卵巢腫瘤診治2018

1、2018,卵巢惡性腫瘤診治指南,匯報人：葉夏斌,,目錄 CONTENTS,,,1,概述及基因,,,2,診斷及分類,,,4,藥物治療,,,3,手術(shù)治療,,,,,6,隨訪,,,5,復(fù)發(fā)治療,01,概述,,好萊塢女星安吉麗娜朱莉（Angelina Jolie）繼2013年前宣布切除雙乳抗癌后，2015在《紐約時報》撰文，自爆因醫(yī)生指她有可能患卵巢癌的初期跡象，為了預(yù)防卵巢癌，她已接受卵巢和輸卵管切除手術(shù)。,卵巢惡性腫瘤為婦科惡性腫瘤發(fā)病的第3

2、位，尚未找到有效的早期篩查方法，治療后復(fù)發(fā)率高。近年來，聚腺苷二磷酸-核酸聚合酶（PARP）抑制劑治療上皮性卵巢癌取得顯著進(jìn)展。,大部分卵巢癌是散發(fā)性的，遺傳性卵巢癌約占所有卵巢癌患者的15%。遺傳性卵巢癌患者平均發(fā)病年齡較散發(fā)性卵巢癌患者早，多攜帶BRCA基因的突變，罹患其他惡性腫瘤的風(fēng)險增加。病理類型主要為漿液性乳頭狀囊腺癌，預(yù)后較好。,年度工作概述,,流行病學(xué)資料顯示，無胚系BRCA基因突變的女性一生中患卵巢癌的幾率為1％～2％，

3、而有BRCA1突變的女性一生的患病風(fēng)險為21％～51％，有BRCA2突變的女性一生的患病風(fēng)險為11％～17％。因此，有必要對高危人群進(jìn)行BRCA基因的檢測。,概述,年度工作概述,,由于目前沒有有效的篩查手段，也不支持對一般人群進(jìn)行常規(guī)的卵巢癌篩查。應(yīng)重視一些卵巢癌相關(guān)的臨床癥狀，如腹脹、盆腔或腹部疼痛、腹圍增加、易飽感，或尿頻尿急，特別是這些癥狀新發(fā)，或經(jīng)常出現(xiàn)，應(yīng)及時進(jìn)一步檢查。,基因檢測,年度工作概述,基因檢測,對于高風(fēng)險人群（如

4、BRCA突變攜帶者，有家族史）用陰道超聲聯(lián)合血清CA125檢測進(jìn)行監(jiān)測的價值仍有待驗證。應(yīng)加強(qiáng)女性對可能與卵巢癌相關(guān)癥狀的教育，如盆腹腔疼痛、腹脹、尿頻尿急等，如持續(xù)數(shù)周應(yīng)及時進(jìn)一步評估。,年度工作概述,干預(yù),基因突變攜帶者的風(fēng)險管理 （1）對BRCA1/2突變攜帶者，建議在35～40歲或完成生育后進(jìn)行預(yù)防性輸卵管和卵巢切除。BRCA2相關(guān)卵巢癌的確診年齡通常較BRCA1相關(guān)卵巢癌晚8～10年，故BRCA2突變攜帶者可考慮延遲至40～

5、45歲進(jìn)行預(yù)防性附件切除。 在考慮預(yù)防性手術(shù)時，應(yīng)與基因突變攜帶者詳細(xì)討論手術(shù)的風(fēng)險與獲益。僅行輸卵管切除不是降低患癌風(fēng)險的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)，輸卵管切除的女性仍有患卵巢癌和腹膜癌的風(fēng)險。,年度工作概述,在絕經(jīng)前進(jìn)行預(yù)防性卵巢切除可能降低乳腺癌風(fēng)險，但降低的程度不確定 對林奇綜合征、黑斑息肉綜合征相關(guān)基因突變攜帶者，進(jìn)行雙側(cè)輸卵管卵巢的切除和子宮的切除應(yīng)基于個體情況，如是否生育、絕經(jīng)情況、合并癥、家族史等因素。,干預(yù),年度工作概述

