急性中毒

1、急性中毒,福州市第一醫(yī)院 吳舟,,急性中毒的定義：有毒物質(zhì)突然進(jìn)入人體，短時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生一系列病理生理損害，出現(xiàn)癥狀甚至危及生命的過程。急性中毒傷害的人群多，病情變化快，可在較短的時(shí)間內(nèi)告病危，易發(fā)生多器官功能衰竭綜合癥，嚴(yán)重威脅著人類的生命,,隨著社會(huì)生產(chǎn)的發(fā)展和生活的多樣化，能引起中毒的化學(xué)物質(zhì)及生物品種日益增多，急性中毒的發(fā)病率比以前明顯升高。近年來我國城市居民中，中毒發(fā)生率為十萬分之18，農(nóng)村為十萬分之69，因中毒而致死占總死

2、亡率的10.7%,第一、急性中毒的 診斷新進(jìn)展,,目 錄,一、最新的診斷理念二、毒物與中毒方式的新分類三、毒物進(jìn)入人體的途徑四、毒理分類與中毒機(jī)制新概念五、急性中毒的診斷原則,一、最新的診斷理念,“中毒”就是中毒，不過是某一有毒物質(zhì)進(jìn)入人體后，由于相應(yīng)毒理所造成的特定性損害，它并不是一種“病”！所以有別于疾病的診斷,,急性中毒的診斷必須明確三個(gè)問題:是不是急性中毒? (定性)如果是的話,屬于那一種毒物引起?

3、(定成分)這種毒物進(jìn)入人體內(nèi)的數(shù)量有多少? (定量),二、毒物與中毒方式 的新分類,目前可簡單地分為化學(xué)品中毒與生物品中毒兩大類,1、化學(xué)品中毒（多見于人為或工業(yè)意外）,故意投毒 如氰化物、亞硝酸鹽、殺鼠劑、化學(xué)戰(zhàn)劑中毒誤吸或誤服 如一氧化碳、硫化氫、農(nóng)藥、藥物、甲醇、乙醇中毒,,空氣泄漏 如氨氣、氯氣、光氣、氮?dú)狻⒈綒?、烷類中毒等職業(yè)中毒 如各種重金屬和無機(jī)物 —— 鉛、汞、砷、磷、鉈、 錫、

4、鋅、錳、銻等等中毒醫(yī)源性中毒 如藥物過量,2、生物品中毒（多見于食物中毒或動(dòng)物咬傷）,微生物毒素 例如葡萄球菌腸毒素、大腸桿菌腸毒素、臘樣芽孢桿菌腸毒素、肉毒梭菌毒素、臭米面酵菌酸毒素、黃曲霉菌毒素、霉變甘蔗毒素等食物中毒,,細(xì)菌污染 如沙門氏菌屬、李斯特菌屬、變形桿菌屬、副溶血弧菌屬、痢疾桿菌屬等食物中毒植物性毒素 如洋金花、烏頭、一枝蒿、馬錢子、毒蕈、發(fā)芽馬玲薯、未煮熟四季豆、棉籽油、石榴皮等動(dòng)物性毒素 如魚膽、河

5、豚、海蟄、毒蛇、毒蟲、毒蜂等中毒,,毒物類型在城市以酒精或藥物中毒為主，其次是一氧化碳中毒、食物中毒、滅鼠藥中毒等。而農(nóng)村則以有機(jī)磷農(nóng)藥、滅鼠藥和一氧化碳中毒多見。近年來群體中毒事件時(shí)有發(fā)生，主要是毒鼠強(qiáng)、有機(jī)磷農(nóng)藥和有毒氣體泄露,三、毒物進(jìn)入人體的途徑,很多毒物都可以同時(shí)通過多種途徑進(jìn)入人體,,1、經(jīng)呼吸道吸入： 中毒出現(xiàn)很快（吸收速度比胃腸道快20倍）、癥狀很重，常伴有呼吸道局部損傷2、經(jīng)消化道食入： 中毒出現(xiàn)

6、較快（因胃腸道吸收需要時(shí)間），癥狀較重（部分毒物已經(jīng)肝臟解毒），常伴有惡心嘔吐、腹痛腹瀉等消化道癥狀,,3、經(jīng)皮膚粘膜吸收： 中毒出現(xiàn)的時(shí)間最慢（經(jīng)皮膚吸收需要耗時(shí)），癥狀最輕（因?yàn)槠つw的吸收率較低），常伴有局部皮膚的毒物聚積或皮膚損害4、直接進(jìn)入血液循環(huán)： 中毒出現(xiàn)的時(shí)間最快，癥狀最重，往往由直接靜脈注射方式或動(dòng)物蟄咬傷造成,四、毒理分類與中毒 機(jī)制新概念,按照中毒機(jī)制的不同，可將毒理分為9類,1 、窒

7、息性毒,特點(diǎn)——毒性很強(qiáng)，中毒極快（高濃度可致“閃電樣”死亡），表現(xiàn)為窒息性全身缺氧（組織細(xì)胞缺氧），往往死于嚴(yán)重的低氧血癥，常見的毒物如下：氰化物中毒 抑制細(xì)胞色素氧化酶活性使細(xì)胞呼吸鏈?zhǔn)Щ睿斐杉?xì)胞呼吸被抑制，從而導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)缺氧,,硫化氫中毒（毒理同上）一氧化碳中毒 與血紅蛋白競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合使之不能攜氧，造成組織缺氧高鐵血紅蛋白血癥 由亞硝酸鹽、硝酸鹽、苯胺、殺蟲脒、磺胺類等化學(xué)品中毒引起，使氧合血紅蛋白轉(zhuǎn)變?yōu)楦哞F血紅蛋白，

8、從而喪失攜氧能力,2、神經(jīng)性毒,特點(diǎn)——毒性很強(qiáng)，中毒出現(xiàn)很快（幾分鐘甚至“閃電樣”死亡），主要作用于神經(jīng)系統(tǒng)使神經(jīng)未梢失能，從而造成胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)被抑制，伴有全身神經(jīng)和肌肉麻痹，往往死于急性呼吸衰竭，常見的毒物如下：,,有機(jī)磷農(nóng)藥中毒 抑制細(xì)胞乙酰膽磷酯酶活性使體內(nèi)乙酰膽磷堆積，造成中樞與周圍的膽磷能M和N受體功能亢進(jìn)，爾后麻痹沙林類化學(xué)戰(zhàn)劑中毒（毒理同上）莨菪堿類植物 毒理剛好與有機(jī)磷類相拮，與乙酰膽磷競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合使M、N受體功

