社區(qū)糖尿病治療進(jìn)展

1、糖尿病的全科醫(yī)學(xué)處理,復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科江孫芳 副主任醫(yī)師,糖尿病的定義,糖尿病是一組由于胰島素分泌缺陷及(或)其生物效應(yīng)降低(胰島素抵抗)引起的以高血糖為特征的慢性、全身性代謝疾病。慢性高血糖將導(dǎo)致人體多組織、尤其是眼、腎、神經(jīng)和心血管的長(zhǎng)期損害、功能不全和衰竭，導(dǎo)致殘廢和早亡。,糖尿病的臨床表現(xiàn),典型表現(xiàn)：“三多一少”，多飲、多食、多尿和體重減輕。非典型表現(xiàn)：反復(fù)感染(呼吸道、泌尿道、陰道等部位)、皮膚破潰不易愈

2、合、疲乏，皮膚搔癢等。并發(fā)癥為主要表現(xiàn)：眼底出血、蛋白尿、中風(fēng)、心絞痛、心肌梗死、糖尿病酮癥或非酮癥高滲綜合征。無臨床表現(xiàn)：至少約有一半患者沒有任何癥狀，而僅在健康檢查、手術(shù)前或妊娠常規(guī)化驗(yàn)中被發(fā)現(xiàn)。,糖尿病的診斷,糖尿病的分類與分型(1),1型糖尿病 胰島β細(xì)胞破壞、通常導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺乏,自身免疫性：急性、遲發(fā)型特發(fā)性,2型糖尿病 胰島素抵抗為主伴胰島素相對(duì)缺乏，或胰島 素分泌不足為主伴

3、有胰島素抵抗,糖尿病的分類與分型(2),3. 其他特殊類型胰島β細(xì)胞功能基因異常胰島素作用基因異常胰腺外分泌疾病內(nèi)分泌疾病,4. 妊娠糖尿病,2型糖尿病,患病率急劇增加， 2025年全球3億患者，印度、中國(guó)和美國(guó)是糖尿病大國(guó)90%是2型糖尿病發(fā)病年輕化，兒童2型糖尿病大量糖調(diào)節(jié)受損(IGR)人群超過50%患者血糖控制不滿意50-75% 的患者死于冠心病與生活方式和環(huán)境變化有關(guān)醫(yī)療保健系統(tǒng)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)迫切需要新的

4、策略針對(duì)疾病管理及預(yù)防,,,,,2型糖尿病的發(fā)展,,,,2型糖尿病,IGT,糖代謝受損,正常血糖代謝,,胰島素敏感性 胰島素分泌 大血管疾病 30% 50-100% 50% 50% 70-150% 40% 70% 150%

5、 10% 100% 100%,Adapted from: Groop. Etiology of non-insulin-dependent diabetes mellitus. Hormone Res. 1997;22:131-156,,,,,,,,胰島素抵抗,肝糖生成,內(nèi)源性胰島素,餐后血糖,空腹血糖,內(nèi)源性胰島素,糖調(diào)節(jié)受損,? 4 —7 年 ?,“診斷糖尿病”,,,,,,Clinical

6、 Diabetes Volume 18, Number 2, 2000,顯性糖尿病,糖尿病的自然病程,,,微血管,大血管,糖尿病的三級(jí)預(yù)防(1),一級(jí)預(yù)防——預(yù)防糖尿病的發(fā)生在一般人群中宣傳糖尿病的防治知識(shí)在重點(diǎn)人群中開展 糖尿病篩查,健康的生活方式: 避免高脂肪飲食，多吃蔬菜和富含維生素食品防治超重和肥胖，保持理想體重增加體育鍛煉和進(jìn)行適當(dāng)體力勞動(dòng)，戒除煙酒等不良嗜好1型糖尿病的病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚,迄今尚無公認(rèn)的預(yù)

7、防1型糖尿病的有效措施。普查妊娠期糖尿病可以預(yù)防巨大胎兒的產(chǎn)生，減少妊娠并發(fā)癥的危險(xiǎn)性。篩查時(shí)間一般在妊娠的第24～28周進(jìn)行。,糖尿病重點(diǎn)人群,年齡≥45歲，BMI ≥24；有糖尿病家族史；有高血壓(成人血壓≥140/90mmHg)和/或心腦血管病變者；HDL-C≤0.9mmol/l，和(或)甘油三酯≥2.82mmol/l；以往有IFG或IGT；年齡≥30歲的妊娠婦女，有妊娠糖尿病史，曾有分娩巨大嬰兒，有不能解釋的滯產(chǎn)者，