6、,口服避孕藥物可以降低發(fā)生卵巢癌的風(fēng)險，風(fēng)險降低的程度與服用藥物的時間呈正相關(guān)?？诜茉兴幬锸欠駮黾尤橄侔┑幕疾★L(fēng)險一直存在爭議，故口服避孕藥物預(yù)防卵巢癌特別適用于已行預(yù)防性乳腺切除術(shù)的BRCA突變攜帶者。,干預(yù),02,診斷及分類,工作完成情況,,CT、MR、B超等影像學(xué)檢查,詳細(xì)的病例及體格檢查,腫瘤標(biāo)志物檢測，基于CA125和HE4檢測對卵巢癌風(fēng)險預(yù)測。,注意排除胃腸道原發(fā)腫瘤，當(dāng)盆腔腫物為實性時，胃腸道檢查（胃鏡、腸鏡）尤為必要

7、。注意乳腺檢查，特別是有腫瘤家族史時，應(yīng)考慮行乳腺超聲和（或）鉬靶檢查,對接受保留生育功能手術(shù)的患者，如果卵巢腫瘤的病理類型為子宮內(nèi)膜樣癌，需行診斷性刮宮或?qū)m腔鏡檢查。確診需病理組織學(xué)檢查。對不能直接行減瘤手術(shù)患者，應(yīng)進(jìn)行腫物穿刺活檢或腹腔鏡探查取活檢（囊性腫瘤不宜穿刺）。不建議以腹水細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果作為確診依據(jù),診斷,A,B,C,D,交界性腫瘤不再沿用低度惡性潛能腫瘤的名稱，其浸潤性種植從組織形態(tài)學(xué)和生物學(xué)行為上更相似于LGSC。,性

8、索間質(zhì)腫瘤占5%～6%生殖細(xì)胞腫瘤占2%～3%。,上皮性腫瘤最為常見，約占90%以上。在上皮性卵巢癌中，高級別漿液性癌（high grade serous carcinoma，HGSC）占70%，子宮內(nèi)膜樣癌占10%，透明細(xì)胞癌占10%，粘液性癌占3%，低級別漿液性癌（low grade serous carcinoma，LGSC）< 5%。,病理類型,工作完成情況,工作完成情況,03,手術(shù)治療,治療原則：以手術(shù)為主，輔助化療

9、，強(qiáng)調(diào)綜合治療。,項目成功展示,,,,,,,,,,適用于臨床早期的卵巢惡性腫瘤患者。腹腔鏡手術(shù)僅適用于腫瘤體積小，可以完整裝入取物袋中經(jīng)穿刺孔取出的病例。建議由有經(jīng)驗的婦科腫瘤醫(yī)師施行腹腔鏡手術(shù)。,,全面分期手術(shù),明年工作計劃,,因各種原因在首次手術(shù)時未能行全面分期手術(shù)，術(shù)后尚未進(jìn)行抗腫瘤化療的，應(yīng)考慮再次手術(shù)，完成全面探查和分期的手術(shù)。尤其是對早期低危（即可能為ⅠA期G1或ⅠB期G1）術(shù)后無需化療的患者。有殘留灶也應(yīng)再次手術(shù)分期；如

10、影像學(xué)檢查無殘留灶，且患者對再次手術(shù)有顧慮時，可給予鉑類聯(lián)合化療6個療程。手術(shù)分期不完全包括如下情形：①子宮未切除。②附件未切除。③大網(wǎng)膜未切除。④分期記錄不完整。⑤有殘留灶并可能再切除。⑥淋巴結(jié)未切除。⑦預(yù)防性切除手術(shù)時發(fā)現(xiàn)附件隱匿性浸潤癌等。（2）手術(shù)原則及內(nèi)容：①如果首次手術(shù)時已完整切除腫瘤，無明顯腫瘤殘留，可考慮經(jīng)腹腔鏡行再次分期手術(shù)。②手術(shù)方式和內(nèi)容與全面分期手術(shù)相同。,,再次全面分期手術(shù),明年工作計劃,對卵巢惡性生殖細(xì)胞腫

