心肌梗塞的防治wen

1、急性心肌梗死的防治,復(fù)旦大學(xué)華山醫(yī)院心內(nèi)科羅心平,冠心病的臨床分類,心絞痛,心肌梗塞,穩(wěn)定性心絞痛,不穩(wěn)定性心絞痛,,,,急性心肌梗塞,冠心病猝死,心律失常及心力衰竭型,隱匿性冠心?。o(wú)癥狀性心肌缺血）、X綜合征、冠狀動(dòng)脈肌橋,,ACS,,定義,心肌梗死（Acute myocardial infraction） 是指心肌缺血壞死。在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血、導(dǎo)致心肌

2、壞死。,急性、進(jìn)展性或新近心肌梗死的標(biāo)準(zhǔn),滿足下列標(biāo)準(zhǔn)中的一項(xiàng)，即可診斷急性、進(jìn)展性或新近心肌梗死。新近壞死的生化標(biāo)志物明顯升高并且逐漸下降（肌鈣蛋白），或迅速上升與回落（CK-MB），同時(shí)至少具有下列一項(xiàng)：缺血癥狀心電圖病理性Q波心電圖提示缺血（ST抬高或壓低）或冠狀動(dòng)脈介入治療AMI的病理學(xué)證據(jù)。,臨床流行病學(xué),WHO資料：1986－1988年，冠心病死亡率瑞典男253.4女154.7 /10萬(wàn)，愛爾蘭男236.2女14

3、3.6 /10萬(wàn)2002年美國(guó)患AMI 90萬(wàn)/年，其中22.5萬(wàn)人死亡。至少50％死于癥狀發(fā)作后1h內(nèi)和到達(dá)急診科之前。我國(guó)心肌梗死發(fā)病率在逐年升高（1989年較1970年上海10家醫(yī)院心梗增加3.84倍），2000年1月1日～2001年12月31日期間，上海市冠心病住院期間死亡率為15. 2％,病因及發(fā)病機(jī)制,基本病因－動(dòng)脈粥樣硬化斑塊堵塞側(cè)枝循環(huán)建立不充分斑塊不穩(wěn)定斑塊潰瘍、破裂、出血、血小板聚集、血管痙攣、血栓形成、血

4、管閉塞－心肌缺血,【動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制】,血液：Ch,TG,VLDL,LDL↑,內(nèi)皮細(xì)胞直接吞飲、細(xì)胞間隙、缺損、通透性增強(qiáng),脂質(zhì)侵入內(nèi)膜下,內(nèi)皮受損,高血壓、血管成角、局部狹窄、細(xì)菌毒素,血小板黏附、聚集,微血栓,被增生的內(nèi)皮細(xì)胞覆蓋進(jìn)入動(dòng)脈壁,平滑肌細(xì)胞向內(nèi)膜遷移、增生,分泌型,基質(zhì),吞噬脂質(zhì),泡沫細(xì)胞,脂蛋白降解釋出Ch、TG等脂質(zhì),單核細(xì)胞,TXA2、PDGF,,,,,,,,,,,,,,,,,損傷反應(yīng)學(xué)說(shuō),脂質(zhì)浸潤(rùn)學(xué)說(shuō)

5、,血小板聚集和血栓形成學(xué)說(shuō),克隆學(xué)說(shuō),,,動(dòng)脈粥樣硬化形成,,,危險(xiǎn)因素 吸煙 高血壓 高脂血癥 其他(糖尿病, 凝血功能異常,高半胱氨酸血癥等。),,脂 紋,動(dòng)脈粥樣硬化斑塊,,,,,,內(nèi)皮細(xì)胞損傷,動(dòng)脈粥樣硬化的病理,局部ACE發(fā)揮重要作用炎性因子（VEGF，IL6，CRP等）作用基質(zhì)金屬蛋白酶等,促使斑塊破裂及血栓形成的誘因,早晨交感神經(jīng)活性增加，冠脈張力升高飽餐后血脂增高、血粘度增高

