急性心肌梗塞治療的進(jìn)展

1、急性心肌梗塞治療的進(jìn)展,,急性心肌梗塞治療的進(jìn)展,,急性心肌梗塞治療的目標(biāo):,縮小梗塞面積保護(hù)心功能防治併發(fā)癥降低死亡率,,心肌梗塞治療的關(guān)鍵：,迅速、完全、持續(xù) 開通梗塞相關(guān)血管,,,,一、再灌注治療,,急性心肌梗塞的再灌注治療:,溶栓治療,THROMBOLYTIC THERAPY,Rationale - atherosclerotic plaque rupture; - thrombus f

2、ormation; - total or subtotal occlusion; - slow spontaneous lysis; - fibrinolysis,ISIS-2試驗,,The ISIS-2 collaborative group. Lancet 1988; ii: 349–60,溶栓是最佳選擇,急性心肌梗塞治療的進(jìn)展,Thrombolytic therapywell d

3、ocumented benefit from thrombolytic therapy ? ISIS ? GUSTO ? GISSI ? SAMI-ECSG ? TAMI ? WWICST ? ASSET ? APSAC

4、 ? AMIS ? EMIP,FTT試驗?zāi)挲g相關(guān)溶栓與死亡率的關(guān)系,,FTT Collaborative Group. Lancet. 1994;343:311-322.,THROMBOLYTIC THERAPY,Benefit - 1/3 reduction in overall mortality - 40-50 fewer death / 1000 patient

5、s treated - Less remodelling / dilatation of LV better LV function - Less arrhythmia - Improved short- and long-term survival,急性心肌梗塞治療的進(jìn)展,Greater Benefit from earlier treatment,,急性心肌梗塞治療的進(jìn)展,Cle

6、ar benefit up to 12 hrs from symptom onset,急性心肌梗塞治療的進(jìn)展,Lack of difference in net clinical outcome with different thrombolytic regimens,冠心病診斷和治療新進(jìn)展,急性心肌梗死治療的溶栓治療有效性已被很多的大規(guī)模、多中心的實驗證實（GISSI-1、ISIS-2、ASSET）時間=心肌=生命沒有某種溶栓劑

7、明顯優(yōu)于其它溶栓劑GUSTO：加速tPA6.3%，鏈激酶7.3%,冠心病診斷和治療新進(jìn)展,溶栓治療時間窗擴(kuò)大：LATE試驗顯示6~12小時內(nèi)溶栓，死亡率下降25%，12~24小時則無效院前使用,急性心肌梗塞治療的進(jìn)展,P=0.001,急性心肌梗塞治療的進(jìn)展,*GUSTO Angiographic Investigators: N Engl J Med 1993;329:1615-22,P=0.001,P=NS,急性心肌梗塞治療的進(jìn)

8、展,Coronary artery patency at 90 min and 30-day mortality in GUSTO-1,*p<0.05 relative to TIMI grade 0-1,,再灌注治療策略：溶栓治療,溶栓治療不足之處再通率為60~80%且殘留狹窄再通者中達(dá)TIMI血流3級者約為50~60%再通者中，TIMI血流2級者再梗塞率高臨床缺少可靠再灌注指標(biāo)不是全部AMI患者都適合于溶栓(約25%

9、)1~2%出血并發(fā)癥心肌缺血發(fā)生率高心源性休克效果差,,溶栓治療的好處有效對設(shè)備和人員培訓(xùn)要求低方便，迅速應(yīng)用廣泛應(yīng)用,,急性心肌梗塞的再灌注治療:,二、直接PCI治療,Treatment = Reperfusion,PAMI試驗結(jié)果,PAMI試驗：395例入選，AMI發(fā)病6小時以內(nèi),r-tPA（ %） PTCA（%）,死亡率 6.5

10、 2.6高危者死亡率 10.4 2.6再梗/院內(nèi)死亡 12.0 5.1顱內(nèi)出血 0.5 0,,,Primary PTCA vs Thrombolysis PAMI Trial: in-hospital mortal