11、瘤患者，不論臨床期別早晚，均可考慮實施保守性手術(shù)，包括仔細(xì)全面的探查、所有可疑部位的活檢、局部的細(xì)胞減滅術(shù)等。只要患者有生育要求，并且子宮和一側(cè)卵巢外觀無腫瘤，可行保留生育功能的全面分期手術(shù)。對上皮性卵巢癌患者，則要求嚴(yán)格滿足下列條件才能保留生育功能：患者年輕，渴望生育，無不孕不育因素分化好的ⅠA期或ⅠC期、非透明細(xì)胞癌；子宮和對側(cè)卵巢外觀正常；有隨診條件。完成生育后視情況可能需再次手術(shù)切除子宮及對側(cè)附件。手術(shù)原則及內(nèi)容：保留子宮和

12、正常一側(cè)的附件。若對側(cè)卵巢外觀正常，不必常規(guī)做活檢，以免引起繼發(fā)性不孕；盆腔和腹主動脈旁淋巴結(jié)切除；其余同全面分期手術(shù)。,,保留生育功能的全面分期手術(shù),明年工作計劃,,,,,,,,,①初始腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（primary debulking surgery，PDS），適用于臨床擬診為中晚期（部分Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期）的卵巢惡性腫瘤患者。②中間性腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（interval debulking surgery，IDS），適用于新輔助化療（

13、neoadjuvant chemotherapy，NACT）后腫瘤縮小，達(dá)到部分緩解（PR）或穩(wěn)定（SD），經(jīng)評估有可能滿意減滅的晚期病例；或首次減滅手術(shù)時殘留腫瘤較多較大，經(jīng)2～3個療程化療后再次手術(shù)的病例。③最大程度的PDS應(yīng)在患者可以耐受手術(shù)或無嚴(yán)重內(nèi)科合并癥的前提下進(jìn)行。手術(shù)滿意度評價（必須在手術(shù)記錄中說明）：①滿意腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)：單個殘留腫瘤病灶最大徑≤1 cm記錄為R1，完全切凈腫瘤記錄為R0。②不滿意腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)：單

14、個殘留腫瘤病灶最大徑 >1 cm。（4）強(qiáng)調(diào)晚期卵巢癌手術(shù)應(yīng)由婦科腫瘤醫(yī)師評估并實施。,,腫瘤細(xì)胞減滅術(shù),明年工作計劃,,,,,,,,,,腫瘤細(xì)胞減滅術(shù),04,藥物治療,治療原則：以手術(shù)為主，輔助化療，強(qiáng)調(diào)綜合治療。,明年工作計劃,,,,,,,,,,,,,目前的共識是晚期卵巢癌NACT（ 新輔助化療）后再施行IDS，其療效不劣于PDS治療模式。必須由婦科腫瘤醫(yī)師進(jìn)行評估，決定是否先行NACT。對于一些雖然機(jī)體狀態(tài)適合于PDS，但如

15、果婦科腫瘤醫(yī)師認(rèn)定達(dá)到滿意減瘤可能性不大的患者，更推薦NACT，而不是PDS。先接受NACT患者的圍手術(shù)期和術(shù)后并發(fā)癥，以及病死率更低，住院時間更短。 指征、方案和療程：①適用于Ⅲ/Ⅳ 期患者，特別是大量胸腹水者，不適用于早期病例。②經(jīng)體檢和影像學(xué)檢查評估，或手術(shù)探查（包括腹腔鏡探查）評估，難以達(dá)到滿意減瘤。③圍手術(shù)期高?；颊?，如高齡、有內(nèi)科合并癥或無法耐受PDS者。④對特殊病例，臨床高度懷疑卵巢癌，但無法取得組織病理活檢者，則

16、必須有腹水細(xì)胞學(xué)診斷，且血清CA125/CEA（比值）大于25。⑤在3～4個療程NACT后，應(yīng)考慮IDS。⑥NACT的方案與術(shù)后輔助化療的一線方案相同，一般用靜脈化療。⑦NACT時需慎用貝伐單抗。,,新輔助化療,工作完成情況,上皮性卵巢癌和卵巢性索間質(zhì)惡性腫瘤化療指征和療程：①ⅠA和ⅠB期，G1分化，全面分期手術(shù)后，無需輔助化療。②ⅠA和ⅠB期，G2分化，可觀察或酌情給予化療3～6個療程。③其他Ⅰ期，全面分期手術(shù)后，化療3～6個療

