女性生殖系統(tǒng)腫瘤診治

1、女性生殖系統(tǒng)腫瘤診治,中日友好醫(yī)院 中西醫(yī)結(jié)合腫瘤內(nèi)科 萬冬桂 主任醫(yī)師,2011-3-25,2,內(nèi) 容,子宮頸癌子宮內(nèi)膜癌卵巢癌,3,4,流行病學,發(fā)病率：宮頸癌的發(fā)病率有明顯的地理差異 ；下降趨勢。年齡:55-65為高峰；年輕化趨勢。60年代年輕患者低于10％，80年代增至25％。原因——性觀念改變；口服避孕藥。,5,發(fā)病因素,早婚、早育、多產(chǎn)宮頸炎、宮頸糜爛病毒感染：HPV（人乳頭狀瘤病毒）、HCM

2、V（人巨細胞病毒）、HSV-2（單純皰疹Ⅱ型病毒）高危男子遺傳與社會經(jīng)濟狀況,6,病理組織學分類,鱗癌：90％腺癌：10％， 尤其在年輕患者。鱗腺癌透明細胞癌,,,7,臨床表現(xiàn),陰道出血，分泌物增多（年輕與老年）繼發(fā)癥狀婦科檢查,8,診斷方法,陰道細胞學涂片陰道鏡與宮頸活檢影像醫(yī)學HPV檢測血清腫瘤標志物（SCC）、TSA 、LDH、CA125,9,分 期,0期：原位癌或上皮內(nèi)癌。Ⅰ期：癌嚴格局限于子

3、宮頸。Ⅱ期：癌已超過宮頸，但未達盆壁，癌累及陰道，但未達陰道下1/3。Ⅲ期：癌浸潤達盆腔。直腸檢查時腫瘤與盆腔間無間隙。腫瘤累及陰道下1/3。有腎盂積水或腎無功能者均列入Ⅲ期，但非癌所致的腎盂積水及腎無功能者除外。Ⅳ期：癌播散超出真骨盆或臨床侵犯膀胱或直腸粘膜。,10,11,一般治療原則,Ⅰ期：手術治療；Ⅱ期：手術和放療；Ⅱb期～ Ⅳa期：放化療同步，部分患者可手術；Ⅳb期：姑息治療 高?；颊?、年輕患者——個體化治療。

4、 中醫(yī)中藥伴隨治療。,12,病例1：陳某，56y，病案號：1121762。04年9月6日入我科。 03年10月始陰道出血不止，當?shù)蒯t(yī)院活檢：乳頭狀鱗癌，Ⅱb期。 03年11月體外放療20次，DT40Gy。 03年12月至04年1月宮頸У刀治療380×5CGy。 04年3月化療一周期，DDP等。 04年7月始下腹及腰部疼痛，尿頻，下肢水腫。 04年8月31日PET：右盆壁及雙輸尿管旁LN、左鎖骨上

5、LNM，雙輸尿管及腎盂積水。 04年9月入院后化療一周期，5－Fu、DDP。10月3日始便血，次頻，里急后重，貧血，12月7日CT示盆腔廣泛轉(zhuǎn)移，侵犯膀胱及直腸，雙輸尿管擴張及腎盂積水。12月29日死于腎衰。生存期14個月。 經(jīng)驗教訓？,13,病例2：劉某，36歲，1183362。2008年12月9日第六次入院。2005年1月17日行右側(cè)乳腺癌保乳術。病理：浸潤性導管癌，1.5*1.2*1.0cm，Ln0/14,ER（-），

6、PR（-），CerbB-2（-），Ki-6760%（+）。術后放療一程。2005年4月至10月不規(guī)則陰道出血，11月陰道鏡診斷：宮頸3、6、9、12點浸潤性鱗癌，同時CT示雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，考慮肺轉(zhuǎn)移。2005年11月至12月行外、內(nèi)照射，同時DDP增效。2006年3月始來我科中西醫(yī)治療。2006年9月劇烈頭痛伴嘔吐，CT示左頂葉占位，9月20日手術切除，病理：腦轉(zhuǎn)移癌。2008年1月至6月反復出現(xiàn)腹痛及惡心嘔吐，X線示不全性腸梗

