急性左心衰的診斷

1、急性左心衰的診斷與治療,周慶,,心衰定義：,指南：,2014年中國心力衰竭診斷和治療指南,急性心衰概述,急性心衰是指心衰癥狀和體征迅速發(fā)生或惡化。臨床上以急性左心衰最為常見，急性右心衰較少見。急性左心衰是指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，從而引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫，以及伴組織器官灌注不足的心原性休克的一種臨床綜合征。近10

2、余年，急性心衰治療的循證證據(jù)匱乏，尤其大樣本前瞻性隨機對照試驗很少，使得目前各國指南中推薦的治療大多基于經(jīng)驗或?qū)＜乙庖姡鄙俪浞肿C據(jù)支持,急性心衰流行病學調(diào)查,急性心衰已成為年齡>65歲患者住院的主要原因，又稱急性心衰綜合征，其中約15%一20%為新發(fā)心衰，大部分則為原有慢性心衰的急性加重，即急性失代償性心衰。急性心衰預(yù)后很差，住院病死率為3%，6個月的再住院率約50% ，5年病死率高達60 %。,急性心衰的病因和誘因,1.急性心

3、衰的常見病因:(1)慢性心衰急性加重;(2)急性心肌壞死和(或)損傷，如廣泛AMI ,重癥心肌炎;(3)急性血液動力學障礙。,急性心衰的病因和誘因,2.急性心衰的誘發(fā)因素:(1)可能導(dǎo)致心衰迅速惡化的誘因:快速心律失常，或嚴重心動過緩如各種類型的房室傳導(dǎo)阻滯;急性冠狀動脈綜合征及其機械并發(fā)癥，如室間隔穿孔、二尖瓣腱索斷裂、右心室梗死等;急性肺栓塞;高血壓危象;心包填塞;主動脈夾層;手術(shù)的圍術(shù)期;感染;圍產(chǎn)期心肌病。(2)可能導(dǎo)

4、致慢性心衰急性失代償?shù)恼T因:感染，包括感染性心內(nèi)膜炎;慢性阻塞性肺疾病(COPD)或支氣管哮喘急性加重;貧血;腎功能不全(心腎綜合癥);藥物治療和生活管理缺乏依從性;醫(yī)源性因素如應(yīng)用了非甾體類抗炎劑、皮質(zhì)激素、抗腫瘤治療(化療或放療)，以及藥物相互作用等;心律失常;未控制的高血壓;甲狀腺功能亢進或減退;酒精或藥物濫用。,相關(guān)因素,,急性左心衰相關(guān)因素,急性彌漫性心肌損傷,急性壓力負荷增加,急性容量負荷增加,急性心室舒張受限,臨床表現(xiàn),

5、1.基礎(chǔ)心血管疾病病史和表現(xiàn)2.早期表現(xiàn)：疲乏、運動耐量下降、心率增加、夜間陣發(fā)性呼吸困難等3.急性肺水腫4.心源性休克：持續(xù)性低血壓（SBP<90mmHg，大于30min）、血流動力學障礙和組織低灌注,急性肺水腫,呼吸困難，淺快，喘息端坐，大汗淋淋，面色灰白，皮膚濕冷頻繁咳嗽，咳大量白色或粉紅色泡沫痰極度煩躁不安，神志模糊肺部聽診：兩肺滿布濕性啰音和哮鳴音心臟聽診：心率增快，肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進，心尖區(qū)第一心音

6、低鈍，可聞及收縮期或舒張期奔馬律,重視血壓變化,,起始階段血壓常顯著升高,,隨著病情的進展常下降，SBP<60mmHg時提示預(yù)后不良,臨床表現(xiàn),急性心衰發(fā)作迅速，可以在幾分鐘到幾小時(如AMI引起的急性心衰)，或數(shù)天至數(shù)周內(nèi)惡化?；颊叩陌Y狀也可有所不同，從呼吸困難、外周水腫加重到威脅生命的肺水腫或心原性休克，均可出現(xiàn)。急性心衰癥狀也可因不同病因和伴隨臨床情況而不同。,臨床表現(xiàn),1.基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn):大多數(shù)患者有各種心臟

7、疾病史，存在引起急性心衰的各種病因。老年人中主要病因為冠心病、高血壓和老年性退行性心瓣膜病，年輕人中多由風濕性心瓣膜病、擴張型心肌病、急性重癥心肌炎等所致。,臨床表現(xiàn),2.早期表現(xiàn):原來心功能正常的患者出現(xiàn)原因不明的疲乏或運動耐力明顯減低，以及心率增加15 - 20次/min,可能是左心功能降低的最早期征兆。繼續(xù)發(fā)展可出現(xiàn)勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、不能平臥等;檢查可發(fā)現(xiàn)左心室增大、舒張早期或中期奔馬律、P2亢進、兩肺尤其肺底

