急性左心衰的急救

1、急性左心衰的急救,心臟內(nèi)科一病區(qū) 唐沖,,目錄概述癥狀病因輔助檢查治療措施護理措施出院指導,急性左心衰,概述指因某種原因在短時間內(nèi)使心肌收縮力明顯降低和(或)心臟負荷明顯增加，導致心排血量急劇下降，肺循環(huán)壓力急劇上升而引起的臨床綜合征。,概述,急性左心衰竭(acute left heart failure)是由于心臟瓣膜疾病、心肌損害、心律失常、左室前后負荷過重導致急性心肌收縮力下降、左

2、室舒張末期壓力增高、排血量下降，從而引起以肺循環(huán)淤血為主的缺血缺氧、呼吸困難等臨床癥候群。急性肺水腫是最主要表現(xiàn)，可發(fā)生心源性休克或心搏驟停。,概述,急性左心衰竭：左心衰竭主要表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血和心排血量降低所致的臨床綜合征。急性彌漫性心肌損害、急性機械性梗阻、急性容量負荷過重、急性左室舒張受限都可能引起。發(fā)病急、突然出現(xiàn)呼吸困難、煩躁不安、口唇發(fā)紺、大汗淋漓、心率加快、兩肺廣泛濕羅音及哮鳴音、心尖部奔馬律。讓病人取半臥位或坐位、高濃度給

3、氧、快速利尿、強心、擴血管。,癥狀,（1）呼吸困難：呼吸困難是左心衰竭較早出現(xiàn)的主要癥狀。,勞力性呼吸困難,1）勞力性呼吸困難：呼吸困難最先僅發(fā)生在重體力活動時，休息時可自行緩解。正常人和心衰病人勞力性呼吸困難之間主要差別在于后者在正常人活動量時也會出現(xiàn)呼吸困難的加重。隨左室功能不全加重，引起呼吸困難的勞力強度逐步下降。,夜間陣發(fā)性呼吸困難,2）夜間陣發(fā)性呼吸困難：陣發(fā)性呼吸困難常在夜間發(fā)作。病人突然醒來，感到嚴重的窒息感和恐怖感，并迅

4、速坐起，需30min或更長時間后方能緩解。通常伴有兩肺哮鳴音，稱為心源性哮喘。其發(fā)生的可能機制與臥床后間質(zhì)液體重吸收和回心血量增加、睡眠時迷走神經(jīng)張力增高，使小支氣管痙攣及臥位時膈肌抬高，肺活量減少等因素有關(guān)。它是急性左心衰竭肺淤血或慢性肺淤血急性加劇的臨床表現(xiàn)。,端坐呼吸,3）端坐呼吸：臥位時很快出現(xiàn)呼吸困難，常在臥位1-2min出現(xiàn)，需用枕頭抬高頭部。臥位時回心血量增加，左心衰竭使左室舒張末期壓力增高，從而肺靜脈和肺毛細血管壓進一步

5、升高，引起間質(zhì)性肺水腫，降低肺順應性，增加呼吸阻力而加重呼吸困難。,端坐呼吸,端坐呼吸是急性左心衰竭的特有體征。表現(xiàn)為平臥時呼吸急促，斜臥位時癥狀可明顯緩解。嚴重時，患者被迫采取半坐位或坐位，故稱端坐呼吸。,癥狀,（2）咳嗽、咳痰和咯血：咳嗽是較早發(fā)生的癥狀，常發(fā)生在夜間，坐位或立位時咳嗽可減輕或停止。痰通常為漿液性，呈白色泡沫狀，有時痰內(nèi)帶血絲，如肺毛細血管壓很高，或有肺水腫時，血漿外滲進入肺泡，可有粉紅色泡沫樣痰。,癥狀,3）體力下

6、降、乏力和虛弱：是幾乎都有的癥狀，最常見原因是肺淤血后發(fā)生呼吸困難，以及運動后心排血量不能正常增加，心排血量降低導致組織器官灌注不足有關(guān)。老年人可出現(xiàn)意識模糊、記憶力減退、焦慮、失眠、幻覺等精神癥狀。動脈壓一般正常，但脈壓減小。,癥狀,（4）泌尿系統(tǒng)癥狀：左心衰竭血流再分配時，早期可以出現(xiàn)夜尿增多。嚴重左心衰竭時心排血量重度下降，腎血流減少而出現(xiàn)少尿，或血尿素氮、肌酐升高并有腎功能不全的相應表現(xiàn)。,急性肺水腫,急性肺水腫是肺毛細血管壓急