7、阻；多次便血，腹瀉，腸鏡示放射性直腸炎，對癥治療后好轉(zhuǎn)。討論：姑息治療；放射性直腸炎。,14,子宮內(nèi)膜癌(carcinoma of endometrium),15,16,17,流行病學,發(fā)病率呈持續(xù)上升趨勢 ：人口平均壽命的延長，高齡婦女的增多 ；生活水平提高，肥胖、糖尿病高發(fā)；絕經(jīng)期延后，行經(jīng)年限增加；激素替代療法的應用。年齡：多發(fā)生于絕經(jīng)后婦女，占總數(shù)的75％以上，平均年齡59歲。城市發(fā)病高于農(nóng)村。,18,發(fā)病因素,未孕，未

8、產(chǎn)，不孕：可能與未能被孕激素拮抗的雌激素長期作用有關。肥胖：可能與雌激素代謝有關。糖尿?。禾悄虿D女的子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率較無糖尿病者高2~3倍。高血壓：有報道稱50%以上的子宮內(nèi)膜癌患者合并高血壓。內(nèi)、外源性雌激素乳腺癌患者長期服用TAM：發(fā)病率1％,19,雌激素,內(nèi)源性雌激素：主要來源于卵巢分泌的雌激素和性腺外的雌激素。內(nèi)膜癌常繼發(fā)于無排卵性宮血，多囊卵巢綜合癥，功能性卵巢腫瘤。性腺外的雌激素來源于腎上腺分泌的雄烯二酮在周圍脂

9、肪中通過芳香化酶轉(zhuǎn)化而成。外源性雌激素：絕經(jīng)期和絕經(jīng)后婦女雌激素替代療法的應用 ，研究顯示在應用雌激素的婦女中子宮內(nèi)膜癌發(fā)生的危險性增加4~14倍，且與雌激素應用時間的長短和劑量有關。所以目前推薦雌孕激素聯(lián)合應用最安全。,20,子宮內(nèi)膜癌三聯(lián)征,肥胖高血壓糖尿病,21,病理組織學分類,宮內(nèi)膜樣腺癌：包括腺癌，腺棘癌（腺癌伴鱗狀化生），腺鱗癌（混合的腺癌和鱗狀細胞癌）。最常見，占75％－80％。多與長期無拮抗的雌激素刺激有關，年輕患

10、者多見，預后較好，對激素治療和化療敏感，故又稱雌激素依賴型或Ⅰ型子宮內(nèi)膜癌。非宮內(nèi)膜樣腺癌：包括漿液性腺癌、透明細胞腺癌、鱗狀細胞癌、未分化癌 。好發(fā)于絕經(jīng)后婦女，分化差，對激素治療和化療不敏感，故又稱非雌激素依賴型或Ⅱ型子宮內(nèi)膜癌，預后差，5年生存率在25％以下。,22,臨床表現(xiàn),子宮內(nèi)膜癌最常見的癥狀為異常的子宮出血。如絕經(jīng)后陰道出血或出現(xiàn)血性白帶者，40歲以前有 長期子宮出血及不孕史者應進行相應檢查以除外子宮內(nèi)膜癌。,23,診斷

11、方法,頸管或?qū)m膜吸片細胞學檢查陰道B超：近年來發(fā)現(xiàn)陰道B超對子宮內(nèi)膜癌的診斷具有重要作用，它不僅可以觀察宮腔及內(nèi)膜的病變，并可觀測內(nèi)膜癌的肌層浸潤深度宮腔鏡檢查：不僅可以直接觀察宮腔內(nèi)的病變，而且可以在直視下對可疑部位取活檢，提高診斷的準確性。宮內(nèi)膜活檢或診斷性刮宮：內(nèi)膜組織學檢查是內(nèi)膜癌確診的依據(jù)。腫瘤標志物：CA125對術前評價子宮內(nèi)膜癌及術后監(jiān)測具有重要價值。,24,25,CA125,文獻報道診斷子宮內(nèi)膜癌的靈敏度為15.

12、5%~30.6%，對早期診斷子宮內(nèi)膜癌意義不大，但對臨床分期、判斷預后有重要價值。因為腫瘤必須有一定的負荷才能產(chǎn)生足夠的抗原，病理分級越高，癌細胞生長越活躍，產(chǎn)生CA125越多，腫瘤的惡性程度越高，預后越差。,26,臨床病理分期,I期：腫瘤局限于宮體部Ia期：腫瘤局限于子宮內(nèi)膜Ib期：腫瘤浸潤小于1/2肌層Ic期：腫瘤浸潤大于1/2肌層II期：腫瘤浸潤宮頸，但未超出子宮IIa期：只浸潤頸管腺體IIb期：宮頸間質(zhì)浸潤III期