8、有多囊卵巢綜合癥的婦女；常年不參加體力活動(dòng)者；使用一些特殊藥物者，如糖皮質(zhì)激素，利尿劑等。,糖尿病的三級(jí)預(yù)防(2),二級(jí)預(yù)防——預(yù)防糖尿病并發(fā)癥盡早和盡可能地控制好患者的血糖，糾正血壓、血脂紊亂、肥胖和吸煙等危險(xiǎn)因素,糖尿病并發(fā)癥篩查項(xiàng)目,糖尿病的三級(jí)預(yù)防(3),三級(jí)預(yù)防——減少糖尿病的致殘率和死亡率，改善糖尿病患者的生活質(zhì)量對(duì)糖尿病患者進(jìn)行綜合治療、強(qiáng)化治療，盡量使糖尿病控制達(dá)標(biāo),糖尿病的治療目標(biāo)(1),糾正患者的不良生活方式

9、，控制代謝紊亂，防止急性并發(fā)癥的發(fā)生，降低慢性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)；確保兒童青少年正常發(fā)育，確保育齡婦女正常生育和圍產(chǎn)期母子安全；保持患者良好的心態(tài)和體重；提高患者的生活質(zhì)量。,糖尿病治療目標(biāo)(2),糖尿病的 治療,綜合,糖尿病教育飲食治療運(yùn)動(dòng)治療血糖監(jiān)測(cè)藥物,綜合治療控制血糖！,糖尿病治療(1)－糖尿病教育,糖尿病治療(2)－飲食治療(1),治療的目標(biāo)：通過平衡膳食，配合運(yùn)動(dòng)和藥物治療，達(dá)到理想的代謝控制

10、，包括血糖、血脂和血壓；滿足一般和特殊生理狀態(tài)需要(兒童和青少年正常生長(zhǎng)發(fā)育，妊娠和哺乳婦女代謝增加)，維持理想體重；有效防止各種糖尿病急、慢性并發(fā)癥的發(fā)生；改善整體的健康狀況。,糖尿病治療(2)－飲食治療(2),總熱量的55%-65%應(yīng)來自碳水化合物，主要為復(fù)合碳水化合物及富含可溶性食物纖維的碳水化合物，鼓勵(lì)患者增加蔬菜和全麥?zhǔn)称?；總熱量?0%-30%來自脂肪和油，其中1/3以上來自不飽和脂肪酸；蛋白質(zhì)不應(yīng)超過需要量，不多

11、于總熱量的15%，有微量蛋白尿者，蛋白攝入量低于0.8~1.0g/kg，顯性蛋白尿者，蛋白攝入量低于0.8g/kg；口服降糖藥物或使用胰島素的患者應(yīng)平均分配每天的進(jìn)食量；限制飲酒，特別是肥胖、高血壓和高甘油三酯血癥的患者；食鹽量應(yīng)限制在每天6克以下，尤其是高血壓患者；妊娠患者應(yīng)注意葉酸和鈣的補(bǔ)充。,糖尿病治療(2)－飲食治療(3),根據(jù)年齡、身高、體重、活動(dòng)強(qiáng)度、藥物治療情況和生理狀況等制定合理的總熱量。計(jì)算理想體重：理想體重

12、(Kg)=身高(cm)-105。計(jì)算每日所需總熱量：成人休息時(shí)每日每公斤理想體重所需的熱量為15-20kcal，輕體力勞動(dòng)者需要25-30 kcal，重體力勞動(dòng)者需要35 kcal。根據(jù)碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪所占總能量的比例，計(jì)算出各營(yíng)養(yǎng)成分的量，最后折算成食物的量。,糖尿病治療(3)－運(yùn)動(dòng)治療(1),適量、經(jīng)常性和個(gè)體化，避免運(yùn)動(dòng)可能引起的危險(xiǎn)。 運(yùn)動(dòng)前需要評(píng)估的患者有：年齡大于35歲，2型糖尿病10年以上，1型糖尿病15

13、年以上，有增殖性視網(wǎng)膜病變或糖尿病腎病，伴有其他心血管危險(xiǎn)因素，有外周血管病變以及有自主神經(jīng)病變者。,糖尿病治療(3) －運(yùn)動(dòng)治療(2),2007年ADA體力活動(dòng)建議,每周至少進(jìn)行中等強(qiáng)度有氧活動(dòng)(50%～70%最大心率) 及/ 或每周至少90 min 有氧健身運(yùn)動(dòng)( > 70%最大心率)以改善血糖控制，有助于保持理想體重和減少心血管疾病危險(xiǎn)體力活動(dòng)>3天/周，不宜連續(xù)兩天不活動(dòng)對(duì)無禁忌證的T2DM 患者鼓勵(lì)每周