9、能受抑，造成全身神經(jīng)和肌肉麻痹,,肉毒梭菌中毒 毒理與有機(jī)磷中毒剛好相反，抑制運(yùn)動(dòng)神經(jīng)未梢釋放乙酰膽磷，使神經(jīng)-肌肉接頭失效，造成全身神經(jīng)和肌肉麻痹毒蛇咬傷中毒 如金環(huán)蛇、銀環(huán)蛇、海蛇等，毒理與上相似，通過抑制N2膽磷能受體活性，使神經(jīng)-肌肉接頭失效，造成全身橫紋肌和神經(jīng)節(jié)麻痹,,河豚中毒 毒理相似，通過抑制神經(jīng)細(xì)胞膜鈉離子通道的通透性，使各種N細(xì)胞的興奮性、傳導(dǎo)性和自律性均降低，造成全身感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)麻痹毒鼠強(qiáng)中毒 拮抗中

10、樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制性遞質(zhì)GABA（γ-氨基丁酸）受體，降低其介導(dǎo)所產(chǎn)生的中樞神經(jīng)抑制作用，因而具有強(qiáng)烈的致驚厥作用,3、血液性毒,特點(diǎn)——毒性較強(qiáng)，中毒較慢（常在數(shù)小時(shí)后才出現(xiàn)癥狀），主要表現(xiàn)為全身紅細(xì)胞破壞和凝血機(jī)能障礙，往往死于急性溶血與DIC，常見毒物如下：化學(xué)品中毒（凡能引起溶血的化學(xué)品）毒蛇咬傷（如五步蛇、竹葉青、蝰蛇）部分毒蕈和中草藥,4、感染性毒,特點(diǎn)——毒性較強(qiáng)，中毒較慢，主要表現(xiàn)為胃腸道和全身菌毒血癥的中毒癥狀，往

11、往死于感染性休克和多臟器功能衰竭，常見毒物如下：細(xì)菌性食物中毒微生物毒素性食物中毒,5、肺臟性毒,特點(diǎn)——毒性較強(qiáng)，中毒較快（常在數(shù)十分鐘內(nèi)出現(xiàn)癥狀），主要表現(xiàn)為氣道粘膜水腫、支氣管痙攣甚至肺水腫，往往死于急性呼吸衰竭，常見毒物如下：誤吸硫化氫刺激性毒氣泄漏,6、心臟性毒,特點(diǎn)——毒性較強(qiáng)，中毒較快，主要表現(xiàn)為各種致死性心律失常和急性左心衰，往往死于心源性猝死，常見毒物如下：一切抗心律失常藥物過量部分中草藥（如川烏、草烏、一

12、枝蒿、馬錢子等）,7、肝腎性毒,特點(diǎn)——毒性較強(qiáng)，中毒緩慢（常在數(shù)十小時(shí)后才出現(xiàn)癥狀），主要表現(xiàn)為急性肝損害和腎功能衰竭，往往死于全身多臟器功能衰竭，常見毒物如下：具有肝腎毒性的藥物和化學(xué)品部分毒蕈部分蛇毒,8、腐蝕性毒,特點(diǎn)——毒性一般，中毒較快，主要表現(xiàn)為接觸局部的腐蝕性損害和全身吸收中毒癥狀，往往死于其后的全身併發(fā)癥，常見毒物如下：強(qiáng)酸或強(qiáng)堿類化學(xué)制劑腐蝕性化學(xué)戰(zhàn)劑,9、混合性毒,特點(diǎn)——上述8類中毒原理的組合（單一或多

13、種毒物均可），中毒嚴(yán)重，主要表現(xiàn)為全身多臟器損害，往往死于呼吸循環(huán)衰竭，常見毒物如下：細(xì)菌性食物中毒，部分動(dòng)物性（如毒蛇咬傷）或植物性（如毒蕈）中毒鉛、汞、砷、磷、鉈等重金屬中毒,,多種有毒化學(xué)品的復(fù)合中毒 當(dāng)兩種或兩種以上的毒物同時(shí)或先后進(jìn)入人體所造成的中毒，多數(shù)表現(xiàn)為毒性明顯增強(qiáng)，典型如： 馬拉硫磷＋敵百蟲 一氧化碳＋硫化氫 酒精＋四氯化碳,五、急性中毒的診斷原則,“三大”診斷原則，即：相

14、關(guān)毒物接觸史特征性中毒表現(xiàn)檢驗(yàn)證實(shí)（毒物鑒定）,,急性中毒必須重視鑒別診斷。在臨床常常有將有機(jī)磷農(nóng)藥中毒誤診為急性胃腸炎、支氣管哮喘急性發(fā)作；將毒鼠強(qiáng)中毒誤診為乙型腦炎、癲癇大發(fā)作；將酒精中毒引發(fā)的并發(fā)癥急性腦血管意外，誤認(rèn)為酒精中毒的昏睡期。也有將年輕人的腦血管意外誤診為安眠藥中毒；海洛因誡毒癥狀誤診為海洛因中毒等等，從而延誤搶救引發(fā)醫(yī)療事故,1、相關(guān)毒物接觸史,,（1）零星發(fā)病,通過調(diào)查詢問，有時(shí)往往找不到毒物接觸史，但如果某一

15、病人出現(xiàn)下列情況，在診斷未清楚之前，應(yīng)考慮到中毒的可能性：不明原因的多系統(tǒng)損害及多臟器功能衰竭；在突發(fā)災(zāi)害事故中昏迷的病人，應(yīng)特別注意有毒氣體中毒的可能；,,突然發(fā)生的昏迷，在排除腦心肺肝腎與內(nèi)分泌器質(zhì)性損害后（如腦血管意外、腦外傷、阿-斯綜合征、肺性腦病、肝性腦病、尿毒癥昏迷、糖尿病昏迷、甲狀腺危象 、腎上腺危象、中暑等）；突然出現(xiàn)不明原因的驚厥、紫紺、呼吸困難、嘔吐或代謝性酸中毒等；青年人突然出現(xiàn)不明原因的心律失常；,,難以

16、解釋的精神神經(jīng)異常；突然自傷，尤其是年輕人發(fā)生難以解釋的摔傷；兒童出現(xiàn)難以解釋的嗜睡、精神癥狀或其它古怪行為；從火場(chǎng)或有毒氣體環(huán)境中救出來的人；與中毒者密切接觸后出現(xiàn)癥狀的人。,（2）集體發(fā)病,對(duì)診斷中毒最有提示價(jià)值，如有共同的毒物接觸史，爾后出現(xiàn)集體發(fā)病，則應(yīng)首先想到并可確診為中毒事件。集體發(fā)病具有“五同”的特性：,,在同一時(shí)間（相近） 同一地點(diǎn)（相鄰） 同一經(jīng)歷（相似）的同一人群出現(xiàn)同樣的癥狀,2、特征性中毒表現(xiàn)

17、,通過“一望、二問、三聞、四查”來全面采集病史、癥狀和體征，尋找病人身上具有特征性的中毒表現(xiàn)，從而迅速作出中毒診斷，并對(duì)可能引起中毒的毒物品種和數(shù)量進(jìn)行推測(cè),（1）望診,皮膚粘膜紫紺：可能的毒物為亞硝酸鹽、亞甲藍(lán)、二氧化氮、甲脒類殺蟲劑、苯的氨基與硝基化合物等 皮膚粘膜黃染：原因有中毒性肝損害（如磷、四氯化碳、蛇毒、毒蕈等），藥物性肝損害（如四環(huán)素類、氯丙嗪類、異煙肼等），或者是溶血性黃疸（如苯胺衍生物、硝基苯、蠶豆黃等）,,皮膚粘膜