8、部有濕性啰音，還可有干啰音和哮鳴音，提示已有左心功能障礙。,臨床表現(xiàn),3.急性肺水腫:起病急驟，病情可迅速發(fā)展至危重狀態(tài)。突發(fā)嚴重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安，并有恐懼感，呼吸頻率可達30 - 50次/min;頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣血痰;聽診心率快，心尖部常可聞及奔馬律;兩肺滿布濕啰音和哮鳴音。,臨床表現(xiàn),4 心原性休克:主要表現(xiàn)為:(1)持續(xù)性低血壓，收縮壓降至90 mmHg以下，且持續(xù)30 min以上，需要循

9、環(huán)支持。(2)血液動力學障礙:肺毛細血管楔壓(PCWP) ≥18mmHg，心臟指數(shù)≤2. 2 L· min/m2(有循環(huán)支持時)或1. 8L· min/m2(無循環(huán)支持時)。(3)組織低灌注狀態(tài)，可有皮膚濕冷、蒼自和紫紺;尿量顯著減少(< 30 ml/h) ,甚至無尿;意識障礙;代謝性酸中毒。,輔助檢查,胸片：急性肺水腫時肺門呈蝴蝶狀，肺葉內(nèi)可見大片融合陰影心臟超聲：更好的評估心腔大小、瓣膜結(jié)構(gòu)、收縮和舒

10、張功能實驗室檢查：BNP、心肌酶和一般生化檢查血氣分析：有無缺氧、CO2潴留、酸中毒和電解質(zhì)紊亂心電圖：原發(fā)病表現(xiàn)和繼發(fā)改變,輔助檢查：,急性心衰的臨床評估及監(jiān)測,評估時應(yīng)盡快明確:(1)容量狀態(tài);（容量評估)(2)循環(huán)灌注是否不足;(3)是否存在急性心衰的誘因和(或)合并癥。,急性心衰的臨床評估及監(jiān)測,（一）無創(chuàng)性監(jiān)測(I類，B級)每個患者均需應(yīng)用床邊監(jiān)護儀，持續(xù)測量心率、呼吸頻率、血壓、血氧飽和度等。監(jiān)測體溫、動脈血氣

11、、心電圖等。（二）血液動力學監(jiān)測1.適應(yīng)證:適用于血液動力學狀態(tài)不穩(wěn)定，病情嚴重且治療效果不理想的患者，如伴肺水腫(或)心原性休克患者。,急性心衰的臨床評估及監(jiān)測,2.主要方法: (1)右心導(dǎo)管:適用于: ①患者存在呼吸窘迫或灌注異常，但臨床上不能判斷心內(nèi)充盈壓力情況(I類，C級)。 ②急性心衰患者在標準治療的情況下仍持續(xù)有癥狀伴有以下情況之一者:容量狀態(tài)、灌注或肺血管阻力情況不明，收縮壓持續(xù)低下，腎功能進行性惡化，需

12、靜脈血管活性藥物維持，考慮機械輔助循環(huán)或心臟移植(IIa類，C級)。 (2)外周動脈插管(IIa類，B級):可持續(xù)監(jiān)測動脈血壓，還可抽取動脈血樣標本檢查。 (3)肺動脈插管(IIa類，B級):不常規(guī)應(yīng)用。 (4)PICCO監(jiān)測、EV1000監(jiān)測等。,急性心衰的臨床評估及監(jiān)測,3.注意事項:(1)在二尖瓣狹窄、主動脈瓣反流、肺動脈閉塞病變，以及左心室順應(yīng)性不良等情況下，肺毛細血管楔壓往往不能準確反映左心室舒張末壓。對于伴嚴重三尖瓣

13、反流的患者，熱稀釋法測定心輸出量不可靠。(2)避免插入導(dǎo)管的各種并發(fā)癥如感染等。,急性心衰的臨床評估及監(jiān)測,(三)生物學標志物檢測1.利鈉肽:(1)有助于急性心衰診斷和鑒別診斷(I類，A級);BNP450 ng/L,50歲以上血漿濃度>900 ng/L,75歲以上應(yīng)>1800 ng/L,腎功能不全(腎小球濾過率1200 ng/L。(2)有助于評估嚴重程度和預(yù)后(I類，A級):NT-proBNP > 5000 n

14、g/L提示心衰患者短期死亡風險較高;> 1000 ng/L提示長期死亡風險較高。(3)灰區(qū)值:定義為介于“排除”和按年齡調(diào)整的“納入”值之間，評估其臨床意義需綜合考慮臨床狀況，排除其他原因，因為急性冠狀動脈綜合征、慢性肺部疾病、肺動脈高壓、高血壓、房顫等均會引起測定值升高。,急性心衰的臨床評估及監(jiān)測,2.心肌壞死標志物:測定cTnT或cTnI旨在評價是否存在心肌損傷、壞死及其嚴重程度，其特異性和敏感性均較高，AMI時可升高3-5

