng)為患者選擇適當(dāng)范圍內(nèi)最粗的導(dǎo)管,氣管內(nèi)插管的近端有一個(gè)15mm的接頭,可以連接各種標(biāo)準(zhǔn)通氣環(huán)路和氣溶膠療

11、法適配器 以毫米(mm)為單位的刻度可以輕易地顯示導(dǎo)管的深度 Cuff內(nèi)的氣量,由一個(gè)大的注射器(10ml或更大)來(lái)控制,按標(biāo)準(zhǔn),右手握氣管內(nèi)導(dǎo)管,曲度向前.為有自主呼吸的患者插管時(shí): 當(dāng)其深呼吸時(shí)將導(dǎo)管插入(此時(shí)聲帶廣泛張開(kāi)) 當(dāng)呼氣時(shí),聲帶關(guān)閉導(dǎo)管可能會(huì)彈出氣管,進(jìn)入食道,(4)10ml注射器(5)水溶性潤(rùn)滑劑 油類(lèi)潤(rùn)滑劑在氣管插管中禁止使用.這些物質(zhì)一旦進(jìn)

12、入肺部,會(huì)對(duì)氣道和肺實(shí)質(zhì)造成不良反應(yīng) (6)膠帶(7)聽(tīng)診器,(8)導(dǎo)管內(nèi)芯 (9)局部麻醉劑 溫和局麻藥的使用可以減少支氣管痙攣和嘔吐的發(fā)生,(10)麥吉爾氏鑷子,被用來(lái)輔助經(jīng)鼻氣管插管.當(dāng)氣管插管通過(guò)鼻腔插入并且在口腔可見(jiàn)時(shí),喉鏡片和麥吉爾氏鑷子配合使用,在直視下將氣管導(dǎo)管插入氣管內(nèi),選擇氣管內(nèi)插管,患者 預(yù)估型號(hào) 新生兒

13、 3000g 內(nèi)徑4.0mm兒童 1-2歲 內(nèi)徑4.5mm兒童 2-12歲 內(nèi)徑4.5+(年齡/4)mm平均成年女性 內(nèi)徑7.5-8.5mm平均成年男性 內(nèi)徑8.0-9.0mm,㈣插管操作步驟,經(jīng)口氣管插管步驟①安裝和測(cè)試輔助材料(如,檢查光源,氣管導(dǎo)管的潤(rùn)滑)②用

14、水溶性潤(rùn)滑劑潤(rùn)滑緊縮的cuff③向患者說(shuō)明插管過(guò)程④預(yù)先通氣并吸100%純氧⑤使頭向后傾斜,并保持此姿勢(shì)⑥左手握喉鏡柄⑦打開(kāi)口腔,并且將喉鏡鏡片從右側(cè)插入,⑧沿著舌底滑動(dòng)喉鏡鏡片,在界溝處將其向左推動(dòng)⑨在會(huì)厭下操作喉鏡直鏡片,在界溝處操作喉鏡彎鏡片⑩向前提起喉鏡柄和鏡片,撥開(kāi)舌及附屬的軟組織⑾找出(會(huì)厭--只針對(duì)彎鏡片喉鏡),喉和聲帶⑿在直視下將氣管導(dǎo)管插入聲帶以下⒀為cuff充氣并檢查雙側(cè)呼吸音⒁用胸片證實(shí)氣管插

15、管固定的位置,經(jīng)鼻氣管插管步驟,1. 安裝和測(cè)試輔助材料(如,檢查光源,氣管導(dǎo)管的潤(rùn)滑)2. 用水溶性潤(rùn)滑劑潤(rùn)滑緊縮的cuff3. 向患者說(shuō)明插管過(guò)程4. 預(yù)先通氣并吸100%純氧5. 使頭向后傾斜,并保持???測(cè)錯(cuò)姿勢(shì)6. 經(jīng)鼻插入氣管插管導(dǎo)管,并緩緩深插,直到導(dǎo)管遠(yuǎn)端接近舌,7. 打開(kāi)口腔,并且將喉鏡鏡片從右側(cè)插入8. 沿著舌底滑動(dòng)喉鏡鏡片,在界溝處將其向左推動(dòng)9. 向前提起喉鏡柄和鏡片,撥開(kāi)舌及附屬