7、劇而且持續(xù)增高的結(jié)果，較之以上兩種呼吸困難有了質(zhì)的變化，即毛細血管內(nèi)液體大量外滲而不能被淋巴組織所吸收。液體首先外滲到肺間質(zhì)，使肺泡受擠壓，縮小了氣體交換的有效面積，同時使肺的順應性降低，導致重度呼吸困難。,急性肺水腫,根據(jù)肺水腫的發(fā)展過程和臨床表現(xiàn)，可將其分為以下5 期： 1、發(fā)病期：癥狀不典型，患者呼吸短促，有時表現(xiàn)為焦慮不安。體檢可見皮膚蒼白濕冷、心率增快。X 線檢查見肺門附近可有典型薄霧狀或“蝴蝶狀”陰影。,急性肺水腫,2、間

8、質(zhì)性肺水腫期：有呼吸困難，但無泡沫痰。端坐呼吸、皮膚蒼白，常有發(fā)紺。部分患者可見頸靜脈怒張，肺部可聞及哮鳴音，有時伴有細濕啰音。 3、肺泡內(nèi)肺水腫期：有頻繁咳嗽、極度呼吸困難、咳粉紅色泡沫樣痰等癥狀。雙肺滿布大中水泡音伴哮鳴音。,急性肺水腫,4、休克期：血壓下降、脈搏細速、皮膚蒼白、發(fā)紺加重、冷汗淋漓、意識模糊。 5、臨終期：呼吸與心律嚴重紊亂，瀕于死亡。,疾病病因,1、與冠心病有關(guān)的心肌梗死，特別是急性廣泛前壁心肌梗死、乳頭肌和腱

9、索斷裂、室間隔破裂穿孔等； 2、感染性心內(nèi)膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索斷裂所致瓣膜性急性反流； 3、其他：高血壓血壓急劇升高，原有心臟病基礎上快速性心律失常或嚴重緩慢性心律失常；輸血、輸液過多、過快等。,輔助檢查,1、X 線胸片 可見肺門有蝴蝶形態(tài)片狀陰影并向周圍擴展的肺水腫征象，心界擴大，心尖搏動減弱等。 2、心電圖 竇性心動過速或各種心律失常，心肌損害，左房、左室肥大等。,治療方案,一般措施　　1、立即讓患者取坐位或半坐位，兩腿

10、下垂或放低，也可用止血帶結(jié)扎四肢，每隔15min 輪流放松一個肢體以減少靜脈回流，減輕肺水腫。 　　2、迅速有效地糾正低氧血癥：立即供氧并消除泡沫，可將氧氣先通過加入20%～30%濃度酒精濕化瓶后吸入，降低肺泡內(nèi)泡沫的表面張力使泡沫破裂，改善肺通氣功能。一般情況下可用鼻導管供氧，嚴重缺氧者亦可采用面罩高濃度、大劑量吸氧(5L/min)，待缺氧糾正后改為常規(guī)供氧,治療方案,3、迅速建立靜脈通道：保證靜脈給藥和采集電解質(zhì)、腎功能等血標本。

11、盡快送檢血氣標本。 4、心電圖、血壓等監(jiān)測：以隨時處理可能存在的各種嚴重的心律失常。,藥物治療,1、硫酸嗎啡：立即皮下或肌內(nèi)注射嗎啡5～10mg（直接或生理鹽水稀釋后緩慢靜脈注射），必要時也可靜注5mg；或哌替啶(度冷丁)50～100mg 肌注。嗎啡不僅具有鎮(zhèn)靜、解除患者焦慮狀態(tài)和減慢呼吸的作用，且能擴張靜脈和動脈，從而減輕心臟前、后負荷，改善肺水腫。對高齡、哮喘、昏迷、嚴重肺部病變、呼吸抑制和心動過緩、房室傳導阻滯者則應慎用或禁用。

12、,藥物治療,2、洋地黃制劑：常首選毛花苷(西地蘭)，近期無用藥史者，0.4～0.6mg稀釋后緩慢靜脈注射。洋地黃對壓力負荷過重的心源性肺水腫治療效果好，如主動脈狹窄、高血壓等。對伴有快速心房顫動的二尖瓣狹窄急性肺水腫更具救命效益。并快速型房顫或室上性心動過速所致左房衰應首選毛花苷，也可酌用β受體阻滯藥。,藥物治療,3、利尿藥：應立即選用快作用強利尿藥，常用髓袢利尿藥，如靜注呋塞米(速尿)20～40mg 或布美他尼(丁尿胺)1-2mg，以