15、倍以上。重癥有癥狀心衰往往存在心肌細胞壞死、肌原纖維崩解，血清中cTn水平可持續(xù)升高，為急性心衰的危險分層提供信息，有助于評估其嚴重程度和預(yù)后(I類，A級)。,急性心衰的臨床評估及監(jiān)測,3.其他生物學標志物:近幾年一些新的標志物也顯示在心衰危險分層和預(yù)后評價中的作用，其中中段心房利鈉肽前體(MR-proANP，分界值為120 pmol/L)在一些研究中證實，用于診斷急性心衰，不劣于BNP或NT-proBNP。反映心肌纖維化的可溶性ST2

16、及半乳糖凝集素-3等指標在急性心衰的危險分層中可能提供額外信息(IIb類，A級)，此外，反映腎功能損害的指標也可增加額外預(yù)測價值。,急性左心衰竭嚴重程度分級,主要有Kllhp法(表8), Forrester法(表9)和臨床程度床邊分級(表10)3種。Killip法主要用于AMI患者，根據(jù)臨床和血液動力學狀態(tài)分級。Forrester法適用于監(jiān)護病房，及有血液動力學監(jiān)測條件的病房、手術(shù)室。臨床程度床邊分級根據(jù)Forrester法修改而來，

17、主要根據(jù)末稍循環(huán)的觀察和肺部聽診，無需特殊的監(jiān)測條件，適用于一般的門診和住院患者。以Forrester法和臨床程度床邊分級為例，自I級至IV級的急性期病死率分別為2. 2% ,10.1% ,22.4%和55.5 % 。,急性左心衰竭嚴重程度分級,Kllhp法(表8),Forrester法(表9)臨床程度床邊分級(表10)。,急性左心衰診斷,急性左心衰,治療目標,本病為危重急癥要迅速積極針對病因、誘因、病理生理變化綜合治

18、療改善急性心衰癥狀，穩(wěn)定血流動力學狀態(tài)，維護重要臟器功能，避免急性心衰復(fù)發(fā)，改善患者遠期預(yù)后,臨床評估和處理流程,急性心衰處理流程,急性心衰的治療,(二)一般處理1.體位:靜息時明顯呼吸困難者應(yīng)半臥位或端坐位，雙腿下垂以減少回心血量，降低心臟前負荷。2.吸氧:適用于低氧血癥和呼吸困難明顯，尤其指端血氧飽和度 90% ) 。可采用不同方式: ①鼻導(dǎo)管吸氧:低氧流量(1-2 L/min)開始，根據(jù)動脈血氣分析結(jié)果調(diào)整氧流量。

19、 ②面罩吸氧:適用于伴呼吸性堿中毒患者。必要時還可采用無創(chuàng)性或氣管插管呼吸機輔助通氣治療。,急性心衰的治療,3出入量管理:肺淤血、體循環(huán)淤血及水腫明顯者應(yīng)嚴格限制飲水量和靜脈輸液速度。無明顯低血容量因素(大出血、嚴重脫水、大汗淋漓等)者，每天攝入液體量一般宜在1500 ml以內(nèi)，不要超過2000 ml保持每天出入量負平衡約500ml，嚴重肺水腫者水負平衡為1000-2000 ml/d，甚至可達3000-5000 ml/d，以減少水鈉潴

20、留，緩解癥狀。3-5d后，如肺淤血、水腫明顯消退，應(yīng)減少水負平衡量，逐漸過渡到出入量大體平衡。在負平衡下應(yīng)注意防止發(fā)生低血容量、低血鉀和低血鈉等。同時限制鈉攝入<2g/d。,急性心衰的治療,（三）藥物治療1.基礎(chǔ)治療2.利尿劑(I類，B級)3.血管擴張藥物4.正性肌力藥物5.血管收縮藥物6.抗凝治療7.改善預(yù)后的藥物,藥物治療,急性左心衰,藥物治療,嗎啡,利尿劑,血管擴張劑,正性肌力藥,血管收縮劑,激素,其它：抗凝,

21、急性心衰的治療,1.基礎(chǔ)治療:阿片類藥物如嗎啡可減少急性肺水腫患者焦慮和呼吸困難引起的痛苦。此類藥物也被認為是血管擴張劑，降低前負荷，也可減少交感興奮。主要應(yīng)用嗎啡(IIa類，C級)。應(yīng)密切觀察療效和呼吸抑制的不良反應(yīng)。伴明顯和持續(xù)低血壓、休克、意識障礙,COPD等患者禁忌使用。洋地黃類能輕度增加心輸出量、降低左心室充盈壓和改善癥狀(IIa類，C級)。伴快速心室率房顫患者可應(yīng)用毛花甙C0.2-0.4mg緩慢靜脈注射，2-4h后可再

22、用0.2mg。,急性心衰的治療,2.利尿劑(I類，B級)（1）襻利尿劑應(yīng)用指征和作用機制:適用于急性心衰伴肺循環(huán)和(或)體循環(huán)明顯淤血以及容量負荷過重的患者。襻利尿劑如呋塞米、托拉塞米、布美他尼靜脈應(yīng)用可在短時間里迅速降低容量負荷，應(yīng)首選，及早應(yīng)用。臨床上利尿劑應(yīng)用十分普遍，但尚無評估療效的大樣本隨機對照試驗。,急性心衰的治療,（2）襻利尿劑種類和用法:常用呋塞米，宜先靜脈注射20-40 mg，繼以靜脈滴注5-40 mg/h，其總劑量

