急性胰腺炎非手術(shù)治療的護(hù)理進(jìn)展

1、,急性胰腺炎過去一直以手術(shù)治療為主要方法。手術(shù)治療比較復(fù)雜，傷口開放面積大，術(shù)后引流管多，增加了患者感染及發(fā)生并發(fā)癥的機(jī)率，甚至危及生命。近年來，醫(yī)療水平不斷發(fā)展，急性胰腺炎的治療也由過去的手術(shù)治療轉(zhuǎn)向非手術(shù)治療,急性胰腺炎非手術(shù)治療的護(hù)理,急性胰腺炎定義 病因與發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn)、診治要點(diǎn) 主要護(hù)理診斷、護(hù)理措施 健康指導(dǎo),胰頭,胰體,,胰尾,胰管,,,,胰分胰頭、胰體、胰尾、肝胰壺腹,,肝胰壺腹,,胰腺,一

2、、定義,急性胰腺炎（acute pancreatitis AP）是指胰腺及其周圍組織被胰腺分泌的消化酶自身消化的急性化學(xué)性炎癥。臨床上以急性腹痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐及血、尿淀粉酶增高為特征，重癥伴腹膜炎、休克等并發(fā)癥，是常見的急腹癥之一。本病可見于任何年齡，好發(fā)于中年男性。發(fā)作前多有暴飲暴食或膽道疾病史。,二、病理,根據(jù)病理組織學(xué)和臨床表現(xiàn)，一般分為兩類：（水腫）輕癥急性胰腺炎(MAP): 占急性胰腺炎的90%，以胰腺水腫為主，臨床

3、多見，病呈自限性，預(yù)后良好。（出血壞死）重癥急性胰腺炎(SAP)：少數(shù)重者胰腺出血、壞死、常繼發(fā)感染、腹膜炎及休克等多種并發(fā)癥，死亡率高。(爆發(fā)性胰腺炎),三、病因,常見病因：膽石癥（包括膽道微結(jié)石）（膽道疾病占50%）酗酒、暴飲暴食高脂血癥特發(fā)性,,少見病因：代謝性疾病 甲旁亢、高鈣血癥手術(shù)與創(chuàng)傷 膽總管探查、括約肌成形術(shù)、ERCP后乳頭及鄰近病變 壺腹部腫瘤、憩室、十二指腸梗阻自身免疫性疾病 SLE、類

4、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎感染 柯薩奇病毒、支原體、蛔蟲、HIV藥物 磺胺類、硫唑嘌呤、速尿、雌激素其他 胰腺分裂、α-抗胰蛋白酶缺乏癥,胰腺分泌過度旺盛 胰液排泄障礙 胰腺血循環(huán)紊亂 生理性胰蛋白酶抑制物減少 胰酶激活 胰腺自身消化,四、發(fā)病機(jī)理,,,五、輔助檢查,1．白細(xì)胞計(jì)數(shù) 常有白細(xì)

5、胞數(shù)量增多，中性粒細(xì)胞核左移。,2、血清淀粉酶,一般在起病后6～12小時(shí)開始上升，48小時(shí)后開始下降，持續(xù)3～5天，一般超過正常值的3倍，即可診斷本病。但是淀粉酶的升高程度與病變的嚴(yán)重程度常不一致，如出血壞死型胰腺炎由于胰腺細(xì)胞廣泛破壞，淀粉酶可正?；虻陀谡！?,3、尿淀粉酶升高較晚，一般在血清淀粉酶升高后2小時(shí)才開始升高，且下降緩慢，可持續(xù)1～2周。腹水中淀粉酶明顯增高。4、血清脂肪酶測定：血清脂肪酶常在病后24～72小時(shí)升高

6、，持續(xù)7～10天，超過1.5U／L(Cherry-Crandall法)時(shí)有意義.5、血清正鐵血清蛋白： 出血壞死型胰腺炎起病72h內(nèi)常為陽性。,6、其他生化檢查,血鈣降低，若低于1.75mmol/L則預(yù)后不良?？崭寡歉哂?0mmol/L反映胰腺壞死。可有血清AST、LDH增加、血清清蛋白降低。,影像學(xué)檢查,腹部x線平片：如有十二指腸或小腸節(jié)段性擴(kuò)張或右側(cè)橫結(jié)腸段充氣梗阻，常提示有腹膜炎及腸麻痹的存在。前者稱為警哨腸曲征，后者稱

7、為結(jié)腸切割征，多與重癥急性胰腺炎有關(guān)。腹部B超與CT ：顯像可見胰腺彌漫增大，其輪廓與周圍邊界模糊不清，壞死區(qū)呈低回聲或低密度圖像，對并發(fā)胰腺膿腫或假性囊腫的診斷有幫助,六、臨床表現(xiàn),,腹痛 上中腹 鈍痛、刀割樣。輕癥3～5天， 多在暴飲暴食后起病 普通解痙藥不能緩解 彎腰、坐起前傾可減輕 主訴重而體征輕惡心、嘔吐發(fā)熱黃疸,輕

