急性心包炎

1、急性心包炎,,病例資料（一）,姓名：胡玉祥 出生地：安化 性別：男 民族：漢族 年齡：69歲 職業(yè)：農(nóng)民 婚姻：已婚 住址：益陽安化縣,病歷資料（二）,現(xiàn)病史： 患者訴1月余前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，咳痰，干咳為主，在診所間斷輸液治療10余天，咳嗽咳痰氣促癥狀進(jìn)行性加重，遂至當(dāng)?shù)匦l(wèi)

2、生院就診,胸片考慮肺結(jié)核可能，至當(dāng)?shù)丶部刂行脑\斷為肺結(jié)核，給予乙胺酰胺異福片治療4天后，咳嗽咳痰氣促仍持續(xù)加重，不能平臥,并出現(xiàn)乏力納差惡心嘔吐，停用抗癆藥，至安化縣第二人民醫(yī)院急診完善胸部CT及肝腎功能檢查，提示肺部病灶不能確診，肝腎功能損害，由救護(hù)車于2013年11月15日20時(shí)10分急診入我院。起病以來，精神食欲睡眠差，大便干結(jié)，尿量減少，體重減輕約6斤。,病例資料（三）,既往史： 2013年11月在當(dāng)?shù)?/p>

3、疾控診斷為肺結(jié)核， 20余年前有慢性乙肝病史。 個(gè)人史： 生于原籍，吸煙50余年，吸自制煙草，量不確定。 飲酒50余年，每日1斤自制米酒。,病例資料（四）,體格檢查： T36.4℃，P104次/分，R25次/分，BP129mmHg/87mmHg,神志清楚，急性病容，坐位，唇發(fā)紺，頸靜脈怒張。桶狀胸，雙中下肺叩診偏濁音，雙肺呼吸音低，雙肺未聞及明顯干

4、濕啰音。心臟向左下擴(kuò)大，心臟搏動(dòng)彌散。心率 104次/分，律齊，心音低鈍，未聞及病理性雜音及心包摩擦音。未見毛細(xì)血管搏動(dòng)癥，無槍擊音或杜氏雙重音。雙足背輕度凹陷性浮腫。,病歷資料（五）,外院輔助檢查： 2013年11月14日安化第二人民醫(yī)院胸部CT示雙肺病變及右肺門腫塊，性質(zhì)待定，雙側(cè)胸腔積液，心影明顯增大。慢支并肺氣腫。 2013年11月14日安化第二人民醫(yī)院肝腎功能示ALT 160U/L,AST 560U/L,肌酐

5、138umol/l。,病例資料（六）,入院診斷：1.原發(fā)性肺癌并胸膜心包轉(zhuǎn)移？2.雙側(cè)胸腔積液：結(jié)核？腫瘤？心力衰竭？3.慢支并肺氣腫4.藥物性肝腎損害5.高尿酸血癥,,入院后診療計(jì)劃： 1.一級(jí)護(hù)理，普食，臥床休息，病重，記24小時(shí)出入水量，心電監(jiān)護(hù)，吸氧。 2.完善三大常規(guī)、動(dòng)脈血?dú)夥治?、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、結(jié)核抗體、血沉、心電圖、心臟彩超、彩超及肺功能及胸部CT等檢查。 3.暫給予復(fù)方甘

6、草酸苷及雙環(huán)醇護(hù)肝治療及頭孢甲肟對(duì)癥治療。,病例資料（七）,入院后檢查結(jié)果： 1、 心電圖示竇性心律，肢導(dǎo)聯(lián)QRS波群低電壓，重度順鐘向轉(zhuǎn)位。 2、心臟彩超示右房右室大，三尖瓣返流，心包積液，心包探及約 34mm液暗區(qū)，左室舒張功能減退、收縮功能正常測(cè)值范圍，主動(dòng)脈 瓣返流。 3、CT示右下肺空洞形成，雙側(cè)胸膜炎，中量積液，心包炎，大量積液，慢支炎，肺氣腫。 4、血液檢查：①11月16日血常規(guī)示中性

