急性左心衰教學(xué)查房

1、急性左心衰教學(xué)查房,,病例匯報,,李鳳蘭 女 83歲 1、冠心病 急性左心衰2、高血壓于2013-9-20 16:00 主因喘憋、呼吸困難12小時，加重1小時來診測體溫35 脈搏130 呼吸 26血壓162/103 血氧81% 入EICU ?；颊咭庾R模糊，雙側(cè)瞳孔正大等圓，對光反射存在，予臥位，無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸（模式CPAP，壓力支持8厘米水柱，氧流量8升/分）建立靜脈液路（雙）予速尿20毫克靜注

2、 采血化驗,16:10 予氣管插管術(shù) 有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，模式SIMV+PSV潮氣量450毫升，呼吸頻率15次/分 氧濃度100% PEEP8厘米水柱 壓力支持9厘米水柱單硝酸異山梨酯 10滴/分 靜點速尿 20毫克 靜注 留置導(dǎo)尿16:30 脈搏104 呼吸15 血壓183/76 血氧100% 予硝普鈉 2毫升/小時持續(xù)泵入及泮托組液靜點,17:30

3、 脈搏97 呼吸15 血壓145/63 神智轉(zhuǎn)清，煩躁予安定10毫克靜注。19:30 脈搏91 呼吸15 血壓139/63停硝普鈉及單硝酸異山梨酯，繼續(xù)予降壓，擴(kuò)血管，利尿，護(hù)胃治療，夜間病情平穩(wěn)。2013-9-21 6:30 脈搏72 呼吸15 血壓134/50 血氧98% 血尿，尿常規(guī)異常 呼吸模式SIMV+PSV 潮氣量450毫升,24小時 (入) 1327毫升 (出) 1516

4、毫升氧濃度45% 頻率15/分 壓力支持9厘米水柱 PEEP10厘米水柱 2013-9-21 日間，原有治療基礎(chǔ)上+抗炎治療 予 頭孢西汀2.0日二次靜點2013-9-21~9-22 患者病情平穩(wěn) 無特殊治療 9-22 6:30 脈搏84 呼吸15 血壓132/60 呼吸模式SIMV+PSV 潮氣量450毫升,呼吸頻率15次/分 氧濃度30% PEEP6厘米水柱 竇性心律。24小

5、時 (入) 1150毫升 (出) 886毫升2013-9-22~12-23 病情平穩(wěn) 期間出現(xiàn)入睡困難，予安定10毫克 肌注。9-23 早晨6:30 脈搏102 呼吸10 血壓145/68 神清呼吸 輔助呼吸模式SIMV+PSV 潮氣量400毫升 頻率15次/分,氧濃度30% PEEP6厘米水柱 24小時 (入) 1157毫升 (出) 2267毫升于9-23 9:00 呼吸機(jī)模式調(diào)至P

6、SV 壓力支持10厘米水柱 PEEP6厘米水柱 氧濃度30% 11:00 PEEP 調(diào)至0厘米水柱 于11:40 脈搏101 血壓130/70 血氧94%,拔除氣管插管。于12:10 脈搏113 呼吸20 血壓163/82 護(hù)送心內(nèi)科一病區(qū)住院治療。,心衰的病理生理,急性心力衰竭（心衰）臨床上以急性左心衰竭最為常見，急性右心衰竭則較少見。急性左心衰竭指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、

7、心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心原性休克的臨床綜合征。,1. 急性心肌損傷和壞死急性心肌梗死或急性重癥心肌炎等可造成心急壞死，使心臟的收縮單位減少。高血壓急癥或嚴(yán)重心律失常等均可使心臟負(fù)荷增加。這些改變可產(chǎn)生血流動力學(xué)紊亂，還可激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）和交感神經(jīng)系統(tǒng)，促進(jìn)心衰患者病情加劇和惡化。上述病理生理過程