8、癥急性胰腺炎（MAP）,,重癥急性胰腺炎（SAP）,腹痛持續(xù)、劇烈弛張高熱低血壓與休克彌漫性腹膜炎麻痹性腸梗阻皮膚瘀斑（Grey-Turner征、Cullen征）,七、并發(fā)癥,輕癥急性胰腺炎較多見，約占急性胰腺炎全部病例的3/4或更多。病變多局限在胰尾。病變的胰腺腫大變硬，間質(zhì)充血水腫并有中性粒及單核細(xì)胞浸潤。有時(shí)可發(fā)生局限性脂肪壞死，但無出血。本型預(yù)后較好，并發(fā)癥較少，經(jīng)治療后病變常于短期內(nèi)消退而痊愈。少數(shù)病例可轉(zhuǎn)變?yōu)橹匕Y

9、急性（出血性）胰腺炎。,,（一）局部并發(fā)癥 膿腫 假性囊腫 壞死感染,,（二）全身并發(fā)癥敗血癥消化道出血ARDS急性腎衰（ARF）心律失常與心 衰胰性腦病糖尿病凝血異常 血栓形成、DIC水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂MODS,,八、治療原則 生命體征監(jiān)護(hù)控制過度炎癥反應(yīng)重要臟器的保護(hù)維持有效的循環(huán)血容量營養(yǎng)支持抑制胰腺分泌改善微循環(huán)中醫(yī)中藥病因治療,輕癥急性胰腺炎：,1、減少胰液外分泌

10、：采用禁食、胃腸減壓、和藥物治療。常用的有：抗膽堿能藥物：阿托品、山莨莨堿。此藥乃碳酸酐酶抑制劑，使碳酸氫鈉合成減少，從而減少胰腺水分和碳酸氫鈉，可降低胰管壓力。 H2受體拮抗劑：西咪替丁、雷尼替丁。抑制胃腸分泌，降低胃酸，間接抑制胰腺分泌。,質(zhì)子泵抑制劑：奧美拉唑。抑制胃酸，間接抑制胰液分泌,2、靜脈輸液：補(bǔ)充血容量、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。 3、減輕疼痛：常用阿托品、山莨莨堿肌注，疼痛劇烈時(shí)用哌替啶。

11、4、抗感染：常用氧氟沙星、環(huán)丙沙星及頭孢菌素類、與甲硝唑或替硝唑聯(lián)合應(yīng)用,重癥急性胰腺炎,：除上述治療外，還應(yīng) 1.糾正休克和水電解質(zhì)平衡紊亂。 2.營養(yǎng)支持。 3.減少胰腺分泌：常用藥物如生長抑素、奧曲肽、胰升糖素、降鈣素。 4.抑制胰酶活性：僅用于重癥急性胰腺炎早期，常用藥有抑 肽酶和加貝酯等。 5.防治并發(fā)癥：合并腹膜炎、膿腫及假性囊腫時(shí)需手術(shù)引流或切除。,九、

12、護(hù)理,1、護(hù)理評估（一）健康史、 1.詢問病人有無急慢性膽道疾病及胰、十二指腸疾病史。 2.有無酗酒和暴飲暴食等誘因。 3.有無腹部手術(shù)及創(chuàng)傷、內(nèi)分泌與代謝疾病及急性傳染病史。 4.是否服用硫唑嘌呤、噻嗪類利尿劑及糖皮質(zhì)激素等藥物史。（二）身體狀況（主要癥狀的性質(zhì)、部位、緩解因素、誘發(fā)因素、持續(xù)時(shí)間）,（三）體征,（1）輕型急性胰腺炎：病人腹部體征較少，上腹部有壓痛，多無腹肌緊張及反跳痛，可有腹脹和腸鳴音減弱。（2）重癥急

13、性胰腺炎：病人常有急性病容，輾轉(zhuǎn)不安、脈速、呼吸急促、血壓降低。,,上腹部壓痛明顯，并發(fā)腹膜炎時(shí)，出現(xiàn)全腹壓痛、反跳痛、肌緊張。伴麻痹性腸梗阻時(shí)可有明顯腹脹、腸鳴音減弱或消失?？沙霈F(xiàn)腹水征。少數(shù)病情嚴(yán)重者，在左腰部皮膚上可出現(xiàn)青紫色斑，稱Grey – Turner征。在臍周圍部出現(xiàn)青紫色斑，稱Cullen征。胰頭炎性水腫壓迫膽總管可出現(xiàn)黃疸。（看圖),Grey-Turner征,,Cullen征,,,,,（四）心理-社會狀況評估,1