14、進(jìn)行3次耐力運(yùn)動(dòng)，目標(biāo)是所有大肌肉進(jìn)行3套8～10 次重復(fù)動(dòng)作體力活動(dòng)：指由骨骼肌收縮引起的身體移動(dòng)，運(yùn)動(dòng)能量消耗需要超過休息時(shí)的能量消耗,運(yùn)動(dòng)是體力活動(dòng)的一種有計(jì)劃、有結(jié)構(gòu)和重復(fù)的身體移動(dòng)。有氧運(yùn)動(dòng)：指某些大肌肉群至少在10 min 內(nèi)有節(jié)律地重復(fù)連續(xù)運(yùn)動(dòng)，例如走路、騎自行車、慢跑、游泳等運(yùn)動(dòng)耐力運(yùn)動(dòng)指用肌肉強(qiáng)力移動(dòng)重物或進(jìn)行重力對(duì)抗的一種耐力負(fù)荷運(yùn)動(dòng)，如舉重運(yùn)動(dòng)頻度:建議大多數(shù)人一周有幾天累積中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)≥30 min 就非

15、常理想了,糖尿病治療(4) －自我監(jiān)測(cè)血糖和尿糖,糖尿病治療(5) －藥物治療,口服降糖藥物治療原則強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)治療初發(fā)患者基礎(chǔ)治療4周后仍為達(dá)標(biāo)者予藥物治療肥胖者與非肥胖者治療方案有所不同選用作用機(jī)理不同的藥物聯(lián)合治療,口服降糖藥物(1)－磺酰脲(SU)類,作用強(qiáng)度： 格列苯脲>格列齊特>甲磺丁脲> 格列砒嗪>格列喹酮作用時(shí)間： 長(zhǎng)效：格列苯脲，格列砒嗪控釋片，格列

16、美脲 中效：格列齊特，格列喹酮 短效：甲磺丁脲，格列砒嗪,口服降糖藥物(1)－磺酰脲(SU)類,藥物的選擇藥物角度：作用強(qiáng)度，作用時(shí)間，代謝與 排泄途徑，不良反應(yīng)等。患者角度：年齡，文化背景，監(jiān)測(cè)手段， 活動(dòng)強(qiáng)度等。醫(yī)生角度：對(duì)患者的了解程度，對(duì)藥物的 熟悉

17、程度。,口服降糖藥物(2)－雙胍(BG)類,作用機(jī)理 促進(jìn)外周組織對(duì)葡萄糖的利用，減少肝臟葡萄糖的輸出，有改善胰島素抵抗的作用。 適應(yīng)癥和禁忌癥不良反應(yīng),口服降糖藥物(3)－α-糖苷酶抑制劑(α-DGI),作用機(jī)理 抑制小腸上部α-糖苷酶的活力，抑制和延遲小腸對(duì)碳水化合物的消化吸收，從而能降低餐后髙血糖。 適應(yīng)癥和禁忌癥不良反應(yīng),口服降糖藥物(4)－非SU類胰島素促分泌劑,瑞格列奈(諾和龍)和那格列奈是甲基甲胺苯

18、甲酸家族的衍生物。其結(jié)構(gòu)、與β細(xì)胞上的結(jié)合部位不同與SU。促進(jìn)胰島素在第一時(shí)相的分泌 ，口服后30分鐘即出現(xiàn)促胰島素分泌反應(yīng)。進(jìn)餐是服用，一餐一劑。 瑞格列奈1~4mg/每次； 那格列奈 60 ~120mg/每次。,口服降糖藥物(5)－胰島素增敏劑 (噻唑烷二酮類，TZD),改善胰島素抵抗保護(hù)β細(xì)胞功能,胰島素治療(1),,,,,,,,,,,

19、,,S,S,S,S,S,B鏈,A鏈,結(jié)合肽,,,,S,人胰島素分子,胰島素的生理分泌,基礎(chǔ)胰島素——占全部胰島素分泌的40%~50%，主要生理作用是調(diào)節(jié)肝臟葡萄糖輸出速度以達(dá)到大腦和其他器官對(duì)葡萄糖需要間的平衡；餐時(shí)胰島素分泌——抑制肝臟葡萄糖的輸出，促進(jìn)進(jìn)餐是吸收的葡萄糖的利用和儲(chǔ)存。,內(nèi)源性胰島素生理作用的時(shí)間曲線,,,B L S HS,Bolus,Ba