8、可因基礎(chǔ)病變重篤而不斷進(jìn)展，或在多種誘因的激發(fā)下迅速發(fā)生而產(chǎn)生急性心衰。2. 血流動力學(xué)障礙：急性心衰主要的血流動力學(xué)紊亂有：（1）心排血量（CO）下降，血壓絕對或相對下降以及外周組織器官灌注不足，導(dǎo)致出現(xiàn)臟器功能障礙和末梢循環(huán)障礙，發(fā)生心原性休克。（2）左心室舒張末壓和肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）升高，可發(fā)生低氧血癥、代謝性酸中毒和急性肺水腫。（3）右心室充盈壓升高，使體循環(huán)靜脈壓升高、體循環(huán)和主要臟器淤血、水鈉滯留和水腫等。,3.

9、 神經(jīng)內(nèi)分泌激活：交感神經(jīng)系統(tǒng)和RAAS的過度興奮是機(jī)體在急性心衰時的一種保護(hù)性代償機(jī)制，當(dāng)長期的過度興奮就會產(chǎn)生不良影響，使多種內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌 與細(xì)胞因子激活，加重心急損傷、心功能下降和血流動力學(xué)紊亂，這又反過來刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)和RAAS的興奮，形成惡性循環(huán)。4. 心腎綜合征：心衰和腎功能衰竭常并存，并互為因果臨床上將此種狀態(tài)稱之為心腎綜合征5.慢性心衰的急性失代償：穩(wěn)定的慢性心衰可以在短時間內(nèi)急劇惡化，心功能失代償，表現(xiàn)為

10、急性心衰。其促發(fā)因素中較多見為藥物治療缺乏依從性、嚴(yán)重心肌缺血、重癥感染、嚴(yán)重的影響血流動力學(xué)的各種心律失常、肺栓塞以及腎功能損傷等。,,診斷和輔助檢查,急性左心衰的診斷和輔助檢查,診斷 一般根據(jù)病人的典型癥狀和體征即可作出診斷，如臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重呼吸困難、發(fā)紺、咳粉紅色泡沫樣痰，強(qiáng)迫坐位、大汗、口唇輕微發(fā)紺、兩肺底可聽到水泡音等。 鑒別診斷本病需與支氣管哮喘、成人呼吸窘迫綜合征相鑒別。,急性左心衰的診斷和輔助檢查,1支氣管哮

11、喘 心源性哮喘與支氣管哮喘均有突然發(fā)病、咳嗽、呼吸困難、哮喘等癥狀，兩者處理原則有很大的區(qū)別。支氣管哮喘為氣道阻力反應(yīng)性增高的可逆性阻塞性肺部疾病，患者常有長期反復(fù)哮喘史或過敏史。青年人多見。支氣管哮喘咳嗽常無痰或為黏稠白痰，合并感染時咳黃痰，常有肺氣腫體征，除非合并肺炎或肺不張，一般無濕性啰音，心臟檢查常正常。肺功能檢查有氣道阻力增大，血嗜酸細(xì)胞增多。,急性左心衰的診斷和輔助檢查,2 成人呼吸窘迫癥狀（ARDS） ARDS發(fā)病時

12、有呼吸困難、發(fā)紺、肺部濕性啰音、哮鳴音等易與急性左心衰混淆。ARDS 一般無肺病史，能直接或間接引起急性肺損傷的疾病過程均可引起該綜合征。常見的疾病為肺部外傷、溺水、休克、心肺體外循環(huán)、細(xì)菌 或病毒性肺炎、中毒性胰腺炎等。常在原發(fā)病基礎(chǔ)上發(fā)病，或損傷后24～48h 發(fā)病，呼吸困難嚴(yán)重但較少迫使端坐呼吸，低氧血癥呈進(jìn)行性加重，普通氧治療無效或效果差。雖有哮喘伴肺部濕啰音，心臟檢查無奔馬律及心臟擴(kuò)大和心臟器質(zhì)性雜音等。心源性哮喘治療措施常