23、在起初6h不超過80 mg，起初24 h不超過160 mg。亦可應(yīng)用托拉塞米10 - 20 mg靜脈注射。如果平時使用襻利尿劑治療，最初靜脈劑量應(yīng)等于或超過長期每日所用劑量。近期DOSE研究發(fā)現(xiàn)，利尿劑每12h推注或持續(xù)靜脈輸注，低劑量(與之前日服劑量相等)或高劑量(日服劑量的2.5倍)之間主要復(fù)合終點(患者的癥狀評價和血清肌酐變化)無明顯差異;高劑量組可更好改善包括呼吸困難等一些次要終點，但同時會出現(xiàn)更多的一過性腎功能不全。,急性心衰

24、的治療,（3）托伐普坦:推薦用于充血性心衰、常規(guī)利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或有腎功能損害傾向患者，可顯著改善充血相關(guān)癥狀，且無明顯短期和長期不良反應(yīng)。EVEREST結(jié)果顯示，該藥可快速有效降低體質(zhì)量，并在整個研究期維持腎功能正常，對長期病死率和心衰相關(guān)患病率無不良影響。對心衰伴低鈉的患者能降低心血管病所致病死率(IIb類，B級)。建議劑量為7.5-15.0mg/d開始，療效欠佳者逐漸加量至30mg/d。,急性心衰的治療,（4）利尿劑

25、反應(yīng)不佳或利尿劑抵抗:輕度心衰患者小劑量利尿劑即反應(yīng)良好，隨著心衰的進展，利尿劑反應(yīng)逐漸不仕。心衰進展和惡化時常需加大利尿劑劑量，最終大劑量也無反應(yīng)，即出現(xiàn)利尿劑抵抗。此時，可嘗試以下方法: ①增加利尿劑劑量:可在嚴密監(jiān)測腎功能和電解質(zhì)的情況下根據(jù)臨床情況增加劑量，應(yīng)用過程中應(yīng)監(jiān)測尿量，并根據(jù)尿量和癥狀的改善狀況調(diào)整劑量。 ②靜脈推注聯(lián)合持續(xù)靜脈滴注:靜脈持續(xù)和多次應(yīng)用可避免因為利尿劑濃度下降引起的鈉水重吸收。 ③2種及以上

26、利尿劑聯(lián)合使用:臨床研究表明低劑量聯(lián)合應(yīng)用，其療效優(yōu)于單一利尿劑的大劑量，且不良反應(yīng)更少。聯(lián)合應(yīng)用利尿劑僅適合短期應(yīng)用，并需更嚴密監(jiān)測，以避免低鉀血癥、腎功能不全和低血容量。也可加用托伐普坦。 ④應(yīng)用增加腎血流的藥物，如小劑量多巴胺或萘西立肽，改善利尿效果和腎功能、提高腎灌注，但益處不明確(IIb類，B級)[104]。(存在爭議） ⑤糾正低氧，酸中毒，低鈉、低鉀等，尤其注意糾正低血容量。,急性心衰的治療,3.血管擴張藥物（1）

27、應(yīng)用指征:此類藥可用于急性心衰早期階段。收縮壓水平是評估此類藥是否適宜的重要指標。收縮壓>110mmHg的患者通?？砂踩褂?收縮壓在90-110 mmHg，應(yīng)謹慎使用;收縮壓<90 mmHg，禁忌使用，因可能增加急性心衰患者的病死率。此外，HF-PEF患者因?qū)θ萘扛用舾?，使用血管擴張劑應(yīng)小心。,急性心衰的治療,（2）主要作用機制:可降低左、右心室充盈壓和全身血管阻力，也降低收縮壓，從而減輕心臟負荷，但沒有證據(jù)表明血管擴張

28、劑可改善預(yù)后。（3）藥物種類和用法:主要有硝酸酯類、硝普鈉及萘西利肽(重組人BNP)等，不推薦應(yīng)用CCB。血管擴張劑應(yīng)用過程中要密切監(jiān)測血壓，根據(jù)血壓調(diào)整合適的維持劑量。,急性心衰的治療,硝酸酯類藥物(IIa類，B級):在不減少每搏輸出量和不增加心肌耗氧下能減輕肺淤血，特別適用于急性冠狀動脈綜合征伴心衰的患者。硝酸甘油靜脈滴注起始劑量5-10μg/min，每5-10min遞增5-10μg/min，最大劑量為200μg/min;亦可每1