7、粒細(xì)胞百分比 84.71%↑，血凝示PT 19.1sec↑，肝腎功能示ALT 456U/L↑,AST 1090U/L↑,血沉 18mm/h↑，尿素12.18mmol/L↑,肌酐 100umo/l↑，尿酸 815umol/l ↑，動(dòng)脈血?dú)夥治鍪狙醴謮?9㎜Hg②11月18日血常規(guī)示中性粒細(xì)胞百分比57.6 % ，血凝示PT13.7sec，肝腎功能示ALT 269.1U/L ↑ ， AST,226.7U/L ↑，尿素4.14mmol/L，尿

8、酸,373.0umol/③11月29日肝腎功能示ALT34.0U/L ， AST 67.0U/L↑,入院后處理,1,,整體護(hù)理,（一）呼吸型態(tài)異常,相關(guān)因素：與呼吸器官病變、心臟疾病有關(guān)。主要表現(xiàn)：患者呼吸急促、費(fèi)力、端坐呼吸。,預(yù)期目標(biāo),1、近期目標(biāo)：呼吸困難的程度減輕，各項(xiàng)生化指標(biāo)維持在教安全水平。2、遠(yuǎn)期目標(biāo)：呼吸困難化解或最大程度減輕。,護(hù)理措施,1、為病人提供一個(gè)舒適與安靜的環(huán)境，室內(nèi)空氣清新，維持在一個(gè)舒適的濕度和溫度。

9、2、給予持續(xù)低流量氧氣吸入，嚴(yán)重呼吸困難患者要做好機(jī)械通氣的準(zhǔn)備工作。3、患者取坐位或半臥位?？墒闺跫∠陆担稳萘吭黾?，減輕呼吸困難。4、提供富有營養(yǎng)易消化的食品，預(yù)防腹脹與便秘，中、重度病人應(yīng)予以流質(zhì)或半流質(zhì)。5、病人心情較緊張，護(hù)士應(yīng)給予精神上的安慰，緩解患者緊張情緒。6、教會(huì)患者掌握有效的呼吸技巧，指導(dǎo)其做深而慢的呼吸，以緩解癥狀。,效果評(píng)價(jià),患者呼吸形態(tài)恢復(fù)正常，休息時(shí)無明顯氣促現(xiàn)象 。,（二）不能有效的清理呼吸道,相

10、關(guān)因素：與咳嗽無力、呼吸道分泌物粘稠有關(guān)。主要表現(xiàn):患者氣促、咳嗽、咳白色粘痰。,預(yù)期目標(biāo),1、近期目標(biāo)：痰量減少，氣促減輕。2、遠(yuǎn)期目標(biāo)：無痰，呼吸平穩(wěn)。,護(hù)理措施,1、監(jiān)測(cè)患者呼吸頻率、節(jié)律、深度變化，觀察痰液的顏色、性質(zhì)、氣味、量的變化。2、給予氧氣吸入，提高血氧含量。3、定時(shí)協(xié)助患者翻身，叩背，以利排痰。4、痰量多且粘稠者咳用負(fù)壓吸引器吸出氣道內(nèi)的分泌物。5、護(hù)士操作輕巧，說話聲輕，盡量減輕患者的焦慮和恐懼。,效果評(píng)

11、價(jià),患者咳嗽頻率減輕，痰液易于咳出。,（三）氣體交換障礙,相關(guān)因素：與慢性缺氧、排痰不暢有關(guān)。主要表現(xiàn)：咳嗽頻繁，呼吸困難。,預(yù)期目標(biāo),1、近期目標(biāo)：咳嗽減輕，呼吸困難程度減輕。2、遠(yuǎn)期目標(biāo)：咳嗽緩解，呼吸困難緩解或最大程度減輕。,護(hù)理措施,1、嚴(yán)密觀察患者呼吸頻率、節(jié)律及深度變化，認(rèn)真傾聽病人的主訴，及時(shí)掌握患者的病情變化。2、向病人說明氧療的重要性及注意事項(xiàng)。3、定期檢查氧療設(shè)備，了解病人用氧后的反應(yīng)，以提高氧療效果。4、

12、指導(dǎo)患者有效的咳嗽、咳痰方法，給予患者拍背，促進(jìn)痰液的有效排出。5、保持室內(nèi)空氣清潔，及時(shí)通風(fēng)換氣，調(diào)節(jié)溫度和濕度，避免患者直接吸入室外的冷空氣。6、禁止患者吸煙。7、保持舒適的體位，臥床休息，減少心肌耗氧量。,效果評(píng)價(jià),患者呼吸困難程度緩解，血氧飽和度在正常范圍。,（四）皮膚完整性受損,相關(guān)因素：與老年人皮下組織疏松，心包積液滲漏有關(guān)。主要表現(xiàn)：患者雙下肢足背輕度凹陷性水腫，行心包穿刺引流術(shù)后左側(cè)胸壁下緣可見一范圍約10

