病毒性心肌炎、心肌病、感染性心內(nèi)膜炎、心包炎

1、感染性心內(nèi)膜炎、心肌病、 病毒性心肌炎、 心包炎,珠江醫(yī)院心內(nèi)科嚴(yán)全能,主要內(nèi)容,亞急性感染性心內(nèi)膜炎主要臨床表現(xiàn)、診斷及治療原則；心肌病的特征；病毒性心肌炎臨床表現(xiàn)和治療要點(diǎn)； 急性心包炎的主要臨床表現(xiàn)及處置方法。,第十章 感染性心內(nèi)膜炎 （infective endocarditis, IE）,指由病原微生物（如細(xì)菌、真菌等）經(jīng)血流直接侵犯心內(nèi)膜、心瓣膜或大動脈內(nèi)膜所致的感染性疾病，同時(shí)伴有贅生

2、物（血小板、纖維素團(tuán)塊）形成。,一、概念：,二、分類病因和發(fā)病機(jī)理：,（1）急性(acute IE)：正常瓣膜，金黃色葡萄球菌敗血癥，起病急、進(jìn)展快，（主動脈瓣受累常見）以外科治療為主。,（2）*亞急性(subacute IE)：,①器質(zhì)性心臟病 先心病---室缺、動脈導(dǎo)管未閉、法四。 心瓣膜病---二尖瓣、主動脈瓣關(guān)閉 不全及人工瓣膜等。,血流動力學(xué)改變①二尖瓣關(guān)閉不全 二尖瓣瓣葉心房

3、面、主動脈瓣關(guān)閉不全 主動脈瓣瓣葉心室面、室間隔缺損 間隔右心室側(cè)，側(cè)壓下降、內(nèi)膜灌注減少 微生物沉積、生長。 ②高速血流沖擊心和大血管內(nèi)膜 局部損傷（二尖瓣 左心房壁，動脈導(dǎo)管未閉 肺動脈壁 感染。）,（ 機(jī)理）,,,,,,,,,機(jī)理： 內(nèi)膜內(nèi)皮受損 膠原纖維暴露 血小板聚集 血小板微血栓形成、纖維蛋白沉著 無菌性贅生物 暫時(shí)性菌血癥

4、細(xì)菌 （草綠色鏈球菌，腸球菌、革蘭氏陰性桿菌及金葡菌等。）,②非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎,,,,,,,感染性心內(nèi)膜炎,三、*臨床表現(xiàn)：,起病隱匿，約2周。 （1）癥狀：發(fā)熱、全身不適、乏力、納差、體重減輕等全身感染表現(xiàn)及突發(fā)充血性心衰；,（2）體征：,①心臟出現(xiàn)新雜音或原有雜音性質(zhì)改變； ②周圍微血管栓塞或出血；(瘀點(diǎn)、Roth斑、Osler結(jié)節(jié)、Janeway損害) ③貧血、杵狀指趾及脾臟增大。,四、并發(fā)癥,1、心臟：心力衰竭、

5、心肌膿腫、急性心肌梗死、化膿性心包炎、心肌炎2、動脈栓塞：菌性贅生物脫落3、轉(zhuǎn)移性膿腫：腦、肝、骨骼、脾臟多見,五、輔助檢查,（1）血象：白細(xì)胞升高、血紅蛋白減少； 尿液：蛋白尿、血尿。 （2）血培養(yǎng)：早期、多次（3次以上）、適量（10-20ml）、聯(lián)合（需氧、厭氧或霉菌3周）。已用抗生素或采血、培養(yǎng)不當(dāng)常導(dǎo)致假陰性。,（3）超聲心動圖：,,瓣膜贅生物、瓣葉穿孔及腱索斷裂等，經(jīng)食道（>2mm）優(yōu)于經(jīng)

6、胸（>5mm）探查。陰性者不能完全排除IE。 （4）X線：心衰征象（心界擴(kuò)大、肺水腫）。 （5）心電圖：非特異性改變。,*六、診斷：臨床表現(xiàn)+血培養(yǎng)+超聲,以下表現(xiàn)提示IE： ①原有器質(zhì)性心臟病者不明原因發(fā)熱>1周；②新近突然出現(xiàn)心臟雜音，尤其是主動脈或二尖瓣關(guān)閉不全的雜音；③原有雜音性質(zhì)短期內(nèi)改變；④不明原因動脈栓塞；⑤心臟手術(shù)后持續(xù)發(fā)熱>1周；⑥原因不明的心衰。,*七、治療：,（一）抗生素治療原則：

7、 早期、大劑量、全程（6-8周）、靜脈用藥、根據(jù)培養(yǎng)及藥敏選擇、聯(lián)合應(yīng)用；,①青霉素敏感的鏈球菌、腸球菌、金葡菌---------青霉素G400萬UVD 4/日；②青霉素耐藥者-------萬古霉素；③真菌者------二性霉素B或氟康唑。 治愈標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)以上治療癥狀消失，多次血培養(yǎng)陰性，停藥6周無復(fù)發(fā)。,(二）常用方法：,去除贅生物，缺損修補(bǔ)或人工瓣膜置換 ①嚴(yán)重瓣膜關(guān)閉不全導(dǎo)致心衰；②真菌性心內(nèi)膜炎；③

8、抗生素治療無效，血培養(yǎng)持續(xù)陽性；④反復(fù)大動脈栓塞；⑤瓣膜贅生物≥10mm；⑥膿腫導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯難以恢復(fù)；⑦人工瓣膜不穩(wěn)定。,,（三）外科治療：,第十一章 心 肌 疾 病,第一節(jié)   原發(fā)性心肌?。╬rimary cardiomyopathy）,（一）概念：原因不明的心肌病變。 特異性（繼發(fā)性）---感染性、代謝性、 結(jié)締組織疾病、藥物性