17、程。④Ⅱ～Ⅳ期：術(shù)后視手術(shù)滿意度決定化療療程數(shù)及是否行再次細(xì)胞減滅術(shù)。接受滿意細(xì)胞減滅術(shù)的患者共化療6個療程（包括新輔助化療的療程數(shù)），或在血清腫瘤標(biāo)志物正常后應(yīng)至少化療2個療程。⑤對達(dá)到滿意減滅術(shù)的晚期患者，可給予腹腔灌注化療。⑥Ⅰ期成年型顆粒細(xì)胞瘤可不接受化療，但ⅠA期以上幼稚型顆粒細(xì)胞瘤需給予化療。⑦紫杉醇聯(lián)合卡鉑仍是上皮性卵巢癌一線化療的標(biāo)準(zhǔn)方案和首選方案。在此方案中，加入第3種化療藥或其他三藥聯(lián)合的化療方案，不僅不能提

18、高療效，而且還會增加毒性。,,術(shù)后輔助化療,工作完成情況,⑧其他可以替代的一線化療的方案。多西他賽聯(lián)合卡鉑和脂質(zhì)體多柔比星（PLD）聯(lián)合卡鉑，主要優(yōu)點是神經(jīng)毒性低，脫發(fā)較輕，可用于不能耐受紫杉醇毒性的患者。劑量密集型紫杉醇周療聯(lián)合卡鉑3周給藥可改善晚期卵巢癌患者的總生存和無進(jìn)展生存，缺點是貧血和生活質(zhì)量略有下降。對于高齡、體力狀況評分差的患者，小劑量紫杉醇周療和卡鉑周療也是一種選擇。,,術(shù)后輔助化療,工作完成情況,惡性生殖細(xì)胞腫瘤化療指

19、征和療程：①對ⅠA期無性細(xì)胞瘤和ⅠA期腫瘤細(xì)胞分化好的未成熟畸胎瘤，在全面分期手術(shù)后，可隨訪觀察，不需化療。②所有其他臨床期別者在分期手術(shù)或滿意的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后，都應(yīng)接受3～4個療程化療，或在血清學(xué)腫瘤標(biāo)志物檢測正常后再化療2個療程。③首選BEP/EP方案。,,術(shù)后輔助化療,交界性腫瘤的化療指征和療程：①所有期別的交界性卵巢腫瘤患者，在進(jìn)行滿意的減滅術(shù)后，如果轉(zhuǎn)移灶也是交界性腫瘤，術(shù)后可以不進(jìn)行輔助化療。②腹盆腔播散病灶的病

20、理檢查為浸潤性種植時，術(shù)后應(yīng)進(jìn)行化療。③短期內(nèi)腹腔復(fù)發(fā)的患者，應(yīng)考慮給予化療。④方案和療程參見上皮性卵巢癌。,工作完成情況,,術(shù)后輔助化療,,貝伐單抗：研究表明，在卵巢癌一線化療的同時加入抗血管生成的靶向藥物貝伐單抗，并且在完成化療后繼續(xù)用貝伐單抗維持治療，可以使晚期患者的無進(jìn)展生存期（PFS）提高2～4個月，尤其是在不滿意減瘤或者合并腹水的晚期卵巢癌。其主要毒副反應(yīng)是出血、高血壓和腸穿孔。,,,,,,02,03,帕唑帕尼是一種血管

21、內(nèi)皮生長因子及血小板衍生生長因子受體抑制劑。研究發(fā)現(xiàn)，帕唑帕尼用于一線治療后未進(jìn)展的晚期卵巢癌的維持治療，與安慰劑組相比，使PFS提高了5.6個月，但總生存期（OS）無差異。相同設(shè)計的亞洲臨床研究結(jié)果卻顯示，帕唑帕尼沒有改善亞洲晚期卵巢癌患者的PFS。,奧拉帕利是一種DNA修復(fù)酶（PARP）抑制劑。SOLO1研究是奧拉帕利用于一線治療后未進(jìn)展晚期卵巢癌的維持治療的研究，研究結(jié)果將陸續(xù)報道。,,初始卵巢癌的藥物靶向治療,05,復(fù)發(fā)的治療,