6、重體力活動(dòng)、激動(dòng)、用力大便等情況血壓升高，左室負(fù)荷明顯增加休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常致心排量銳減感染、冠狀動(dòng)脈炎癥,不穩(wěn)定性心絞痛的發(fā)生機(jī)理,,冠脈內(nèi)皮細(xì)胞的損害、內(nèi)皮下膠原暴露斑塊破裂－血流沖擊、單核細(xì)胞釋放蛋白水解酶血小板在局部的粘附、聚集、釋放各種血管活性物質(zhì)（PDGF、TXA2等）血小板血栓形成（白色血栓）固定狹窄的基礎(chǔ)＋冠脈痙攣＋血栓堵塞心絞痛發(fā)作,以血小板血栓形成及冠脈痙攣為中心環(huán)節(jié),急性心肌梗

7、塞的發(fā)生機(jī)理,富含脂質(zhì)斑塊纖維帽破裂血管內(nèi)膜撕裂、脂質(zhì)溢出血小板血栓形成繼發(fā)性凝血酶形成紅色血栓形成血管腔完全閉塞急性心肌梗塞發(fā)生,,,,以斑塊破裂、血栓形成、管腔堵塞為中心,血小板、凝血、纖溶系統(tǒng)在ACS發(fā)病中的作用,病理－冠狀動(dòng)脈,左主干病變－左心室廣泛心梗前降支病變－左室前壁、前間隔心梗左回旋支病變－左室側(cè)壁、高側(cè)壁、左房心梗右冠病變－下壁、正后壁、右心室心梗,病理－心肌病變,閉塞20－30分鐘，少數(shù)心肌壞死閉

8、塞1－2小時(shí)，絕大部分心肌凝固壞死壞死心肌充血、水腫、溶解、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、心電活動(dòng)消失－Q波心肌酶從壞死細(xì)胞中釋放入血心室重構(gòu)－膨出、室壁瘤、破裂、斷裂吸收、肉芽、纖維化、疤痕（6－8周）,根據(jù)范圍大小對(duì)梗死灶分類,顯微鏡下梗死（局灶性壞死）小面積梗死（左心室的30％）,,病理生理,急性心梗心功能的Killip分級(jí),I級(jí)－無(wú)明顯心力衰竭表現(xiàn)II級(jí)－有左心衰，肺部啰音<50%肺野III級(jí)－有急性肺水腫，全肺大小、干濕啰

9、音IV級(jí)－出現(xiàn)心源性休克,臨床表現(xiàn),與梗死的大小、部位、側(cè)枝循環(huán)情況密切相關(guān)，可以沒(méi)有任何癥狀先兆多數(shù)人有乏力、胸部不適、心悸、氣急、胸痛等癥狀新發(fā)心絞痛、或原有心絞痛加劇，藥物效果差或出現(xiàn)變異型心絞痛，ST段抬高,臨床癥狀,疼痛－胸痛15分鐘以上，藥物不緩解心前區(qū)壓榨痛、牙痛、上腹部疼痛、左手臂痛全身癥狀－發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、血象高等胃腸道癥狀－惡心、嘔吐、上腹部脹痛心律失常－早搏、室速、室顫低血壓或休克－1/5發(fā)生，

10、心肌40%以上壞死面色蒼白、大汗、四肢濕冷，少尿，休克心力衰竭發(fā)生率32－48％,體征,心臟體征心率增快（或減慢），心音減弱，第四心音或奔馬律，心臟雜音、心包摩擦音血壓早期可增高，絕大部分患者血壓降低,休克其他心律失常、休克、心力衰竭相關(guān)體征,心肌梗死的心電圖診斷,急性心肌梗死S－T段抬高型非S－T段抬高型亞急性心肌梗死抬高的S－T段回到等電位線陳舊性心肌梗死壞死型Q波為特征,心肌梗死的心電圖定位,實(shí)驗(yàn)室檢