13、：腫瘤浸潤到子宮以外，但未超出真骨盆IIIa期：腫瘤侵犯子宮漿膜和/或附件和/或腹水或腹膜沖洗液細胞學陽性IIIb期：陰道轉(zhuǎn)移IIIc期：轉(zhuǎn)移到盆腔和/或主動脈旁淋巴結(jié)IV期IVa期：腫瘤累及膀胱粘膜和/或直腸粘膜IVb期：遠處轉(zhuǎn)移（包括主動脈旁以外的腹腔內(nèi)淋巴結(jié)，和/或腹股溝淋巴結(jié)）,27,治 療,手術－－最主要的治療方法放療－－最重要的輔助治療手段，但限于高中?；颊呋?、孕激素－－晚期轉(zhuǎn)移或復發(fā)的子宮內(nèi)膜癌患者姑息

14、治療。,28,中醫(yī)治療,子宮內(nèi)膜癌在祖國醫(yī)學中多屬于“崩漏”，“五色帶下”范疇。 “崩漏”辨證治療1 血熱崩漏：治則：清肝瀉火，涼血止血方藥：丹梔逍遙散加減 柴胡6 白術10 當歸10 白芍10 茯苓15 薄荷3 甘草5 丹皮10 山梔子10 生地10 益母草10 血余炭102 氣虛崩漏：治則：益氣健脾，固攝止血方藥：舉元煎加減 人參12 黃芪15 炙甘草6 白術10 升麻6 阿膠

15、10 艾葉12 當歸10 白芍15 茯苓15,29,3 腎虛崩漏：治則：滋腎養(yǎng)陰，固沖之血方藥：左歸丸加減 熟地15 山藥15 山茱萸15 菟絲子15 枸杞子15 鹿角膠10 龜板膠10 女貞子10 104 血瘀崩漏：治則：行氣活血，化淤止痛方藥：血府逐淤湯加減 桃紅6 紅花6 當歸10 生地10 川芎10 赤芍 10 柴胡6 延胡索10 沒藥6 甘草5 烏藥10,30,病例1：王某

16、，57歲，病案號：947442 。因子宮內(nèi)膜癌術后9個月，消瘦乏力一個月于05年5月16日第一次入院。04年7月陰道不規(guī)則出血，8月診刮確診，8月31 日行全子宮＋雙附件切除。病理：中低分化乳頭狀宮內(nèi)膜樣腺癌伴鱗狀分化，侵及淺肌層。既往有高血壓、糖尿病史，04年4月因先天性主動脈瓣狹窄行換瓣手術。故未曾放化療 。05年4月始覺乏力消瘦，伴下腹及腰痛，4月22日查CA125為282(正常＜35），CT示大網(wǎng)膜、后腹膜轉(zhuǎn)移，肝轉(zhuǎn)移。5

17、月17日CA125為506。05年5月～11月化療6個周期，用Taxel+DDP+5-Fu方案，同時服用甲地孕酮治療。其間CA125降至正常，病灶消失。以后每月查均正常。06年3月查CA125為60，5月升至272。CT示大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移，腹主動脈旁LnM。6月9日解救化療，用泰索帝＋DDP一周期，患者要求再次手術而轉(zhuǎn)院治療。下一步治療探討：手術？化療？內(nèi)分泌治療？,31,病例2：李某，72歲，1227479。2008年12月26日第四

18、次入院。2007年1月診為左肺腺癌，雙肺轉(zhuǎn)移，一直中藥治療。2008年6月出現(xiàn)不規(guī)則陰道出血，伴下腹及腰骶疼痛。CT示子宮體癌，腫塊大小：60*59mm，侵及宮頸、陰道、及右側(cè)髂骨?；熞恢芷?，副反應劇烈而停止。2008年9月9日住我科中西醫(yī)結(jié)合治療。2008年11月10日行子宮、雙附件、及大網(wǎng)膜切除術，病理：子宮惡性Muller混合瘤（癌肉瘤），腫瘤侵透肌層達漿膜外，累及宮頸管，淋巴管內(nèi)見瘤栓，雙側(cè)卵巢及大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移，右側(cè)后腹膜

19、轉(zhuǎn)移。高血壓病史16年，糖尿病史兩年。配偶死于肺癌。2009年1月25日死亡。特點：雙原發(fā)癌；夫妻癌；腸梗阻；內(nèi)臟痛。,32,,,33,,,卵巢癌 (Carcinoma of ovary ),,35,36,病理組織學分類,卵巢上皮性腫瘤：約占卵巢腫瘤的2/3，包括漿液性腫瘤，粘液性腫瘤和宮內(nèi)膜樣腫瘤。生殖細胞腫瘤：約占卵巢腫瘤的20％，年輕人多見，其中1/3為惡性。包括無性細胞瘤，胚胎性癌，多胚癌，內(nèi)胚竇癌，畸胎瘤。 性索－