11、ity,P=0.01,P<0.07,>65,P=0.03,P=0.01,GUSTO IIb試驗,對比直接PTCA與溶栓治療對AMI的臨床療效，入選1138例發(fā)病后12小時內(nèi)的AMI患者，觀察30天內(nèi)死亡、再次MI和致殘性卒中的聯(lián)合發(fā)生率結(jié)論：在有經(jīng)驗的臨床中心，直接PTCA的近中期療效優(yōu)于t-PA溶栓,死亡 再次MI 卒中

12、 聯(lián)合發(fā)生率,P=0.37 P=0.13 P=0.11 P=0.033,N Engl L Med, 1997,336:1621-1628,PCI是最佳選擇,STOPAMI試驗,,,Schomig et al. N Engl J Med 2000;343:385-91Kas

13、trati et al. Lancet 2002;359:920-25,CADILLAC:MACE - 6 Months,,,,,,,,,,,,,,,,,0%,5%,10%,15%,20%,0,30,60,90,120,150,180,Days to event,15.2%,,19.3%,,10.8%,,10.9%,,,Stone GR, et al. Presented at the AHA 72nd Scientific Se

14、ssions. 1999 A.II.030,Primary PTCA vs Thrombolytic Therapy,For every 1000 pts treated, PTCA compared with lytic therapy:20 lives saved43 re-MI prevented13 ICH prevented,Meta-analysis of 23 trials suggests that primar

15、y PTCA is preferred over lytic therapy,Keely et al. Lancet 2003,直接PTCA的優(yōu)點(diǎn),成功率高，90~95%降低腦卒中的發(fā)生率降低反復(fù)心肌缺血減低再次住院和死亡縮短住院時間增加EF,,,Cardiogenic shock and Primary PTCA,SHOCK Trial: ERV 組 Med 組 p病例數(shù)

16、 152 15030天死亡率 46.7% 56% 0.1160天死亡率 50.3% 63.1% 0.27 75 y 效果更差,,,AMI的直接PCI治療：高?；颊攉@益更大,四個亞組療效優(yōu)于溶栓組心源性休克前壁心梗心衰老年人>70歲,,直接PCI與溶栓治療：長期療效,

17、,直接PTCA對設(shè)備和醫(yī)生的要求：,圖象質(zhì)量極佳的X光設(shè)備操作者技術(shù)優(yōu)良工作人員快速反應(yīng)：門口—?dú)饽視r間最好小于1小時，不能大于2小時對AMI能快速作出診斷最好能備有 GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑,,再灌注治療策略：直接PCI,不足之處對設(shè)備和人員培訓(xùn)要求高治療廷遲(平均醫(yī)院-氣囊時間為120分鐘)沒有被廣泛應(yīng)用,,好處更有效，更高的再灌注率(80%以上達(dá)TIMI3級)顱內(nèi)出血少早期了解冠脈病理解剖和左室功能,Rep

18、erfusion Therapy in Patients with STEMIin Registry Studies 1999-2003,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0%,10%,20%,30%,40%,50%,60%,70%,80%,Sweden,RIKS-HIA,Italy,BLITZ,USA,NRMI-4,Euro Heart,Survey,ENACT,GRACE,Int.,,Th

19、rombolysis,,Primary PCI,,急性心肌梗塞的再灌注治療:,三、溶栓失敗后補(bǔ)救性PCI治療,補(bǔ)救性PCI 2年存活隨訪,,Gibson et al. Circulation 2002;105:1909-13,Ellis SG, et al. Circulation. 1994;90:2280-2284.,The Rescue Trial,151 pts with first anterior MI treated wi

20、th fibrinolytic therapySubsequently randomized to conservative therapy (ASA, heparin, vasodilator) vs therapy plus PTCAPTCA vs conservative therapy92% technical success with PTCAExercise LV function improved (43% +

21、15% vs 38% + 13%, P=0.04)Mortality reduced by 50% in the PTCA-treated group (5% vs 10%; P=0.18)Mortality and severe heart failure reduced by 64% in PTCA-treated group (6% vs 17%; P=0.05),A.II.030,,Resçue PTCA af

