急性胰腺炎非手術治療的護理進展

1、,急性胰腺炎過去一直以手術治療為主要方法。手術治療比較復雜，傷口開放面積大，術后引流管多，增加了患者感染及發(fā)生并發(fā)癥的機率，甚至危及生命。近年來，醫(yī)療水平不斷發(fā)展，急性胰腺炎的治療也由過去的手術治療轉向非手術治療,急性胰腺炎非手術治療的護理,急性胰腺炎定義 病因與發(fā)病機制 臨床表現(xiàn)、診治要點 主要護理診斷、護理措施 健康指導,胰頭,胰體,,胰尾,胰管,,,,胰分胰頭、胰體、胰尾、肝胰壺腹,,肝胰壺腹,,胰腺,一

2、、定義,急性胰腺炎（acute pancreatitis AP）是指胰腺及其周圍組織被胰腺分泌的消化酶自身消化的急性化學性炎癥。臨床上以急性腹痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐及血、尿淀粉酶增高為特征，重癥伴腹膜炎、休克等并發(fā)癥，是常見的急腹癥之一。本病可見于任何年齡，好發(fā)于中年男性。發(fā)作前多有暴飲暴食或膽道疾病史。,二、病理,根據(jù)病理組織學和臨床表現(xiàn)，一般分為兩類：（水腫）輕癥急性胰腺炎(MAP): 占急性胰腺炎的90%，以胰腺水腫為主，臨床

3、多見，病呈自限性，預后良好。（出血壞死）重癥急性胰腺炎(SAP)：少數(shù)重者胰腺出血、壞死、常繼發(fā)感染、腹膜炎及休克等多種并發(fā)癥，死亡率高。(爆發(fā)性胰腺炎),三、病因,常見病因：膽石癥（包括膽道微結石）（膽道疾病占50%）酗酒、暴飲暴食高脂血癥特發(fā)性,,少見病因：代謝性疾病 甲旁亢、高鈣血癥手術與創(chuàng)傷 膽總管探查、括約肌成形術、ERCP后乳頭及鄰近病變 壺腹部腫瘤、憩室、十二指腸梗阻自身免疫性疾病 SLE、類

4、風濕性關節(jié)炎感染 柯薩奇病毒、支原體、蛔蟲、HIV藥物 磺胺類、硫唑嘌呤、速尿、雌激素其他 胰腺分裂、α-抗胰蛋白酶缺乏癥,胰腺分泌過度旺盛 胰液排泄障礙 胰腺血循環(huán)紊亂 生理性胰蛋白酶抑制物減少 胰酶激活 胰腺自身消化,四、發(fā)病機理,,,五、輔助檢查,1．白細胞計數(shù) 常有白細

5、胞數(shù)量增多，中性粒細胞核左移。,2、血清淀粉酶,一般在起病后6～12小時開始上升，48小時后開始下降，持續(xù)3～5天，一般超過正常值的3倍，即可診斷本病。但是淀粉酶的升高程度與病變的嚴重程度常不一致，如出血壞死型胰腺炎由于胰腺細胞廣泛破壞，淀粉酶可正常或低于正常。,,3、尿淀粉酶升高較晚，一般在血清淀粉酶升高后2小時才開始升高，且下降緩慢，可持續(xù)1～2周。腹水中淀粉酶明顯增高。4、血清脂肪酶測定：血清脂肪酶常在病后24～72小時升高

6、，持續(xù)7～10天，超過1.5U／L(Cherry-Crandall法)時有意義.5、血清正鐵血清蛋白： 出血壞死型胰腺炎起病72h內常為陽性。,6、其他生化檢查,血鈣降低，若低于1.75mmol/L則預后不良?？崭寡歉哂?0mmol/L反映胰腺壞死?？捎醒錋ST、LDH增加、血清清蛋白降低。,影像學檢查,腹部x線平片：如有十二指腸或小腸節(jié)段性擴張或右側橫結腸段充氣梗阻，常提示有腹膜炎及腸麻痹的存在。前者稱為警哨腸曲征，后者稱

7、為結腸切割征，多與重癥急性胰腺炎有關。腹部B超與CT ：顯像可見胰腺彌漫增大，其輪廓與周圍邊界模糊不清，壞死區(qū)呈低回聲或低密度圖像，對并發(fā)胰腺膿腫或假性囊腫的診斷有幫助,六、臨床表現(xiàn),,腹痛 上中腹 鈍痛、刀割樣。輕癥3～5天， 多在暴飲暴食后起病 普通解痙藥不能緩解 彎腰、坐起前傾可減輕 主訴重而體征輕惡心、嘔吐發(fā)熱黃疸,輕