22、年度工作概述,,鉑類敏感型 指對初期以鉑類藥物為基礎(chǔ)的治療有明確反應(yīng)，且已經(jīng)達(dá)到臨床緩解，停用化療后12個月以上出現(xiàn)進(jìn)展或復(fù)發(fā)。6.1.2 鉑類部分敏感型 指對初期以鉑類藥物為基礎(chǔ)的治療有明確反應(yīng)，且已經(jīng)達(dá)到臨床緩解，停用化療后在6～12個月內(nèi)出現(xiàn)進(jìn)展或復(fù)發(fā)。6.1.3 鉑類耐藥型 指對初期的化療有反應(yīng)，但在完成化療后6個月內(nèi)進(jìn)展或復(fù)發(fā)。6.1.4 難治型 指對初始化療無反應(yīng)，如腫瘤穩(wěn)定或

23、腫瘤進(jìn)展。包括在化療后4周內(nèi)進(jìn)展者。,工作完成情況,局部復(fù)發(fā)病灶經(jīng)評估能再次切除者 應(yīng)考慮行再次細(xì)胞減滅術(shù)。術(shù)后按復(fù)發(fā)類型，并參考既往化療史選擇二線或三線化療方案，可考慮選用備選藥物，根據(jù)再次細(xì)胞減滅術(shù)的滿意度決定化療療程數(shù)。,不能再次手術(shù)切除病灶的患者根據(jù)復(fù)發(fā)類型選擇二線化療方案。如果化療后腫瘤縮小或局限，可考慮行再次細(xì)胞減滅術(shù)。,以下情況不適合行再次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù) （1）病灶無法滿意切除者。（2）已用過多個方案化療、多藥耐藥者

24、,放射治療僅在局灶性復(fù)發(fā)、且對多種化療方案耐藥的病例考慮使用，多為姑息性治療，應(yīng)經(jīng)過多學(xué)科會診討論決定。放療方式（外照射、腔內(nèi)后裝放療或放射性粒子植入）及劑量個體化制定,鼓勵復(fù)發(fā)患者參加臨床試驗,復(fù)發(fā)性卵巢癌的處理原則,,對復(fù)發(fā)的上皮性卵巢癌，應(yīng)首先進(jìn)行分型。上述分型中的鉑類耐藥型、難治型均屬于耐藥型復(fù)發(fā)。對鉑類敏感型復(fù)發(fā)，首選鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療或鉑類單藥化療方案。對鉑耐藥型復(fù)發(fā)，則首選非鉑類單藥化療或加抗血管生成靶向藥物的聯(lián)合化療。

25、PARP抑制劑明顯改善復(fù)發(fā)卵巢癌患者的療效，奧拉帕利維持治療對有BRCA基因突變的復(fù)發(fā)患者PFS的提高尤其顯著。此外，化療聯(lián)合VEGF受體抑制劑（貝伐單抗、西地尼布等）有一定的療效。,二線化療和靶向治療,年度工作概述,對復(fù)發(fā)的卵巢生殖細(xì)胞惡性腫瘤，如果仍有治愈可能，應(yīng)該首先推薦在有條件做骨髓移植的單位進(jìn)行大劑量化療。放射治療僅用于局部復(fù)發(fā)的姑息治療。,,二線化療和靶向治療,年度工作概述,,對完成初始手術(shù)和輔助化療后，達(dá)到臨床完全緩解的

26、患者，在常規(guī)的隨訪和監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)CA125水平上升，但沒有腫瘤復(fù)發(fā)的癥狀、體征和影像學(xué)證據(jù)。處理可選擇以下方法之使用他莫昔芬（Tamoxifen）或其他激素類藥物；參加臨床試驗；觀察隨診直至臨床復(fù)發(fā)；立即按復(fù)發(fā)腫瘤進(jìn)行化療。,,單純CA125升高的處理,06,隨訪,項目成功展示,,,,隨訪間隔 （1）第1～2年，每2～3月1次。（2）第3～5年，每4～6個月1次。（3）5年后，每6～12個月1次。7.2 隨訪內(nèi)容