13、無明顯效果，呼氣末正壓通氣輔助治療有效。ARDS 常合并多器官衰竭。,急性左心衰的診斷和輔助檢查,1.心電圖：  能提供許多重要信息，包括心率、心臟節(jié)律、傳導(dǎo)，心肌缺血性改變、ST 段抬高或ST 段抬高心肌梗死以及陳舊性心肌梗死的病理性Q 波等。還可檢測出心肌肥厚、心房或心室擴(kuò)大、束支傳導(dǎo)阻滯、心律失常的類型及其嚴(yán)重程度如各種房性或室性心律失常.   2.胸部X

14、60;線檢查：  可顯示肺淤血的程度和肺水腫，如出現(xiàn)肺門血管影模糊、蝶形肺門，甚至彌漫性肺內(nèi)大片陰影等。還可根據(jù)心影增大及其形態(tài)改變，評估基礎(chǔ)的或伴發(fā)的心臟和（或）肺部疾病以及氣胸等。,急性左心衰的診斷和輔助檢查,3.超聲心動圖：  可用以了解心臟的結(jié)構(gòu)和功能、心瓣膜狀況、是否存在心包病變、急性心肌梗死的機(jī)械并發(fā)癥以及室壁運(yùn)動失調(diào)；可測定左室射血分?jǐn)?shù)，監(jiān)測急性心衰時的心臟收縮/舒張功能相關(guān)的數(shù)據(jù)。超聲多普

15、勒成像可間接測量肺動脈壓、左右心室充盈壓等。此法為無創(chuàng)性，應(yīng)用方便，有助于快速診斷和評價急性心衰，還可用來監(jiān)測患者病情的動態(tài)變化，對于急性心衰是不可或缺的監(jiān)測方法。,急性左心衰的診斷和輔助檢查,4.動脈血?dú)夥治?急性左心衰竭常伴低氧血癥，肺淤血明顯者可影響肺泡氧氣交換。應(yīng)監(jiān)測動脈氧分壓、二氧化碳分壓和氧飽和度，以評價氧含量（氧合）和肺通氣功能。還應(yīng)監(jiān)測酸堿平衡狀況，本癥患者常有酸中毒，與組織灌注不足、二氧化碳潴留有關(guān)，且可能與

16、預(yù)后相關(guān)，及時處理糾正很重要。,急性左心衰的診斷和輔助檢查,5.常規(guī)實驗室檢查： 包括血常規(guī)和血生化檢查，如電解質(zhì)（鈉、鉀、氯等）、肝功能、血糖、白蛋白及高敏C 反應(yīng)蛋白。    6.心衰標(biāo)志物：  B 型利鈉肽（BNP）及其N 末端B 型利鈉肽原（NT-proBNP）的濃度增高已成為公認(rèn)診斷心衰的客觀指標(biāo)。,急性左心衰的診斷和輔助檢

17、查,如BNP400ng/L 或NT-proBNP>1500ng/L，心衰可能性很大，其陽性預(yù)測值為90%。目前，在國際上把心衰患者BNP的陽性閾值定為100 ng/L，NT-proBNP的陽性閾值定為400 ng/L，當(dāng)BNP或NT-proBNP測值在正常值以下時，可以認(rèn)為能夠排除心衰。急診就醫(yī)的明顯氣急患者，如BNP/ NT-proBNP 水平正?；蚱?，幾乎可以除外急性心衰的可能性。,急性左心衰的

18、治療,急性左心衰,因某種原因在短時間內(nèi)使心肌收縮力明顯降低和(或)心臟負(fù)荷明顯增加，導(dǎo)致心排血量急劇下降，肺循環(huán)壓力急劇上升而引起的臨床綜合征。,急癥處理,急性心衰護(hù)理常規(guī)內(nèi)科特技護(hù)理常規(guī)下重癥報告心電血壓血氧飽和度監(jiān)測留置尿管改善通氣：面罩吸氧、應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣、氣管插管應(yīng)用呼吸機(jī)輔助通氣,藥物治療,擴(kuò)血管：單硝酸異山梨酯，通過擴(kuò)張外周血管，增加靜脈血容量，減少回心血量，降低心臟前后負(fù)荷，從而減少心肌耗氧量降壓：硝普