16、的軟組織10. 找出會(huì)厭,喉和聲帶11. 用右手將麥吉爾氏鑷子從口腔插入,并在直視下引導(dǎo)導(dǎo)管插入聲帶之下12. 為cuff充氣并檢查雙側(cè)呼吸音13. 用胸片證實(shí)氣管插管固定的位置,通氣和氧合,在嘗試任何一種插管之前,病人應(yīng)被給予充分的通氣和給氧.如果病人不能自主呼吸,常使用面罩通氣和給氧如果嘗試插管30s后仍不成功,氣管插管導(dǎo)管和喉鏡鏡片應(yīng)該立即取出,給予面罩通氣并吸純氧.通氣和給氧應(yīng)至少持續(xù)30s,或直到SpO2回到正常水平

17、,或共持續(xù)90s,盲插 對(duì)有自主呼吸的,警醒合作的病人,可進(jìn)行盲視下的經(jīng)鼻插管.將導(dǎo)管插入鼻腔并且在患者吸氣配合時(shí),緩緩插入.當(dāng)導(dǎo)管的遠(yuǎn)端靠近氣管時(shí),可以從導(dǎo)管中聽(tīng)到氣流的聲音.經(jīng)鼻插管的一般深度是通過(guò)導(dǎo)管上標(biāo)記的刻度來(lái)引導(dǎo)的(如,23cm).呼吸音和胸片都可以用于評(píng)估和確定氣管插管導(dǎo)管固定的位置,常見(jiàn)錯(cuò)誤,⑴在口腔內(nèi)難以放置喉鏡鏡片或?qū)Ч?(不適宜的頭部位置) a.頭部稍微向后傾斜

18、 b.向前移動(dòng)下顎⑵對(duì)牙齒和軟組織的損傷 (喉鏡柄和鏡片操作不當(dāng)) 將口腔張的更大.禁止以牙齒為支點(diǎn)撬動(dòng)鏡片和舌,常見(jiàn)錯(cuò)誤,⑶會(huì)厭,喉,聲帶不可見(jiàn) (鏡片在食管內(nèi)) a.后撤彎鏡片,直到界溝處(舌根和會(huì)厭之間) b.后撤直鏡片,直到會(huì)厭處 ⑷使用直鏡片時(shí),無(wú)法向前推動(dòng)導(dǎo)管 (導(dǎo)管被直鏡片右側(cè)的燈泡擋住了) 輕輕地逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)喉鏡葉

19、片(喉鏡柄頂端朝左) ，將燈泡移開(kāi),常見(jiàn)錯(cuò)誤,⑸食管內(nèi)插管,嘔吐,誤吸 (將氣管內(nèi)插管插入隨意一個(gè)認(rèn)為是氣管的開(kāi)口) 找到聲帶并在直視下將氣管插入聲帶以下 ⑹心律失常 (延長(zhǎng)插管時(shí)間會(huì)導(dǎo)致低氧) 停止插管,通氣吸氧,食管內(nèi)插管,將氣管內(nèi)導(dǎo)管插入食道是一個(gè)嚴(yán)重的錯(cuò)誤.當(dāng)呼吸暫停的病人,發(fā)生食管插管后,通氣不足,組織和腦缺氧會(huì)隨之立即發(fā)生.此外,通過(guò)已插入食道的氣管內(nèi)插管進(jìn)行手動(dòng)通氣,會(huì)導(dǎo)

20、致胃內(nèi)容物的誤吸和再插管的極度困難,㈤氣道及氣管插管的管理,一、固定氣管內(nèi)插管和氣管切開(kāi)插管 為保證最大的安全度,膠帶固定被用于頭底部和頸部. 使用時(shí)必須小心,因?yàn)樵陬i部應(yīng)用時(shí),過(guò)緊會(huì)導(dǎo)致顏面部腫脹和唇部損傷,二、CUFF壓力 據(jù)估計(jì)氣管的毛細(xì)灌注壓大約30 cm H2O.如果cuff壓力高于毛細(xì)灌注壓會(huì)導(dǎo)致局部缺血和組織壞死. 故，氣管內(nèi)插管的cuff壓力約為25cm H2O或低于氣管

21、內(nèi)的毛細(xì)灌注壓. 對(duì)于血壓低的患者而言,cuff壓力應(yīng)保持更低,以補(bǔ)償因血液低而減少的毛細(xì)管流,A. 當(dāng)活塞指向注射器時(shí),壓力計(jì)測(cè)量cuff壓力 B.當(dāng)活塞指向壓力計(jì)時(shí),可以用注射器向cuff內(nèi)注入或吸出空氣,最低閉合容量,使cuff膨脹到剛剛在吸氣末聽(tīng)不到氣體滲漏的那個(gè)點(diǎn).cuff周?chē)鷼怏w滲漏是可以通過(guò)聽(tīng)診器聽(tīng)到的, 需將聽(tīng)診器放在盡可能接近c(diǎn)uff的氣管處.選擇吸氣末這個(gè)時(shí)間點(diǎn)是因?yàn)檫@時(shí)氣管內(nèi)徑是最大的,