11、查,起病24－48小時(shí)WBC升高10－20 X 109%血沉加快C反應(yīng)蛋白升高（CRP）1－3周血游離脂肪酸升高血腦鈉肽（BNP）升高，心功能差血TNFa、IL6、VEGF等炎癥介質(zhì)升高,心肌酶學(xué)檢查,血心肌壞死標(biāo)志物肌紅蛋白起病2h升高，12h達(dá)高峰，24-48h恢復(fù)正常肌鈣蛋白（cTnT，cTnI）起病3-4h升高， cTnI 11-24h達(dá)峰 ，7-10天恢復(fù)正常。cTnT 24－48h達(dá)峰，10-14天恢復(fù)肌

12、酸激酶同工酶（CK-mb）起病4h升高，16-24h達(dá)峰,3－4天恢復(fù)正常,溶解血栓，再灌注(reperfusion),挽救瀕死心肌,縮小梗塞范圍,降低病死率,改善心功能及遠(yuǎn)期預(yù)后,,,,,心肌梗死的治療原則,心肌梗死的一般治療,休息，急性期臥床監(jiān)測(cè)－心電監(jiān)護(hù)，測(cè)血壓呼吸氧飽和度吸氧－持續(xù)或間斷低流量、面罩,鼻導(dǎo)管護(hù)理、早期康復(fù)。12小時(shí)臥床，后活動(dòng)建立靜脈通道－用藥阿司匹林口服嚼服150-300mg，以后75-150mg

13、/d長(zhǎng)期用,I 類 :指那些已證實(shí)和 (或 )一致公認(rèn)有益、有用和有效的操作和治療 ;II類 :指那些有用和有效性的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀點(diǎn)的操作和治療 ;IIａ類 :有關(guān)證據(jù)和 (或 )觀點(diǎn)傾向于有用和 (或 )有效 ;IIｂ類 :有關(guān)證據(jù)和 (或 )觀點(diǎn)尚不能充分說(shuō)明有用和 (或 )有效 ;III類 :指那些已證實(shí)和一致公認(rèn)無(wú)用和 (或 )無(wú)效 ,并對(duì)有些病例可能有害的操作和治療。,常規(guī)措施（氧、硝酸甘油、阿斯匹林）,建議

14、I類在所有急性缺血病人，應(yīng)給氧、建立靜脈通道、持續(xù)ECG監(jiān)測(cè)。對(duì)所有擬診急性缺血性胸痛病人，在到達(dá)急診科10min內(nèi)必須作一份ECG并予以解釋。,氧,建議I類嚴(yán)重肺充血。動(dòng)脈氧飽和度低（SaO2<90%）IIa類 在無(wú)并發(fā)癥的AMI病人，入院后2～3h常規(guī)應(yīng)用。IIb類 在無(wú)并發(fā)癥的AMI病人，常規(guī)應(yīng)用3～6小時(shí)以上。,靜脈應(yīng)用硝酸甘油,I類在AMI并且有CHF、大面積前壁梗死、持續(xù)性缺

15、氧或高血壓的病人發(fā)病后前24～48小時(shí)。在有復(fù)發(fā)性心絞痛或持續(xù)性肺充血的病人連續(xù)使用48小時(shí)以上。IIa類 無(wú)IIb類在AMI但無(wú)低血壓、心動(dòng)過(guò)緩或心動(dòng)過(guò)速病人用于前24～48小時(shí)。在大面積MI或有并發(fā)癥的MI病人連續(xù)使用48小時(shí)以上（可口服替代）III類收縮壓<90mmHg，或嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩（<50bpm）的病人。,緩解疼痛,嗎啡5-10mg iH,1－2小時(shí)可重復(fù)哌替啶（杜冷?。?0-100m

16、g im輕度疼痛可用可待因或罌粟堿30-60mg im或者口服硝酸甘油或消心痛片1－2片舌下含服,急性心肌梗死的抗凝、抗血小板治療,抗血小板治療阿司匹林 100-300mg qd抵克立得 0.25 bid 或 波立維 75mg qd血小板糖蛋白Iib/IIIa受體拮抗劑抗凝治療普通肝素低分子肝素水蛭素等,阿斯匹林,I類AMI第一天予阿斯匹林160~325mg，以后每天使用同樣劑量。IIb類如果阿斯匹林過(guò)敏，或如