29、0-15 min噴霧1次(400μg )，或舌下含服0. 3-0. 6 mg/次。硝酸異山梨酯靜脈滴注劑量5-10 mg/h。硝酸甘油及其他硝酸酯類藥物長期應(yīng)用均可能發(fā)生耐藥。,急性心衰的治療,硝普鈉(IIb類，B級):適用于嚴重心衰、原有后負荷增加以及伴肺淤血或肺水腫患者。臨床應(yīng)用宜從小劑量0. 3μg·kg-1·min-1開始，可酌情逐漸增加劑量至5μg·Kg-1·min-1，靜脈滴注，通常療

30、程不要超過72 h。由于具強效降壓作用，應(yīng)用過程中要密切監(jiān)測血壓，根據(jù)血壓調(diào)整合適的維持劑量。停藥應(yīng)逐漸減量，并加用日服血管擴張劑，以避免反跳現(xiàn)象。,急性心衰的治療,萘西立肽(重組人BNP)(IIa類，B級):其主要藥理作用是擴張靜脈和動脈(包括冠狀動脈)，從而降低前、后負荷，故將其歸類為血管擴張劑。實際上該藥并非單純的血管擴張劑，而是一種兼具多重作用的藥物，有一定的促進鈉排泄和利尿作用;還可抑制RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)。VMAC ,PR

31、OACTION以及國內(nèi)的一項II期臨床研究表明，該藥的應(yīng)用可以帶來臨床和血液動力學的改善，推薦用于急性失代償性心衰[108-109]。ASCEND-HF研究表明[110]，該藥在急性心衰患者中應(yīng)用安全，但不改善預(yù)后。應(yīng)用方法:先給予負荷劑量1.5-2μg/kg靜脈緩慢推注，繼以0.01μg·kg-1·min-1靜脈滴注;也可不用負荷劑量而直接靜脈滴注。療程一般3d。,急性心衰的治療,ACEI:該藥在急性心衰中的應(yīng)用仍

32、有諸多爭議。急性期、病情尚未穩(wěn)定的患者不宜應(yīng)用(IIb類，C級)。AMI后的急性心衰可試用(IIa類，C級)，但起始劑量宜小。在急性期病情穩(wěn)定48 h后逐漸加量(I類，A級)，不能耐受ACEI者可應(yīng)用ARB。,急性心衰的治療,正在研究的藥物:重組人松弛素-2 ( serelaxin)是一種血管活性肽激素，具有多種生物學和血液動力學效應(yīng)。RELAX-AHF研究表明，該藥治療急性心衰可緩解患者呼吸困難，降低心衰惡化病死率，耐受性和安全性良好

33、，且對HF-REF或HF-PEF效果相仿，但對心衰再住院率無影響。,急性心衰的治療,（4）注意事項:下列情況下禁用血管擴張藥物:收縮壓<90 mmHg，或持續(xù)低血壓伴癥狀，尤其有腎功能不全的患者，以避免重要臟器灌注減少;嚴重阻塞性心瓣膜疾病，如主動脈瓣狹窄或肥厚型梗阻性心肌病，有可能出現(xiàn)顯著低血壓;二尖瓣狹窄患者也不宜應(yīng)用，有可能造成心輸出量明顯降低。,急性心衰的治療,4.正性肌力藥物（1）應(yīng)用指征和作用機制:適用于低心排血量綜

34、合征，如伴癥狀性低血壓(≤85 mmHg)或CO降低伴循環(huán)淤血患者，可緩解組織低灌注所致的癥狀，保證重要臟器血液供應(yīng)。（2）藥物種類和用法:多巴胺(IIa類，C級):小劑量( 5μg·kg-1·min-1)應(yīng)用有正性肌力作用和血管收縮作用。個體差異較大，一般從小劑量起始，逐漸增加劑量，短期應(yīng)用。可引起低氧血癥，應(yīng)監(jiān)測SaO2，必要時給氧。,急性心衰的治療,多巴酚丁胺(IIa類，C級):短期應(yīng)用可增加心輸出量，改善外

35、周灌注，緩解癥狀。對于重癥心衰患者，連續(xù)靜脈應(yīng)用會增加死亡風險。用法:2-20 μg·kg-1·min-1靜脈滴注。使用時監(jiān)測血壓，常見不良反應(yīng)有心律失常、心動過速，偶爾可因加重心肌缺血而出現(xiàn)胸痛。正在應(yīng)用β受體阻滯劑的患者不推薦應(yīng)用多巴酚丁胺和多巴胺。,急性心衰的治療,磷酸二醋酶抑制劑(IIb類，C級):主要應(yīng)用米力農(nóng)，首劑25-75μg/kg靜脈注射(> 10 min)，繼以0. 375-0. 750μg

36、·kg-1·min-1靜脈滴注。常見不良反應(yīng)有低血壓和心律失常。OPTIME-CHF研究表明米力農(nóng)可能增加不良反應(yīng)事件和病死率。,急性心衰的治療,左西孟旦 (IIa類，B級):一種鈣增敏劑，通過結(jié)合于心肌細胞上的TnC促進心肌收縮，還通過介導(dǎo)ATP敏感的鉀通道而發(fā)揮血管舒張作用和輕度抑制磷酸二酯酶的效應(yīng)。其正性肌力作用獨立于β腎上腺素能刺激，可用于正接受β受體阻滯劑治療的患者。該藥在緩解臨床癥狀、改善預(yù)后等方面不劣于