13、15;20㎝的深紫色瘀斑，無破潰，有液波感。,預(yù)期目標(biāo),1、近期目標(biāo)：下肢水腫減輕，皮膚瘀斑范圍無增大。2、遠(yuǎn)期目標(biāo)：下肢水腫消失，皮膚瘀斑消散。,護(hù)理措施,1、體位 ： 患者取半臥位，抬高雙下肢15~20°，以減輕水腫，同時(shí)注意局部皮膚護(hù)理，防止破潰。2、休息 :可增加腎血流量，提高腎小球?yàn)V過率，使尿量增加，改善心臟功能，使心、腎負(fù)擔(dān)減輕至最低限度。3、合理飲食:給予高熱量、低鹽、多維生素飲食，避免進(jìn)食腌制、罐頭食品。

14、4、皮膚護(hù)理：（1）保護(hù)皮膚免受損傷：衣著要寬松、柔軟，床單位應(yīng)清潔、平整、干燥，避免水腫部位及瘀斑處皮膚受摩擦而破損，沐浴或清洗時(shí)避免水溫過高和用力擦洗皮膚。（2）防止皮膚感染：保持患處皮膚清潔，穿刺處皮膚無菌敷料覆蓋，敷料及時(shí)更換，保持清潔干燥。5、密切觀察病情變化：（1）計(jì)算和記錄出入液體量，了解每日液體平衡狀況。特別是認(rèn)真觀察和記錄心包引流液的量、顏色和性狀。（2）注意水腫的分布及程度變化，認(rèn)真觀察皮膚瘀斑的范圍有無

15、增減，及顏色和液波感有無減輕。,效果評(píng)價(jià),患者雙下肢水腫消退，皮膚瘀斑范圍縮小，顏色減輕，液波感消失。,,潛在并發(fā)癥——1有急性心臟壓塞、心律失常、心衰的危險(xiǎn),一、有感染的危險(xiǎn),相關(guān)因素：與病人免疫力下降及呼吸道痰液粘稠不易排出有關(guān)；與穿刺引流術(shù)后傷口感染有關(guān)。,預(yù)期目標(biāo),1、近期目標(biāo)：咳嗽減輕，痰量減少。2、遠(yuǎn)期目標(biāo)：咳嗽、咳痰消失，無發(fā)熱癥狀。,護(hù)理措施,1、定時(shí)開窗通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣新鮮。2、注意休息和保暖。3、加強(qiáng)營養(yǎng)，給

16、予高熱量、富含維生素、易消化飲食。4、幫助病人定時(shí)翻身排背，鼓勵(lì)病人間歇深呼吸后用力咳痰，及時(shí)清除呼吸道分泌物。5、每日做好口腔清潔。6、護(hù)理過程中應(yīng)嚴(yán)格無菌操作。7、遵醫(yī)囑使用抗生素。,效果評(píng)價(jià),患者咳嗽頻率較前減輕，痰量減少且易于咳出，無發(fā)熱情況。,二、心律失常,相關(guān)因素：與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、心肌供氧不足有關(guān)。,預(yù)期目標(biāo),1、近期目標(biāo)：無心律失?；蛳日装Y狀得到及時(shí)控制。2、遠(yuǎn)期目標(biāo):患者病情穩(wěn)定。,護(hù)理措施,1、及時(shí)發(fā)現(xiàn)與

17、識(shí)別急性心肌梗死時(shí)常見心律失常的心電圖形。2、準(zhǔn)備好急救藥物及設(shè)備（1）各種抗心律失常的藥物：利多卡因、阿托品等。（2）心電監(jiān)護(hù)儀：24小時(shí)監(jiān)護(hù)。3、急救措施：一旦發(fā)現(xiàn)室顫圖形，要在30秒內(nèi)用直流電進(jìn)行除顫。,,急性心包炎為心包臟層和壁層的急性炎癥，可由細(xì)菌、病毒、腫瘤、自身免疫、物理、化學(xué)等因素引起。心包炎常是某種疾病表現(xiàn)的一部分或?yàn)槠洳l(fā)癥，故常被原發(fā)疾病所掩蓋，但也可以單獨(dú)存在。,病因,1、急性非特異性2、感染：病毒、細(xì)菌、