17、果病人對(duì)阿斯匹林無(wú)效，其他抗血小板藥物如雙嘧達(dá)莫、噻氯匹啶、氯吡格雷可以替代。,血小板通道,再灌注治療,介入治療急診PCI（Percutaneous Coronary Intervention）溶栓治療急診冠狀動(dòng)脈搭橋治療急診CABG,心肌梗死介入治療前的用藥,阿司匹林 300mg 嚼服波立維 300－600mg 頓服低分子肝素皮下注射100-120u/kg有條件時(shí)使用血小板GPIIb/IIIa受體拮抗劑iv,心肌梗死的

18、介入治療種類,直接PTCA直接支架術(shù)補(bǔ)救性PCI延遲性PCI溶栓再通者PCI－易化PCI未溶栓者PCI,,NRMI 2: Primary PCI Door-to-Balloon Time vs. Mortality,Door-to-Balloon Time (minutes),MV Adjusted Odds of Death,P=0.01,P=0.0007,P=0.0003,n = 2,230,5,734,6,616,4,

19、461,2,627,5,412,PCI越晚，病死率越高,直接PCI的適應(yīng)證（中華醫(yī)學(xué)會(huì)）,在ST段抬高和新出現(xiàn)或懷疑新出現(xiàn)LBBB的AMI患者，直接PCI作為溶栓治療的替代治療，但直接PCI必須由有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者和相關(guān)醫(yī)務(wù)人員在有適宜條件的導(dǎo)管室于發(fā)病12ｈ內(nèi)或雖超過(guò) 12ｈ但缺血癥狀仍持續(xù)時(shí)，對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈進(jìn)行PCI(ACC/AHA指南Ｉ類 )。實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)：能在入院90min內(nèi)進(jìn)行球囊擴(kuò)張。人員標(biāo)準(zhǔn)：獨(dú)立進(jìn)行PCI >30例 /年

20、。導(dǎo)管室標(biāo)準(zhǔn)：PCI >100例/年，有心外科條件。操作標(biāo)準(zhǔn)：AMI直接PCI成功率在 90 %以上；無(wú)急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)、腦卒中或死亡；在所有送到導(dǎo)管室的患者中，實(shí)際完成PCI者達(dá) 85%以上。,急性ST段抬高 /Ｑ波MI或新出現(xiàn)LBBB的AMI并發(fā)心原性休克患者，年齡<75歲，AMI發(fā)病在36ｈ內(nèi)，并且血管重建術(shù)可在休克發(fā)生18ｈ內(nèi)完成者，應(yīng)首選直接PCI治療(ACC/AHA指南Ｉ類)適宜再灌注治療

21、而有溶栓治療禁忌證者 ,直接PCI可作為一種再灌注治療手段(ACC/AHA指南IIａ類)。AMI患者非ST段抬高，但梗死相關(guān)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄、血流減慢(TIMI≤2級(jí))，如可在發(fā)病12ｈ內(nèi)完成可考慮進(jìn)行PCI(ACC/AHA指南IIｂ類)。,直接PCI的適應(yīng)證（中華醫(yī)學(xué)會(huì)）,直接PCI注意事項(xiàng),在AMI急性期不應(yīng)對(duì)非梗死相關(guān)動(dòng)脈行選擇性PCI；發(fā)病12ｈ以上或已接受溶栓治療且已無(wú)心肌缺血證據(jù)者，不應(yīng)進(jìn)行PCI。直接PCI必須避免時(shí)間延

22、誤，必須由有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者進(jìn)行，否則不能達(dá)到理想效果，治療的重點(diǎn)仍應(yīng)放在早期溶栓。,發(fā)病1h，則選擇溶栓。（B級(jí)）急性ST抬高或出現(xiàn)新的LBBB的MI在36小時(shí)內(nèi)，發(fā)生心源性休克，年齡<75歲，PCI可在休克后18小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。（A級(jí)）發(fā)病12小時(shí)以內(nèi)，伴嚴(yán)重充血性心衰和/或肺水腫（Killip 3級(jí)），應(yīng)該選擇PCI， door-to-balloon 應(yīng)<90min，且盡可能短。（B級(jí)）,直接經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PCI）