18、發(fā)紅： 如一氧化碳（櫻桃紅）、 氰化物（玫瑰紅）、 蟑螂藥（熟蝦樣紅）、 抗膽磷藥（潮紅） 等中毒的初期表現(xiàn),,皮膚蒼白出汗：如有機(jī)磷類、水楊酸類，或低血糖反應(yīng)（可由中毒引起）皮膚出血點(diǎn)、瘀斑：致凝血機(jī)能障礙的毒物引起皮膚紅斑、水皰：芥子氣、路易士劑、硫酸二甲酯 皮膚針刺、牙痕、蟄傷等痕跡,,小便的顏色改變，如： 淡紅色——磺胺、殺蟲脒引起血尿 棕紅色——安替比林、汞鹽

19、 醬油色——砷化氫、毒蕈、苯胺、 硝基苯等引起的急性溶血 棕黑色——亞硝酸鹽、酚 藍(lán)色——美藍(lán) 黃色——引起中毒性肝損害的毒物,（2）問診,必須全面真實(shí)地采集病史，重點(diǎn)詢問：毒物接觸史、職業(yè)史和用藥史誤服、誤吸或接觸毒物的機(jī)會(huì)工種、生產(chǎn)過程及工業(yè)防護(hù)條件是否集體發(fā)病，以及同伴的發(fā)病情況 發(fā)病的主要表現(xiàn)、過程與初步處理等,,但少數(shù)情況下無法全面真實(shí)地采集到病史，例如：服毒自殺者可

20、能隱瞞或歪曲病史：十分隱匿的零散性故意投毒，被害人完全不知情；小兒誤服誤用后不能講述病史，而家長又不清楚時(shí)；精神病患者發(fā)生中毒，家屬或陪護(hù)不知情時(shí)；,,中毒嚴(yán)重者到院已昏迷不醒，陪送人員不知情或不能準(zhǔn)確描述等。 此時(shí)，全面、仔細(xì)地搜集中毒者身邊的物品，具有十分重要的診斷意義。包括現(xiàn)場(chǎng)嘔吐物、大小便、剩余食物、殘留藥物、遺棄注射器、盛物器具（如藥瓶、藥袋、飲料瓶、水杯、煙缸、垃圾桶）及其中剩余物、遺書遺物等等,（3）聞

21、診,仔細(xì)嗅聞患者的呼出氣、嘔吐物及體表是否有特殊氣味酒味：可能毒物為乙醇、甲醇大蒜味：有機(jī)磷、磷劑、砷劑苦杏仁味：氰化物、苦杏仁臭皮蛋味：硫化氫尿味：氨氣、氨水、硝酸銨,,甜味：氯仿、丙酮酚味：酚劑、來蘇爛蘋果味：光氣芳香味：苯氣、硝基苯 香蕉味：醋酸乙酯、醋酸乙戊酯金屬味：鉛、汞等重金屬 其它：如汽油、樟腦、松節(jié)油等,（4）查診,必須系統(tǒng)地進(jìn)行全身體格檢查，強(qiáng)調(diào)反復(fù)動(dòng)態(tài)檢查和記錄對(duì)比；但對(duì)危重患者只作重點(diǎn)檢

22、查，應(yīng)先采取急救措施，然后再作補(bǔ)充檢查重點(diǎn)檢查部位包括： 生命體征（T、P、R、BP、神志）、心肺（肺部啰音和心律失常）、神經(jīng)系統(tǒng)（瞳孔改變、神經(jīng)反射、肌肉震顫或麻痹）,,查找“中毒綜合征” 部分毒物會(huì)引起一組具有特征性的中毒表現(xiàn)，只有這一類毒物中毒才會(huì)出現(xiàn)這一組專有的癥候群，類似于“指紋”，故稱為“中毒綜合征”，對(duì)臨床診斷和鑒別診斷很有幫助。常見的中毒綜合征如下表：,某些中毒綜合癥,,3、檢驗(yàn)證實(shí),,,根據(jù)相關(guān)毒物接觸史

23、和特征性中毒表現(xiàn)即可迅速作出初步診斷，但要最后確診中毒必須依賴檢驗(yàn)證實(shí)，對(duì)引起中毒的毒物品種進(jìn)行確切的毒物鑒定（單憑病史和臨床表現(xiàn)最多只能作出1/3的準(zhǔn)確推斷）,（1）先搶救，后鑒定,對(duì)嚴(yán)重的中毒患者絕對(duì)不可以等待毒物鑒定結(jié)果，必須先根據(jù)臨床推斷立即組織搶救；待毒物鑒定證實(shí)以后，再對(duì)原治療方案及時(shí)進(jìn)行調(diào)整或修訂,（2）保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)證物,全面、仔細(xì)地搜集現(xiàn)場(chǎng)一切可疑樣本涉及到刑事案件必須立即通知公安機(jī)關(guān)，保護(hù)好現(xiàn)場(chǎng)原貌和物證集體中毒如已

24、構(gòu)成重大的公共衛(wèi)生或公共安全突發(fā)事件，必須盡快向有關(guān)部門報(bào)告疫情或?yàn)?zāi)情,（3）廣泛收集患者標(biāo)本,在搶救的同時(shí)立即采集樣本同時(shí)采集多種樣本，包括血液（多次采血）、尿液（頭24小時(shí)總尿）、第一次胃洗出液、嘔吐物、腹瀉物、頭發(fā)、氣體中毒現(xiàn)場(chǎng)的空氣采樣等,,檢材提取量應(yīng)足夠多，至少要求：血液10ml以上，尿液50ml以上，其它檢材50g以上采好的樣本要用潔凈干燥的玻璃瓶封裝，不能污染、不加防腐劑；如果不能馬上送檢時(shí)，應(yīng)盡早放入冰箱中冷凍保存

25、，并做好詳細(xì)記錄和標(biāo)記,（4）一般化驗(yàn)檢查,三大常規(guī)凝血機(jī)能檢查，如出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、血纖維蛋白含量、凝血因子含量、三P試驗(yàn)等血生化，包括電解質(zhì)、血糖、腎功能、肝功能等化驗(yàn)檢查,,動(dòng)脈血?dú)夥治?，著重觀察動(dòng)脈血氧分壓（PO2）、二氧化碳分壓（PCO2）、碳酸氫根濃度（HCO3-）、PH值；以及各種Hb分類，如一氧化碳中毒血中碳氧血紅蛋白含量增高(HbCO飽和度超過10％)，亞硝酸鹽中毒血中高鐵血紅蛋白增高，硫化氫中毒血中出現(xiàn)硫

