心力衰竭與肺水腫

1、心力衰竭與肺水腫Heart failure and pulmonary edema,北京朝陽(yáng)醫(yī)院心臟中心,心力衰竭,目前研究狀況簡(jiǎn)介定義,心力衰竭的基本病因,原發(fā)性心肌病變 1、節(jié)段性心肌損害（注意重癥爆發(fā)性病毒性心肌病，多見(jiàn)于年輕的患者，有類急性冠脈綜合征表現(xiàn)） 2、彌漫性心肌損害 3、心肌原發(fā)和繼發(fā)代謝障礙 4、心臟舒張功能障礙,急性心梗病理變化,,心力衰竭的基本病因,壓力負(fù)荷過(guò)重 1、

2、高血壓、主動(dòng)脈狹窄 2、肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈狹窄容量負(fù)荷過(guò)重 1、瓣膜反流性疾病 2、心內(nèi)外分流性疾病 3、全身性疾病,高血壓病的病理變化,,心血管系統(tǒng)的代償機(jī)能,心臟的代償機(jī)能血管的代償機(jī)能,心臟的代償機(jī)能,心臟代償,心 跳加 快,心肌收縮力↑,心肌纖維拉長(zhǎng),心腔容積增大,,,,,血管的代償機(jī)能,心功能↓,心輸出量↓,動(dòng)脈血壓↓,血感管受壁器化刺學(xué)激↓,血壓↑

3、,血管收縮,,,,,,心肌病變→血液動(dòng)力學(xué)的進(jìn)行性惡化→ 心排量下降，影響心排量的幾個(gè)因素：心肌收縮力前負(fù)荷后負(fù)荷 心率,發(fā) 病 機(jī) 理,心肌張力,,心力衰竭病理生理機(jī)制,血液動(dòng)力學(xué)異常 心臟的泵功能減退外周循環(huán)阻力增高和終末器官異常神經(jīng)體液機(jī)制 交感神經(jīng)系統(tǒng)激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)-醛固酮系統(tǒng)激血管加壓素的激活心肌損害和心室重塑,心力衰竭時(shí)機(jī)體的變化,心輸出量↓ → 血容量↓ →血壓↓

4、→ 刺激容量感受器→醛固酮分泌↑ → 鈉潴留→刺激滲透壓感受器→ 水鈉潴留→水腫,肺淤血→肺水腫→ 呼吸困難→ 缺氧,組織缺氧→ 中樞神經(jīng)興奮性↑ → 激動(dòng)失眠→繼續(xù)缺氧→興奮性↓ → 疲勞、頭暈、意識(shí)不清,靜脈淤血→靜脈壓↑ → 反射性引起淋巴回流受阻+毛細(xì)血管內(nèi)壓↑ → 氧代謝↓ → 酸性產(chǎn)物增加,心力衰竭時(shí)機(jī)體的變化,紫紺：組織器官缺氧-氧合血紅蛋白↓+還原血紅蛋白↑ →當(dāng)增加至 5% 以上,水腫

5、,血紅蛋白合成↓,蛋白質(zhì)吸收↓,肝 淤 血,胃 腸 淤 血,腎 淤 血,,,,,,,心力衰竭時(shí)生化的變化,心 力 衰 竭,心肌能量的產(chǎn)生和儲(chǔ)備不足,心肌能量利用不足,,,,,,心肌纖維的過(guò)度肥大， 但 毛細(xì)血管卻沒(méi)有相應(yīng) 的增加， 相對(duì)的心肌缺血、缺氧肥大的心肌組織壓迫毛細(xì) 血管→血流量↓ →氧↓缺氧→ 心肌三大代謝產(chǎn)物障 礙→氧化供能不足→ ATP、 磷肌酸、肌糖元合成↓ →

6、 能量?jī)?chǔ)存↓,不能將氧化產(chǎn)生的化學(xué)能 轉(zhuǎn)變?yōu)橛行Чぷ髂苄募±w維長(zhǎng)期受到牽張→ 心肌收縮蛋白分子結(jié)構(gòu)發(fā) 生改變-心肌收縮性↓ → ATP酶活性↓ → ATP的 分解和能量釋放↓因能量?jī)?chǔ)存↓ → 能量利 用↓ → 心肌收縮性↓,臨床類型,發(fā)病情況：急性；慢性 部位：左、右、全心衰發(fā)病機(jī)制：收縮功能障礙型、舒張 功能障礙型,心功能分級(jí),主觀癥狀分

7、級(jí)I 級(jí)：體力活動(dòng)不受限制II 級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限III 級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限IV 級(jí)：不能從事任何體力活動(dòng),心功能分級(jí),客觀的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)A 級(jí)：無(wú)心血管疾病的客觀證據(jù)B 級(jí)：輕度心血管疾病的客觀證據(jù)C 級(jí)：中度心血管疾病的客觀證據(jù)D 級(jí)：重度心血管疾病的客觀證據(jù),心功能分級(jí),Killip 分級(jí)I 級(jí)：急性心梗無(wú)心力衰竭II 級(jí)：輕至中度的心力衰竭，體檢時(shí)可聽(tīng)到背部下 半肺野有濕

