急救藥物選擇

1、2024/3/7,急救藥物選擇,一、升壓藥二、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥及其拮抗劑三、解毒藥四、抗菌藥物的選擇與合理應用,2024/3/7,第一節(jié)　升壓藥 (Hyperensort),升壓藥為抗休克的血管活性藥，其主要興奮a-腎上腺素能受體，使血管收縮血壓上升；興奮β1-腎上腺素能受體使心肌收縮力增強，心率加速，心排量增加，也可使血壓上升.,,2024/3/7,第一節(jié)　升壓藥 (Hyperensort),升壓藥,,,a-腎上腺素能受

2、體,興奮,,血管收縮,β1-腎上腺素能受體,,心肌收縮力增強，心率加速，心排量增加,血壓上升,血壓上升,2024/3/7,多　巴　胺（Dopamine）,多巴胺又名3-羥酪安，為體內合成腎上腺素的前體，是一種內源性兒茶酚胺，在肝臟和腎臟進行代謝分解.,,2024/3/7,[藥理作用],多巴胺具有β-受體激動作用，也有一定a-受體激動作用，其作用的多樣性隨劑量而改變，隨個體差異 .,,2024/3/7,[藥理作用],在每分鐘0.5～2

3、μg/kg的小劑量時，興奮多巴胺受體，使外周血管阻力降低,血壓下降,腎血流和Na+排出量增加 .,,2024/3/7,[藥理作用],在每分鐘2～4μg/kg時,興奮β1受體，使心排量增加；每分鐘在5μg/kg時，a-受體激活，使血管收縮.,,2024/3/7,[藥理作用],每分鐘至10μg/kg時則a-受體興奮作用顯著導致全身血管床動、靜脈收縮，血壓升高，腎動脈也開始收縮，尿量逐步減少.,,2024/3/7,[藥理作用],當每分鐘>

4、;20μg/kg時，a-受體強烈興奮，可逆轉其腎、腸系膜血管擴張作用，而導致腎、腸系膜血管收縮，血流量減少.,,2024/3/7,[藥理作用],故小劑量多巴胺興奮腎、腦、冠狀動脈和腸系膜血管壁上多巴胺能受體，使其擴張，血流增加。,,同時作用于腎小管使其對Na+重吸收受到抑制，并抑制醛固酮的生成起排鈉、利尿作用。,對心臟起正性肌力作用，可使心肌收縮力增強，心輸出量增多，而心率不增快；,2024/3/7,[藥理作用],當大劑量使用時

5、不但心率可加快，甚至會引起室性或室上性心動過速。但有時血壓升高可反射性使心率減慢。對肺動脈高壓病人，由于多巴胺可升高肺動脈壓，需慎用，或于肺動脈擴張藥聯(lián)合應用較合理。,,2024/3/7,[適應癥 ],1、各種類型休克 2、心臟手術 3、長時間機械輔助呼吸4、心力衰竭,,2024/3/7,[禁忌證與注意事項],1、對嗜鉻細胞瘤和心室顫動時不宜用此藥，孕婦慎用.2、多巴胺系酸性藥物不能加入碳酸氫鈉或其他堿性藥物中靜滴，否則會失去活

6、性.,,2024/3/7,[禁忌證與注意事項],3、多巴胺大劑量使用可引起血管強烈收縮；而小劑量使用時血管擴張，可導致低血壓，因此，使用該藥應注意監(jiān)測循環(huán)功能、尿量和一般狀況.,,2024/3/7,[禁忌證與注意事項],4、多巴胺僅供靜脈內應用，一旦漏至皮下，可引起皮膚組織壞死. 5、使用多巴胺之前或同時，應補足血容量和糾正酸中毒.,,2024/3/7,[禁忌證與注意事項],6、當大劑量快速應用時，可以發(fā)生惡心、嘔吐、頭痛、呼吸加速和

7、快速性心律失常，少數(shù)有心絞痛、心動過緩和傳導阻滯，一旦出現(xiàn)，減量或停藥即可消失.,,2024/3/7,[禁忌證與注意事項],7、由于多巴胺在體內轉變?yōu)槿ゼ啄I上腺素，故對有周圍血管病史患者應用此藥時，需密切觀察肢體色澤、溫度變化，以防肢體嚴重缺血、壞死等。,,2024/3/7,[禁忌證與注意事項],8、多巴胺需避光保存，易氧化，變色后不可應用。,,2024/3/7,[劑量與用法],一般以每分鐘2～5μg/kg較宜，可依血壓變化和個體差異增