37、多巴酚丁胺，且使患者的BNP水平明顯下降。冠心病患者應(yīng)用不增加病死率。用法:首劑12mg/kg靜脈注射(>10min)，繼以0.1μg·kg-1·min-1靜脈滴注，可酌情減半或加倍。對于收縮壓<100 mmHg的患者，不需負荷劑量，可直接用維持劑量，防止發(fā)生低血壓。應(yīng)用時需監(jiān)測血壓和心電圖，避免血壓過低和心律失常的發(fā)生。,急性心衰的治療,（3）注意事項:急性心衰患者應(yīng)用此類藥需全面權(quán)衡:①是否用藥不能

38、僅依賴1、2次血壓測量值，必須綜合評價臨床狀況，如是否伴組織低灌注的表現(xiàn);②血壓降低伴低心輸出量或低灌注時應(yīng)盡早使用，而當器官灌注恢復(fù)和(或)循環(huán)淤血減輕時則應(yīng)盡快停用;③藥物的劑量和靜脈滴注速度應(yīng)根據(jù)患者的臨床反應(yīng)作調(diào)整，強調(diào)個體化治療;④此類藥可即刻改善急性心衰患者的血液動力學和臨床狀態(tài)，但也可能促進和誘發(fā)一些不良的病理生理反應(yīng)，甚至導(dǎo)致心肌損傷和靶器官損害，必須警惕;⑤用藥期間應(yīng)持續(xù)心電、血壓監(jiān)測，因正性肌力藥物可能導(dǎo)致心

39、律失常、心肌缺血等情況;⑥血壓正常又無器官和組織灌注不足的急性心衰患者不宜使用。,急性心衰的治療,5.血管收縮藥物:對外周動脈有顯著縮血管作用的藥物，如去甲腎上腺素、腎上腺素等，多用于盡管應(yīng)用了正性肌力藥物仍出現(xiàn)心原性休克，或合并顯著低血壓狀態(tài)時。這些藥物可以使血液重新分配至重要臟器，收縮外周血管并提高血壓，但以增加左心室后負荷為代價。這些藥物具有正性肌力活性，也有類似于正性肌力藥的不良反應(yīng)。,急性心衰的治療,6.抗凝治療:抗凝治療

40、(如低分子肝素)建議用于深靜脈血栓和肺栓塞發(fā)生風險較高，且無抗凝治療禁忌證的患者。7.改善預(yù)后的藥物:HF-REF患者出現(xiàn)失代償和心衰惡化，如無血液動力學不穩(wěn)定或禁忌證，可繼續(xù)原有的優(yōu)化藥物治療方案。,急性心衰的治療,（四）非藥物治療1.主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)(I類，B級)2.機械通氣(IIa類，B級)3.血液凈化治療(IIa類，B級)4.心室機械輔助裝置(IIa類，B級),急性心衰的治療,1.主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP

41、):可有效改善心肌灌注，又降低心肌耗氧量和增加心輸出量。適應(yīng)證(I類，B級):①AMI或嚴重心肌缺血并發(fā)心原性休克，且不能由藥物糾正;②伴血液動力學障礙的嚴重冠心病(如AMI伴機械并發(fā)癥);③心肌缺血或急性重癥心肌炎伴頑固性肺水腫;④作為左心室輔助裝置(LVAD)或心臟移植前的過渡治療。對其他原因的心原性休克是否有益尚無證據(jù)。,主動脈內(nèi)氣囊反博：,急性心衰的治療,2.機械通氣:指征為心跳呼吸驟停而進行心肺復(fù)蘇及合并I型或II型

42、呼吸衰竭。有下列2種方式:①無創(chuàng)呼吸機輔助通氣(IIa類，B級):分為持續(xù)氣道正壓通氣和雙相間歇氣道正壓通氣2種模式。推薦用于經(jīng)常規(guī)吸氧和藥物治療仍不能糾正的肺水腫合并呼吸衰竭，呼吸頻率>20次/min,能配合呼吸機通氣的患者，但不建議用于收縮壓<85 mmHg的患者。近期一項研究表明，無論哪種模式，都不能降低患者的死亡風險或氣管內(nèi)插管的概率。②氣道插管和人工機械通氣:應(yīng)用指征為心肺復(fù)蘇時、嚴重呼吸衰竭經(jīng)常規(guī)治療不能改