18、真菌、寄生體、立克次體3、腫瘤：原發(fā)性、繼發(fā)性4、自身免疫：風(fēng)濕熱及其他結(jié)締組織疾病5、代謝疾?。耗蚨景Y、痛風(fēng)6、物理因素：外傷、放射性7、鄰近器官疾?。杭毙孕募」Ｋ?、胸膜炎、主動(dòng)脈夾層、肺梗死,病理,急性心包炎可分為纖維蛋白性和滲出性兩種。在急性期心包壁層和臟層上有纖維蛋白、白細(xì)胞及少許內(nèi)皮細(xì)胞的滲出。此時(shí)尚無明顯液體積聚，為纖維蛋白性心包炎，隨后如液體增加，則轉(zhuǎn)變?yōu)闈B出性心包炎，常為漿液纖維蛋白性，液體量可由100ml至2

19、~3L不等，多為黃而清的液體，偶可混濁不清、化膿性或血性。,臨床表現(xiàn),（一）纖維蛋白性心包炎1.癥狀 心前區(qū)疼痛 疼痛性質(zhì)可尖銳，與呼吸運(yùn)動(dòng)有關(guān)，常于體位改變、深呼吸、咳嗽、吞咽、臥位尤其當(dāng)抬腿或左側(cè)臥位時(shí)加劇，坐位或前傾位時(shí)減輕。疼痛通常局限于胸骨下或心前區(qū)，常放射到左肩、背部、頸部或上腹部，偶向下頜，左前臂和手放射。有的心包炎疼痛較明顯，如急性非特異性心包炎；有的則輕微或完全無痛，如結(jié)核性和尿毒癥性心包炎。,,2.體征

20、 心包摩擦音是纖維蛋白性心包炎的典型體征，因炎癥而變得粗糙的壁層和臟層在心臟活動(dòng)時(shí)相互摩擦而發(fā)生，呈抓刮樣粗糙音，多位于心前區(qū)，以胸骨左緣第3、4肋間最為明顯，坐位時(shí)身體前傾、深吸氣或?qū)⒙犜\器胸件加壓可更容易聽到。,（二）滲出性心包炎,1、癥狀 呼吸困難時(shí)心包積液時(shí)最突出的癥狀，可能與支氣管、肺受壓及肺淤血有關(guān)。呼吸困難時(shí)患者呈端坐呼吸，身體前傾、呼吸淺速、面色蒼白，可有發(fā)紺。也可因壓迫氣管、食管而產(chǎn)生干咳、聲音嘶

21、啞及吞咽困難。此外尚可有發(fā)冷、發(fā)熱、心前區(qū)或上腹部悶脹、乏力、煩躁等。,,2.體征 心臟叩診濁音界向兩側(cè)增大，皆為絕對(duì)濁音區(qū)；心尖搏動(dòng)弱，位于心濁音界左緣的內(nèi)側(cè)或不能捫及；心音低而遙遠(yuǎn)；在有大量積液時(shí)可在左肩胛骨下出現(xiàn)濁音及左肺受壓迫所引起的支氣管呼吸音，稱心包積液征，少數(shù)病例中，在胸骨左緣第3、4肋間可聞及心包叩擊音（見縮窄性心包炎）。大量滲液可使收縮壓降低，而舒張壓變化不大，故脈壓變小。按積液時(shí)心臟壓塞程度，脈搏可正常、減

22、弱或出現(xiàn)奇脈。大量積液可累及靜脈回流，出現(xiàn)頸靜脈怒張、肝大、腹水及下肢水腫等。,（三）心臟壓塞,快速心包積液時(shí)刻引起急性心臟壓塞，出現(xiàn)明顯心動(dòng)過速、血壓下降、脈壓變小和靜脈壓明顯上升，如心排血量顯著下降，可產(chǎn)生急性循環(huán)衰竭、休克等。如積液積聚較慢，可出現(xiàn)亞急性或慢性心臟壓塞，表現(xiàn)為體循環(huán)靜脈淤血、頸靜脈怒張、靜脈壓升高、奇脈。,實(shí)驗(yàn)室檢查,1.心電圖急性心包炎的心電圖演變典型演變可分四期：①ST段呈弓背向下抬高，T波高。一般急性心包炎