23、,特殊考慮,ACC/AHA 2004.7,急性心肌梗塞介入治療,急性ST抬高心梗3小時(shí)內(nèi)溶栓3－12小時(shí)直接PCI治療直接PCI中原則只做梗塞相關(guān)血管，但心原性休克患者需要全面血運(yùn)重建溶栓后再通、易化PCI治療效果不佳溶栓后未通、補(bǔ)救性PCI有效未溶栓的患者、一周后延遲PCI有效,溶栓治療的適應(yīng)證（中華醫(yī)學(xué)會(huì)）,兩個(gè)或以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高 (胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mV，肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV)，或提示AMI史伴L(zhǎng)BBB (影響ST段

24、分析 )，起病時(shí)間100次 /min)患者治療意義更大；ST段抬高，年齡≥75歲。對(duì)這類患者，無(wú)論是否溶栓治療，AMI死亡的危險(xiǎn)性均很大。盡管研究表明 ,對(duì)年齡≥75歲的患者溶栓治療降低死亡率的程度低于 75歲以下患者，治療相對(duì)益處降低，但對(duì)年齡≥75歲的AMI患者溶栓治療每1000例患者仍可多挽救10人生命，因此，慎重權(quán)衡利弊后仍可考慮溶栓治療（ACC/AHA IIa類）；,ST段抬高，發(fā)病時(shí)間12～24h，溶栓治療收益不大，但在

25、有進(jìn)行性缺血性胸痛和廣泛ST段抬高并經(jīng)過(guò)選擇的患者，仍可考慮溶栓治療(ACC/AHA指IIb類)高危MI，就診時(shí)SBP>180mmHg和(或)DBP>110 mmHg，這類患者顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)性較大，應(yīng)認(rèn)真權(quán)衡溶栓治療的益處與出血性卒中的危險(xiǎn)性。對(duì)這些患者首先應(yīng)鎮(zhèn)痛、降低血壓(如應(yīng)用硝酸甘油靜脈滴注、β受體阻滯劑等)，將血壓降至150 /90mmHg時(shí)再行溶栓治療，但是否能降低顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)性尚未得到證實(shí)。對(duì)這類患者若有條件

26、應(yīng)考慮直接PCI(ACC/AHA IIb類)。起病時(shí)間>24ｈ，缺血性胸痛已消失者或僅有ST段壓低者不主張溶栓治療。,溶栓治療的適應(yīng)證（中華醫(yī)學(xué)會(huì)）,溶栓治療(ACC),I類ST抬高（兩個(gè)或以上相鄰導(dǎo)聯(lián)抬高0.1mV以上），時(shí)間75歲。IIb類ST抬高，時(shí)間12～24小時(shí)。就診時(shí)收縮壓>180mmHg和舒張壓>110mmHg伴高危MI。III類ST抬高，時(shí)間>24小時(shí)，缺血性胸痛消失。僅有ST壓低

27、。,既往發(fā)生過(guò)出血性中風(fēng)，1年內(nèi)發(fā)生過(guò)缺血性中風(fēng)或腦血管事件顱內(nèi)腫瘤近期（2－4周）有活動(dòng)性內(nèi)臟出血可疑主動(dòng)脈夾層入院時(shí)嚴(yán)重未控制的高血壓≥ 180/110mmHg出血傾向，目前正使用治療劑量的抗凝藥物，血液病近期（2－4周）有創(chuàng)傷史、心肺復(fù)蘇（>10分鐘）史近期（<2周）有外科大手術(shù)史曾有在不能壓迫的部位行大動(dòng)脈穿刺,溶栓治療的禁忌癥,ACC/ AHA: Contraindications and Cau