22、ter failed fibrinolysis RESCUE I trial,,,,,,,,,PTCA,,No PTCA,,P=0.001,,12,,6,,0,,62,,36,,24,,48,0.6,,0.7,,0.8,,0.9,1.0,,Time,(weeks),,,,Ellis, Am Heart J 2000; 139:1046,A.II.030,% Survival,,四、首診到基層醫(yī)院的AMI病人，應(yīng)采取何種再灌注策略：溶栓

23、治療？直接PCI？,,AMI:轉(zhuǎn)院進(jìn)行直接PCI？,存在溶栓禁忌，梗塞面積較大 -YES！溶栓失敗，12小時內(nèi) -YES！心源性休克，36小時內(nèi) -YES！沒有溶栓禁忌，時間窗以內(nèi) -？,,The PRAGUE Study (N=300),,p<0.001,23.0%,15.0%,8.0%,,The DANish trial in Acute Myocardial Infarction-2

24、 (DANAMI-2),A total of 1900 patients with ST-elevation myocardialinfarction are to be randomized 800 patients will be admitted to invasive hospitals 1100 patients will be admitted to referral hospitals. Half of the

25、 1100 patients admitted to referral hospitals will immediately be transferred to an invasive center to be treated with primary angioplasty.,STEMI隨機(jī),溶栓組（100mg tPA）,直接PCI組,,,,Anderson HR, et al. N Engl J Med. 2003; 349:

26、733–742,DANAMI 2,5,400,000人5個PCI中心24家醫(yī)院占丹麥總?cè)丝诘?2%轉(zhuǎn)運(yùn)距離最遠(yuǎn)95公里平均31公里,Anderson HR, et al. N Engl J Med. 2003; 349: 733–742,支持轉(zhuǎn)院行PCI,DANAMI 2,,Anderson HR, et al. N Engl J Med. 2003; 349: 733–742,支持轉(zhuǎn)院行PCI,,The DANish tri

27、al in Acute Myocardial Infarction-2 (DANAMI-2),p=0.002,P=0.05,DANAMI 2,,Anderson HR, et al. N Engl J Med. 2003; 349: 733–742,支持轉(zhuǎn)院行PCI,,The PRAGUE-2 Study (N=850),胸痛<12h溶栓組n=421轉(zhuǎn)院PCI n=429主要終點(diǎn)：30天死亡率次要終點(diǎn)：30天死亡/再梗/中

28、風(fēng)距離<120公里,mortality,結(jié)論：AMI急性期轉(zhuǎn)院PCI是安全的、可行的轉(zhuǎn)院PCI可明顯減少胸痛>3小時病人死亡率,-6項對比研究-3750例病人-轉(zhuǎn)院時間<3小時,溶栓Vs轉(zhuǎn)院PCI:薈萃分析,,結(jié)論：轉(zhuǎn)院PCI優(yōu)于當(dāng)?shù)厝芩?P=0.08,P=.015,P<.001,P<.001,轉(zhuǎn)院的可行性和安全性 PRAGUE 1 + 2試驗,共轉(zhuǎn)運(yùn)626 例病人轉(zhuǎn)運(yùn)距離: 5 – 120 k

29、m共死亡2 例(0.3%)轉(zhuǎn)運(yùn)期間共5例 發(fā)生VFs (0.8%)因此，轉(zhuǎn)院是安全、可行的,支持轉(zhuǎn)院行PCI,再灌注策略—危險和獲益,靜脈溶栓 直接PCI,時間 時間,,,,討論,轉(zhuǎn)院途中的安全性 -死亡率低，<1% -并發(fā)癥低溶栓

30、/PCI時間與死亡率的關(guān)系 -溶栓治療應(yīng)用時間與死亡率正相關(guān) -轉(zhuǎn)院PCI關(guān)系不明顯PCI療效更確切，更高的有效再灌注率，抵消延遲治療的不足,評估STEMI再灌注方式-----From ACC/AHA 2004 STEMI Guidelines,JACC August 4, 2004;44:671-719,評估STEMI再灌注方式------ACC/AHA 2004 STEMI Guidelines,步驟1：評估時