43、善者，尤其是出現(xiàn)明顯的呼吸性和代謝性酸中毒并影響到意識狀態(tài)的患者。,急性心衰的治療,3.血液凈化治療:(1)適應(yīng)證:①出現(xiàn)下列情況之一時可考慮采用超濾治療(IIa類，B級):高容量負荷如肺水腫或嚴重的外周組織水腫，且對利尿劑抵抗;低鈉血癥(血鈉500μmol/L或符合急性血液透析指征的其他情況可行血液透析治療。超濾對急性心衰有益，但并非常規(guī)手段。,急性心衰的治療,UNLOAD研究證實，對于心衰患者，超濾治療和靜脈連續(xù)應(yīng)用利尿劑相比，

44、排水量無明顯差異，但超濾治療能更有效地移除體內(nèi)過剩的鈉，并可降低因心衰再住院率。但CARRESS-HF研究表明在急性失代償性心衰合并持續(xù)淤血和腎功能惡化的患者中，在96h腎功能方面，階梯式藥物治療方案優(yōu)于超濾治療保護，2種治療體質(zhì)量減輕類似，超濾治療不良反應(yīng)較高。,急性心衰的治療,不良反應(yīng)和處理:存在與體外循環(huán)相關(guān)的不良反應(yīng)如生物不相容、出血、凝血、血管通路相關(guān)并發(fā)癥、感染、機器相關(guān)并發(fā)癥等。應(yīng)避免出現(xiàn)新的內(nèi)環(huán)境紊亂，連續(xù)血液凈化治療

45、時應(yīng)注意熱量及蛋白的丟失。,急性心衰的治療,4.心室機械輔助裝置(IIa類，B級):急性心衰經(jīng)常規(guī)藥物治療無明顯改善時，有條件的可應(yīng)用該技術(shù)。此類裝置有體外模式人工肺氧合器(ECMO)、心室輔助泵(如可置入式電動左心輔助泵、全人工心臟)。根據(jù)急性心衰的不同類型，可選擇應(yīng)用心室輔助裝置，在積極糾治基礎(chǔ)心臟疾病的前提下，短期輔助心臟功能，也可作為心臟移植或心肺移植的過渡。ECMO可以部分或全部代替心肺功能。臨床研究表明，短期循環(huán)呼吸支持(如

46、應(yīng)用ECMO)可明顯改善預(yù)后。,電動左心輔助泵,ECOM:,急性心衰穩(wěn)定后的后續(xù)處理,1.病情穩(wěn)定后監(jiān)測:入院后至少第1個24h要連續(xù)監(jiān)測心率、心律、血壓和SaO2，之后也要經(jīng)常監(jiān)測。至少每天評估心衰相關(guān)癥狀(如呼吸困難)，治療的不良反應(yīng)，以及評估容量超負荷相關(guān)癥狀。2.病情穩(wěn)定后治療: (1)無基礎(chǔ)疾病的急性心衰:在消除誘因后，并不需要繼續(xù)心衰的相關(guān)治療，應(yīng)避免誘發(fā)急性心衰，如出現(xiàn)各種誘因要及早、積極控制。 (2)伴基礎(chǔ)疾病

47、的急性心衰:應(yīng)針對原發(fā)疾病進行積極有效的治療、康復(fù)和預(yù)防。 (3)原有慢性心衰類型:處理方案與慢性心衰相同。,2016指南：,2016年5月21日，歐洲心力衰竭年會在意大利佛羅倫薩舉行。大會發(fā)布了ESC最新急性和慢性心力衰竭（簡稱心衰）診療指南。會上，指南工作組主席、波蘭Piotr Ponikowski教授總結(jié)了新指南的十大特點及推薦。 1. 推薦應(yīng)用新的流程來診斷非急性狀態(tài)下的心衰，這種新流程主要基于疾病的臨床可能性（信息采集自

48、病史、體格檢查和靜息心電圖）、循環(huán)利鈉肽和經(jīng)胸超聲心動圖的評估。 2. 推薦在疑診或已確診的心衰患者中進行經(jīng)胸超聲心動圖，評估心肌的結(jié)構(gòu)和功能，同時檢測左室射血分數(shù)（LVEF）。指南將心衰分成三種類型：射血分數(shù)下降的心衰（HFrEF，LVEF<40%）、射血分數(shù)中間值的心衰（HFmrEF，LVEF 40%~49%）、射血分數(shù)保留的心衰（HFpEF，LVEF≥50%）。 3. 推薦治療高血壓，在冠心病或冠心病高危人群中應(yīng)用他汀，

49、在無癥狀的左室功能不全患者中應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI），在無癥狀的左室功能不全和既往有心梗史的患者中使用β受體阻滯劑，以預(yù)防或延緩心衰的發(fā)生，延長壽命。 4. 推薦有癥狀的HFrEF患者終生應(yīng)用改善預(yù)后的藥物治療，包括聯(lián)合ACEI（如不能耐受ACEI則選用ARB）、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑（MRA）。如果患者接受上述治療后仍持續(xù)有癥狀，推薦將ACEI替換為腦啡肽酶抑制劑Sacubitril/纈沙坦復(fù)方制劑。在有充血癥