28、tions for Fibrinolytic Use in STEMI,絕對(duì)禁忌癥任何以前發(fā)生過(guò)的出血性中風(fēng)Any prior ICH已知的器質(zhì)性腦血管損害，動(dòng)靜脈畸形Known structural cerebral vascular lesion-eg, AVM已知的顱內(nèi)腫瘤（原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性）Known malignant intracranial neoplasm-primary or metastatic3月內(nèi)的缺血性中

29、風(fēng)Ischemic stroke within 3 months-EXCEPT AIS within 3 hours可疑的主動(dòng)脈夾層Suspected aortic dissection 活動(dòng)性出血或出血素質(zhì)Active bleeding or bleeding diathesis (does not include menses)3月內(nèi)頭面部的外傷Significant closed head or facial trau

30、ma within 3 months,Antman et al. JACC 2004;44:683.,溶栓劑的使用方法（中華醫(yī)學(xué)會(huì)）,尿激酶：我國(guó)應(yīng)用最廣的溶栓劑，150萬(wàn)U于30min內(nèi)靜脈滴注，配合肝素皮下注射7500～10000U，每12ｈ一次，或低分子量肝素皮下注射 ,每日 2次。鏈激酶或重組鏈激酶：150萬(wàn)U于1ｈ內(nèi)靜脈滴注，配合肝素皮下注射7500～10000U，每12ｈ一次，或低分子量肝素皮下注射，每日2次。重組組織型

31、纖溶酶原激活劑(rt-PA)：首先靜脈注射15mg，繼之在30min內(nèi)靜脈滴注0.75mg/kg(不超過(guò)50mg)，再在60min內(nèi)靜脈滴注0.5mg/kg(不超過(guò)35mg)〔 GUSTO方案〕；或8mg靜脈注射，42mg在90min內(nèi)靜脈滴注〔TUCC方案〕。給藥前靜脈注射肝素5000U，繼之以1000U/h的速率靜脈滴注。,心肌梗塞不常用的溶栓治療藥物,單鏈尿激酶纖維蛋白溶酶原激活劑（SCUPA）甲氧苯基化纖維蛋白溶酶原-鏈激酶激

32、活劑復(fù)合物（APSAC）rPA（reteplase）為rt-PA單鏈去糖基缺失變異體，其溶栓 作用強(qiáng)于rt-PA 5.3倍，血漿清除較rt-PA慢4.3倍TNK-tPA是tPA的3個(gè)部位替換幾個(gè)氨基酸得到的突變體，其半衰期延長(zhǎng)5倍，纖維蛋白選擇性強(qiáng)nPA(lano-teplase)為tPA的缺失突變體，半衰期長(zhǎng)TNK－PA 30－40mg一次靜脈注射有數(shù)種組合吸血蝙蝠涎液纖溶酶原激活劑（DSPA）：為取自吸血蝙蝠涎液的單

33、鏈纖溶酶原激活劑，對(duì)纖維蛋白的親和力極強(qiáng)葡激酶（SAK）：為葡萄球菌所分泌，通過(guò)形成SAK-纖溶酶原復(fù)合物而激活其它纖溶酶原分子,溶栓酶類制劑作用機(jī)理比較圖,循環(huán)纖溶酶原,循環(huán)纖溶酶,纖維蛋白原促凝血因子V、VII,纖維蛋白,血栓降解FDP,纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶,纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原,FDP,,,,凝血酶,,,,,,APSACT-PAPro-UK,UKSK,UKSK,APSACT-PAPro-UK,,,,,判斷溶栓再

34、通的指標(biāo),冠狀動(dòng)脈造影，看TIMI血流分級(jí)>2級(jí)抬高的ST段用藥后2小時(shí)內(nèi)回降>50%胸痛等2小時(shí)內(nèi)基本消失2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常（加速性室性自主心律、Vf/室早等）血清CK－mb酶峰提前出現(xiàn)（14小時(shí)內(nèi)）,國(guó)產(chǎn)UK（天普洛新）治療AMI多中心臨床試驗(yàn) 共258家醫(yī)院4430例，劑量分別為100、150、200、300萬(wàn)單位， 其中162例進(jìn)行了90分鐘冠脈造影評(píng)價(jià)；