31、間和危險性癥狀發(fā)作后的時間STEMI危險分層溶栓風(fēng)險轉(zhuǎn)運(yùn)至熟練PCI導(dǎo)管室所需時間,JACC August 4, 2004;44:671-719,評估STEMI再灌注方式------ACC/AHA 2004 STEMI Guidelines,步驟2：決定應(yīng)首選溶栓還是PCI 如果時間少于3小時，且介入治療無耽擱，溶栓和PCI首選哪種都可以。,JACC August 4, 2004;44:671-719,評估STEMI

32、再灌注方式------ACC/AHA 2004 STEMI Guidelines,溶栓首選，如果：早期就診（癥狀發(fā)作在3小時內(nèi)，行介入治療有耽擱）不適合選擇介入治療導(dǎo)管室被占用或不能用血管入路困難缺乏熟練PCI操作相關(guān)工作人員介入治療時間耽擱運(yùn)輸時間延長Door-to-balloon比door-to-needlle時間超過1小時Contract-to-balloon或door-to-balloon時間超過90分鐘,J

33、ACC August 4, 2004;44:671-719,評估STEMI再灌注方式------ACC/AHA 2004 STEMI Guidelines,PCI首選，如果：熟練PCI操作相關(guān)人員及有心外科支持Contract-to-balloon或door-to-balloon時間3小時不能確定STEMI診斷,JACC August 4, 2004;44:671-719,2004年ESC的PCI指南中的AMI再灌注策略,,,急

34、性心肌梗塞治療的進(jìn)展,溶栓治療不足之處再通率為60~80%且殘留狹窄再通者中達(dá)TIMI血流3級者約為50~60%再通者中，TIMI血流2級者再梗塞率高臨床缺少可靠再灌注指標(biāo)不是全部AMI患者都適合于溶栓（約25%）1~2%出血并發(fā)癥心肌缺血發(fā)生率高心源性休克效果差,,二、常規(guī)藥物治療,急性心肌梗塞治療的進(jìn)展,ACE–I in MI： summary of large long term tria

35、l,急性心肌梗塞治療的進(jìn)展,Effects of ACE-I on mortality after MI,急性心肌梗塞治療的進(jìn)展,急性心肌梗塞治療的進(jìn)展,Lipid–lowing therapy,冠心病診斷和治療新進(jìn)展,藥物治療阿司匹林：再梗塞率下降30%，應(yīng)長期應(yīng)用ACEI：多個試驗證實有效，EF>50%使用6個月，EF<50%長期使用β-受體阻滯劑：可使再梗塞下降30%他丁類降膽固醇藥物：多個試驗證實有效AAB

36、C方案,冠心病診斷和治療新進(jìn)展,藥物治療硝酸酯類藥物：ISIS-4試驗、GISSI-3試驗結(jié)果陰性抗心律失常藥物治療：CAST實驗：Ⅰc類抗心律失常藥物使死亡率增加,急性心肌梗塞治療的進(jìn)展,其它藥物硝酸酯類藥物：ISIS 4、GISSI 3鈣拮抗劑：雙氫吡啶類可增加死亡率抗心律失常藥：CAST試驗鎂劑：ISIS 4,,三、高危病人的診斷與治療,,四、未來發(fā)展趨勢,急性心肌梗塞治療的進(jìn)展,未來展望血管再通最佳方法：溶栓治療

37、？直接PTCA？超級溶栓劑？,,STEMI的現(xiàn)代再灌注治療,１２０救護(hù)系統(tǒng)：救護(hù)車配備心電圖機(jī),ECG明確STEMI:ASA+UFH+PLAVIX與PCI中心聯(lián)系運(yùn)送病人過程中導(dǎo)管室做好準(zhǔn)備,直接送達(dá)導(dǎo)管室（不經(jīng)過急診室或CCU),直接行CAG和PCI,,,,STEMI治療的區(qū)域系統(tǒng),救護(hù)車,非PCI醫(yī)院,PCI醫(yī)院,建立起區(qū)域性的綠色通道,,,,,小結(jié),迅速、完全、持久開通IRA是心梗治療的關(guān)鍵直接PCI臨床療效優(yōu)于溶

38、栓治療，但目前在我國溶栓治療仍是主導(dǎo)治療方法AABC可改善心梗病人預(yù)后今后應(yīng)研究理想的溶栓藥物,謝謝,AMI treatment: Reperfusion therapy,Thrombolytic therapyDirect angioplastyRescue angioplastyTransfer angioplasty,THROMBOLYTIC THERAPY,Rationale - atheroscler