8、減，臨床以40～100mg加入5%葡萄糖250～500ml靜脈滴注.,,2024/3/7,多巴酚丁胺(Dobutamine),為選擇性心臟β1受體激動劑，是多巴胺的前體。,,2024/3/7,[藥理作用],主要為選擇性β1受體激動劑，能增強心肌收縮，增加心排血量，使心率略有增加.,,2024/3/7,[藥理作用],它對β2受體和a-受體有輕度興奮作用。對心臟的正性肌力作用強度與年齡成反比，但有明顯強心作用，使心輸出量和心臟指數(shù)都增加，而

9、外周血管總阻力有明顯下降，較多巴胺效能為好。,,2024/3/7,[適應癥],1、充血性心力衰竭 2、心臟手術后低排綜合征 3、急性心肌梗死并低心排量 4、感染性休克 5、其他休克,,2024/3/7,[禁忌證與注意事項],1、特發(fā)性肥厚性梗阻型心肌病乃屬禁用，對原有高血壓患者使用該藥時需注意監(jiān)測血壓.,,2024/3/7,[禁忌證與注意事項],2、本藥與其他β-受體興奮劑一樣，也可引起心動過速和室性心律失常，尤其當每分鐘劑量超

10、過20μg /kg時更應注意.,,2024/3/7,[禁忌證與注意事項],3、個別患者有心悸、氣急、惡心嘔吐、頭痛、胸痛等，輸入較大劑量(每分鐘15μg /kg)后10分鐘有尿急感，在減量或停藥后自行消失.,,2024/3/7,[禁忌證與注意事項],4、多巴酚丁胺靜脈滴注后1～2分鐘起效，10分鐘達高峰，半衰期僅2分鐘，需持續(xù)滴注，不宜突然停用.,,2024/3/7,[劑量與用法],常用劑量每分鐘為2.5～10μg /kg，最大劑量不宜

11、超過40μg /kg。而對慢性心衰應從小劑量0.5μg /kg開始，觀察無反應，逐步增量。一般以20～100mg多巴酚丁胺加入5%葡萄糖或生理鹽水稀釋靜脈滴注。,,2024/3/7,酚 妥 拉 明,又名芐胺唑啉(Rigitine)，是典型的a-腎上腺素能阻滯劑，在肝臟中代謝，10%由尿排出。,,2024/3/7,[藥理作用],1、a-受體阻滯作用 2、直接擴張血管作用 3、增加心肌收縮作用4、對胰島素作用,,2024/3/7,[適

12、應證],1、充血性心力衰竭2、高血壓急癥 3、肺動脈高壓 4、急性心肌梗死,,2024/3/7,[適應證],5、心臟手術后低排綜合征 6、休克 7、嗜鉻細胞瘤診斷與術中術后高血壓危象控制等，酚妥拉明能獲理想效應,,2024/3/7,[禁忌癥與注意事項],1、血容量不足血壓低者不宜應用.2、用量過大可出現(xiàn)低血壓、心動過速、胃腸道反應等.,,2024/3/7,[劑量與用法],靜滴以0.1mg/分鐘速度開始，逐步增加，最高可達2m

13、g/分鐘。靜注劑量為2～5mg稀釋于25～50%葡萄糖液20～50ml中，以0.3mg/分鐘速度緩慢推注，需嚴密觀察血壓和心臟情況.,,2024/3/7,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥及其拮抗劑,鎮(zhèn)靜藥依據(jù)劑量大小而對中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生不同程度抑制作用。,,2024/3/7,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥及其拮抗劑,安 定（Valium）,,2024/3/7,[藥理作用],,1、安定能與中樞神經(jīng)細胞膜的安定受體結合，同時與r-氨基丁酸(GAB A)的調節(jié)蛋白偶聯(lián)，使調節(jié)