20、間質(zhì)腫瘤：占卵巢腫瘤的6％。,37,流行病學,死亡率占婦科惡性腫瘤的首位 ：70%-80%的患者就診時已屬晚期 ；對放化療的敏感性各異，臨床療效不理想；5年生存率20%-30%。,38,發(fā)病因素,生育史：妊娠對卵巢起到保護作用。年齡在45歲以上、未產(chǎn)婦、第一次妊娠在30歲以上、累計排卵年限超過40年者為卵巢癌高危人群。遺傳因素：家族史與卵巢癌有重要關系，卵巢癌具有家族聚集及垂直傳播的傾向。 ——（BRC

21、A1和BRCA2基因突變）,39,環(huán)境因素：高動物脂肪飲食肥胖和高血壓是卵巢子宮內(nèi)膜樣癌的危險因素。其他因素：外源性化學制品、病毒感染。,40,41,癥狀和體征,早期無癥狀，晚期多見。常見的臨床癥狀有腹脹、腹痛、陰道流血等；常見體征為腹水、腹內(nèi)腫塊。,42,診 斷,早期診斷較困難。復發(fā)性卵巢癌的診斷：卵巢癌復發(fā)的常規(guī)監(jiān)測方法是盆腔檢查和血清CA125測定,輔以影像學檢查。正電子發(fā)射斷層掃描技術(position emis

22、sion tomography ,PET)具有重要價值。,43,分 期 （早期）,Ⅰ期 腫瘤局限于卵巢 Ⅰa 腫瘤局限于一側(cè)卵巢，無腹水，包膜完整，表面無腫瘤Ⅰb 腫瘤局限于雙側(cè)卵巢，無腹水，包膜完整，表面無腫瘤Ⅰc 或病變已穿出卵巢表面；或包膜破裂；或在腹水或腹腔沖洗液中發(fā)現(xiàn)癌細胞。Ⅱ期 病變累及一側(cè)或雙側(cè)卵巢，伴盆腔轉(zhuǎn)移Ⅱa 蔓延和/或轉(zhuǎn)移至子宮和/或輸卵管Ⅱb 蔓延至盆腔其他組織Ⅱc Ⅱa或Ⅱb期，腫瘤已穿出卵

23、巢表面；或包膜破裂；或在腹水或在腹腔沖洗液中發(fā)現(xiàn)癌細胞,44,晚 期,Ⅲ期： 腫瘤侵及一側(cè)或雙側(cè)卵巢，且伴盆腔外腹膜種植或腹膜后或腹腔間淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，肝臟表面轉(zhuǎn)移（局限于腹腔）Ⅲa 腫瘤局限在真骨盆未侵及淋巴結(jié)，但組織學證實有腹膜表面種植Ⅲb 腹腔腹膜種植直徑2cm，或伴腹膜后或腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Ⅳ期：腫瘤侵及一側(cè)或雙側(cè)卵巢并有遠處轉(zhuǎn)移，如腹水細胞學檢查陽性，肝實質(zhì)轉(zhuǎn)移期,45,標準治療——早期,手術探查和全部可見病灶的切除復發(fā)

24、風險評估低危：不需進一步治療，90％可長期生存高危：40％復發(fā)率，含鉑方案輔助化療。,46,標準治療——晚期,減瘤術：滿意減瘤術（ <1cm）、小殘留（<2cm）、大殘留TP方案6周期毒副反應管理：紫杉醇短期輸注聯(lián)合順鉑神經(jīng)毒性20～30％，而24小時連續(xù)輸注下降至4％；卡鉑與順鉑；紫杉醇與卡鉑的骨髓抑制協(xié)同,47,二線治療,總的復發(fā)率62％晚期大殘留復發(fā)率：80～85％晚期小殘留：60～70％局限期高危：

25、40％局限期低危：10％,48,二線臨床決策,化療敏感性卵巢癌：初治CR且無病間隔>6月，繼用同樣方案RR 60％，OS 2年；化療耐藥性卵巢癌：替代方案，RR 12~32%，OS 7~12月脂質(zhì)體阿霉素、托泊替康、口服依托泊苷、吉西他濱——單藥序貫。,49,年齡因素,大多數(shù)實體瘤，年輕侵襲性強，但卵巢癌則相反；老年卵巢癌的化療強度與時機生理年齡與實際年齡合并癥與ECOG或KPS評分,50,中醫(yī)治療,中醫(yī)認為卵巢腫瘤為