39、otic plaque rupture; - thrombus formation; - total or subtotal occlusion; - slow spontaneous lysis; - fibrinolysis,急性心肌梗塞治療的進(jìn)展,Thrombolytic therapywell documented benefit from thromboly

40、tic therapy ? ISIS ? GUSTO ? GISSI ? SAMI-ECSG ? TAMI ? WWICST ? ASSET ? APSAC ? AMIS ? E

41、MIP,,THROMBOLYTIC THERAPY,1/3 reduction in overall mortality40-50 fewer death / 1000 patients treatedLess remodeling / dilatation of LV better LV functionLess arrhythmia Improved short- and long-term survival,急性心肌梗塞治

42、療的進(jìn)展,Greater Benefit from earlier treatment,,-有效性已被很多的大規(guī)模、多中心的實驗證實（GISSI-1、ISIS-2、ASSET） -時間=心肌=生命 -沒有某種溶栓劑明顯優(yōu)于其它溶栓劑GUSTO：加速tPA6.3%，鏈激酶7.3%,急性心肌梗死治療的溶栓治療,AMI的溶栓治療,時間窗擴(kuò)大：LATE試驗顯示6~12小時內(nèi)溶栓，死亡率下降25%，12~24小時則無效院前使用,Corona

43、ry artery patency at 90 min and 30-day mortality in GUSTO-1,*p<0.05 relative to TIMI grade 0-1,,小結(jié)1,迅速、完全、持久開通IRA是心梗治療的關(guān)鍵直接PCI臨床療效優(yōu)于溶栓治療但目前在我國溶栓治療仍是主導(dǎo)治療方法對首診在基層醫(yī)院的AMI病人，起病12小時以內(nèi)，轉(zhuǎn)院時間小于2小時，轉(zhuǎn)院PCI是安全、有效的，尤其是起病>3小時的

44、病人,,小結(jié)2,將AMI病人集中到大醫(yī)院治療是未來國際上的重大趨勢應(yīng)重新思考我國城市/城市鄰近地區(qū)的AMI再灌注治療模式應(yīng)進(jìn)一步PCI前是否需聯(lián)合用藥，Lysis? GPII/bIIIa? 其他?,謝謝！,,,急性心肌梗塞的介入治療,支架 PTCA6個月無心臟事件率 95% 80%再次心梗 1%

45、 7% TVR 4% 17%24個月隨訪 12% 30%死亡、心梗及TVR棗Circulation 1998；97：1202-5,,,,H. Suryapranata：,急性心肌梗塞治療的進(jìn)展,Cumulative in-hospital outcom

46、e differences between patients treated with stents and those treated with PTCA during AMI,Activation Multiple agonists generated at the site of vascular injury induce platelet activation, which cause GP IIb/IIIa

47、 receptors to change to a fibrinogen binding-receptive state.,,,急性心肌梗塞治療的進(jìn)展,30-day outcomes with bailout stenting in glycoprotein Ⅱb/Ⅲa inhibitor trials,AMI 12小時內(nèi)發(fā)病，ECG見ST↑，或LBBB,Aspirin 300mg，Betaloc， 肝素？,緊急冠脈造

48、影及PTCA,使用溶栓劑,CCU,反復(fù)胸痛血流動力學(xué)不穩(wěn)定,休克或肺水腫,溶栓禁忌,適合溶栓,,,,,,,,,,,,,,,,,Ⅱ.急性心肌梗塞的治療程序,急性心肌梗塞治療的進(jìn)展,急性心肌梗塞治療的進(jìn)展,急性心肌梗塞治療的進(jìn)展,TIMI-14 chest pain <12hrs & ST↑（888）tPA 50mg tPA ReoPro

49、 ReoPro control ReoPro SK*Antman EM: Circulation 1999;99(21):2720-32,,,,,,+,+,急性心肌梗塞治療的進(jìn)展,*Antman EM: Circulation 1999;99(21):2720-32,急性心肌梗塞治療的進(jìn)展,*Antman EM: