急慢性非特異性下腰痛管理指南解讀

1、腰背痛背景,發(fā)病率高：腰背痛(Low Back Pain，LBP)一直是困擾人類生活與工作的常見疾患之一，目前已成為患者就醫(yī)的第五大常見原因；危害性大：嚴重的腰背痛會導致患者出現(xiàn)明顯運動功能障礙甚至喪失生活自理能力：給患者和社會帶來沉重負擔：每年由腰背痛所產(chǎn)生的直接或間接經(jīng)濟損失數(shù)額巨大。僅1998年，美國直接用于腰背痛治療的醫(yī)療花費總額就同比增加了263億。,Walker BF.Journal of Spinal Disorder

2、s.2000;13(3):205-217. Spine.1995;20:11-19.,流行病學,在歐美等發(fā)達國家，腰背痛的人群終生患病率高達84%[13-16]。約44-78%的患者會出現(xiàn)腰背痛的反復發(fā)作，而26-37%的患者則甚至可能因腰背痛而喪失工作能力[17-19]目前尚無可靠證據(jù)證實非特異性腰背痛的患病率，通常認為其患病率大約為23%；而11-12%的非特異性腰背痛患者則會由于疼痛而導致運動功能障礙[20]。我國尚缺大型流

3、調(diào)數(shù)據(jù)，多項地區(qū)關于腰背痛的流調(diào)數(shù)據(jù)顯示，體力勞動及伏案工作者都是高危人群。,,,臨床需要規(guī)范診治的指導意見,中國康復醫(yī)學會脊柱脊髓專業(yè)委員會,參考歐美等國家近年來的指南，結合中國流行病學、治療特點,中國急/慢性非特異性腰(背)痛管理指南,,,,規(guī)范診治流程指導合理用藥提高診治水平,下腰痛的定義與分類,急性下腰痛：持續(xù)時間<6周亞急性下腰痛：持續(xù)時間6~12周慢性下腰痛：持續(xù)12周或以上非特異性腰背痛：是指不是由于已知的

4、、特定的病理原因（如感染，腫瘤，骨質(zhì)疏松，強直性脊柱炎，骨折，炎癥性疾病，神經(jīng)根綜合征或馬尾神經(jīng)綜合征）引起的一類下腰痛。注：除非特別注明，該指南的建議主要針對急性和亞急性下腰痛,Walker BF.Journal of Spinal Disorders.2000;13(3):205-217.Andersson GBJ.1997:93-141. N Engl J Med 1988; 318: 291-300.,非

5、特異性下腰痛(NLBP)是最常見的腰背痛,根據(jù)美國和英國于1993-1994年間相繼頒布的LBP臨床指南。將LBP分為三類：①根性疼痛綜合征(sciatica／radicular syndrome)；②特異性下腰痛(specific low back pain)：如腫瘤、結核、感染、骨折性LBP；③非特異性下腰痛(nonspecific low back pain，NLBP)1,,,LBP的病因復雜，臨床中往往還會出現(xiàn)多種病因交織在一起

6、．導致難以準確診斷,Koes2認為NLBP是始發(fā)于腰部既沒有神經(jīng)根受累也沒有嚴重潛在疾患的LBP，故臨床中遇到LBP患者大部分是NLBPDeyo3也認為NLBP在臨床中很常見。占總LBP的85％以上,彭小文, 等. 中國康復醫(yī)學雜志. 2010, 25(10):1009-1012.Koes BW, et al. Spine (Phila Pa 1976). 2001 Nov 15;26(22):2504-13.Deyo RA, e

7、t al. N Engl J Med. 2001 Feb 1;344(5):363-70.,流行病學,腰背痛的終生患病率超過70%(年患病率為15-45%，成人年發(fā)病率為5%)。發(fā)病年齡集中在35~55歲急性腰背痛通常為自限性，90%的患者在6周內(nèi)緩解，但有2%~ 7%的患者發(fā)展為慢性由于急性腰背痛復發(fā)及慢性疼痛從而導致喪失工作能力的概率約為75%-85%,Walker BF.Journal of Spinal Disorders

8、.2000;13(3):205-217.Andersson GBJ.1997:93-141. N Engl J Med 1988; 318: 291-300.,病因及發(fā)病機制,,,,,,,,,,,腰椎間盤的退變,,,,關節(jié)突關節(jié)的退變,,,,,,NLBP,肌肉因素,棘上、棘間韌帶損傷,骶髂關節(jié)的因素,脊神經(jīng)后支損傷,免疫因素{內(nèi)容物外流},心理因素,病因及發(fā)病機制,重要病理機制：“疼痛—肌緊張—局部血循環(huán)障礙”惡性循環(huán)。,,《中

9、國康復醫(yī)學雜志》2010;25(10):1009-12.《日本醫(yī)學介紹》 2003,腰痛疾病,疼痛,肌緊張,局部循環(huán)障礙,→,←→,診斷及預后評估,首要檢查目的：判斷是否為特異性腰背痛。如排除嚴重脊髓病理和神經(jīng)根性疼痛，可確定為非特異性腰背痛[2]。診斷流程（診斷鑒別分類，diagnostic triage） ：第一步：明確疼痛是骨骼肌肉源性的第二步：除外脊柱部位特異性病變第三步：除外神經(jīng)根痛,急性非特異性腰背痛治療推薦,患

10、者充分告知及安撫對腰背痛患者不強調(diào)臥床休息建議患者盡可能保持活動狀態(tài)以及正常的工作狀態(tài)處方的藥物要盡可能緩解患者的疼痛，規(guī)律用藥，首選撲熱息痛，其次NSAIDsNSAIDs無法有效控制疼痛或者控制疼痛不佳時建議加用肌松劑如果患者始終不能正常工作考慮脊柱推拿術治療,Best Practice & Research Clinical Rheumatology. 2007;21(1):77-91.,藥物治療推薦,有創(chuàng)治療,不

11、推薦使用硬膜外類固醇注射治療急性非特異性腰背痛。,,4個系統(tǒng)性回顧包括2個RCTs 關于急性腰背痛的研究，研究比較了硬膜外注射類固醇與注射生理鹽水、布比卡因、假手術，發(fā)現(xiàn)不同組間無統(tǒng)計學差異，對于硬膜外注射類固醇的療效依然存在爭議。,治療目標,治療目標緩解疼痛，改善腰部活動度和功能，預防腰痛復發(fā)，避免急性非特異性下腰痛向慢性轉(zhuǎn)歸。,癥狀不能緩解患者的再評估,對首診幾周后依然不能緩解的患者或病情加重的患者重新評估及診斷評估間隔時間為4

12、~6周，根據(jù)情況靈活掌握，再評估時應包括心理因素,,4~6周,慢性腰背痛指南-臨床表現(xiàn),非特異性慢性腰背痛臨床表現(xiàn)多樣，以腰背部、腰骶部疼痛為主要表現(xiàn)。多數(shù)患者可同時存在腰部無力、僵硬感、活動受限或協(xié)調(diào)性下降，嚴重者甚至可出現(xiàn)睡眠障礙[36,37]。疼痛癥狀多于臥床休息后減輕或消失，而于彎腰、久坐、久站后加重，予以熱敷、按摩等保守治療后疼痛癥狀也多可暫時緩解。體格檢查?？砂l(fā)現(xiàn)疼痛部位存在肌張力增高或明顯局限性壓痛點(trigger

13、point，扳機點)，研究證實扳機點的數(shù)量與疼痛程度和睡眠質(zhì)量密切相關[38]。,《頸腰痛雜志》;2003;24(5):257-61.；J Orthop Sports Phys Ther. 2012 Apr;42(4):A1-57；Pain Medicine 2013; 14: 1964–1970,治療要點,總治療目標：對于慢性非特異性腰背痛患者，最主要的治療目的是改善軀體功能，恢復正?；顒?，預防殘疾，維持正常工作能力。藥物治療

14、短期使用NSAIDs和弱阿片類可用于疼痛緩解；可應用肌松劑緩解疼痛和肌緊張狀態(tài)；物理治療推薦經(jīng)指導的運動療法用于CLBP治療。有創(chuàng)治療非手術侵入性治療、外科手術的應用仍存在爭議，臨床上應嚴格選擇適應癥。,Best Practice & Research Clinical Rheumatology. 2007;21(1):77-91.,權威指南推薦腰背痛最常用藥物,Chou R, et al.Ann Intern Med

15、. 2007 Oct 2;147(7):505-14.,藥物治療推薦,藥物治療——肌松藥循證證據(jù),Beltrame A, et al: Minerva medica 2008, 99(4):347-352. Sakai Y, et al.. Spine 2008, 33(6):581-587.Sartini S, et al. Advances in therapy 2008, 25(10):1010-1018.