20、sal,Bolus,Bolus,Basal,Basal,,糖尿病是冠心病的等危癥！體重－腹型肥胖，↓5%-10%，BMI<24kg/m2血壓<130/80mmHg血脂：有心血管病，LDL-C<2.07mmol/L， 或↓30%~40% 基線水平。 無心血管病， LDL-C<2.59

21、mmol/L。 TG<1.7mmol/L；HDL-C≥1.04mmol/L吸煙代謝綜合征,綜合治療減少并發(fā)癥！,特殊情況的處理(1) —妊娠糖尿病的診斷(1),24-28周進(jìn)行50克葡萄糖篩查，1小時(shí)血糖＞7.8mol/L者須進(jìn)行100克葡萄糖耐量試驗(yàn)，4次血糖測(cè)定中的任何2個(gè)或2個(gè)以上血糖值大于下述值，可診斷為妊娠糖尿病。,特殊情況的處理(1) —妊娠糖尿病或糖尿病伴妊娠,妊娠期間

22、血糖控制目標(biāo)為正常， 空腹3.9~5.6mmol/L，餐后5.0~7.8mmol/L，糖化血紅蛋白在正常值的上限以內(nèi)。避免低血糖的發(fā)生，尤其在妊娠的前3個(gè)月，以確保母嬰安全。空腹血糖>5.8mmol/L，餐后血糖>7.8mmol/L，予胰島素治療。禁用口服降糖藥物。分娩后患者對(duì)胰島素的需要量明顯減少，應(yīng)注意血糖監(jiān)測(cè)和藥物劑量調(diào)整。,特殊情況的處理(2) —老年糖尿病(60歲以上),治療目標(biāo)應(yīng)當(dāng)是控制髙血糖，

23、避免低血糖，建議空腹血糖＜7.8mol/L，餐后2小時(shí)血糖＜11.1mol/L。選擇藥物時(shí)避免作用強(qiáng)、作用持續(xù)常的降糖藥物，如優(yōu)降糖、格列美脲等，以減少低血糖的發(fā)生。對(duì)有腎功能不全的老年人，二甲雙胍禁忌使用，磺酰脲類藥物慎用。,特殊情況的處理(2) —伴發(fā)其他疾病,伴發(fā)其他疾病，特別是感染等應(yīng)激狀態(tài)，可使病情惡化，需暫時(shí)改用胰島素，直至伴發(fā)疾病控制后再可考慮恢復(fù)原來的用藥；可適當(dāng)放寬能量的攝入，根據(jù)病情保證營(yíng)養(yǎng)要求；加強(qiáng)血糖監(jiān)

24、測(cè)，血糖≥16.7mol/L需要測(cè)尿酮。,特殊情況的處理(2) —外科手術(shù)前后,術(shù)前要求血糖達(dá)到滿意控制，空腹＜6.0mmol/L餐后2小時(shí)＜7.8mmol/L，HbA1c≤6.5%?？崭寡?gt;10mmol/L，餐后2小時(shí)血糖>13.0mmol/L，糖化血紅蛋白>9%，除非緊急手術(shù)，應(yīng)盡可能待血糖控制滿意后進(jìn)行。如實(shí)行小手術(shù)，術(shù)前血糖控制較好者，術(shù)后又能正常進(jìn)食者，可按原方案治療，但手術(shù)當(dāng)天早晨暫停降糖藥物。術(shù)

25、前血糖控制欠佳者或血糖控制佳但需進(jìn)行中等及以上手術(shù)者，應(yīng)停用口服降糖藥物，改用胰島素治療。術(shù)中和術(shù)后密切監(jiān)測(cè)血糖，每日至少3-4次，尿酮1-2次。術(shù)后應(yīng)激期過后，逐步恢復(fù)到原先的治療方案。,全科醫(yī)學(xué)在糖尿病防治中的優(yōu)勢(shì)(1),糖尿病是一個(gè)全身性代謝疾病，可發(fā)生于不同年齡、不同生理時(shí)期的人群，影響全身多個(gè)臟器和系統(tǒng)，全科醫(yī)學(xué)所提供的可及的連續(xù)性的醫(yī)療服務(wù)可使糖尿病患者在任何時(shí)期都能得到及時(shí)的基本醫(yī)療保健。?？崎g的相互協(xié)作。2型糖尿病

