徐遠(yuǎn)糖尿病神經(jīng)病變的臨床診治

1、糖尿病周圍神經(jīng)病變的臨床診治,徐遠(yuǎn)衛(wèi)計委 中日友好醫(yī)院,糖尿病周圍神經(jīng)病變流行病學(xué)與發(fā)病機制糖尿病周圍神經(jīng)病變定義糖尿病周圍神經(jīng)病變診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病周圍神經(jīng)病變分型糖尿病周圍神經(jīng)病變危害糖尿病周圍神經(jīng)病變早期篩查、管理及流程糖尿病周圍神經(jīng)病變治療糖尿病周圍神經(jīng)病變患者的足部護(hù)理,糖尿病神經(jīng)病變,隨著社會的發(fā)展及生活水平的提高，糖尿病的發(fā)病率也逐年增加，已成為繼心、腦血管疾病后危害人類健康的重大疾病。糖尿病周圍神經(jīng)病變是糖

2、尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一，會導(dǎo)致患者感覺異常、疼痛、睡眠障礙、抑郁等等而嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。由于對糖尿病周圍神經(jīng)病變的認(rèn)識不足和處理不當(dāng)，嚴(yán)重者導(dǎo)致巨額醫(yī)療花費及不必要的死亡。因此要全面了解糖尿病周圍神經(jīng)病變，做到早期預(yù)防和治療對于提高患者的壽命和生活質(zhì)量是非常重要的。,糖尿病神經(jīng)病變,5,糖尿病神經(jīng)病變的病因和發(fā)病機制尚不能清楚肯定相關(guān)因素包括：持續(xù)高血糖高血壓肥胖高脂血癥遺傳易感因素,糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)病機制,發(fā)

3、病機理:,糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)病機制,糖尿病病程早期就已存在副交感神經(jīng)神經(jīng)功能受損，交感神經(jīng)活性相對增高副交感神經(jīng)活性的下降導(dǎo)致對炎癥反應(yīng)的抑制力減弱若這種狀態(tài)持續(xù)存在，失調(diào)的炎癥反應(yīng)便可促使糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生：心血管并發(fā)癥、視網(wǎng)膜病變,,抑制解除,×,糖尿病自主神經(jīng)病變時,糖尿病神經(jīng)病變分型,,,,,,1,2,3,4,5,,,,,,遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變,非對稱性的多發(fā)局灶性神經(jīng)病變,局灶性單神經(jīng)病變,多發(fā)神經(jīng)根病變

4、,自主神經(jīng)病變,,是糖尿病周圍神經(jīng)病變最常見類型,或稱為單神經(jīng)病變，可累及單顱神經(jīng)和脊神經(jīng),同時累及多個單神經(jīng)的神經(jīng)病變稱為多灶性單神經(jīng)病變(或非對稱性多神經(jīng)病變),最常見為腰段多發(fā)神經(jīng)根病變 主要為L2、L3和L4等高腰段的神經(jīng)根病變,糖尿病自主神經(jīng)病變是糖尿病常見的并發(fā)癥 可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系統(tǒng)。,神經(jīng)病變是發(fā)病率高的慢性并發(fā)癥感覺神經(jīng)病變最常見占62%其中又以麻木和疼痛癥狀最多見88%的感覺神經(jīng)病變患

5、者均有不同程度的麻木癥狀自主神經(jīng)病變次之，占35%其中以便秘、腹瀉、心動過速為多見運動神經(jīng)病變少見，僅占3%,糖尿病神經(jīng)病變的不同發(fā)病率,16,神經(jīng)病變是糖尿病患者致殘、生命質(zhì)量下降的最常見原因致殘率高：造成50—70％的非創(chuàng)傷截肢 死亡率高：達(dá)25—50％ 復(fù)雜的護(hù)理，反復(fù)住院治療，巨大的經(jīng)濟(jì)損耗。對糖尿病神經(jīng)病變危害的充分認(rèn)識與預(yù)防便尤為重要,糖尿病神經(jīng)病變的危害,肢體遠(yuǎn)端部位遭受各種意外損傷而全然不知燙傷、

6、熱水燒傷、足部外傷引起潰瘍,,,,糖尿病神經(jīng)病變的危害,糖尿病神經(jīng)病變的危害,糖尿病足,步態(tài)與站立不穩(wěn)：感覺性共濟(jì)失調(diào)行動不穩(wěn)容易造成跌倒、外傷甚至骨折老年人骨折引起的并發(fā)癥導(dǎo)致死亡率增高,糖尿病神經(jīng)病變的危害,糖尿病運動神經(jīng)病變的危害,四肢遠(yuǎn)端肌力減退、肌肉萎縮、腱反射消失運動神經(jīng)受損會引起肌肉、關(guān)節(jié)松弛，導(dǎo)致異常骨性突起或關(guān)節(jié)畸形，最終引起表皮磨損潰瘍形成,糖尿病神經(jīng)病變的危害,糖尿病神經(jīng)病變的危害,糖尿病自主神經(jīng)病變的危害,