35、結(jié)果：臨床判斷2小時(shí)血管再通率為72.73%，5周病死率為5.58%， 輕度出血率6.23%，腦出血0.41%，國(guó)產(chǎn)尿激酶再通率較高且安全可靠。,中華心血管病雜志1999年 第27卷 第3期 Vol.27 No.3 1999,急性心肌梗塞經(jīng)靜脈溶栓治療臨床試驗(yàn),%：30天病死率。,溶栓后肝素的應(yīng)用,SK、UK溶栓后可不用肝素rt-PA溶栓后應(yīng)及時(shí)應(yīng)用肝素,溶栓后的卒中發(fā)生率,靜脈溶栓與介入治療的比較,靜脈溶栓的優(yōu)缺點(diǎn)迅

36、速、簡(jiǎn)便再通率50－85％殘余狹窄明顯再堵塞率15－25％顱內(nèi)出血發(fā)生率1－2％部分病人不宜溶栓 出血史 過(guò)敏,介入治療的優(yōu)缺點(diǎn)開通率95％以上無(wú)出血并發(fā)癥住院期心臟缺血事件再發(fā)率低（7％）需要技術(shù)、人員、設(shè)備開通時(shí)間延遲 直接PTCA 110分鐘 轉(zhuǎn)院病人 221分鐘,AMI規(guī)范流程,急診科對(duì)疑診ＡＭＩ的患者應(yīng)爭(zhēng)取在 10 min內(nèi)完成臨床檢查 ,描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖 (常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)加V7～V9、V3R～V5R)

37、并進(jìn)行分析 ;對(duì)有適應(yīng)證的患者在就診后30min內(nèi)開始溶栓治療或90min內(nèi)開始直接急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù) (PTCA)。,缺血性胸痛病人,評(píng)價(jià)初始的12導(dǎo)聯(lián)ECG,ST抬高或新發(fā)LBBB,ST下移、T波倒置,正?；蚍翘禺怑CG,評(píng)價(jià)溶栓禁忌癥,開始抗缺血治療,開始再灌注治療,入院,在急診科繼續(xù)評(píng)價(jià)和監(jiān)測(cè)：血清標(biāo)志物三維超聲,ASA160~325mg，血清標(biāo)志物,10min,,,,目標(biāo)：30min內(nèi)開始溶栓；60min到達(dá)導(dǎo)管

38、室,入院檢查：全血細(xì)胞、血脂、電解質(zhì),,,,缺血/梗死證據(jù),有,無(wú),,出院,,觀察8～12小時(shí),,,,,,,,急性心肌梗死的其他治療,AMI時(shí)美托洛爾的使用方法,用藥前如果病人心率不小于60bpm，收縮壓不低于100mmHg，PR間期不超過(guò)240ms，應(yīng)盡早用藥 每2分鐘緩慢推注1支5 mg 美托洛爾，期間觀察3-5分鐘，如果心率不低于50bpm，收縮壓不低于90mmHg，繼續(xù)靜注第二支、第三支，總量15 mg 靜推完成15分鐘后

39、，如果病人血壓在90mmHg以上，心率在50bpm 以上，即開始給口服普通片劑美托洛爾，50mg /片，q6h，總量200 mg，用2天；從第3天普通片劑100mg，bid，或控釋片200mg qd 長(zhǎng)期維持,* Everts B et al Eur J Clin Pharmacol 1997;53:23,,消除心律失常,發(fā)生Vf及多型性室速，盡早電復(fù)律>=200J發(fā)現(xiàn)室早和室速，立即利多卡因50-100mg iv，5-10mi

40、n可重復(fù)，總量可達(dá)300mg,以后1－3mg/min ivdrop可達(dá)龍150mg iv,可重復(fù),1mg/minX6小時(shí)，0.5mg/分 維持至24小時(shí)，<1200mg/24h緩慢性心律失常阿托品0.5-1mg ivAVB患者，安裝心臟起搏器治療室上速：洋地黃、倍它洛克、維拉帕米等，血?jiǎng)訉W(xué)異常者電復(fù)律,控制休克,補(bǔ)充血容量 中心靜脈壓>18cmH2O應(yīng)用升壓藥 多巴胺、去甲腎、腎上腺素應(yīng)用血管擴(kuò)張劑 PCWP&g