26、內(nèi)傷七情，抑郁傷肝，氣機不暢，血脈受阻，久而少腹瘀血凝結(jié)成塊；或由于思慮傷脾，脾運失司，痰濕內(nèi)聚，凝結(jié)成塊。其辨證分型主要為氣滯血瘀型、痰濕凝聚型。,51,氣滯血瘀型,腫塊堅硬，面色晦暗，神疲乏力，口干不欲飲，唇燥，二便不暢。舌暗或瘀紫，苔燥或少苔，脈弦細數(shù)。治則：行氣活血，軟堅散結(jié)方藥：桂枝茯苓丸加減：桂枝10茯苓10桃仁12丹皮10赤芍10夏枯草15大腹皮12青皮6山慈菇10甘草6成藥：鱉甲煎丸,52,痰濕凝聚型,日趨消瘦，腹

27、痛腹水，腹塊堅硬，胸脘憋悶，帶下增多，苔白膩，脈弦滑。行氣化痰，軟堅散結(jié)海藻玉壺湯：海藻15海帶12夏枯草15石菖蒲10南星10生牡蠣30（先煎）蒼術10茯苓15三棱10莪術10桃仁12赤芍10焦三仙各15,53,文獻報道,有關卵巢癌的方藥分析：不同功效藥物使用頻度比較。補益藥用藥頻次比例最重,為25.88%,多用當歸、桂圓、白芍、甘草、人參;活血化瘀藥為18.79%,多用川芎、桃仁、牛膝、三棱、干漆、延胡、莪術、虻蟲;利水滲濕藥為

28、8.46%,多用茯苓、芫花、土瓜根;清熱藥為8.22%,多用赤芍、生地黃、牡丹皮;理氣藥為7.48%,多用木香、枳殼、柴胡。,54,桂枝茯苓丸能抑制卵巢癌細胞增殖,能誘導卵巢癌細胞凋亡。從黃芩中提取的黃芩黃酮A具有體外抗腫瘤活性,對多種化療藥物具有增效作用?？鄥⑺啬芤种坡殉舶┘毎鲋?誘導卵巢癌細胞凋亡。,55,病 例,曾某，58歲，病案號：1156047腹脹7個月，卵巢癌術后1個半月于06年2月20日第一次入我院。05年6月

29、始腹脹，12月加重于北京某醫(yī)院檢查示腹水。06年1月5日行子宮＋雙附件＋大網(wǎng)膜＋闌尾切除術＋盆腔右側(cè)淋巴結(jié)活檢術。病理：雙側(cè)卵巢低分化漿液性乳頭狀腺癌，左宮旁、右輸卵管系膜、大網(wǎng)膜、右宮旁、膀胱腹膜折返處、膀胱壁均可見腫瘤侵潤，腹盆腔LN3/17。右側(cè)有低分化內(nèi)膜樣腺癌和透明細胞癌成分。腹水細胞涂片可見散在及成團排列的腺癌細胞。,56,,1月16、17日在外院化療一周期，用TP方案（泰素＋卡鉑），2月20日始在我科化療5周期，亦為T

30、P方案（紫杉醇＋順鉑）。最后一次化療于7月25日結(jié)束。術前CA125超過700，化療期間均正常。8月24日查CA125值為58，10月4日升至109。B超、CT未見異常，患者無特殊不適。06年11月PET-CT：左側(cè)鎖骨上、縱膈、腹膜后及盆腔淋巴結(jié)腫大，原手術部位團塊影，考慮為復發(fā)轉(zhuǎn)移。,57,2006年11月至2007年1月化療3周期，用樂沙定+IFO方案，未完成。民間治療三個月，進展。2007年3月至4月腹穿放液及腔內(nèi)注射

31、化療多次。并全身化療2周期，用CPT-11+DDP,聯(lián)合、單藥各一周期。2007年6月7日第九次住我科，腸梗阻，7月26日死亡?？偵妫?9個月。,58,討 論,58歲——年齡因素Ⅳ期——腹水、癌細胞高?！顾?、卵巢外病灶殘留？復發(fā)風險——>60％化療耐藥——OS<12月中醫(yī)證型、心理因素,59,小 結(jié),卵巢癌的一般特點：晚、差分期及危險度分級卵巢癌的標準治療：早期——手術；晚期——減瘤加化療二線治