9、等。（二）分型：擴(kuò)張型、肥厚型、限制型、 致心律失常型右室心肌病。,一、擴(kuò)張型心肌病(DCM)*,1.特征：心臟擴(kuò)大（以左室為主），收縮功能不全和心律失常，導(dǎo)致充血性心衰。2.臨床表現(xiàn)：起病緩慢，左心功能不全引起活動后氣促、胸悶、心悸，嚴(yán)重者夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸、浮腫、肝大，部分栓塞；心臟兩側(cè)擴(kuò)大，心率增快、奔馬律、各種心律失常。,3.輔助檢查：,①  

10、;胸片：心臟明顯增大，心：胸＞0.5，肺淤血；② 心電圖：早搏、房顫、傳導(dǎo)阻滯等心律失常，R波普遍降低及病理性Q波； ③超聲心動圖：各房室腔擴(kuò)大，室壁運(yùn)動減弱。,4.診斷要點(diǎn)：心臟普大，充血性心衰及超聲心動圖證實(shí)。5.治療原則：糾正充血性心衰和控制心律失常（對癥）。,二、肥厚型心肌?。℉CM）,1.特征：心肌非對稱性肥厚，心室腔減小，左心室充盈受阻、舒張順應(yīng)性下降。,2.臨床表現(xiàn)：（1）癥狀：勞力性呼吸困難，非典型心絞

11、痛，站立或運(yùn)動時(shí)暈厥，猝死，全心衰。（2）體征：胸骨左緣肋間中晚期SM雜音，心尖部SM雜音，增加心肌收縮力及減輕左室前后負(fù)荷使梗阻加重，雜音增強(qiáng)，β受體阻滯劑、下蹲雜音減輕。,3.輔助檢查（1）X線：心影多正常，CHF明顯增大。（2）心電圖：左室肥厚和ST-T改變，以V3、V4為中心大倒置T波，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4、V5異常Q波。（3）2.超聲心動圖：室間膈/左室后壁≥1.3。,4.診斷：年輕患者，臨床表現(xiàn)（勞力性心悸，氣促）+

12、心電圖（深窄Q波、深倒T波）+超聲心動圖（室間膈/左室后壁≥1.3）5.治療原則：減輕心肌收縮性，緩解心肌肥厚、減輕左室流出道梗阻---異搏定、心得安。,三、限制型心肌?。≧CM）,特征：心內(nèi)膜及內(nèi)膜下心肌纖維化增厚，心室舒張充盈受限，主要表現(xiàn)為右心功能不全，超聲心內(nèi)膜肥厚、心室腔縮小。以外科手術(shù)為主。,第二節(jié)         病毒性心肌炎,一、 病因：

13、①感染性---病毒（尤嗜心肌病毒---柯薩奇、?？?、流感）、細(xì)菌（白喉）、立克次體、寄生蟲等；②非感染性---風(fēng)濕、變態(tài)反應(yīng)、藥物（阿霉素）、中毒（酒精）、甲亢等。,二、臨床表現(xiàn)*： ①發(fā)病前1-4周常有上感或腹瀉等 病毒感染； ②胸悶、心悸、乏力，嚴(yán)重者呼吸困難、急性肺水腫或心律失常、甚至AS綜合征等,③心率明顯增快、第一心音減弱，嚴(yán)重者心界擴(kuò)大、第三心音或奔馬律及各種心律失常，心力衰竭和休克等；,三

14、、        輔助檢查： ①血生化：白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血沉增高，心肌酶改變； ②心電圖：ST-T改變及心律失常（以早搏及傳導(dǎo)阻滯多見）； ③胸片：嚴(yán)重者心臟擴(kuò)大，心衰肺瘀血。,四.診斷 依據(jù)（1）發(fā)病前1-4周急性感染病史。 （2）新近出現(xiàn)心肌炎表現(xiàn)。 （3）無風(fēng)濕

15、、冠心、甲亢等,四、 治療要點(diǎn)：①急性期（前一個(gè)月）：休息、營養(yǎng)； ②營養(yǎng)心?。捍髣┝縑it C、ATP、肌苷等； ③抗病毒：黃芪、丙種球蛋白、干擾素； ④并發(fā)癥：對應(yīng)治療，短期糖皮質(zhì)激素。,第十二章 心包炎 (pericarditis）,*急性心包炎(acute pericarditis) 1．病因： ①感染性----細(xì)菌（結(jié)核多見）、病毒、 真菌等； ②

16、非感染性---腫瘤性、結(jié)締組織疾病、 代謝疾病等；,*2．臨床表現(xiàn)：取決于心包積液量、速度。,（1）癥狀：心前區(qū)疼痛及放散痛；呼吸 困難伴紫紺。（2）體征： ①心包摩擦感、摩擦音； ②心界擴(kuò)大、心音低鈍； ③頸靜脈怒張、肝腫大、腹水及下肢 水腫等體循環(huán)淤血征；,3．輔助檢查,（1）X線透視：心界增

17、大（積液>250ml）呈燒瓶狀、心臟搏動弱，且無肺淤血征象； （2）心電圖：除avR外其余導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向下抬高，普遍低電壓。 （3）超聲心動圖：心包液性暗區(qū)。 （4）心包穿刺：確診及定性、緩解癥狀。,,4．診斷：臨床表現(xiàn)（心前區(qū)疼痛、體循環(huán)淤血）+輔助檢查（X線、心電圖、超聲）+心包穿刺。5．治療（1）病因治療；抗生素、激素等（2）解除心包填塞：心包穿刺：部位（劍突下或心前區(qū)）、緩慢、適量300ml左右；心包切