26、化血紅蛋白 。氰化物中毒時(shí)，中毒者靜脈血氧分壓與動(dòng)脈血氧分壓接近,,血藥濃度監(jiān)測(cè)，對(duì)于那些常量用于治療而過量導(dǎo)致中毒的藥物，例如強(qiáng)心甙類、抗心律失常藥、氨茶堿、氯丙嗪、安定類、抗抑郁藥等，應(yīng)定期抽血檢測(cè)；必要時(shí)反復(fù)動(dòng)態(tài)測(cè)定，有助于判斷是否中毒、中毒程度，以及藥物用量是否恰當(dāng),,血膽堿酯酶（ChE）活性測(cè)定，懷疑有機(jī)磷農(nóng)藥或神經(jīng)化學(xué)戰(zhàn)劑中毒應(yīng)作此項(xiàng)檢查，凡活性低于正常的50%以下就有確診意義 其它輔助檢查手段，例如心電圖、腦電圖、肌電

27、圖、X光胸片、B超、CT或MRI等特殊檢查，可在必要時(shí)進(jìn)行,（5）實(shí)驗(yàn)室毒物鑒定,從送檢標(biāo)本中直接分離并測(cè)定出相應(yīng)毒物，故毒物鑒定是診斷中毒的“金標(biāo)準(zhǔn)”，最具權(quán)威性和法律效力涉及到民事糾紛或刑事案件的中毒，必須將標(biāo)本送至衛(wèi)生防疫、公安或司法鑒定部門作毒物鑒定,,為了便于分離和鑒定毒物，通常根據(jù)化學(xué)品的理化性質(zhì)將其分為五類，即揮發(fā)性毒物、非揮發(fā)性有機(jī)毒物、金屬毒物、陰離子毒物、農(nóng)藥毒物鑒定通常分為三個(gè)步驟，包括預(yù)試驗(yàn)（縮小檢毒范圍）

28、，毒物的分離提取與純化，以及定性和定量分析,,為了使鑒定結(jié)果準(zhǔn)確可靠，在實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)中要進(jìn)行空白對(duì)照試驗(yàn)，并用已知的標(biāo)準(zhǔn)毒物進(jìn)行對(duì)照試驗(yàn)，必要時(shí)重新復(fù)檢；將臨床病史、中毒表現(xiàn)、一般化驗(yàn)檢查與實(shí)驗(yàn)室儀器分析結(jié)合起來進(jìn)行綜合判斷,,細(xì)菌性食物中毒的毒物鑒定，必須對(duì)可疑樣本作細(xì)菌培養(yǎng)分離、病原體毒素檢測(cè)，以及血清學(xué)凝集試驗(yàn)鑒定結(jié)果陽性時(shí)，應(yīng)考慮所選檢驗(yàn)方法的準(zhǔn)確度，是否具有特異性，有無其它雜質(zhì)產(chǎn)生干擾，排除假陽性,,鑒定結(jié)果陰性時(shí)，應(yīng)考慮所選

29、檢驗(yàn)方法的靈敏度，所取樣本是否合適，檢材量是否太少，提取分離的回收率是否太低，以及所用試劑的穩(wěn)定性等因素，以防漏檢鑒定結(jié)果為定量測(cè)定數(shù)據(jù)時(shí)，要知道本身就含在人體體液中的正常生理值，或者藥物在血液中的治療與中毒濃度范圍，以免作出錯(cuò)誤診斷,第二、急性中毒的 治療新進(jìn)展,,目 錄,一、最新的治療理念二、阻止毒物繼續(xù)吸收三、特效解毒藥拮抗中和毒物四、加速毒物從體內(nèi)排泄五、對(duì)癥及支持療法,一、最新的治療理念,“中毒”就是中毒，它

30、并不是一種“病”！所以不同于疾病的治療，凡中毒都請(qǐng)記住四大治療原則：阻止毒物繼續(xù)吸收特效解毒藥拮抗中和毒物加速毒物從體內(nèi)排泄對(duì)癥及支持療法,二、阻止毒物繼續(xù)吸收,從毒物可能進(jìn)入人體的各種途徑著手，盡早、盡量、多管齊下地阻止毒物繼續(xù)吸收,1、阻止毒物從呼吸道吸入,迅速脫離中毒環(huán)境，將中毒者移至安全、通風(fēng)的空氣新鮮處（上風(fēng)向）戴防毒面具、厚層口罩或濕毛巾捂嘴用3%硼酸、2%碳酸氫鈉或清水拭洗鼻咽腔及含嗽 設(shè)法斷絕毒氣污染源并消

31、洗清除毒物,2、阻止毒物從消化道吸收,經(jīng)口腔攝入毒物是最常見的中毒途徑之一。除非毒物性質(zhì)特殊（如強(qiáng)酸、強(qiáng)鹼），或患者情況不允許（如生命體征極不穩(wěn)定時(shí)），否則應(yīng)對(duì)所有服毒者采取下列阻止措施：,（1）現(xiàn)場(chǎng)催吐：,口服吐根糖漿催吐，服用劑量6~12個(gè)月的嬰兒10ml、1~12歲兒童15ml、12歲以上30ml，成人必要時(shí)可用至60ml吐根糖漿是較好的催吐藥，幾乎可以100%地引起患者嘔吐（包括已服用止吐藥），約能清除25~30%的胃內(nèi)容物

32、服用吐根糖漿以后，應(yīng)立即適量飲水200~300ml，以增加催吐效果,,吐根糖漿的不良反應(yīng)罕見，在吐后90~120分鐘內(nèi)不再給予食物或飲料，可以避免連續(xù)嘔吐自發(fā)性嘔吐難以除去足夠數(shù)量的毒物；機(jī)械刺激咽部引吐的效果也不理想；阿撲嗎啡雖然催吐快，但能引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制，并可產(chǎn)生頑固性嘔吐，目前已放棄使用,,催吐的禁忌證：食入腐蝕性毒物或汽油、煤油；昏迷狀態(tài)，以免發(fā)生嘔吐窒息；全身持續(xù)抽搐；主動(dòng)脈瘤、消化道潰瘍、食道靜脈曲張或近期發(fā)生心肌梗

33、塞的患者；已經(jīng)發(fā)生劇烈嘔吐的中毒者,,現(xiàn)場(chǎng)催吐以后，可立即給予所有清醒的中毒者口服牛奶200 ml，如沒有也可用蛋清加水混合液或豆?jié){200 ml代替，起到保護(hù)胃黏膜和阻止毒物吸收的作用；但量不可以過大，尤其是不能單純喝入大量的清水，以免加速胃排空而促進(jìn)毒物的吸收,（2）及早洗胃：,洗胃務(wù)求及時(shí)和徹底，一般經(jīng)口攝入毒物6小時(shí)以內(nèi)都必須洗胃；爭(zhēng)取時(shí)間洗胃越早越好，尤其在服毒后1小時(shí)內(nèi)洗胃效果最佳,,既使中毒后超過 6小時(shí)的胃生理排空時(shí)限，但