13、減少血容量和降低心臟前負荷。,藥物治療,4、血管擴張藥：簡便急救治療可先舌下含服硝酸甘油0.5mg，5～10min/次，最多可用8 次。若療效不明顯可改為靜脈滴注血管擴張藥，常用制劑有硝酸甘油、硝普鈉、酚妥拉明等。若應用血管擴張藥過程中血壓＜90/40mmHg(12/5.3kPa)，可加用多巴胺以維持血壓，并酌減血管擴張藥用量或滴速。,藥物治療,5、氨茶堿：250mg 加于5%葡萄糖液20ml 內(nèi)緩慢靜注，或500mg 加于5%葡萄糖液

14、250ml 內(nèi)靜滴，尤適用于有明顯哮鳴音者，可減輕支氣管痙攣和加強利尿作用。 　6、腎上腺皮質(zhì)激素：具有抗過敏、抗休克、抗?jié)B出，降低機體應激性等作用。一般選用地塞米松10～20mg 靜脈注射或靜脈點滴。對于有活動性出血者應慎用或禁用。如為急性心肌梗死，除非合并心臟阻滯或休克，一般不常規(guī)應用。,藥物治療,7、多巴胺和多巴酚丁胺：適用于急性左心衰伴低血壓者，可單獨使用或兩者合用，一般應中、小劑量開始，根據(jù)需要逐漸加大用量，血壓顯著降低者可

15、短時聯(lián)合加用間羥胺(阿拉明)，以迅速提高血壓保證心、腦血液灌注。,護理診斷,1、心搏出量不足：由急性心功能不全所致； 2、氣體交換受損：與急性肺水腫有關(guān)； 3、恐懼：與窒息感、呼吸困難有關(guān) ； 4、活動無耐力：與心搏出量減少、呼吸困難有關(guān)； 5、清理呼吸道無效：與大量泡沫樣痰有關(guān)； 6、體液過多：下肢水腫：與體循環(huán)淤血有關(guān)； 7、潛在并發(fā)癥：心源性休克、猝死、洋地黃中毒；,護理措施,1、 心理護理 2、 一般護理：a

16、、體位、坐位、兩腿下垂減少→回心血量減少 b、休息； c、飲食：低鹽、低脂易消化，多維生素（含鉀、含鎂）、多纖維素； 3、吸氧：6-8升/分、加20—30%酒精；,護理措施,4、藥物治療： a、鎮(zhèn)靜：安定5~10毫克、杜冷丁50~100毫克、嗎啡5~10毫克皮下注射。 b、強心劑：西地蘭0.2~0.4mg靜脈推，增強心肌收縮力→使心排血量增加； c、利尿：速尿20~40毫克； d、血管擴張劑： 硝酸甘油：5~10毫克靜脈滴注。e、氨茶

17、鹼： 0.25mg靜脈推，除了擴張支氣管的作用外，可直接興奮心肌，緩解支氣管痙攣，加強利尿、強心、擴血管藥物的作用。f、激素：Dxm10~20mg靜脈推。降低外周阻力→回心血量下降→解除支氣 管痙攣；,護理措施,5、記錄24小時出入量； 6、加強皮膚及口腔的護理； 7、保持大便通暢：腹內(nèi)壓增加→心臟副負擔加重→心肌缺氧加重；又由于迷走神經(jīng)張力過高，反射性引起心律失?！＜吧?護理措施,8、 控制靜脈補液速度：20~30滴/分；

18、9、 密切觀察病情變化：a、生命體征、紫紺及肺內(nèi)體征變化；b、洋地黃類藥物的毒性反應。,出院指導,1、飲食指導：低熱量、易消化飲食；少食多餐、晚餐不宜過飽避免發(fā)生 夜間左心功能不全，適當限制水分→增加循環(huán)血量→心臟負擔。服用利尿劑尿量多時多吃紅棗、橘子、香蕉、韭菜等含鉀高的食物，適當補鉀。 2、休息、活動指導：保證充足的睡眠，協(xié)助日常生活，根據(jù)心功能情況指導活動，避免長期臥床發(fā)生靜脈血栓、體位性低血壓。 3、繼續(xù)治療，合理安排工作