19、鈉利尿：呋塞米40毫克分兩次靜注護(hù)胃治療：生理鹽水100毫升，泮托拉唑40毫克，每12小時一次靜點抗凝：低分子肝素鈣5000單位，每12小時皮下注射,預(yù)防感染：生理鹽水100毫升，頭孢西丁2.0，每12小時一次靜點活血化瘀：燈盞花素補(bǔ)充能量：轉(zhuǎn)化糖避免輸液過多、過快,完善輔助檢查,監(jiān)測心肌酶、血?dú)馍碾妶D的變化心臟彩超,,急性左心衰竭的護(hù)理措施,,1、立即協(xié)助患者取端坐位，雙腿下垂，也可用止血帶四肢輪扎，減少回心血量而

20、減少肺水腫。同時加床檔防止患者墜床。2、高流量吸氧，6-8L/min，并加入20%-30%的乙醇濕化，降低肺泡內(nèi)泡沫表面張力，改善通氣功能。吸氧時間不宜過長，以免引起乙醇中毒。,3、嚴(yán)密觀察病情變化，監(jiān)測生命體征及患者意識變化，判斷呼吸困難程度，協(xié)助排痰，觀察咳嗽情況，痰的顏色和量，及患者的皮膚情況。4、迅速建立靜脈通路，備好強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管及中樞鎮(zhèn)靜劑，遵醫(yī)囑正確給藥，觀察藥物的不良反應(yīng)，嚴(yán)格控制液體的輸入速度及輸入量。,5

21、心理護(hù)理：應(yīng)加強(qiáng)床旁監(jiān)護(hù)，給與患者精神安慰及心理支持，減輕焦慮，以增加安全感。,健康教育及出院指導(dǎo),1.向病人及其家屬講解心衰的病因、誘因。指導(dǎo)家屬重視病人心理變化，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，保持病人情緒穩(wěn)定。焦慮可使心率增加，所以減輕病人精神負(fù)擔(dān)與限制體力活動同樣重要。要鼓勵病人說出內(nèi)心的感受，指導(dǎo)病人進(jìn)行自我心理調(diào)整。鼓勵家屬探視病人，幫助穩(wěn)定病人的情緒。,2 指導(dǎo)病人自我護(hù)理的方法：①避免感冒，積極治療呼吸道感染；② 飲食宜

22、清淡、易消化、富營養(yǎng)飲食，少食多餐。限制鈉鹽，每日食鹽不超過5g。多食蔬菜、水果，可適量使用醋、胡椒、蔥姜等調(diào)味品以改善食欲，勸其戒煙酒。,3 幫助病人合理安排活動與休息，制定適當(dāng)有利于提高心臟儲備力的活動，如平地散步、打太極拳、練氣功等，避免耗氧量大的運(yùn)動如舉重、快跑等，即使心功能恢復(fù)，也應(yīng)盡量從事輕工作，避免重體力勞動和過度疲勞；幫助病人尋求放松的生活方式，避免精神緊張、興奮，夜間須有足夠的睡眠時間，白天保證午睡。,4 告知病人應(yīng)嚴(yán)

23、格遵醫(yī)囑服藥，不得隨意增減或撤換藥物，幫助病人熟悉所用藥物的名稱、劑量、用法、服藥時間、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及預(yù)防方式。教會病人自我用藥監(jiān)測，如服洋地黃藥物時要學(xué)會自測脈率，若脈率小于每分鐘60次，或有厭食、惡心、嘔吐，為洋地黃中毒，應(yīng)暫時停服并就診；服用血管擴(kuò)張劑者，改變體位時動作不宜過快，以防止發(fā)生直立性低血壓。,5 指導(dǎo)病人加強(qiáng)病情監(jiān)測，定時測量體重，觀察氣急、水腫、咳嗽、夜尿、厭食、飽脹感等癥狀，若體重增加，即使尚未出現(xiàn)水腫，也應(yīng)