8、癥急性胰腺炎（MAP）,,重癥急性胰腺炎（SAP）,腹痛持續(xù)、劇烈弛張高熱低血壓與休克彌漫性腹膜炎麻痹性腸梗阻皮膚瘀斑（Grey-Turner征、Cullen征）,七、并發(fā)癥,輕癥急性胰腺炎較多見，約占急性胰腺炎全部病例的3/4或更多。病變多局限在胰尾。病變的胰腺腫大變硬，間質充血水腫并有中性粒及單核細胞浸潤。有時可發(fā)生局限性脂肪壞死，但無出血。本型預后較好，并發(fā)癥較少，經治療后病變常于短期內消退而痊愈。少數(shù)病例可轉變?yōu)橹匕Y

9、急性（出血性）胰腺炎。,,（一）局部并發(fā)癥 膿腫 假性囊腫 壞死感染,,（二）全身并發(fā)癥敗血癥消化道出血ARDS急性腎衰（ARF）心律失常與心 衰胰性腦病糖尿病凝血異常 血栓形成、DIC水電解質、酸堿平衡紊亂MODS,,八、治療原則 生命體征監(jiān)護控制過度炎癥反應重要臟器的保護維持有效的循環(huán)血容量營養(yǎng)支持抑制胰腺分泌改善微循環(huán)中醫(yī)中藥病因治療,輕癥急性胰腺炎：,1、減少胰液外分泌

10、：采用禁食、胃腸減壓、和藥物治療。常用的有：抗膽堿能藥物：阿托品、山莨莨堿。此藥乃碳酸酐酶抑制劑，使碳酸氫鈉合成減少，從而減少胰腺水分和碳酸氫鈉，可降低胰管壓力。 H2受體拮抗劑：西咪替丁、雷尼替丁。抑制胃腸分泌，降低胃酸，間接抑制胰腺分泌。,質子泵抑制劑：奧美拉唑。抑制胃酸，間接抑制胰液分泌,2、靜脈輸液：補充血容量、維持水電解質和酸堿平衡。 3、減輕疼痛：常用阿托品、山莨莨堿肌注，疼痛劇烈時用哌替啶。

11、4、抗感染：常用氧氟沙星、環(huán)丙沙星及頭孢菌素類、與甲硝唑或替硝唑聯(lián)合應用,重癥急性胰腺炎,：除上述治療外，還應 1.糾正休克和水電解質平衡紊亂。 2.營養(yǎng)支持。 3.減少胰腺分泌：常用藥物如生長抑素、奧曲肽、胰升糖素、降鈣素。 4.抑制胰酶活性：僅用于重癥急性胰腺炎早期，常用藥有抑 肽酶和加貝酯等。 5.防治并發(fā)癥：合并腹膜炎、膿腫及假性囊腫時需手術引流或切除。,九、

12、護理,1、護理評估（一）健康史、 1.詢問病人有無急慢性膽道疾病及胰、十二指腸疾病史。 2.有無酗酒和暴飲暴食等誘因。 3.有無腹部手術及創(chuàng)傷、內分泌與代謝疾病及急性傳染病史。 4.是否服用硫唑嘌呤、噻嗪類利尿劑及糖皮質激素等藥物史。（二）身體狀況（主要癥狀的性質、部位、緩解因素、誘發(fā)因素、持續(xù)時間）,（三）體征,（1）輕型急性胰腺炎：病人腹部體征較少，上腹部有壓痛，多無腹肌緊張及反跳痛，可有腹脹和腸鳴音減弱。（2）重癥急

13、性胰腺炎：病人常有急性病容，輾轉不安、脈速、呼吸急促、血壓降低。,,上腹部壓痛明顯，并發(fā)腹膜炎時，出現(xiàn)全腹壓痛、反跳痛、肌緊張。伴麻痹性腸梗阻時可有明顯腹脹、腸鳴音減弱或消失?？沙霈F(xiàn)腹水征。少數(shù)病情嚴重者，在左腰部皮膚上可出現(xiàn)青紫色斑，稱Grey – Turner征。在臍周圍部出現(xiàn)青紫色斑，稱Cullen征。胰頭炎性水腫壓迫膽總管可出現(xiàn)黃疸。（看圖),Grey-Turner征,,Cullen征,,,,,（四）心理-社會狀況評估,1