22、最小滲漏技術(shù),給cuff充氣到漏氣停止,然后再抽出極少量的氣體,直到在吸氣末聽(tīng)到輕微地漏氣聲,氣管內(nèi)吸痰,㈥拔管,在可行情況下應(yīng)盡快拔管.早期拔管不僅可以立即緩解患者的痛苦,還可縮短住院期,減少醫(yī)療費(fèi)用,節(jié)約資源,預(yù)測(cè)成功拔管,患者在恢復(fù)氣道反射,且無(wú)心肺病痛指征后可以準(zhǔn)備拔管.評(píng)估患者拔管準(zhǔn)備狀態(tài)的一般指標(biāo)：呼吸淺快指數(shù),氣道閉合壓/最大吸氣壓,血?dú)鈪?shù),肌力一般心肺狀況,拔管的一般標(biāo)準(zhǔn),拔管操作,在拔管前需要對(duì)患者說(shuō)明操

23、作步驟,并要患者擺出Fowler's(半坐位)姿勢(shì).經(jīng)過(guò)氣管插管導(dǎo)管用呼吸氣囊手動(dòng)為患者進(jìn)行充分通氣和氧合.然后插管導(dǎo)管將被抽出.,如果患者有足夠的肺活量和咳嗽反射,可以給cuff完全放氣,將氣管內(nèi)插管拔出.鼓勵(lì)患者深呼吸和咳嗽,并使用吸痰裝置移除患者口咽部過(guò)量的分泌物.如果患者沒(méi)有足夠的肺活量和咳嗽反射,可以將吸引導(dǎo)管從插管導(dǎo)管遠(yuǎn)端留置在氣管內(nèi),在導(dǎo)管插管移除后,繼續(xù)用來(lái)吸引分泌物,拔管后應(yīng)該仔細(xì)評(píng)估生命征象,血?dú)?以及組織

24、損傷征象.一些立即發(fā)生的拔管后并發(fā)癥包括誤吸,喉痙攣,聲嘶,喉和聲門(mén)下水腫.其他一些更嚴(yán)重的并發(fā)癥可能不會(huì)立即表現(xiàn),如黏膜損傷,喉狹窄,氣管炎癥,氣管擴(kuò)張或狹窄,以及聲帶麻痹,意外拔管,氣管插管導(dǎo)管或氣管切開(kāi)插管在病人準(zhǔn)備好拔管之前意外脫出 臨床重插管預(yù)測(cè)指標(biāo),存在4種及以上預(yù)測(cè)指標(biāo)支持重插管.存在3種及以下預(yù)測(cè)指標(biāo)表明不需要重插管,㈦氣管插管的并發(fā)癥,肥胖,下顎退縮,覆咬合,僵直頸或短頸,口咽部的血液或嘔吐物.均會(huì)造成插管困難,增加

25、了問(wèn)題并導(dǎo)致?lián)p傷,喉痙攣或喉部,聲門(mén)下水腫時(shí)會(huì)聽(tīng)到喘鳴.相對(duì)較輕的喘鳴時(shí),用冷的氣溶膠,0.25-0.5ml的2.25%消旋腎上腺素加入5ml鹽水中可能會(huì)有效. 0.15mg/kg地塞米松也可以防止喉部和聲門(mén)的水腫更嚴(yán)重.喉痙攣的重患者氣道阻塞往往已經(jīng)形成,此時(shí)通常是需要重插管的,練習(xí),判斷為一位患者插管,是基于以下所有的適應(yīng)證: A. 氣道梗阻 C. 機(jī)械通氣 B.

26、 低氧血癥 D. 移除分泌物,將使用人工氣道的適應(yīng)征和各自的例子配對(duì) 適應(yīng)證 舉例解除氣道梗阻 A.吞咽失調(diào)保護(hù)氣道 B.通氣衰竭易化吸痰 C.分泌物過(guò)多通氣支持

27、 D.會(huì)厭炎,假設(shè)你準(zhǔn)備為一位49歲,60kg(132磅)的患者插管,你發(fā)現(xiàn)這里有兩種氣管導(dǎo)管,7號(hào)和8號(hào).你將使用 號(hào)管,因?yàn)樘峁┝?比其他的導(dǎo)管. A. 8號(hào),低流阻 C.7號(hào),低流阻 B. 8號(hào),高流阻 D.7號(hào),高流阻,你被召到透析科去為一位患者插管.因?yàn)檫@里沒(méi)有救護(hù)車(chē),附近也沒(méi)有插管設(shè)備,你被要求