34、如果患者攝入毒物較多，毒物為緩釋制劑或凝結(jié)成塊，服毒后曾食入適量牛奶或蛋清，或者胃排空時(shí)間延長者，都仍有必要洗胃,,洗胃常用兩種方法，電動(dòng)洗胃機(jī)或吊瓶加吸引器洗胃法,前者效果較好洗胃的體位取左側(cè)臥位，頭部稍低，如患者有假牙應(yīng)取下洗胃時(shí)必須保持病人呼吸道暢通，防止液體嗆入氣管；必要時(shí)應(yīng)先作氣管插管以策安全，尤其是對(duì)昏迷病人,,盡量選用大孔徑胃管洗胃，直徑最好0.5~0.8cm，一般宜經(jīng)口插入，確認(rèn)胃管的位置的確經(jīng)食道進(jìn)入胃內(nèi)對(duì)于重度

35、中毒者，在第一次洗胃后應(yīng)留置胃管24h，每隔4h左右洗胃一次按先出后入、快入快出、出入量大致相等的原則洗胃，一般約需5000ml至15000ml的洗胃液體,,洗胃液的水溫一般為 25~30℃，不能高于36℃，每次進(jìn)入量約 300~500ml左右（小兒酌減），應(yīng)反復(fù)洗胃至流出液清澈、無味、無沉渣為止，大約需要反復(fù)10~30次洗胃液的滲透壓以1%濃度為最佳，簡單的配制方法是在10000ml（即10kg）的干凈清水中，加入一把食鹽（大約1

36、00g），適合于大多數(shù)的毒物中毒,,洗胃液的種類可根據(jù)毒物性質(zhì)作出適當(dāng)選擇，如： 2%~5%碳酸氫鈉溶液——適用于有機(jī)磷農(nóng)藥（敵百蟲除外）、硫酸亞鐵中毒； 0.02%~0.05%高錳酸鉀溶液——適用于巴比妥類、阿片類、氰化物等中毒，但對(duì)硫磷中毒禁用；,,0.3%過氧化氫溶液（雙氧水）——適用于阿片類、土的寧、磷中毒等； 2%~4%鞣酸溶液（或濃茶代替）——適用于生物鹼、強(qiáng)心甙類和某些重

37、金屬； 蛋清或牛奶——適用于腐蝕性毒物中毒早期，灌入400ml后吸出1~2次 ※若無條件或不能確定毒物種類，最好直接使用干凈清水（適合成人）或生理鹽水（適宜兒童）洗胃,,對(duì)洗胃不順利或者不徹底的重度中毒者，可施行剖腹胃切開術(shù)，將大孔徑的胃管直接送入病人胃內(nèi)，在直視下徹底洗胃洗胃的禁忌證與催吐相似，但解毒效果和安全性較好，因此與催吐相比幾乎沒有絕對(duì)禁忌證（強(qiáng)腐蝕性毒物或胃出血、胃穿孔例外）,（3）注入吸附、沉淀

38、或保護(hù)劑：,可在洗胃前、后灌入或服用，以最大程度地減少毒物吸收，增強(qiáng)洗胃效果吸附劑常選用活性炭，安全、可靠，適用于大多數(shù)經(jīng)口中毒者（脂溶性和醇類毒物除外），可吸附殘留的毒物使之不被吸收，尤其是巴比妥類、水楊酸類、生物鹼、苯酚、氯化汞等,,活性炭或思密達(dá)的使用劑量，與毒物量的比例一般為10 :1；如果中毒量不清楚，成人用50~100g（加水300ml），兒童按1~2g/Kg（加水100ml），在洗胃前注入胃內(nèi)；也可在洗胃后加入等量山梨

39、醇一起口服，效果更好,,沉淀劑可與某些金屬絡(luò)合變成復(fù)合物，減輕其毒性并延緩吸收，例如： 汞——用甲醛化次硫酸鈉 砷——用新鮮配制的氫氧化鐵 鉛——用硫酸鈉 磷——用硫酸銅 鐵——用碳酸氫鈉 碘——用淀粉,,保護(hù)劑如牛奶、豆?jié){、蛋清、植物油等，能夠保護(hù)和潤滑胃腸粘膜，適用于腐蝕性毒物和重金屬鹽類中毒牛奶是最常用的保護(hù)劑，很容易獲得，可立即給所有清醒的經(jīng)口中毒者服用（磷中毒除外）；也可用蛋清

40、加水混合液或豆?jié){200ml代替植物油只適用于酚類中毒，可選用橄欖油或其它食油反復(fù)洗胃,（4）洗胃后導(dǎo)瀉或灌腸：,洗胃后，常規(guī)由胃管注入或者口服瀉藥，加速排泄進(jìn)入腸道的毒物，從而阻止其吸收；瀉藥常選用硫酸鈉15g至30g（多用50％的溶液50ml），或中藥大黃。不宜多次或大劑量使用硫酸鎂、山梨醇等，忌用油脂類瀉劑,,如導(dǎo)瀉效果不明顯，洗胃后還可以灌腸。常選用溫水、生理鹽水或肥皂水等液體，液量約1000ml作高位灌腸，以加速清除腸道內(nèi)的殘

41、余毒物，但腐蝕性毒物中毒不宜使用,,近年出現(xiàn)了新的腸道凈化方法——全腸灌洗法，即選用非吸收性化合物如聚乙二醇溶液，從鼻胃管持續(xù)滴入胃內(nèi)，在1~2小時(shí)內(nèi)灌注4000~6000ml液體；這種方法適用于大量攝入毒物、又難以用催吐或洗胃清除者，如百草枯、緩釋膠囊藥、含鐵片劑中毒等,3、阻止毒物從皮膚粘膜吸收,應(yīng)脫下中毒者身上的一切污染衣物，徹底清洗污染局部的皮膚粘膜沖洗液的量往往比種類更加重要，如無條件則用大量的清水淋洗即可；清水以微溫為宜（

42、接近室溫），忌用熱水清洗,,特別是腐蝕性毒物更須反復(fù)清洗，皮膚局部應(yīng)至少用清水沖洗15分鐘；而濺入眼內(nèi)，淋洗時(shí)間不少于30分鐘；必要時(shí)可測(cè)試污染局部的PH值，有針對(duì)性地選用肥皂水（弱鹼）、2%~4%碳酸氫鈉溶液，或者0.02%~0.05%高錳酸鉀、3%硼酸液（弱酸）等中和,4、阻止毒物直接進(jìn)入血液循環(huán),從傷口或注射進(jìn)入體內(nèi)的毒物，不需要吸收過程，即可直接經(jīng)血液循環(huán)迅速播散到全身，很快引起中毒（尤其是神經(jīng)性毒）因此，應(yīng)首先在傷口的近口