41、t;18mmHg,消心痛、硝酸甘油、硝普鈉靜脈滴注其他：糾正酸中毒，激素，強(qiáng)心等IABP治療－主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏治療,治療心力衰竭,急性左心衰－嗎啡推注3－5mg iv多巴酚丁胺15ug/kg/min ivdrip洋地黃 西地蘭0.4mg NS20ml iv 慢利尿劑 夫塞米（速尿）20－40mg ivIABP治療ACEI治療,其他治療,β受體阻滯劑鈣通道拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體拮抗劑（AR

42、B）心肌極化液治療抗凝治療,恢復(fù)期處理,病情穩(wěn)定，介入治療，5－7天出院半年基本恢復(fù)，堅(jiān)持藥物治療出院前超聲心動(dòng)圖、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)評(píng)價(jià)適當(dāng)活動(dòng)、逐漸增加活動(dòng)量，以不感到疲勞為度康復(fù)方案治療－14天，21天方案2－4月體力活動(dòng)鍛煉后，可恢復(fù)工作避免重度體力勞動(dòng)和精神緊張,并發(fā)癥處理,室壁瘤－手術(shù)切除乳頭斷裂－急診手術(shù)修補(bǔ)室間隔穿孔、心臟破裂－手術(shù)修補(bǔ)栓塞－溶栓或介入取栓治療梗死后綜合征－皮質(zhì)激素，阿司匹林、消炎痛治療心

43、律失常－射頻消融、手術(shù)切除、ICD治療,右心室心梗的處理,與左室梗死有差異－“水漲船高”右心排量減少多有低血壓要擴(kuò)充血容量，2000ml以上，中心靜脈壓達(dá)>18cmH2O，糖水、低右，白蛋白擴(kuò)容的基礎(chǔ)上加多巴酚丁胺15ug/kg/min ivdrip利尿劑慎用，起搏器應(yīng)用,心肌梗死的預(yù)后,與治療、梗死范圍、并發(fā)癥、側(cè)枝有關(guān)CCU前－住院病死率 30%CCU后－降低為15％左右溶栓治療后－降低為8％左右急診PCI－降低

44、至4％左右。死亡多在第一周內(nèi)休克、心力衰竭、嚴(yán)重心律失常病死率高,心肌梗死的一級(jí)預(yù)防,控制動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素控制血壓<130/80mmHg降低膽固醇、LDL－c戒煙控制糖尿病防治肥胖，降低體重運(yùn)動(dòng)鍛煉改變生活方式、改變A型性格等,心肌梗死的二級(jí)預(yù)防,A ,Aspirin抗血小板，氯吡格雷，抵克立得Anti-anginals 抗心絞痛、硝酸鹽類藥物治療B，beta-blocker 預(yù)防心律失常、減輕心負(fù)荷

45、Blood pressure control 控制血壓C，cholesterol lowing 控制血脂水平Cigarettes quitting 戒煙D，Diet control 控制飲食Diabetes treatment 治療糖尿病E，Education 普及冠心病知識(shí)，教育Exercise 運(yùn)動(dòng)、體育鍛煉,心肌梗死后的二級(jí)預(yù)防,生活方式改良治療高血壓、糖尿病、高脂血癥戒煙、減肥清淡飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)阿斯匹林?

46、-受體阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑他汀類藥物,,調(diào)脂治療,他汀類貝特類煙酸類膽酸螯合劑膽固醇吸收抑制劑,對(duì)高危心梗患者的降脂治療建議,AATP III LDL-C 目標(biāo): <100 mg/dL極高危: 選擇的靶標(biāo) <70 mg/dLLLDL-C ?100 mg/dL, 開始降LDL藥物治療，同時(shí)改變生活方式LLDL-C <100 mg/dL, 可選擇降LDL藥物治療高高TG/低HDL-C,考慮貝特