23、為彌漫性病變，故出現(xiàn)于除aVR和V1外所有導(dǎo)聯(lián)，持續(xù)2天至2周左右。V6的ST/T比值≥0.25。②幾天后ST段回復(fù)到基線，T波減低、變平。③T波呈對(duì)稱型倒置并達(dá)最大深度，無對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)相反的改變（除aVR和V1直立外）?？沙掷m(xù)數(shù)周、數(shù)月或長(zhǎng)期存在。④T波恢復(fù)直立，一般在3個(gè)月內(nèi)。病變較輕或局限時(shí)可有不典型的演變，出現(xiàn)部分導(dǎo)聯(lián)的ST段、T波的改變和僅有ST段或T波改變。,,2.超聲心動(dòng)圖檢查 對(duì)診斷心包積液簡(jiǎn)單易行，迅速可靠。 檢查

24、是否存在心包積液，有助于確診急性心包炎?？晒烙?jì)心包積液的量，提示有無心臟壓塞，是否合并其他心臟疾病，如心肌梗死、心力衰竭。心臟壓塞時(shí)的特征為：右心房及右心室舒張期塌陷；吸氣時(shí)右心室內(nèi)徑增大，左心室內(nèi)徑減少，室間隔左移等。,,3.血液化驗(yàn)感染者可能有白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多、紅細(xì)胞沉降率增快及C反應(yīng)蛋白濃度增加。肌鈣蛋白可以輕度升高，可能與心外膜心肌受到炎癥刺激有關(guān)，大部分急性心包炎患者合并肌鈣蛋白升高者，冠脈造影正常。,,4.X線檢查 可見

25、心臟陰影向兩側(cè)擴(kuò)大，心臟搏動(dòng)減弱；尤其是肺部無明顯充血現(xiàn)象而心影明顯增大是心包積液的有力證據(jù)，可與心力衰竭相鑒別。成人液體量小于250ml，兒童少于150ml時(shí)X線難以檢出心包積液。,,5.心臟CT或心臟MRI 心臟CT和心臟MRI越來越多地用來診斷心包炎，二者均可以非常敏感地探測(cè)到心包積液容量分布情況，并可分辨積液的性質(zhì)，低信號(hào)強(qiáng)度一般系病毒感染等非出血性滲液；中、重度信號(hào)強(qiáng)度可能為含蛋白、細(xì)胞較多的結(jié)核性滲出液等。,,6.心包穿

26、刺可證實(shí)心包積液的存在并對(duì)抽取的液體做生物學(xué)、生化、細(xì)胞分類的檢查，包括尋找腫瘤細(xì)胞等，抽取一定量的積液也可解除心臟壓塞癥狀，同時(shí)，必要時(shí)可經(jīng)穿刺在心包腔內(nèi)注入抗菌藥物或化療藥物等。心包穿刺的主要指征是心臟壓塞和未能明確的滲出性心包炎。7.心包鏡及心包活檢有助于明確病因。,預(yù)后,急性心包炎常合并心肌炎和心內(nèi)膜炎。其它并發(fā)癥主要決定于病因，如并發(fā)于急性心肌梗塞、惡性腫瘤或系統(tǒng)性紅斑狼瘡等，則預(yù)后嚴(yán)重。如為結(jié)核性或化膿性心包炎等，及時(shí)

27、有效的治療，包括必要的心包穿刺抽液或心包切開排膿，可望獲得痊愈。部分可遺留心肌損害和發(fā)展成縮窄性心包炎。,,1.肺損傷、肝損傷 最好有超聲心動(dòng)圖定位，選擇合適的進(jìn)針部位及方向，避免損傷周圍臟器?！　?.心肌損傷及冠狀動(dòng)脈損傷引起出血 選擇積液量多的部位，并盡可能地使穿刺部位離心包最近，術(shù)前用超聲心動(dòng)圖定位，測(cè)量從穿刺部位至心包的距離，以決定進(jìn)針的深度，同時(shí)緩慢進(jìn)針?！　?.心律失常 穿刺針損傷心肌時(shí)，可以出現(xiàn)心律失常。術(shù)中應(yīng)緩慢