14、.病人常表現(xiàn)為痛苦呻吟、煩躁不安。2.產生緊張、焦慮心理、甚至感到有死亡的威脅。,2、護理診斷及合作性問題,1、急性疼痛：腹痛 與胰腺及周圍組織炎癥有關. 2、體溫過高：與胰腺炎癥、壞死或繼發(fā)感染有關。 3、有體液不足危險：與嘔吐、禁食及胃腸減壓或出血有關。 4、恐懼：起病急、劇烈腹痛及缺乏疾病防治知識有關。 5、潛在并發(fā)癥：急性腹膜炎、休克、急性呼吸窘迫綜合癥、急性腎衰。,,3、護理措施（1）休息與體位 絕對臥

15、床休息減輕胰腺負擔，促進組織修復。保證睡眠，促進體力的恢復。,,,腹痛時指導和協(xié)助病人取前傾坐位、彎腰或屈膝側臥位，有助于緩解腹痛。對劇痛在床上輾轉不安者可加床欄，防止墜床。病情許可后可遵醫(yī)囑指導其下床活動。,(2)禁食、禁飲、胃腸減壓：,禁食可減少胃酸與食物刺激胰液分泌，以減輕腹痛和腹脹。多數(shù)病人需絕對禁食1—3天，同時限制飲水，若口渴可含漱或濕潤口唇。禁食期間應每日靜脈輸液2000—3000m1，同時補充電解質，做好口腔護理。,,明

16、顯腹脹和經禁食腹痛仍無緩解者，需插胃管連續(xù)抽吸胃內容物和胃內氣體，從而減少胰液分泌，緩解疼痛。減壓期間每日行口腔護理、以減輕胃腸減壓管造成的口腔干燥與不適。,（3）對癥護理解痙鎮(zhèn)痛：按醫(yī)囑給予解痙鎮(zhèn)痛藥物治療，以抑制胃及胰腺分泌，解除胃、膽管和胰管的痙攣而達到止痛的目的。常用藥物有抗膽堿藥，如阿托品。（非藥物鎮(zhèn)痛方法, 如松弛療法、 皮膚刺激療法）禁用嗎啡，以防引起Oddi括約肌痙攣而加重疼痛。疼痛嚴重、止痛效果不佳者，根據(jù)醫(yī)囑可

17、配合使用哌替啶以緩解疼痛。需注意哌替啶反復使用會成癮。,,對發(fā)熱病人進行物理降溫，并觀察降溫效果。做好口腔護理、皮膚護理。,（4）用藥護理,遵醫(yī)囑用藥，并觀察藥物療效及不良反應。1、阿托品：不良反應口干、心率加快、青光年加重及排尿困難。2、西咪替?。红o脈給藥時，偶有血壓降低、呼吸心跳停止，給藥速度不宜過快。3、奧曲肽：需繼續(xù)靜脈滴注給藥，用藥后在注射部位出現(xiàn)疼痛或針刺感。生長抑素: 持續(xù)靜脈泵入4、亞胺培南或喹諾酮類＋甲硝唑

18、,（5）心理護理,對病人要安慰，耐心聽取其訴說，盡量理解其心理狀態(tài)。對禁食等各項治療方法及其重要意義,應向病人解釋清楚，以取得其配合，促進病情盡快好轉。,十、健康教育,指導病人掌握飲食衛(wèi)生的基本知識，正確認識胰腺炎與油膩飲食、 暴飲暴食、 飲酒、 膽道疾病等誘發(fā)因素的關系及易復發(fā)的特性。指導患者掌握飲食控制方法,注意低脂肪飲食, 戒酒,宜進低脂易消化飲食，避免刺激性食物，避免暴飲暴食，積極治療膽道疾病,防止再次誘發(fā)胰腺炎。,,若長期

19、限制脂肪的攝入，應注意脂溶性維生素的補充，多吃胡蘿素、西紅柿、南瓜等食品。 在疾病恢復期, 防止感染, 注意腹部體征,發(fā)現(xiàn)腹痛及時就診,注意休養(yǎng), 保證睡眠,合理休息， 避免情緒激動及過度勞累,保持良好的精神狀態(tài)。,預防急性胰腺炎小知識,預防急性胰腺炎最好的辦法就是管好自己的嘴。多吃低脂低蛋白的食物，忌飽餐。盡量少喝酒，因為酒精中毒在急性胰腺炎的發(fā)病中占重要地位。膽石癥是急性胰腺炎發(fā)病的主要原因之一。在我國，一半以上的急性胰腺炎病人的