43、端結(jié)扎止血帶，阻斷毒物隨靜脈血回流到心臟；止血帶的松緊應(yīng)適度（只扎住靜脈），每隔15~30分鐘放松1分鐘,,上好止血帶以后，傷口局部用生理鹽水或雙氧水沖洗窄而深的傷口，還應(yīng)局部吸吮和擠壓排毒，必要時(shí)十字切開皮膚引流排毒應(yīng)使中毒者保持安靜、靜止不動(dòng)，尤其是局部肢體必須制止活動(dòng)，以免加速靜脈回流,三、使用特效解毒藥拮抗并中和毒物,特效解毒藥具有高度的專一性，可惜目前只有針對(duì)少數(shù)的毒物才具備特效解藥，所謂 “萬用解毒劑” 是根本不存在的,

44、1、特效解毒藥的藥理,受體拮抗原理：抑制毒物與人體內(nèi)的特異性受體結(jié)合；如阿托品與膽堿能受體競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合可對(duì)抗有機(jī)磷類毒性，抗蛇毒血清與蛇毒結(jié)合而中和毒素生理拮抗原理：引起人體的生理反應(yīng)來對(duì)抗毒物作用；如胰高血糖素拮抗β受體阻滯藥過量中毒，維生素K 治療抗凝血類殺鼠劑中毒,,生化拮抗原理：增加人體對(duì)毒物的清除和代謝能力，以減少毒物到達(dá)作用部位的數(shù)量；如氯磷定使膽堿酯酶復(fù)能，恢復(fù)其水解乙酰膽堿的活性，解除有機(jī)磷類中毒化學(xué)拮抗原理：通過化學(xué)

45、結(jié)合來改變毒物的理化結(jié)構(gòu)，使其毒性降低，如二巰丁二鈉治療重金屬中毒,2、特效解毒藥的使用原則,（1）掌握適應(yīng)證：特效解毒藥具有高度的專一性和排它性，解毒效果比較好。一種解毒藥，只能用于某一類毒物中毒，而不可以用于其它毒物解毒（可能增加毒性）,,例如解磷定是有機(jī)磷中毒的特效解毒藥，卻忌用于氨基甲酸酯類或沙蠶毒素類農(nóng)藥中毒；阿托品用于治療上述兩種農(nóng)藥中毒，卻禁用于五氯酚鈉中毒；鎂中毒可以用鈣劑拮抗，但鈣中毒卻不能用鎂鹽拮抗,,再如多價(jià)抗肉

46、毒血清拮抗肉毒梭菌食物中毒，精制抗蛇毒血清解救毒蛇咬傷均屬特效。但應(yīng)注意：a.抗毒血清使用前，應(yīng)先作皮膚過敏試驗(yàn)，如為陽性可脫敏注射；b.注射前，先將抗毒血清放在37℃溫水中加溫；c.靜脈注射時(shí)速度要緩慢，不超過每分鐘2 ml；如有異常反應(yīng)立即停止推注，將剩余部分改為肌內(nèi)注射（排除過敏）,,大多數(shù)中毒并無特效解毒藥，只有針對(duì)少數(shù)毒物才有特效解毒藥所謂 “萬用解毒劑”是根本不存在的，而且也不主張使用；更不可以用“燒焦的饅頭片”，或者單純

47、飲用大量清水及生理鹽水靠稀釋胃液來解毒,,隨著新的特效解毒藥問世，原有的一些解毒藥已被淘汰，不再使用，如： 通用解毒劑——被活性炭代替 阿撲嗎啡——被吐根糖漿代替 烯丙嗎啡——被納洛酮代替 礦物油瀉藥——被硫酸鈉代替,（2）掌握合適劑量：,特效解毒藥的用量，應(yīng)根據(jù)毒物種類與中毒程度靈活掌握；既不能不足，亦不能過量把握個(gè)體化“足量”原則，每個(gè)中毒者在病情不同階段，都有適合于自己的最佳劑量；應(yīng)根據(jù)病情變化逐

48、步追加和減少劑量，合理使用、恰到好處,,如阿托品治療有機(jī)磷中毒，輕度中毒者1~2mg/次、1~4小時(shí)肌注一次；而重度中毒需5~10mg/次靜注、每隔5~ 10分鐘重復(fù)給藥一次，直至輕度“阿托品化”為止（指征是口干、皮膚干、心率稍快，不能以瞳孔散大、面色潮紅、肺啰音消失作為依據(jù)）。然后逐步減少用藥量，切忌突然停用。即所謂 “虎頭蛇尾，見好就收，密切觀察，酌情增減”,,如氯磷定治療有機(jī)磷中毒，一般劑量為3~6g/天。但搶救所引起的“中間綜合

49、征（IMS）”，即有機(jī)磷中毒1~ 4日經(jīng)救治后，膽堿能危象消失，意識(shí)清醒或未清醒，由于第Ⅲ－Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ對(duì)顱神經(jīng)支配的肌肉（包括呼吸?。┍蛔铚?，而發(fā)生肌無力和麻痹，首日突擊的最大量則可用至10~12g,,如亞甲藍(lán)（美藍(lán)）治療高鐵血紅蛋白血癥時(shí)，劑量1~2mg/kg；而用于氰化物中毒，則須用至10mg/kg防止兩個(gè)極端： 用量不足或者過量，尤其是用量過大將會(huì)造成患者 “二次中毒” ，應(yīng)避免醫(yī)源性原因?qū)е虏∏閺?fù)雜甚至加速死亡,（3）掌握給藥

50、和停藥時(shí)機(jī)：,給藥時(shí)機(jī)越早越好，應(yīng)盡可能早地使用特效解毒藥，尤其是針對(duì)神經(jīng)性或窒息性毒物，必須強(qiáng)調(diào)早期、足量、反復(fù)用藥,,特效解毒藥不可以突然停用，停藥之前應(yīng)根據(jù)病情逐步減量，維持一段時(shí)間后方才完全停藥；特別是阿托品用于治療樂果和敵百蟲中毒，不可以突然停藥或急于減量，以防發(fā)生中毒的“反跳”現(xiàn)象，此時(shí)即使20倍于阿托品化的劑量都難以奏效,,阿托品的逐步減量方法有兩種：量減時(shí)間不減，量不減時(shí)間減。普遍認(rèn)為應(yīng)該遵循 “量減時(shí)間不減為先，量不減

51、時(shí)間減為后”， 即先逐步減少用藥劑量，至維持量后再逐步延長給藥時(shí)間。因?yàn)榘⑼衅钒胨テ诤芏?，如果倒過來減量容易增加反跳機(jī)會(huì)，也容易減量過頭,（4）掌握聯(lián)合用藥增效機(jī)理：,根據(jù)藥理作用，兩種以上的一些特效解毒藥如果合理聯(lián)合，可以起到增強(qiáng)解毒療效的正面作用十分肯定并主張聯(lián)合的組合用藥有： 阿托品（或長托寧）+ 氯磷定—— 用于有機(jī)磷農(nóng)藥和沙林毒氣中毒,,4-二甲氨基苯酚 + 硫代硫酸鈉—— 用于氰化物中毒精制抗蛇

52、毒血清 + 中醫(yī)蛇藥—— 用于各種毒蛇咬傷二巰丁二鈉 + 青霉胺—— 用于砷、汞及其化合物中毒,,二巰基丙醇 + 依地酸鈣鈉—— 用于鉛類重金屬中毒新斯的明 + 阿托品—— 用于箭毒類肌肉松弛劑中毒活性炭+山梨醇——腸道吸附和導(dǎo)瀉但不主張盲目地聯(lián)合用藥，如果聯(lián)用不當(dāng)可能導(dǎo)致療效降低甚至反而增毒，因此只推薦上述組合藥物在臨床使用,3、常見中毒的特效解藥及其用量,,,,,,四、運(yùn)用各種手段加速毒物從

53、體內(nèi)排泄,毒物已經(jīng)進(jìn)入人體的血液循環(huán)、并且無法用特效解毒藥拮抗時(shí)，可運(yùn)用各種手段加速毒物從體內(nèi)排泄,1、靜脈大量輸液,短時(shí)間內(nèi)通過靜脈快速輸入大量液體，如每小時(shí)靜脈點(diǎn)滴300ml~500ml，保持每公斤體重每小時(shí)尿量在3~5ml以上，通過輸液性利尿加速毒物排泄大量輸液療法僅限于中毒后的頭12個(gè)小時(shí)，12小時(shí)以后應(yīng)減少輸液量，維持24小時(shí)出入量平衡,,靜脈大輸液的質(zhì)應(yīng)選用等張液體，如1/2份葡萄糖水、1/3生理鹽水、1/4平衡鹽液等，并

54、補(bǔ)充適量的氯化鉀；隨時(shí)復(fù)查血電解質(zhì)，糾正其電解質(zhì)紊亂（尤其低鉀、低鈉血癥）和酸鹼失衡；必要時(shí)給予適當(dāng)?shù)哪z體液（如新鮮血漿、人體白蛋白制劑等）,,為了增加排毒效果，避免快速補(bǔ)液誘發(fā)或加重肺水腫，應(yīng)在靜脈大量輸液的同時(shí)，給予脫水利尿劑（如高滲葡萄糖、甘露醇、速尿等），必要時(shí)臨時(shí)用西地蘭0.2~0.4mg靜脈注射靜脈輸液的通路必須保持暢通、可靠；對(duì)嚴(yán)重中毒者應(yīng)建立兩條靜脈通路，其中一條最好采用鎖骨下靜脈穿刺法開通深靜脈插管，以便隨時(shí)監(jiān)測(cè)中心

55、靜脈壓（CVP）指導(dǎo)輸液,,5%碳酸氫鈉1~2mmol/kg靜脈點(diǎn)滴堿化尿液，可增加尿量，減少某些毒物經(jīng)腎小管重吸收，適用于治療巴比妥類藥、水楊酸類藥、磺胺類藥、環(huán)類抗抑郁藥等過量中毒；但堿化利尿可能引起嚴(yán)重的低血鉀或代謝性鹼中毒，應(yīng)予警惕。如有必要，也可用維生素C 酸化尿液，對(duì)苯丙胺類、奎尼丁、奎寧類藥中毒等有效,,靜脈大量輸液的禁忌證：急性左心衰竭、急性肺水腫、急性腎功能衰竭、腦水腫腦疝形成，主要通過肝臟清除或與組織蛋白緊密結(jié)合的毒

56、物、慢性蓄積性中毒等,2、脫水利尿劑,50%葡萄糖60~100ml臨時(shí)靜脈注射，可起到滲透性利尿和解毒作用，并能對(duì)不明原因的突然昏迷進(jìn)行診斷性治療20%甘露醇125~250ml、每隔12~24h快速靜脈點(diǎn)滴一次，發(fā)揮脫水及利尿作用，尤其適用于中毒者出現(xiàn)腦水腫或預(yù)防急性腎功能衰竭,,速尿20~40mg靜脈注射進(jìn)行強(qiáng)力利尿，由于單純利尿?qū)Υ蠖鄶?shù)藥物或毒素中毒是無效的，且容易誘發(fā)水及電解質(zhì)紊亂，因此不提倡用該方法來治療中毒；僅適合于靜脈大量

57、輸液的輔助用藥，或發(fā)生中毒性肺水腫時(shí)的搶救,3、透析療法,包括血液透析、腹膜透析和腸道透析三種方法，療效依次遞減（但安全性和簡便性遞增）；透析的最佳時(shí)機(jī)一般在中毒3小時(shí)內(nèi)，此時(shí)血液中的毒物濃度達(dá)到最高峰，但只要有指征就應(yīng)及早做，而不管中毒時(shí)間的長短（那怕是一個(gè)星期后）,,透析療法的適應(yīng)證： 適用于小分子毒物（分子量＜500dal，尤其是水溶性）的中毒，如絕大多數(shù)藥物、大多數(shù)農(nóng)藥、除草劑和殺蟲劑、某些金屬無機(jī)物（如砷、鉛、磷、鋰、鉀、鈉

58、、溴、氟等）、植物或動(dòng)物性毒素（如毒蕈、魚膽、蛇毒等）、甲醇與乙醇等等,,透析療法的相對(duì)禁忌證：大分子毒物（分子量大于5000 dal），高度脂溶性的毒物，與組織蛋白質(zhì)緊密結(jié)合的毒物，體積分布大的毒物（如洋地黃類），血藥濃度低至不足以清除的毒物，或中毒者生命體征極不穩(wěn)定時(shí),,血液透析（HD）是透析療法中效果最好的方法，采用“人工腎”設(shè)備有效地清除中毒者血液里的毒物，特別是小分子、水溶性的毒物，在急性腎功能衰竭發(fā)生時(shí)更有顯著療效；但血液透

59、析必須建立緊急的動(dòng)-靜脈血液通路，對(duì)患者進(jìn)行全身肝素化抗凝處理，操作復(fù)雜、有較大風(fēng)險(xiǎn),,近年來已有功能齊全的“血液凈化機(jī)”問世，可以實(shí)現(xiàn)“連續(xù)性動(dòng)-靜脈血液透析過濾（CAVHDF）”治療,又稱 “連續(xù)性腎臟替代療法（CRRT）” 。在持續(xù)并徹底地清除體內(nèi)毒物、避免中毒“反跳”現(xiàn)象的同時(shí)，尚有明顯的清除炎癥因子、保護(hù)器官、預(yù)防多臟器功能衰竭的作用，特別適合于搶救重度的中毒患者,,腹膜透析療法的效果比血液透析差，它利用腹膜自身大面積生理半透

60、膜的原理，每次將2000ml左右的腹膜透析液通過腹腔插管注入，在腹腔內(nèi)保留30~60分鐘后，再將含有毒物的廢液引流排出體外；為了更快地清除毒物，也可作連續(xù)腹膜透析（透析液一邊注入、一邊引出），操作簡便、安全，可在沒有人工腎的條件下選用,,腸道透析為非侵入性治療方法，采用活性炭 10~30g加等量山梨醇、每隔2~4小時(shí)口服一次，簡單易行，很少發(fā)生不良反應(yīng)；但僅對(duì)少數(shù)水溶性的小分子毒物（如巴比妥類、洋地黃類藥）有效，且療效有限，只能作為輔助

61、治療手段,4、血液灌流,血液灌流（HP）所能清除的毒物，包括一切可吸附的大、中、小分子物質(zhì)（分子量在113~40000dal之間），而無論是否水溶性或脂溶性；但對(duì)無環(huán)狀結(jié)構(gòu)的小分子物質(zhì)則吸附效果較差，與血液透析相比無法治療急性腎功能衰竭和水、電解質(zhì)失衡,,方法是將中毒者的血液經(jīng)肝素化抗凝后，借助體外血液循環(huán)（有效流速為300ml/分），用血泵引入含有吸附劑（樹脂或活性碳、前者更好）的罐器中，灌流 1~3小時(shí)（不宜＞4h），與具有豐富表面

62、積和多孔結(jié)構(gòu)的吸附材料結(jié)合，從而清除毒物、凈化血液,,血液灌流能明顯縮短急性中毒的搶救時(shí)間，提高搶救成功率，減少嚴(yán)重并發(fā)癥，適合血液透析無效或有禁忌證的患者，尤其是對(duì)重度的有機(jī)磷農(nóng)藥、百草枯、毒鼠強(qiáng)、鎮(zhèn)靜安眠藥、洋地黃類或阿托品中毒有顯著療效,,血液灌流是在內(nèi)科綜合性搶救措施的基礎(chǔ)上進(jìn)行的，不可忽視其它治療環(huán)節(jié)；如果患者體內(nèi)組織或者胃內(nèi)仍有毒物存在，并且不斷地吸收入血，將產(chǎn)生病情“反跳”，大大影響到血液灌流的效果,,血液灌流的主要副作用

63、是引起血小板和白細(xì)胞減少，平均計(jì)數(shù)約減少30%，一般在 1~2天后可自行恢復(fù)；灌流過程中也可能發(fā)生一過性低血壓、低血糖和體溫降低（1~2℃），需要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè)、及時(shí)處理,,血液灌流可以聯(lián)合血液透析序貫治療（HD＋HP）：順序是先透析后灌流，適用于搶救未知具體毒素的重度中毒（如中草藥、毒蕈類），當(dāng)一切支持性治療都無效時(shí)。由于該療法也同時(shí)清除已經(jīng)注射到患者體內(nèi)的解毒藥物，因此需要適當(dāng)加大解毒藥的劑量,尤其是搶救重度的有機(jī)磷農(nóng)藥中毒,5、換血療法

64、,包括“血漿置換”與“全血置換”兩種方法，在搶救重度中毒時(shí)有一定輔助治療作用，可協(xié)助患者渡過危險(xiǎn)期，但不應(yīng)忽視常規(guī)的綜合性救治手段,（1）血漿置換法,血漿置換（PE）目前已成為清除血液循環(huán)中有毒物質(zhì)的重要方法。在急性中毒的救治中，血漿置換適用于HD和HP不能清除的，尤其是蛋白結(jié)合率超過 60%的毒物和藥物，治療的優(yōu)點(diǎn)是無論小、中、大分子物質(zhì)以及與蛋白質(zhì)結(jié)合的物質(zhì)均能全部清除。,,血漿置換法是將患者體內(nèi)含有毒物的血漿分離出來并棄去，然后補(bǔ)

65、充正常的新鮮血漿，一般在4h內(nèi)置換3000ml至4000ml血漿。 血漿置換的次數(shù)依病情而定，如一次性置換血漿的量在30ml/kg以上，則可清除血液中約50%左右的毒物,,此法可清除蛋白等大分子物質(zhì)，對(duì)毒物種類的清除范圍遠(yuǎn)比透析療法廣，特別適用于與血漿蛋白緊密結(jié)合、又不易被透析法清除的毒物或藥物中毒，如鉻酸及重鉻酸鹽急性中毒；在搶救重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時(shí)，能幫助恢復(fù)乙酰膽磷酯酶活性，使患者神志改善，降低死亡率,,可在血液透析療

66、法的基礎(chǔ)上聯(lián)合血漿置換(HD+PE)：該組合治療能有效地祛除病人血中水溶性、脂溶性以及與蛋白質(zhì)結(jié)合的有毒物質(zhì)。對(duì)兩種以上毒物中毒和不明毒物者，采用該組合方法最為理想,（2）全血置換法,全血置換法選擇患者的雙側(cè)對(duì)稱靜脈，一側(cè)輸血、一側(cè)放血，兩側(cè)速度相等，在30分鐘內(nèi)換血 500ml左右；在除去血液中毒物的同時(shí)，等量補(bǔ)充新鮮全血（欲置換全身95%的中毒血液，一般需要3倍于血液總量）。該方法簡便易行，不需要特殊設(shè)備,,此法必須采用新鮮全血，方

67、能更換正常的紅細(xì)胞，及時(shí)恢復(fù)血紅蛋白攜帶氧氣的功能。主要用于高鐵血紅蛋白血癥或發(fā)生溶血的患者，例如亞硝酸鹽、一氧化碳、砷、硝基苯、溴化物、氯化物等中毒，以及毒蛇咬傷時(shí)，在無特效解毒藥或無其它有效排毒方法的情況下可考慮采用,五、對(duì)癥及支持療法,急性中毒時(shí)最常見而且最嚴(yán)重的癥狀，就是呼吸心搏驟停、休克、腦水腫、全身驚厥、呼吸衰竭、心力衰竭、肝功能衰竭、腎功能衰竭甚至多個(gè)臟器的功能衰竭，以及繼發(fā)性感染,1、一般對(duì)癥及支持方法,迅速協(xié)助中毒者脫

68、離毒源或染毒區(qū)，移到空氣新鮮處（上風(fēng)流動(dòng)處）安慰中毒者，除去污染的衣物，保暖臥床休息，禁止一切體力活動(dòng)頭側(cè)位，清除口鼻的分泌物及嘔吐物，保持呼吸道通暢，立即鼻導(dǎo)管吸氧 立即開放靜脈通道，先輸5%葡萄糖液,2、現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇,心肺復(fù)蘇（CPR）必須爭(zhēng)分奪秒，在心搏驟停8~10分鐘內(nèi)進(jìn)行；時(shí)間就是生命，越早實(shí)施CPR，搶救成功率就越高；只有腦復(fù)蘇成功，才是心肺復(fù)蘇成功的唯一標(biāo)志和最終目的,,現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇包括——“基礎(chǔ)生命支持”（BLS