7、心血管功能障礙胃腸道功能紊亂泌尿生殖系統(tǒng)汗液分泌障礙,糖尿病神經(jīng)病變的危害,糖尿病神經(jīng)病變和心血管病,糖尿病自主神經(jīng)病變 與多種心血管事件關(guān)系密切靜息性心動過速 體位性低血壓 運動耐量下降 無癥狀性心肌缺血 心肌梗死 心梗后生存率降低 可預(yù)測卒中的發(fā)生,糖尿病神經(jīng)病變的危害,胃: 胃輕癱腸：便秘-腹瀉交替,糖尿病神經(jīng)病變的危害,糖尿病自主神經(jīng)病變的危害,胃腸道功能紊亂,神經(jīng)原性膀胱尿潴留、尿失禁，易并發(fā)尿

8、路感染勃起障礙陽痿可能是糖尿病自主神經(jīng)病變的最早癥狀,糖尿病神經(jīng)病變的危害,糖尿病自主神經(jīng)病變的危害,泌尿生殖系統(tǒng),四肢末端少汗 軀干部位的多汗影響體溫調(diào)節(jié)足不出汗皮膚干裂，促進(jìn)潰瘍發(fā)生,糖尿病神經(jīng)病變的危害,汗液分泌障礙,糖尿病自主神經(jīng)病變的危害,27,定期進(jìn)行篩查及病情評價全部患者應(yīng)該在診斷為糖尿病后至少每年篩查一次糖尿病周圍神經(jīng)病變對于糖尿病病程較長，或合并有眼底病變、腎病等微血管并發(fā)癥的患者，應(yīng)該每隔3-6個月

9、進(jìn)行復(fù)查多個項目結(jié)果相結(jié)合對于發(fā)現(xiàn)慢性感覺運動型DPN可有更高的敏感性,糖尿病周圍神經(jīng)病變的早期篩查,相關(guān)的臨床檢查：單絲檢查音叉檢查針刺痛覺溫度覺踝反射肌電圖相關(guān)的癥狀和(或)體征及電生理結(jié)果來診斷糖尿病周圍神經(jīng)病變較為準(zhǔn)確。,通過篩查和評估早期發(fā)現(xiàn)各種癥狀表現(xiàn),糖尿病周圍神經(jīng)病變的早期篩查,目前DPN最常用評估手段主要為神經(jīng)電生理檢查中的NCV檢查。但是由于給患者帶來諸多不適，增加感染可能，且需要專業(yè)醫(yī)師操作，費

10、時、費力，成本高。因此篩查時，不建議將電生理作為常規(guī)檢查。 因NCV檢測是國內(nèi)較多用于DPN診斷的方法，有 研究用這一“金標(biāo)準(zhǔn)”對周圍神經(jīng)損傷評分量表進(jìn)行比較，提示：下肢神經(jīng)損害評分(NIS-LL)、密西根神經(jīng)病變篩選表(MNSI)和密西根糖尿病性周圍神經(jīng)病變評分(MDNS)的診斷價值較好，且與神經(jīng)電生理檢查結(jié)果有較高的一致性。,糖尿病神經(jīng)病變的篩查,NIS-LL 肌力檢查正常記0分，減少25%記1分，減少50%記

11、2分，減少75%記3分，完全不能活動記4分。感覺（觸覺、針刺覺、音叉震動覺、關(guān)節(jié)位置覺）檢測部位為雙側(cè)大腳趾，腱反射檢查（膝反射、踝反射），各項正常記0分，減退記1分，消失記2分。NIS-LL≥2分為異常 MNSI 足外觀：正常0分，不正常1分(畸形、干燥、胼胝、感染、開裂)，若有潰瘍再加1分。踝反射和大腳趾震動覺分別為：正常0分，減退0.5分，消失1分。MNSI > 2分為異常 MDNS：大腳趾感覺(包括震動覺、觸

12、覺、針刺覺)和腱反射各項，正常0分，減退1分，消失2分；四肢遠(yuǎn)端肌力，正常0分，輕-中度減退1分，嚴(yán)重減退2分，不能動3分。MDNS > 6分為異常,糖尿病神經(jīng)病變的篩查,NIS-LL的靈敏度為47.9%，特異度為95.5%（漏診率較高而誤診率?。籑NSI的靈敏度為98.5%，特異度為61.2%（漏診率比NIS-LL小很多，但誤診率較NIS-LL高）；MDNS的靈敏度為87.5%，特異度為62.7%（漏診率小于NIS-LL，略大

13、于MNSI，而誤診率大于NIS-LL并且小于MNSI）。 應(yīng)該選用高靈敏度的MNSI或者M(jìn)DNS。 　　有人建議安全、快捷、準(zhǔn)確地篩查及初步診斷。MNSI因為診斷效率好、靈敏度高且操作簡單、快速、檢查時患者無不適，所以更適合用于DPN的初步篩查以及流行病學(xué)調(diào)查。,糖尿病神經(jīng)病變的篩查,糖尿病周圍神經(jīng)病變的早期篩查,糖尿病周圍神經(jīng)病變檢查表,多倫多評分(TCSS)TCSS≥6分與神經(jīng)電生理檢查的一致性較好；TCSS神經(jīng)病變分級與糖尿病

14、腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變的分期呈線性正相關(guān),糖尿病周圍神經(jīng)病變的早期篩查,Current Treatment Options in Neurology. 2011;13:143-159,2010年ADA糖尿病周圍神經(jīng)病變指南更改帶給糖尿病神經(jīng)病變治療的思考,糖尿病神經(jīng)病變要早發(fā)現(xiàn)，早治療神經(jīng)損傷在糖尿病神經(jīng)病變的亞臨床階段就已出現(xiàn)，應(yīng)重視糖尿病神經(jīng)病變患者進(jìn)行早期治療，以使早期神經(jīng)病變恢復(fù)正常,,臨床階段,,亞臨床,,神 經(jīng)

15、損 傷,早期發(fā)現(xiàn)及管理糖尿病神經(jīng)病變,對 因 治 療,控制血糖針對糖尿病神經(jīng)病變發(fā)病機制的治療,針對糖尿病周圍神經(jīng)病變針對糖尿病自主神經(jīng)病變,糖尿病神經(jīng)病變的臨床治療,對 癥 治 療,39,,糖尿病神經(jīng)病變的治療藥物,,5年的DCCT 研究中神經(jīng)病變的調(diào)查,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,5,10,15,20,25,30,35,40,患者的百分比,神經(jīng)系統(tǒng)病變,神經(jīng)傳導(dǎo)調(diào)查,自主神經(jīng)調(diào)查,P = 0.04

16、,P < 0.001,P < 0.001,明確的臨床神經(jīng)病變的進(jìn)展下降達(dá)64%自主神經(jīng)功能異常的發(fā)生率下降了53%神經(jīng)傳導(dǎo)異常的發(fā)生率下降了44%,,50,,,,,,,,,,,,,改善代謝紊亂：針對多元醇通路、己糖胺通路及糖基化終末產(chǎn)物的藥物,補充神經(jīng)生長因子：神經(jīng)節(jié)苷脂、維生素B等,神經(jīng)組織缺血缺氧,神經(jīng)生長因子缺乏,氧化應(yīng)激,代謝異常,抗氧化劑：α-硫辛酸、維生素C、維生素E等,改善微循環(huán)：前列腺素-1、鈣拮抗劑及

17、活血化瘀類中藥等,針對發(fā)病機制的治療,,,Content 03,Content 02,,Content 01,ARIS可降低細(xì)胞內(nèi)山梨醇和果糖濃度,恢復(fù)細(xì)胞內(nèi)肌醇的濃度,改善神經(jīng)血供,加快神經(jīng)傳導(dǎo)速度,使DPN的組織結(jié)構(gòu)得以恢復(fù)。臨床常用依帕司他50毫克(1片)，每日3次，于飯前口服。,肌醇能通過神經(jīng)細(xì)胞膜肌醇代謝調(diào)節(jié)蛋白激酶，供給細(xì)胞營養(yǎng)，維持神經(jīng)組織能量代謝，改善神經(jīng)沖動傳導(dǎo)及患者自覺癥狀。每日攝取250～500mg。大多復(fù)合維生素

18、B中含100mg肌醇和膽堿。臨床應(yīng)用需進(jìn)一步研究。,AG通過生成替代性的無病理致病性的化合物而阻斷晚期糖基化終末產(chǎn)物AGEs的形成。另外它在不影響血糖的情況下，通過抑制體內(nèi)AGEs的形成，改善糖尿病微血管病變。有可能成為糖尿病周圍神經(jīng)病變的前景藥物。,醛糖還原酶抑制劑ARIS,肌 醇,氨基胍（AG）,改善代謝紊亂,李紅等醛糖還原酶抑制劑治療DPN的臨床研究[J]．中國糖尿病雜志，2007，15(11,國內(nèi)一項研究，將158例患者 隨機分

19、為對照組和治療組，治療組加用依帕司他50 mg，每天3次，飯前口服，連續(xù)服用12周。肌電圖示神經(jīng)傳導(dǎo)速度加快，ET水平下降 。,神經(jīng)生長因子(NGF) 通過改善和促進(jìn)神經(jīng)代謝，促進(jìn)神經(jīng)的生長、修復(fù)。重組人NGF是惟一被用于臨床試驗治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的神經(jīng)營養(yǎng)因子。蘇肽生，肌肉注射，每次30ug，一日1次，3-6周為一個療程神經(jīng)節(jié)苷脂(GA) 是神經(jīng)系統(tǒng)糖脂的主要成分參與細(xì)胞膜的構(gòu)成?？筛纳七\動神經(jīng)傳導(dǎo)速度，

20、且能進(jìn)入神經(jīng)細(xì)胞膜激活離子泵酶的活性對自主神經(jīng)病變也有一定療效,常用劑量2～4ml，每日2次，肌內(nèi)注射。 甲基維生素B12 甲基維生素B12 較維生素B12 更容易轉(zhuǎn)運至神經(jīng)細(xì)胞器中促進(jìn)核酸蛋白質(zhì)及卵磷脂的合成通過刺激軸突的再生修復(fù)損傷的神經(jīng)。彌可保，常用劑量為1.5mg/d，分3次服用。,補充神經(jīng)營養(yǎng)因子,甲鈷胺對糖尿病周圍神經(jīng)病變的作用的系統(tǒng)綜述,共納入30個隨機研究的1949例DPN患者，Meta分析顯示聯(lián)合甲鈷胺

21、治療方案優(yōu)于對照方案甲鈷胺可改善DPN的癥狀和體征，且療效優(yōu)于其他B族維生素甲鈷胺改善神經(jīng)傳導(dǎo)速度（NCV）的療效優(yōu)于其他B族維生素采用甲鈷胺治療期間未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良事件,綜述,賈海燕,田浩明. 中國循證醫(yī)學(xué)雜志 2005; 5(8): 609-618,PGI2類似物：前列環(huán)素I2 ，具有抗血小板和舒張血管作用，可防止血栓生成，改善神經(jīng)微循環(huán)。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)：阻斷血管緊張素Ⅱ的形成，亦有增加神經(jīng)血流量，改善缺血

22、、缺氧的作用。阿司匹林：通過抑制血小板凝集而改善神經(jīng)組織的血流和臨床癥狀。前列地爾：前列腺素E1（PGE1），擴張血管、降低血黏度、抗血小板聚集、降低血栓素A2 和免疫復(fù)合物的形成。1-2ml（5-10μg）+10ml生理鹽水（或5％的葡萄糖）或入小壺緩慢靜脈滴注，一日一次。鈣離子拮抗劑： 增加神經(jīng)血流量,改善神經(jīng)缺血、缺氧，增加神經(jīng)內(nèi)毛細(xì)血管密度,促進(jìn)微血管生長。改善神經(jīng)突觸前腎上腺素能反應(yīng)，提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度。腎上腺素α受體阻

23、滯劑：可擴張血管，降低外周阻力，有效提高供血量； 抑制血小板聚集，改善微循環(huán)，改善糖尿病患者的神經(jīng)缺血缺氧狀況。如酚妥拉明，口服：25—100mg/次，4次/d；肌注或靜注：5mg/次，1—2次/d；靜滴：5mg/次，以0．3mg/min速度滴注。,改善神經(jīng)微循環(huán),α-硫辛酸(ALA) 增加周圍神經(jīng)的血流量，改善血供；避免神經(jīng)纖維水腫、壞死，改善神經(jīng)細(xì)胞的功能。 靜滴，250～500mg硫辛酸（相當(dāng)于10-20ml本注射液）

24、加入250ml生理鹽水中，靜脈滴注時間約30分鐘。 谷胱苷肽( GSH) 是重要的自由基清除劑，動物實驗證明可部分預(yù)防糖尿病神經(jīng)病變發(fā)生。0．6g加入0．9％的氯化鈉注射液250ml中，1次／d，靜脈滴注維生素C和維生素E 增加神經(jīng)血供，改善傳導(dǎo)速度。,抗氧化應(yīng)激,痛性糖尿病神經(jīng)病變(PDN) PDN以足部多見（96%），疼痛可為燒灼樣、電擊樣、刀割樣、針刺樣等，其程度及時間因人而異，自輕微到劇烈，從

25、反復(fù)的短陣性或一過性至持續(xù)性疼痛,此外PDN具有夜間加重的特性，嚴(yán)重影響患者的睡眠質(zhì)量,,Kilpatrick ES，The Diabetes Control and Complications Trial：the gift that keeps giving．Nat RevEndocrinol，2009，5：537-545．凌冰玉等，痛性糖尿病神經(jīng)病變的診斷與治療中華內(nèi)分泌與代謝雜志。2013,糖尿病神經(jīng)病變對癥治療,藥物治療,,

26、,,,一線治療藥物,一線藥物聯(lián)合治療,加用二線藥物,,,若疼痛無明顯緩解,若疼痛無明顯緩解,一線藥物有抗抑郁藥、抗驚厥藥 抗抑郁藥主要有 --三環(huán)類抗抑郁藥(TCA) --5-HT／NE再攝取抑制劑(SNRI) -- N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑 抗驚厥藥 --加巴噴丁 --普瑞巴林二線藥物主要有：阿片類其他輔助用藥： --辣椒素乳膏 --硝酸異

27、山梨酯(消心痛)噴劑、 --利多卡因膠等,痛性糖尿病神經(jīng)病變的診斷與治療，國際內(nèi)分泌與代謝雜志，2013,5,糖尿病神經(jīng)病變對癥治療,三環(huán)類抗抑郁藥(TCA) ：通過作用于鈉離子通道和N-甲基-D-天門冬氨酸受體而抑制神經(jīng)突觸對去甲腎上腺素和5-羥色胺的再攝取，提高疼痛閾值而起止痛作用，并能阻止受損神經(jīng)發(fā)放神經(jīng)沖動，故具有較強的止痛效果。最常用的有阿米替林和丙米嗪。 其主要的不良反應(yīng)為嗜睡及抗膽堿作用，故推薦夜間給藥且從

28、小劑量開始按需要增加。其長期使用引起的耐藥性、嗜睡、體重增加、抗膽堿作用如口干、便秘等不良反應(yīng)限制了其長期應(yīng)用于PDN的治療。,抗抑郁藥,糖尿病神經(jīng)病變對癥治療,5-HT／NE再攝取抑制劑(SNRI) ： 5-羥色胺/去甲腎上腺素攝取抑制劑 度洛西丁應(yīng)避免用于合并肝臟疾病或嚴(yán)重腎功能損害的患者，綜合其安全性、有效性、可耐受性，度洛西丁是治療PDN的好選擇。起始劑量為40mg/日（20mg一日二次） 臨床試驗證明，度洛

29、西丁在PDN治療中有效，60 mg／d時效果最佳且大于該劑量不增加其療效反而增加不良反應(yīng)的發(fā)生，若60 mg／d的療效不佳，則推薦聯(lián)合普瑞巴林或加巴噴丁治療。,糖尿病神經(jīng)病變對癥治療,加巴噴丁，第一次睡前服300毫克普瑞巴林，推薦劑量每次75或150 mg，每日2次阿米替林開始一次 25mg，每日 2次， 后兩者有著相似的療效，但普瑞巴林的不良反應(yīng)較小，故更推薦普瑞巴林卡馬西平通過改變鈉、鉀離子流而穩(wěn)定過度興奮的細(xì)胞膜。抑制反

30、復(fù)的神經(jīng)放電．并減少突觸對興奮沖動的傳遞產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。開始一次0.1g，一日2次；第二日后每隔一日增加0.1—0.2g，直至疼痛緩解，維持量每日0.4—0.8g，分次服用。有文獻(xiàn)報道，卡馬西平每日大于600 mg。超過1月以上發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)者明顯增多，臨床應(yīng)用受到限制,李梅茹．卡馬西平應(yīng)用中的臨床損害明．中華醫(yī)藥雜志，2003，3：9,對癥治療 抗驚厥藥,阿片類 阿片類藥物對PDN的治療有效，且研究表明加巴

31、噴丁與嗎啡聯(lián)合治療比單一用藥有效，且劑量小于單一用藥，但不良反應(yīng)仍不能改善。由于其耐受性、依賴性、成癮性，故阿片類藥物用于PDN的治療仍存在爭議。,糖尿病神經(jīng)病變對癥治療,其 他,辣椒素乳膏局部涂搽可用于淺表性疼痛，作用機制與其改善神經(jīng)纖維物質(zhì)含量、調(diào)節(jié)痛覺傳導(dǎo)有關(guān)。其他局部用藥如硝酸異山梨酯(消心痛)噴劑、利多卡因膠或貼皮劑等治療痛性神經(jīng)病。,糖尿病神經(jīng)病變對癥治療,藥物治療效果不佳時可采用非藥物方法，如經(jīng)皮電刺激、針灸、紅外照射、

32、激光、電磁場、指壓按摩治療等。外科治療如外周神經(jīng)減壓手術(shù)，有助于改善緊嵌壓部位的血流，改善疼痛癥狀。,非藥物治療,糖尿病神經(jīng)病變的治療,糖尿病神經(jīng)病變的治療,糖尿病性肌萎縮免疫治療 糖尿病性肌萎縮癥的發(fā)病有免疫因素參加，所以免疫治療已應(yīng)用于臨床。丙種球蛋白、潑尼松，至少三個月，用時應(yīng)酌情增加胰島素或降糖藥的用量，監(jiān)測及調(diào)整血糖，并注意其副作用。物理療法 步行訓(xùn)練、肌力鍛煉、推拿

33、、按摩等,李明 糖尿病性肌萎縮癥 國外醫(yī)學(xué)神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)分冊 2000 ，27（1）王清珍 糖尿病性肌萎縮33例報道 中國糖尿病雜志 1996,4 （4）,糖尿病性皮膚瘙癢 1、抗敏止癢藥物，如氯苯那敏每日一次， 10mg /次等 2、中藥： --內(nèi)服止癢方：茯苓，地膚子，白蘚皮，雞血藤，丹參，當(dāng)歸，蟬蛻，防風(fēng)，白蒺藜，白芍，每劑水煎兩次，混合，早晚各服一次。 --外洗方：

34、地膚子30g，馬齒莧20g，白蘚皮30g，川椒20g，苦參30g，上述藥物水煎至1000mL，溫度降至適度時涂抹于患處。,糖尿病神經(jīng)病變的治療,心血管植物神經(jīng)病變的治療： 心動過速可酌情選用β受體阻滯劑； 體位性低血壓可用彈力長襪、彈力繃帶、 中藥升脈散等,,糖尿病性胃腸病變 胃輕癱：上腹脹、胃排空障礙、食道返流等癥狀可給予多潘立酮(嗎叮林)服用，通過刺激腸肌層神經(jīng)叢，促進(jìn)胃腸動力。 腹瀉：注意飲

35、食衛(wèi)生，防止腸道菌群失調(diào)，癥狀較輕，可口服復(fù)合維生素B，思密達(dá)，黃連素。 便秘：用胃腸促動力藥及中藥如麻仁丸、六味安消等。,,,泌尿生殖系統(tǒng)神經(jīng)功能障礙的治療 低張力膀胱：采取定時排尿并按摩下腹局部幫助排尿；使用降低膀胱出口阻力的藥物（α1阻滯劑）。 對嚴(yán)重排尿障礙尿潴留：可用針灸、按摩，必要時導(dǎo)尿、留置導(dǎo)尿或膀胱造瘺以利引流，并防止和及時處理泌尿系感染。 勃起功能障礙：酌情用選擇性磷酸二酯

36、酶5抑制劑。

37、

38、

39、 經(jīng)常加強心理治療。評估萬艾可，海綿體內(nèi)注射血管活性藥物、真空負(fù)壓勃起系統(tǒng)或者施行陰莖假體手術(shù)等方法的利弊。,中藥治療特色與優(yōu)勢,糖尿病周圍神經(jīng)病變的中醫(yī)藥治療 活血化瘀類中藥靜脈和口服制劑較常用，對于瘀血阻絡(luò)型的糖尿病神經(jīng)病變者，

40、有活血化瘀、通絡(luò)止痛等作用，一些研究認(rèn)為該類藥具有舒張血管、降低血小板粘附性等功能，因而有可能作用于糖尿病神經(jīng)病變發(fā)病機制的某些環(huán)節(jié)，從而改善神經(jīng)功能 。,糖尿病周圍神經(jīng)病變理想的治療藥物,一個理想的治療藥物應(yīng)該是作用于與其發(fā)病機制相關(guān)的制劑。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生是多種因素共同作用的結(jié)果，主要與神經(jīng)組織缺血缺氧，多元醇代謝通路的激活，山梨醇的蓄積，蛋白非酶糖化及,神經(jīng)營養(yǎng)因子的減少等因素有密切的關(guān)系，所以單純的降血糖、

41、抑制多元醇代謝等都不可能完全逆轉(zhuǎn)或預(yù)防其發(fā)生和發(fā)展。而這些正是中藥綜合作用的特色所在。,,,糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)診療,病名：消渴病痹證屬于古代 “麻木”、“血痹”、“痹證”、“痛證”、“痿證”等范疇癥狀：表現(xiàn)為四肢末端麻木，感覺異常，或痛如針刺、肌肉痿軟等。,糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)診療,病機：消渴日久，氣耗陰傷，氣血陰陽俱虛，臟腑功能失調(diào)，氣血運行不暢，經(jīng)脈不通所致，也就是久病入絡(luò)、久病必瘀、絡(luò)脈失養(yǎng)、不通則痛。病位：臟腑涉及

42、肝、脾、腎，在脈絡(luò)，氣血陰陽虧虛為本，痰瘀阻絡(luò)為標(biāo)?！皻獠恢聞t麻”、 “血不榮則木”、“氣血失充則萎”,糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)診療,病機演變規(guī)律：氣虛是遷延不愈的癥結(jié)；陽虛是發(fā)展的必然趨勢；血瘀是造成本病的主要原因。癥候的不同階段：麻木為主期；疼痛為主期；肌肉萎縮為主期；與糖尿病足并存期。,糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)診療,辨證分型： ⑴氣虛血瘀證：補氣活血、化瘀通絡(luò) ⑵陰虛血瘀證：滋陰活血、柔筋緩急 ⑶寒凝血瘀證：

43、溫經(jīng)散寒、通絡(luò)止痛 ⑷痰瘀阻絡(luò)證：化痰活血、宣痹通絡(luò) ⑸肝腎虧虛證：滋補肝腎、益精填髓,氣虛血瘀證：癥狀：手足麻木，如有蟻行，肢末時痛，多呈刺痛；氣短乏力，神疲倦怠，自汗畏風(fēng)，易于感 冒，舌質(zhì)淡暗，或有瘀點，苔薄白，脈細(xì)澀。治療：補氣活血、化瘀通絡(luò)。補陽還五湯加減。氣短自汗明顯，加太子參、麥冬以益氣斂汗止陰；易于感冒者加白術(shù)、防風(fēng)，取其玉屏風(fēng)散益氣固表之義；血虛明顯者加熟地黃、阿膠，取其滋補肝腎、益精填髓；病變以

44、上肢為主加桑枝、桂枝，以下肢為主加川牛膝、木瓜。,糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)診療,陰虛血瘀證：癥狀：肢體麻木，酸脹疼痛，或肢體灼熱，夜間為甚；五心煩熱，失眠多夢，皮膚干燥，腰膝酸軟，頭暈耳鳴；口干少飲，多有便秘，舌質(zhì)嫩紅或暗紅，苔花剝少津，脈細(xì)數(shù)或細(xì)澀。治法：滋陰活血，柔筋緩急。 芍藥甘草湯合四物湯加減。芍藥甘草湯酸甘化陰，養(yǎng)血柔筋；頭暈耳鳴，失眠多夢者加生龍骨、生牡蠣、柏子仁、炒酸棗仁以平肝鎮(zhèn)潛，養(yǎng)心安神；五心煩熱者加地骨皮、胡黃連以清

45、虛熱；大便秘結(jié)者加生地黃、天冬、炒決明子、炒萊菔子達(dá)到有水行舟之目的。,糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)診療,陽虛寒凝證：癥狀：肢體麻木不仁，四末冷痛，得溫痛，遇寒痛增，下肢為著，入夜更甚；神疲乏力，畏寒怕冷，倦怠懶言，舌質(zhì)暗淡或有瘀點，苔白滑，脈沉緊。治法：溫經(jīng)散寒，通絡(luò)止痛。 當(dāng)歸四逆湯加減，甘草宜用炙甘草，與方中桂枝、細(xì)辛共奏溫化寒凝、通陽達(dá)末之效。陰寒凝滯明顯者加巴戟天干姜。若肢體持續(xù)疼痛，入夜更甚者加附子、水蛭，以溫經(jīng)破瘀通絡(luò)止痛。

46、以下肢、尤以足痛為甚者，可酌加川斷、牛膝、雞血藤、木瓜等活血通絡(luò)之品。,糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)診療,痰瘀阻絡(luò)證 ：患肢麻木較甚，或痛有定處，兼見肢體困倦，頭重如 裹，昏蒙不清，體多肥胖，口黏乏味，胸悶納呆，腹脹不適，大便黏 滯。舌質(zhì)紫暗，舌體胖大有齒痕，苔白厚膩，脈沉滑或沉澀。治法：化痰活血，宣痹通絡(luò)。 二陳湯合黃芪桂枝五物湯加減。加減：胸悶嘔惡，口黏加藿香、佩蘭， 芳香化濁，寬胸理氣；肢體麻木如蟻行較重者，加獨活、

47、防風(fēng)、僵蠶以加強祛風(fēng)化痰、勝濕之功；疼痛部位固定不移加白附子、白芥子，王不留行、當(dāng)歸以溫經(jīng)通絡(luò)，化痰除濕。,糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)診療,肝腎虧虛證 ：肢體痿軟無力，肌肉萎縮，甚者痿廢不用，腰膝酸軟，性功能減退，發(fā)落齒搖，頭暈耳 鳴，舌質(zhì)淡，少苔或無苔，脈沉細(xì)無力。治法：滋補肝腎，填髓充肉。 虎潛丸加減。組成：龜板膠、鹿角膠、何首烏、川牛膝、杜仲、鎖陽、當(dāng)歸、威靈仙、黃柏、太子參、 白芍、白術(shù)、 熟地黃甘草。加減：腎陽不足明顯，

48、菟絲子、巴戟天；陰虛明顯加枸杞、女貞子。,糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)診療,靜脈：丹紅注射液、脈絡(luò)寧注射液、川芎嗪注射、血塞通注 射液。中成藥：木丹顆粒、血塞通、血府逐瘀口服液、樂脈沖劑等 活血化瘀藥。針灸按摩外用： 透骨草30g,桂枝15g，川椒15g，艾葉10g，木瓜30g，蘇木30g，紅花10g，白芷15g，川芎15g，川烏20g草烏20g，生麻黃10g

49、。水溫適度時將雙足浸入藥液中15-20min，每日1次，每劑藥可連用2-3日。,糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)診療,丹紅注射液功能主治,活血化瘀，通脈舒絡(luò)。用于瘀血閉阻所致的胸痹及中風(fēng)，證見：胸痛，胸悶，心悸，口眼歪斜，言語蹇澀，肢體麻木，活動不利等癥。,研究和臨床實踐證實，可應(yīng)用于內(nèi)分泌科、腎內(nèi)科、心內(nèi)科、骨科、外科、眼科等各類缺血性疾病的治療。,循證醫(yī)學(xué)研究,《丹紅注射液聯(lián)合甲鈷胺治療糖尿病周圍神經(jīng)病變隨機對照試驗的 Meta 分析》,1

50、臨床綜合療效：丹紅注射液聯(lián)合甲鈷胺較對照組單獨使用甲鈷胺可顯著改善患者癥狀，提高臨床綜合療效[OR=4.01， 95%CI （2.90， 5.53），P<0.00001],糖尿病相關(guān)適應(yīng)癥,丹紅注射液可用于糖尿病以下病癥治療：糖尿病心臟病糖尿病腦血管病糖尿病周圍神經(jīng)病變糖尿病腎病糖尿病眼病糖尿病足病,用量用法：靜脈滴注，一次20～40ml， 加入0.9%生理鹽水100～250ml稀釋后緩慢滴注，一日1次，14天一

51、個療程；或遵醫(yī)囑。,木丹顆粒,黃芪為君藥，大補元氣，使氣旺血行，能去瘀而不傷正延胡索、三七為臣藥，延胡索辛散溫通，具有活血化瘀，行氣止痛的功能；三七，活血散瘀，止痛，祛瘀生新，補益氣血。輔助君藥共同起活血化瘀，通絡(luò)止痛的作用赤芍能散瘀止痛；丹參為活血化瘀之要藥；川芎辛散溫通既能活血又能行氣，為“血中氣藥”；紅花，味辛性溫，專入血分，能活血化瘀，通調(diào)經(jīng)脈；蘇木，能活血祛瘀。雞血藤，既能補血，又能活血具有行血補氣，舒筋活絡(luò)之功，在方中既

52、能佐助君、臣藥養(yǎng)血通絡(luò)、化瘀止痛，又能引經(jīng)報使，直達(dá)經(jīng)絡(luò)。諸藥合用，共奏益氣活血、化瘀止痛之功。,采取隨機、雙盲、雙模擬、多中心平行對照試驗的方法，以彌可保片為陽性對照，進(jìn)一步評價木丹顆粒治療糖尿病神經(jīng)病變的臨床有效性及安全性。,木丹顆粒Ⅲ期臨床研究,臨床試驗負(fù)責(zé)單位：臨床試驗參加單位：,天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院 山東省立醫(yī)院 山西省中醫(yī)藥研究院 浙江中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,

53、中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院,木丹顆粒Ⅲ期臨床試驗評價指標(biāo),木丹顆粒（糖末寧）治療糖尿病周圍神經(jīng)病變（氣虛絡(luò)阻證）432例臨床研究,主要療效性指標(biāo)：（1）感覺和運動神經(jīng)功能障礙變化情況（2）肌電圖檢測:感覺SCV和運動MCV變化情況,次要療效性指標(biāo)：（1）中醫(yī)癥候及舌、脈象變化情況（2）空腹血糖、餐后2小時血糖檢測（3）血液流變學(xué)檢測,木丹顆粒Ⅲ期臨床研究,木丹顆粒Ⅲ期臨床研究,肌電圖療效分析顯示，經(jīng)木丹顆粒組治療后神經(jīng)傳導(dǎo)速度明顯