28、只能帶最少的插管所需用具.除了,喉鏡柄,喉鏡葉片和氣管導(dǎo)管之外,以下哪一種用具是插管和通氣最基本的工具?A.水溶性潤(rùn)滑劑 C.導(dǎo)絲B. 膠帶 D.10ml注射器,你將要準(zhǔn)備執(zhí)行一項(xiàng)可選擇的插管操作.患者在ICU,32歲,78kg(172磅), 5'-2".基于患者的身體狀況,你會(huì)選擇一個(gè)型號(hào) , 喉

29、鏡窺視片.A. 2, Miller C. 4, MacintoshB. 3, Miller D. 5, Macintosh,當(dāng)你在給前面問(wèn)題的患者插管時(shí),你應(yīng)當(dāng)把喉鏡葉片的尖端放在 之下,用喉鏡鏡柄 .A. 舌,撬開(kāi)口腔 C. 會(huì)厭,撬開(kāi)口腔B. 舌,向前提起 D. 會(huì)厭,向前提起,假設(shè)你在為一個(gè)呼吸暫停的患者插管

30、,你注意到插管時(shí),心電監(jiān)護(hù)儀上出現(xiàn)了心律不齊,你應(yīng)該立刻撤出喉鏡葉片和插管導(dǎo)管并且準(zhǔn)備:A. 心臟電除顫和通氣 B. 在非重復(fù)呼吸面罩下給100%純氧 C. 在手動(dòng)呼吸球囊?guī)椭陆o100%純氧D. 按壓胸部和通氣,避免食管內(nèi)插管最好的進(jìn)入方法是,在直視下,確保插管導(dǎo)管通過(guò) A.舌底面 C.聲帶B.咽喉部 D.會(huì)厭,一位患者在插管過(guò)程中遭受著牙齒

31、的創(chuàng)傷,最可能是由于使用:A.直的喉鏡片 B.彎的喉鏡片 C.特大號(hào)氣管內(nèi)插管D.以牙為支點(diǎn)向上抬起喉鏡葉片和舌,一患者插管后自主呼吸,40kg(88磅),以下所有體征可以被用來(lái)評(píng)估導(dǎo)管位置恰當(dāng),除了 A.胸骨存在呼吸音 B.不能說(shuō)話(huà)C.氣流被從插管導(dǎo)管開(kāi)口處呼出D.插管導(dǎo)管內(nèi)有冷凝水,為了避免氣管黏膜損傷,氣管導(dǎo)管的cuff應(yīng)用以下技術(shù)管理,除了:A.最小閉合容積

32、 B.循環(huán)放氣20 minutes q 4° C.cuff壓力小于25 cm H2OD.最少滲漏技術(shù),一位內(nèi)科醫(yī)生要求你評(píng)估Mr. King,一位外科病人,有可能拔管.基于以下信息,你將推薦給醫(yī)生這位病人可以作為拔管的候選人,因?yàn)樗狭怂邪喂苤笜?biāo),除了:A.呼吸淺快指數(shù)(f/VT) 150/min/L B. Pa02/ F1O2 280 mm HgC.最大吸氣口腔壓-38 cm H20D.

33、 F1O2 35%.,一位25歲postappendectomy患者自行拔管,醫(yī)生要求你評(píng)估患者重插管的可能性.基于以下重插管的臨床預(yù)測(cè)表格,你認(rèn)為重插管對(duì)這位病人 , 因?yàn)樗?的預(yù)測(cè).惡化的臨床預(yù)測(cè)SIMV rate = 8/minMost recent pH = 7.42Most recent PaO2/F,02 = 210 mm HgHighest heart rate i

34、n the past 24° = 110/minPatient diagnosis is appendicitisPatient is alertPatient is in postoperative recoveryA.需要重插管,2 C.不需要重插管,2B.需要重插管,4 D.不需要重插管,4,一位患者在插管過(guò)程中發(fā)生了心動(dòng)過(guò)緩,你應(yīng)當(dāng)立即停止插管,并且 患

35、者,因?yàn)檫@種情況是由于 引起的A.休息,迷走神經(jīng)刺激 C.充分氧合,組織缺氧B.通氣,通氣不足 D.除顫,將發(fā)生心臟病患者,氣管內(nèi)插管后幾個(gè)小時(shí),35歲的患者變得煩躁不安,開(kāi)始惡意的使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥.醫(yī)生關(guān)心氣管插管可能移到了主支氣管,因?yàn)轭^部移動(dòng)過(guò)度.你推薦做 ,插管導(dǎo)管的尖端被定位距離隆突 英寸.A.聽(tīng)診,0.5 C.胸片,0.5B.聽(tīng)診,