危重護(hù)理心肌梗塞

1、心肌梗死,心內(nèi)一科 李偉,2,心肌梗死定義,心肌缺血性壞死： 在冠脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使得心肌嚴(yán)重而持久的急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。泵衰竭 （ Killip分級 ）Ⅰ 級 無明顯心衰 Ⅱ 級 左心衰，肺部啰音＜50％肺野Ⅲ 級 有急性肺水腫 Ⅳ 級 有心源性休克,3,心肌梗死病理,4,心肌梗死臨床表現(xiàn),先兆以新發(fā)生心絞痛，或原有心絞痛加重為最突出癥

2、狀 疼痛全身癥狀:發(fā)熱、心動過速胃腸道癥狀 心律失常低血壓和休克心力衰竭,體征心臟體征: 心界輕至中度增大、心率多增快，少數(shù)可減慢； 第一心音減弱；可出現(xiàn)第四心音奔馬律；心包摩擦音；收縮期雜音血 壓:一般都降低，且可能不再恢復(fù),5,心肌梗死心電圖表現(xiàn),特征性改變有Q波心肌梗死者 1. 病理性Q波2. ST段抬高, 呈弓背向上型3. T波倒置,無Q波心肌梗死者 無病理性Q波 相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段

3、壓低≥0.1mV,6,,急性廣泛前壁、側(cè)壁心肌梗死心電圖,7,心肌梗死心電圖定位診斷據(jù)特征性改變，尤其是病理性Q波,I、aVL—高側(cè)壁II、III、aVF—下壁V1～V3—前間壁V3～V5—局限前壁,V1～V6—廣泛前壁V5～V6—前側(cè)壁V7～V9—正后壁V3R～V5R—右室,8,心肌梗死ECG的演變及分期分期 時間 心電圖表現(xiàn)早期（超急性期） 　　

4、 數(shù)分鐘 ST抬高　T高大 無Q波急性期 　　小時→日→周 T下降→倒置 ST抬高→下降　　

5、 Q波出現(xiàn)近　期（亞急期） 　　 數(shù)周→月 ST段正?！波　　　 T波改變陳舊期（愈合期） 　　 3～6月后 ST-T正?；騎稍異常Q波,心肌梗死ECG的演變及分期,9,心肌梗死輔助檢查,一般化驗檢查 白

6、細(xì)胞 血沉 血清心肌酶含量增高 CK/CK-MB 肌酸激酶/同功酶 AST/GOT 天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶 LDH 乳酸脫氫酶 血清肌鈣蛋白I/T（TnI / TnT）增高 CK-MB、MYO、TnI / TnT ——血清心肌壞死標(biāo)記物,10,心肌梗死治療,監(jiān)護(hù)和一般治療: 休息、吸氧、監(jiān)測、護(hù)理解除疼痛:度冷丁/嗎啡；硝酸制劑 心肌再灌

7、注療法可有效地解除疼痛再灌注療法:是一種積極的治療措施3～6小時內(nèi),療效最佳消除心律失常控制低血壓、休克治療心力衰竭,11,心肌梗死的再灌注治療,原則： 盡早恢復(fù)梗死相關(guān)冠脈的血流量，挽救受損心肌，減少梗死面積和保護(hù)心功能 方法： 1.溶栓治療 (thrombolysis therapy) 2.介入治療 (percutaneous coronary intervention, PCI),12

8、,溶栓治療時間窗口,起病時間＜12小時，最佳時間＜6小時溶栓時間越早，冠脈再通率越高,13,1. 溶栓適應(yīng)證,①病后6h內(nèi)，含化或靜脈滴注硝酸甘油胸痛持續(xù)不能緩解，心電圖至少相鄰兩個導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mv，年齡≤70歲②發(fā)病雖超過6h（6～18h之間），但胸痛持續(xù)不緩解，ST段仍持續(xù)抬高者③年齡雖>70歲，但一般情況好且無溶栓禁忌證者,14,2. 溶栓禁忌證,絕對禁忌證①活動性內(nèi)出血和出血傾向②懷疑主動脈夾層③長

9、時間或創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇④近期腦外傷和出血性腦血管意外病史⑤孕婦⑥活動性消化性潰瘍⑦血壓>200/120mmHg⑧糖尿病出血性視網(wǎng)膜病或其他出血性眼疾病,15,3. 常用藥物及用法,①尿激酶：靜脈給藥，100～150萬U，30min～1h滴注完②重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）：靜脈給藥，先推注10mg，繼而50mg 1h滴完，再40mg 2h滴完,16,4 冠狀動脈再通指標(biāo),① 胸痛2h內(nèi)迅速緩解或消失② 2h內(nèi)抬

10、高的ST段迅速回降>50%或恢復(fù)至等電位③ 血清心肌酶CK-MB峰值提前至發(fā)病后14h以內(nèi)④ 2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常（室性心律失?；騻鲗?dǎo)阻滯等）⑤ 冠狀動脈造影證實原來閉塞的血管恢復(fù)前向血流（限于冠狀動脈內(nèi)溶栓治療者）,17,心肌梗死護(hù)理診斷,胸痛:與心肌缺血缺氧有關(guān)潛在并發(fā)癥：心跳驟停潛在并發(fā)癥：心律失常潛在并發(fā)癥：心源性休克潛在并發(fā)癥：心力衰竭自理缺陷:與活動受限、氧供需失調(diào)有關(guān)知識缺乏:與信息來源受限有關(guān)

11、有便秘的危險:與臥床、活動少、進(jìn)食少有關(guān),,18,經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）,19,經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)PTCA,概念 經(jīng)皮穿刺周圍動脈，將帶球囊的導(dǎo)管送入冠狀動脈到達(dá)狹窄節(jié)段，擴(kuò)張球囊使狹窄管腔擴(kuò)大。,,20,冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù),概念 將以不銹鋼或合金材料刻制或繞制成管狀，而其管壁呈網(wǎng)狀帶有間隙的支架（裸支架），植入冠狀動脈內(nèi)已經(jīng)或未經(jīng)PTCA擴(kuò)張的狹窄節(jié)段支撐血管壁，維持血流通暢。,,21,冠狀動脈

12、內(nèi)支架植入術(shù),藥物洗脫支架又稱藥物涂層支架，是在金屬支架表面涂上了不同的藥膜，此種支架植入后，平滑肌細(xì)胞的增生被抑制，使再狹窄率進(jìn)一步降低，但藥物洗脫支架使血管內(nèi)皮化過程延遲而造成支架內(nèi)血栓發(fā)生率較裸支架為高。,22,,左冠狀動脈前降支近端95％狹窄,,,球囊擴(kuò)張+支架植入術(shù)后狹窄消失,,,23,術(shù)前護(hù)理,常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前指導(dǎo)術(shù)前服抗血小板藥物避免在術(shù)側(cè)上肢留置靜脈針。,24,術(shù)后護(hù)理,術(shù)后常規(guī)護(hù)理心電監(jiān)護(hù)24小時即刻做