8、性羅音，也可聽(tīng)到第三心音奔馬 律，肺羅音在肺門以下III級(jí)：嚴(yán)重心力衰竭肺水腫，濕性羅音在肺門以上IV級(jí)：心源性休克，伴或不伴急性肺水腫,臨床表現(xiàn),左心室衰竭常見(jiàn)癥狀是呼吸困難 右心室衰竭導(dǎo)致全身靜脈壓升高和外周水腫,,,,,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,X線 心電圖 血?dú)夥治龀曅膭?dòng) 放射性核素與磁共振顯像運(yùn)動(dòng)耐量和運(yùn)動(dòng)耗氧量創(chuàng)傷性血液動(dòng)力學(xué)檢查,慢性心力衰竭的診斷,有明確心臟病史 臨床上有心功能不

9、全的癥狀和體征實(shí)驗(yàn)室檢查：左室舒張末壓增高，心排量和射血分?jǐn)?shù)降低X線：肺淤血、靜脈壓升高等,診斷與鑒別診斷,根據(jù)典型的臨床癥狀和體征與支氣管哮喘鑒別與右室梗塞伴心源性休克鑒別查體沒(méi)有肺淤血和體循環(huán)淤血征，心源性休克的可能性極小,治療原則,治療目的 緩解臨床癥狀和體征 提高運(yùn)動(dòng)耐量 防止和逆轉(zhuǎn)心肌損害 降低死亡率和致殘率,治療方法,一般療法藥物療法 利尿劑：主要作用是抑制鈉水重吸收、減少血容量、減輕肺淤血和減輕心臟前

10、負(fù)荷。用藥原則：排鉀和保鉀利尿劑同時(shí)合用；注意水電平衡和藥物間相互作用；根據(jù)腎功能選擇用藥，關(guān)鍵問(wèn)題是注意出入量的平衡利尿劑作用和利尿劑作用部位（建議使用不同部位的利尿劑）,血管擴(kuò)張劑：主要作用是擴(kuò)張血管、降低外周阻力、降低心臟前后負(fù)荷、減少心肌耗氧量、改善心功能。根據(jù)病情可分別選用硝普鈉、硝酸酯類和轉(zhuǎn)換酶抑制劑等洋地黃制劑：主要作用是增加心排量，增加心肌收縮力，改善心功能,治療方法,ACE抑制劑： 治療原則：全部心力衰竭患者均需

11、應(yīng)用ACE抑制劑；需無(wú)限期的終身服用；劑量從小劑量開(kāi)始逐步遞增到最大耐受量，不按癥狀的改善決定劑量,治療方法,?-受體阻滯劑：作用機(jī)理：1、降低交感神經(jīng)興奮性 2、受體密度上調(diào)臨床實(shí)驗(yàn)：MERIT-HF （倍他樂(lè)克） CIBIS II （比索洛爾） US-Carvedilol （卡維的洛）

12、,治療方法,其他治療方法：藥物包括受體激動(dòng)劑如多巴胺、多巴酚丁胺和磷酸二酯酶如氨力農(nóng)、米力農(nóng)等。外科手術(shù)如左室減容術(shù)和心臟移植等；介入治療如三腔起博器的植入等 。,治療方法,急性心力衰竭,診斷 臨床表現(xiàn) 心源性暈厥 心源性休克 心臟驟停 急性肺水腫,急性心力衰竭,急診處理原則 心源性暈厥 （見(jiàn)有關(guān)章節(jié)）心源性休克的救治（見(jiàn)有關(guān)章節(jié)） 心臟驟停的搶救 （見(jiàn)有關(guān)章節(jié)）,急性肺水腫的病理機(jī)制,急性肺水腫的急診處理,坐位或半臥位

13、，同時(shí)兩腿下垂 鼻導(dǎo)管給氧：6-8L/min=40%的氧濃度 面罩吸氧：5-6L /min=50-60% 12L /min=100% 正壓給氧： 100%氧吸入后PaO2< 60 mmHg 腦缺氧、進(jìn)行性高碳酸血癥,急性肺水腫的急診處理,嗎啡：3-5mg 靜脈注射或者5-10mg 皮下注射，老年人、低血壓、呼吸抑制者禁用或慎用。

14、速尿：40-80mg靜脈注射，半小時(shí)后可重復(fù)加倍使用，不建議按同樣劑量繼續(xù)使用，擴(kuò)張肺血管的作用早于利尿作用。氨茶堿：0.125g 或0.25g + 5%葡萄糖液20ml，10-20分鐘緩慢靜脈注射,硝普鈉: 30mg+5%葡萄糖液至50ml，起始量10-15ug /分（1～1.5ml/h），5-10分鐘測(cè)血壓，以10-15ug/分逐漸遞增，直到肺水腫緩解或血壓降至理想水平,最大劑量一般不超過(guò)300ug/min （30ml/h）,急