16、 高中偉: 中國醫(yī)學創(chuàng)新 2011(11):43-44.postmarketing surveillance of MYONAL Final Report, Jan. 1989 Ikumasa Nakajima. Myonal® in the Treatment of Lumbago- As Determined usiug the Fingertip-to-floor-surface Distance

17、 as an Index. 1991, 41(5):92-201,在腰背痛患者中，肌肉收縮普遍存在,Juan J. Iglesias-González et al.Pain Medicine 2013;14:1964–1970.,研究表明，腰背痛患者中肌筋膜扳機點數(shù)目顯著高于對照組(P＜0.001),納入24例非特異性腰背痛患者的橫斷面研究，觀察持續(xù)疼痛強度、殘疾以及睡眠質(zhì)量與TrPs(觸發(fā)點)之間的關系。,肌肉緊張導致腰背痛

18、患者疼痛長期化,Alison Schinkel-Ivy , et al. Journal of Electromyography and Kinesiology.2013;23:778-786.,納入10例健康男性(持續(xù)坐著執(zhí)行模擬計算機輔助制圖工作2h)，4例歸為疼痛發(fā)展組，6例歸為非疼痛發(fā)展組。收集雙側軀干肌數(shù)據(jù)計算同步收縮率。,?疼痛組差異顯著；*時間間隔差異顯著(P＜0.05),痛覺敏化影響腰背痛患者預后,Jesse V. Ja

19、cobs et al.Clin Neurophysiol. 2010;121(3): 431-452Rogelio A. Coronado et al.Phys Ther. 2014 ;94(8):1111-1122,研究表明，85%的腰背痛患者存在痛覺敏化現(xiàn)象1研究表明，存在痛覺敏化現(xiàn)象的腰背痛患者臨床預后效果更差2,疼痛強度,*,*P＜0.05,一項涉及兩個隨機對照試驗的二級數(shù)據(jù)分析，納入157例腰背痛患者分別檢驗基線和2周后的

20、臨床疼痛強度2,歐洲指南：對于腰痛患者，肌肉松弛劑是醫(yī)生最常處方的藥物種類之一,一項納入219例年齡在20-69歲間因腰痛發(fā)作而就診的腰痛患者的縱向研究表明，非甾體類抗炎藥 (NSAIDS) 及肌肉松弛劑是醫(yī)生最常處方的兩類藥物。,Cherkin et al, Medication use for low back pain in primary care. Spine 1998, 23(5):607-14,美國指南肌松藥的使用,

21、肌松藥在治療的最初1或2周中療效最顯著 Scott kinkade, American Family Physician. 2007研究證實肌松藥治療急性下腰痛的綜合癥狀，效果明顯大于安慰劑組。與NSAIDs聯(lián)用，效果更好 。 Francis H.Shen，AAOS 2006,Spine 2004;29:E531-E537,研究名稱：美國非甾體抗炎藥和肌松

22、劑治療腰背痛的處方情況資料來源：2000年醫(yī)療支出調(diào)查(MEPS),美國指南肌松劑與非甾體抗炎藥應用狀況,美國指南肌松劑應用狀況,研究名稱：肌松劑在美國的應用狀況資料來源：第三次國家健康和營養(yǎng)調(diào)查 (NHANES III),結論1 應用肌松劑治療的患者中85% 用于治療腰背痛和肌肉緊張狀態(tài),結論2 肌松劑的平均使用時間為2.1年，44.5% 的患者應用達到1年以上,Spine 2004;29:892-896,結論3 超過1/

23、6應用肌松劑的患者是60歲以上的老年人，肌松劑已 常用于老年人和患有COPD的人群,腰背痛門診治療方案,2005年美國腰痛門診治療方案：33.8%的患者應用肌松劑治療,Reference：The use of medication in low back pain 《Best Practice & Research Clinical Rheumatology》 2005. 19（4）:6

24、09–621,,肌松劑的不同肌松作用,治療腰背痛需要注意繼發(fā)性胃潰瘍,豐干鈞, 等. 華西醫(yī)學.2008, 23(1)::23-24.,物理治療,運動療法已被廣泛應用，一些新興的物理療法如激光、超聲治療、微波等治療以及其他的療法如針灸、推拿按摩、牽引等也用于緩解慢性腰背痛。,何成奇, 丁明甫. 非特異性腰痛康復治療的臨床循證. 中國臨床康復 2002(14):2034-2035+2046.李雷.《頸椎病診治與康復指南》解讀. 中國實用

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