14、.病人常表現(xiàn)為痛苦呻吟、煩躁不安。2.產(chǎn)生緊張、焦慮心理、甚至感到有死亡的威脅。,2、護(hù)理診斷及合作性問題,1、急性疼痛：腹痛 與胰腺及周圍組織炎癥有關(guān). 2、體溫過高：與胰腺炎癥、壞死或繼發(fā)感染有關(guān)。 3、有體液不足危險(xiǎn)：與嘔吐、禁食及胃腸減壓或出血有關(guān)。 4、恐懼：起病急、劇烈腹痛及缺乏疾病防治知識有關(guān)。 5、潛在并發(fā)癥：急性腹膜炎、休克、急性呼吸窘迫綜合癥、急性腎衰。,,3、護(hù)理措施（1）休息與體位 絕對臥

15、床休息減輕胰腺負(fù)擔(dān)，促進(jìn)組織修復(fù)。保證睡眠，促進(jìn)體力的恢復(fù)。,,,腹痛時(shí)指導(dǎo)和協(xié)助病人取前傾坐位、彎腰或屈膝側(cè)臥位，有助于緩解腹痛。對劇痛在床上輾轉(zhuǎn)不安者可加床欄，防止墜床。病情許可后可遵醫(yī)囑指導(dǎo)其下床活動。,(2)禁食、禁飲、胃腸減壓：,禁食可減少胃酸與食物刺激胰液分泌，以減輕腹痛和腹脹。多數(shù)病人需絕對禁食1—3天，同時(shí)限制飲水，若口渴可含漱或濕潤口唇。禁食期間應(yīng)每日靜脈輸液2000—3000m1，同時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)，做好口腔護(hù)理。,,明

16、顯腹脹和經(jīng)禁食腹痛仍無緩解者，需插胃管連續(xù)抽吸胃內(nèi)容物和胃內(nèi)氣體，從而減少胰液分泌，緩解疼痛。減壓期間每日行口腔護(hù)理、以減輕胃腸減壓管造成的口腔干燥與不適。,（3）對癥護(hù)理解痙鎮(zhèn)痛：按醫(yī)囑給予解痙鎮(zhèn)痛藥物治療，以抑制胃及胰腺分泌，解除胃、膽管和胰管的痙攣而達(dá)到止痛的目的。常用藥物有抗膽堿藥，如阿托品。（非藥物鎮(zhèn)痛方法, 如松弛療法、 皮膚刺激療法）禁用嗎啡，以防引起Oddi括約肌痙攣而加重疼痛。疼痛嚴(yán)重、止痛效果不佳者，根據(jù)醫(yī)囑可

17、配合使用哌替啶以緩解疼痛。需注意哌替啶反復(fù)使用會成癮。,,對發(fā)熱病人進(jìn)行物理降溫，并觀察降溫效果。做好口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理。,（4）用藥護(hù)理,遵醫(yī)囑用藥，并觀察藥物療效及不良反應(yīng)。1、阿托品：不良反應(yīng)口干、心率加快、青光年加重及排尿困難。2、西咪替?。红o脈給藥時(shí)，偶有血壓降低、呼吸心跳停止，給藥速度不宜過快。3、奧曲肽：需繼續(xù)靜脈滴注給藥，用藥后在注射部位出現(xiàn)疼痛或針刺感。生長抑素: 持續(xù)靜脈泵入4、亞胺培南或喹諾酮類＋甲硝唑

18、,（5）心理護(hù)理,對病人要安慰，耐心聽取其訴說，盡量理解其心理狀態(tài)。對禁食等各項(xiàng)治療方法及其重要意義,應(yīng)向病人解釋清楚，以取得其配合，促進(jìn)病情盡快好轉(zhuǎn)。,十、健康教育,指導(dǎo)病人掌握飲食衛(wèi)生的基本知識，正確認(rèn)識胰腺炎與油膩飲食、 暴飲暴食、 飲酒、 膽道疾病等誘發(fā)因素的關(guān)系及易復(fù)發(fā)的特性。指導(dǎo)患者掌握飲食控制方法,注意低脂肪飲食, 戒酒,宜進(jìn)低脂易消化飲食，避免刺激性食物，避免暴飲暴食，積極治療膽道疾病,防止再次誘發(fā)胰腺炎。,,若長期

19、限制脂肪的攝入，應(yīng)注意脂溶性維生素的補(bǔ)充，多吃胡蘿素、西紅柿、南瓜等食品。 在疾病恢復(fù)期, 防止感染, 注意腹部體征,發(fā)現(xiàn)腹痛及時(shí)就診,注意休養(yǎng), 保證睡眠,合理休息， 避免情緒激動及過度勞累,保持良好的精神狀態(tài)。,預(yù)防急性胰腺炎小知識,預(yù)防急性胰腺炎最好的辦法就是管好自己的嘴。多吃低脂低蛋白的食物，忌飽餐。盡量少喝酒，因?yàn)榫凭卸驹诩毙砸认傺椎陌l(fā)病中占重要地位。膽石癥是急性胰腺炎發(fā)病的主要原因之一。在我國，一半以上的急性胰腺炎病人的