26、從胰島素抵抗開始，發(fā)展至糖耐量異常，直到出現(xiàn)臨床糖尿病和糖尿病各種并發(fā)癥是一個(gè)漫長(zhǎng)的逐步發(fā)展的過程。全科醫(yī)學(xué)所提供的綜合性、持續(xù)性醫(yī)療照顧可發(fā)揮優(yōu)勢(shì)。,全科醫(yī)學(xué)在糖尿病防治中的優(yōu)勢(shì)(2),全科醫(yī)學(xué)視患者為一個(gè)心理、生理和社會(huì)需求的完整的人，充分考慮患者不同需要制訂個(gè)體化的疾病治療方案，提供人格化的醫(yī)療照顧。 全科醫(yī)學(xué)由于其人性化的服務(wù)，建立了合作互動(dòng)型的醫(yī)患關(guān)系，有效地發(fā)揮患者本人及其家庭的主觀能動(dòng)性，使患者從被動(dòng)的接受治療者轉(zhuǎn)變成為

27、疾病的自我管理者，有利于患者身心的康復(fù)。,全科醫(yī)師在糖尿病診治中的職責(zé)(1),轉(zhuǎn)給轉(zhuǎn)科醫(yī)師前：是否是糖尿病？除血糖外的其他病理生理情況如何？治療方案是什么？,全科醫(yī)師在糖尿病診治中的職責(zé)(2),?？浦委熀蟮暮罄m(xù)治療：控制代謝紊亂治療方案的選擇轉(zhuǎn)診/住院考慮,隨訪和復(fù)查內(nèi)容,體檢：生命體征，眼、口腔、甲狀腺、頸部、心臟、腹部血管、皮膚等。輔助檢查：血糖、糖化血紅蛋白、血脂、肝腎功能、心電圖等。兒童糖尿病：生長(zhǎng)發(fā)育情況。妊

28、娠患者：嚴(yán)密檢測(cè)血糖，檢測(cè)胎兒發(fā)育情況。,轉(zhuǎn)診/住院的指征,美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)提出的糖尿病住院指征可作參考:1．合并急性并發(fā)癥(1)糖尿病酮癥酸中毒(尿酮陽(yáng)性，血糖＞13.9gmmol/L及動(dòng)脈血pH＜7.35，伴惡心和嘔吐；(2)非酮癥高滲狀態(tài)(神志異常、脫水、血漿滲透壓升高，血糖＞22.2mmol/L)；(3)糖尿病乳酸性酸中毒；(4)低血糖昏迷,轉(zhuǎn)診/住院的指征,2.新診斷的兒童和青少年糖尿病患者3.血糖控制差,

29、或低血糖或高血糖，需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖及調(diào)整用藥者4.血糖控制差或新診斷的妊娠期糖尿病，需用胰島素治療者5.需用胰島素泵或其他強(qiáng)化治療方案，必須密切監(jiān)測(cè)血糖者6.慢性并發(fā)癥進(jìn)行性發(fā)展，需積極治療者7.合并重癥感染，急性心肌梗死，腦血管意外，糖尿病足、嚴(yán)重外傷或需行手術(shù)者,全科醫(yī)師在糖尿病康復(fù)中的作用,糖尿病教育和健康促進(jìn)生活方式：飲食、運(yùn)動(dòng)、嗜好、出差旅行、婚姻生育和性生活等。心理疏導(dǎo)慢性并發(fā)癥：大血管、微血管（糖尿病腎病、糖尿

30、病視網(wǎng)膜病變）、糖尿病足。,社區(qū)糖尿病診治中的一些問題,Thank YOU!,2型糖尿病一級(jí)預(yù)防的重點(diǎn)人群是什么,年齡≥45歲，BMI ≥24；有糖尿病家族史；有高血壓(成人血壓≥140/90mmHg)和/或心腦血管病變者；HDL-C≤0.9mmol/l，和(或)甘油三酯2.82mmol/l；以往有IFG或IGT；年齡≥30歲的妊娠婦女，有妊娠糖尿病史，曾有分娩巨大嬰兒，有不能解釋的滯產(chǎn)者，有多囊卵巢綜合癥的婦女；常年不參加

31、體力活動(dòng)者；使用一些特殊藥物者，如糖皮質(zhì)激素，利尿劑等,如何診斷糖尿病？,目前糖尿病的診斷以血糖異常升高作為診斷依據(jù)，注意單純空腹血糖正常不能排除糖尿病的可能性，應(yīng)增加檢查餐后血糖，必要時(shí)做口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）

32、

33、 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)(WHO,1999) 糖尿病癥狀+任意時(shí)間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/L或空腹血漿葡萄糖（FPG）水平≥7.0mmol/L或OGTT試驗(yàn)