54、改善，有顯著性差異（P＜0.01）,木丹顆粒（糖末寧）治療糖尿病周圍神經(jīng)病變（氣虛絡(luò)阻證）432例臨床研究,顯效：神經(jīng)傳導(dǎo)速度恢復(fù)正?；蛟黾?m/s以上。有效：神經(jīng)傳導(dǎo)速度較前增加3m/s以上。無效：神經(jīng)傳導(dǎo)速度增加不足3m/s。,肌電圖療效,61.54%,70.15%,57.94%,67.29%,木丹顆粒Ⅲ期臨床研究,木丹顆粒的臨床試驗顯示，總有效率為93.23%。木丹顆粒治療糖尿病神經(jīng)病變的優(yōu)勢在于較短時間內(nèi)改善患者的臨床癥狀，

55、如四肢麻木、疼痛、面色晦暗、倦怠乏力、自汗等均有較好的治療作用。,木丹顆粒（糖末寧）治療糖尿病周圍神經(jīng)病變（氣虛絡(luò)阻證）432例臨床研究,中醫(yī)證候療效,四肢麻木、疼痛、面色晦暗、倦怠乏力、自汗,23.69%,23.30%,93.23%,85.05%,木丹顆粒Ⅲ期臨床研究,多功效綜合治療糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）改善DPN患者麻木、疼痛、感覺異常、倦怠乏力、神疲懶言等改善血液流變學(xué)，改善微循環(huán)障礙 緩解DPN疼痛預(yù)防及治

56、療DPN 療效及安全性,木丹顆粒Ⅲ期臨床研究,83,控制血糖，糾正血脂異常，控制高血壓糖尿病控制和并發(fā)癥試驗(DCCT)數(shù)據(jù)和流行病學(xué)研究的數(shù)據(jù)均支持，糖尿病患者，將血糖、血脂、血壓等指標(biāo)控制在理想水平均有助于預(yù)防糖尿病神經(jīng)病變及大血管病變早期篩查,糖尿病神經(jīng)病變的預(yù)防,2013美國ADA糖尿病指南血糖控制目標(biāo)（成人）,將HbA1c降至7%左右或以下可減少糖尿病微血管并發(fā)癥的發(fā)生；若在確診后即執(zhí)行此標(biāo)準(zhǔn)

57、，遠(yuǎn)期的大血管并發(fā)癥發(fā)生率也將降低。因此對于多數(shù)非妊娠期成人，HbA1c的目標(biāo)值為7%。對特殊人群（病程短、預(yù)期壽命長、無明顯CVD者）可將HbA1c目標(biāo)值設(shè)置得更嚴(yán)格（如6.5%），但前提是少發(fā)生低血糖等治療負(fù)反應(yīng)。對有嚴(yán)重低血糖病史 /預(yù)期壽命短 /進(jìn)展期微血管并發(fā)癥或大血管并發(fā)癥 /病情嚴(yán)重/糖尿病病程長且以有效劑量聯(lián)合用藥血糖無法達(dá)標(biāo)的人群，可將HbA1c目標(biāo)值放松（如8%）。,糖尿病神經(jīng)病變的預(yù)防,85,避免吸煙和過度飲酒

58、對糖尿病周圍神經(jīng)病變的其他危險因素目前還沒有明確肯定的預(yù)防性研究，但是血脂和血壓的改善以及避免吸煙和過度飲酒已經(jīng)被認(rèn)為可以預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生,糖尿病神經(jīng)病變的預(yù)防,2013美國ADA糖尿病指南相比以往的兩大亮點,亮點一：突出糖尿病病人血壓管理的重要性。年輕的糖尿病人，血壓控制在130/80毫米汞柱以下年老的病人收縮壓可以適當(dāng)放寬到140毫米汞柱(60歲以上，收縮壓可以150毫米汞柱以下），以免不能耐受，產(chǎn)生頭暈、乏力等癥狀J

59、NC8 60歲以上150/90毫米汞柱, 60歲以下140/90毫米汞柱亮點二：自我血糖監(jiān)測。除了每日監(jiān)測三餐前血糖，6種情況也需要測定（餐后血糖，睡前血糖，運動前血糖，疑有低血糖時，發(fā)生低血糖后，遇特殊情況或任務(wù)時）靈活掌握，療效及安全性,糖尿病神經(jīng)病變的預(yù)防,87,加強足部護(hù)理,糖尿病周圍神經(jīng)病變者選擇合適的鞋襪經(jīng)常檢查并取出鞋內(nèi)可能存在的異物正確洗腳和護(hù)腳，洗腳水的溫度要合適，不宜過熱，建議患者在洗腳前先用手試水溫秋

60、冬季節(jié)既保持足部皮膚干燥又防治 干裂,糖尿病神經(jīng)病變的預(yù)防--足部護(hù)理,（神經(jīng)病變診療規(guī)范(2010征求意見稿),經(jīng)常檢查雙腳，及時發(fā)現(xiàn)潛在的問題,重點檢查足底、趾間及足部變型部位,檢查內(nèi)容： -各種損傷、擦傷、水皰 -皮膚干燥、鄆裂 -雞眼和胼胝（老繭） -皮膚溫度、顏色 -趾甲異常 -腫脹、潰瘍、感染 -霉菌感染防患于未然—治未病,糖尿病神經(jīng)病變的預(yù)防--足部觀察,謝 謝！醫(yī)患攜手