50、狀和體征的心衰患者中，推薦使用利尿劑以改善癥狀和運動耐量。,2016年5月21日，歐洲心力衰竭年會在意大利佛羅倫薩舉行。大會發(fā)布了ESC最新急性和慢性心力衰竭（簡稱心衰）診療指南。會上，指南工作組主席、波蘭Piotr Ponikowski教授總結(jié)了新指南的十大特點及推薦。 1. 推薦應(yīng)用新的流程來診斷非急性狀態(tài)下的心衰，這種新流程主要基于疾病的臨床可能性（信息采集自病史、體格檢查和靜息心電圖）、循環(huán)利鈉肽和經(jīng)胸超聲心動圖的評估。 2

51、. 推薦在疑診或已確診的心衰患者中進行經(jīng)胸超聲心動圖，評估心肌的結(jié)構(gòu)和功能，同時檢測左室射血分數(shù)（LVEF）。指南將心衰分成三種類型：射血分數(shù)下降的心衰（HFrEF，LVEF<40%）、射血分數(shù)中間值的心衰（HFmrEF，LVEF 40%~49%）、射血分數(shù)保留的心衰（HFpEF，LVEF≥50%）。 3. 推薦治療高血壓，在冠心病或冠心病高危人群中應(yīng)用他汀，在無癥狀的左室功能不全患者中應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI），在

52、無癥狀的左室功能不全和既往有心梗史的患者中使用β受體阻滯劑，以預(yù)防或延緩心衰的發(fā)生，延長壽命。 4. 推薦有癥狀的HFrEF患者終生應(yīng)用改善預(yù)后的藥物治療，包括聯(lián)合ACEI（如不能耐受ACEI則選用ARB）、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑（MRA）。如果患者接受上述治療后仍持續(xù)有癥狀，推薦將ACEI替換為腦啡肽酶抑制劑Sacubitril/纈沙坦復(fù)方制劑。在有充血癥狀和體征的心衰患者中，推薦使用利尿劑以改善癥狀和運動耐量。 5. 對

53、發(fā)生過血流動力學不穩(wěn)定的室性心律失常幸存者，或至少給予最優(yōu)化藥物治療3個月以上仍有癥狀且LVEF≤35%的心衰患者，推薦植入心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD），以降低猝死風險和全因死亡率。不推薦在心梗后40天內(nèi)植入ICD，因為此時機不改善預(yù)后。 6. 對至少給予最優(yōu)化藥物治療3個月以上仍有癥狀且LVEF≤35%、竇性心律、QRS波群寬度≥130 ms且呈左束支傳導(dǎo)阻滯形態(tài)的心衰患者，推薦心臟再同步化治療（CRT），以改善癥狀并降低死亡率。QRS

54、波群寬度<130 ms是植入CRT的禁忌證。 7. 對疑診為急性心衰的患者，應(yīng)盡可能縮短所有診斷和治療決策的時間。在起病初始階段，如果患者存在心源性休克和/或通氣障礙，需盡早提供循環(huán)支持和/或通氣支持。 8. 需迅速識別合并的威脅生命的臨床情況和/或易感因素[簡寫為CHAMP，包括急性冠脈綜合征（acute Coronary syndrome）、高血壓急癥（Hypertension emergency）、心律失常（Arrhyt

55、hmia）、急性機械并發(fā)癥（acute Mechanical cause）、急性肺栓塞（acute Pulmonary embolism）]，并給予指南推薦的相應(yīng)特異性治療。 9. 在急性心衰的早期階段，選擇何種最優(yōu)化治療策略需基于臨床特征的評估，如是否存在充血和外周低灌注。謹記低灌注不是低血壓的同義詞，但低灌注往往伴隨著低血壓。 10. 推薦在多學科護理和管理體系中協(xié)作收治心衰患者，以降低心衰的住院率和死亡率。,2016指南：,5

56、. 對發(fā)生過血流動力學不穩(wěn)定的室性心律失常幸存者，或至少給予最優(yōu)化藥物治療3個月以上仍有癥狀且LVEF≤35%的心衰患者，推薦植入心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD），以降低猝死風險和全因死亡率。不推薦在心梗后40天內(nèi)植入ICD，因為此時機不改善預(yù)后。 6. 對至少給予最優(yōu)化藥物治療3個月以上仍有癥狀且LVEF≤35%、竇性心律、QRS波群寬度≥130 ms且呈左束支傳導(dǎo)阻滯形態(tài)的心衰患者，推薦心臟再同步化治療（CRT），以改善癥狀并降低死亡率。

57、QRS波群寬度<130 ms是植入CRT的禁忌證。 7. 對疑診為急性心衰的患者，應(yīng)盡可能縮短所有診斷和治療決策的時間。在起病初始階段，如果患者存在心源性休克和/或通氣障礙，需盡早提供循環(huán)支持和/或通氣支持。 8. 需迅速識別合并的威脅生命的臨床情況和/或易感因素[簡寫為CHAMP，包括急性冠脈綜合征（acute Coronary syndrome）、高血壓急癥（Hypertension emergency）、心律失常（Arr