15、性肺水腫的急診處理,硝酸甘油: 10-50ug/分靜脈滴注，特別適合冠心病患者西地蘭: 0.4mg + 5%葡萄糖液20ml緩慢靜脈注射。嚴(yán)重二尖瓣狹窄或急性心肌梗塞6小時(shí)之內(nèi)禁用或慎用,急性肺水腫的急診處理,急性肺水腫的急診處理,擴(kuò)容治療1、快速靜脈滴注低分子右旋糖酐，直至血壓 回升和低灌注癥狀改善。如同時(shí)合并大面 積左室梗塞，則不宜盲目擴(kuò)容。 2、血管擴(kuò)張劑異舒吉20-60ug/min或硝普鈉10

16、 - 40ug/min靜滴，用量不可過(guò)大 。 3、多巴酚丁胺5-10ug/kg/min或多巴胺1-6ug/ kg/ min靜滴,急性肺梗塞并發(fā)急性右心衰的治療,嗎啡：5-10mg或度冷丁50-100mg 肌肉或靜 脈注射（建議稀釋2倍再使用） 吸氧：50-100%高濃度濕化氧，流量為6- 8ml/min。吸入100%的氧后PaO2低于

17、 60mmHg，伴腦缺氧表現(xiàn)如嗜睡或遲 鈍，應(yīng)氣管內(nèi)插管正壓呼吸,溶栓治療：尿激酶150-200萬(wàn)U30分鐘內(nèi)靜脈滴注，注意監(jiān)測(cè)血凝指標(biāo)。低分子肝素如速避凝0.4-0.6皮下注射，2次/日×5-7天后，改服華法令2-3 mg/日至INR達(dá)2-2.5。,急性肺梗塞并發(fā)急性右心衰的治療,心力衰竭病例討論,病例資料,姓名：患者，男 68歲主訴：發(fā)作性胸悶、胸憋伴大汗淋漓1.5h現(xiàn)

18、病史：9月7號(hào)上午11：30分，外出 購(gòu)物后上樓至4層時(shí)，突感心前 區(qū)不適、胸悶、胸憋呈進(jìn)行性加 重伴大汗淋漓，持續(xù)約20分鐘不 緩。120急救，測(cè)血壓80/60mmHg,病歷介紹,急救車上治療： 1.多巴胺靜點(diǎn)后血壓上升至130/80mmHg 2.尿激酶175單位溶栓后30分鐘→轉(zhuǎn)阜外 急診室治療： 1.剛?cè)爰痹\室

19、突發(fā)四肢抽搐、喪失意識(shí)、 紫紺，心電示波：室顫→心前區(qū)扣擊，心外按壓后轉(zhuǎn)為竇性心律,病歷介紹,急診室治療： 2. 因血壓偏低：多巴胺300ug/分泵入 1: 2利多卡因靜點(diǎn)入院診斷：冠心病 急性下壁、高側(cè)壁、 右室和正后壁心梗

20、 心律失常 室速 室顫,病歷介紹,危險(xiǎn)因素：吸煙史20年，15-20支/日， 高血脂主要陽(yáng)性體征：急性病容，雙肺背部肺 門以下散在濕性羅音， 以右肺明顯。心界不大， 心率81次

21、/分，心音低鈍， 可聞奔馬律,病歷介紹,輔助檢查： 1. EKG 2. UCG 3. 凝血4項(xiàng) 4. 心肌酶 5. 胸片（共8張）,治 療,治療一、口服治療 1. 阿斯匹林0.3 2. 開(kāi)搏通6.25毫克 2次/日 3. 合心爽30毫克 3次/日 4. 通便靈 2片 晚服 5. 安定 5毫克 晚服,治 療,肌

22、肉和靜脈注射 1. 速必凝 2. 硝酸甘油住院后情況介紹 9月9日：下午突發(fā)肺水腫，血壓 80/60mmHg，嗎啡3毫克、硝 普鈉最大量為85微克，多巴胺,治 療,200ug/分，間斷面罩吸氧。9月10日： 病情仍危重，西地蘭，速尿，出入量 平衡：出量大于入量500-1000毫升 同時(shí)予青霉素480萬(wàn)

23、單位靜點(diǎn) 2次/ 日，后改泰能0.5， 3次/日9月12日：病情緩解,治 療,思考問(wèn)題：1. 血壓80/60mmHg是低血壓狀態(tài)或休克？2. 溶栓后室顫的原因？3. 入院后突發(fā)肺水腫的原因？4. 病情緩解后的繼續(xù)治療？,一九九八年九月七號(hào)21時(shí),一九九八年九月九號(hào)16時(shí),一九九八年九月十號(hào)9時(shí),一九九八年九月十二號(hào)9時(shí),一九九