14、蛋白失去抑制GABA能力而導致活化.,2024/3/7,[藥理作用],,2、安定的肌肉松弛作用是由于抑制脊髓中間神經(jīng)元活動，從而減弱多種反射. 3、安定尚有擴張小動脈、小靜脈,降低外周血管阻力舒張冠狀血管，增加冠脈流量，降低耗氧量.,2024/3/7,[藥理作用],,4、安定容易通過胎盤屏障，5分鐘達高峰，有可能出現(xiàn)“嬰兒松軟綜合征”(Floppy infant syndrome).,2024/3/7,[適應癥],,1、抗癲癇，靜注安

15、定是控制癲癇持續(xù)狀態(tài)的首選藥物，尤其在腦復蘇過程。2、使用呼吸機發(fā)生人機對抗時可靜注或與嗎啡交替使用，以減少成癮性。,2024/3/7,[適應癥],,3、各種原因引起肌肉痙攣現(xiàn)象4、失眠、焦慮癥及各種神經(jīng)官能癥5、麻醉前用藥和全身麻醉誘導劑,2024/3/7,[禁忌癥與注意事項],,1、重癥肌無力、分娩、哺乳期、青光眼者乃屬禁用。2、快速靜注安定可對心血管及呼吸產(chǎn)生抑制作用，對老年及嬰幼兒應予注意。,2024/3/7,[禁忌癥與

16、注意事項],,3、長期應用安定可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制表現(xiàn):如嗜睡、協(xié)調下降,記憶和回憶力喪失等.,2024/3/7,[劑量與用法],,靜注或肌注，一次10～20mg，每日1～3次；口服一次2.5～5mg，每日3次，總量不得超過25mg。癲癇大發(fā)作或持續(xù)狀態(tài)可以30～50mg加入5%葡萄糖250ml靜滴。,2024/3/7,納　洛　酮,,納洛酮(NLX)為阿片受體拮抗劑，在抗休克和抗呼吸抑制時有很好療效的急救藥物。,2024/3/7,[藥

17、理作用],,納洛酮抗休克效應有如下幾方面。(1)直接興奮心??；(2)直接收縮血管；(3)通過腎上腺髓質及(或)腎上腺素能神經(jīng)釋放的兒茶酚胺介導作用；,2024/3/7,[藥理作用],,(4)抑制脂質氧化；(5)穩(wěn)定溶酶體膜，減少心肌抑制因子(MDF)釋放；(6)影響Ca2+流動；(7)抑制血小板聚集等。,2024/3/7,[適應癥],,1、休克 2、治療呼吸抑制 3、酒精中毒 4、腦卒中 5、慢性阻塞性肺部疾患6、新

18、生兒和嬰兒呼吸抑制 7、催醒,2024/3/7,[禁忌證與注意事項],,1、納絡酮雖毒性低、副作用小但在使用過程中少數(shù)病人可出現(xiàn)嚴重高血壓、肺水腫和心律失常等. 2、由于納絡酮半衰期短，一次用藥后還可重復出現(xiàn)呼吸抑制，必要時宜持續(xù)靜滴或反復靜注.,2024/3/7,[劑量與用法],,靜注：成人0.4mg～0.8mg或10μg /kg，必要時每隔15分鐘重復，直至達到預期效果。,2024/3/7,解 毒 藥,,包括一般解毒藥和特殊解毒

19、藥。前者通過中和、氧化、吸附、凝固、沉淀等理化作用發(fā)揮其解毒效應，其特異性小，解毒效力低；后者具有特異性藥理拮抗解毒作用，其專一性強，解毒效能高，但常有一定毒副反應。,2024/3/7,農(nóng)藥中毒解毒藥,,以殺蟲劑有機磷農(nóng)藥中毒最常見，多用莨菪類藥對抗。,2024/3/7,[藥理作用],,有機磷脂類農(nóng)藥的化學結構與乙酰膽堿相似，它具有親電子性的磷和具有帶正電荷的部位，當有機磷農(nóng)藥進入機體后，帶正電荷部位與膽堿酯酶帶負電荷陰離子部位結合，生

20、成不易被水解的磷?；憠A酯酶，失去催化乙酰膽堿水解的活性，從而使乙酰膽堿在神經(jīng)末梢大量蓄積，出現(xiàn)一系列中毒表現(xiàn)。,2024/3/7,[解毒劑],,1、拮抗劑:莨菪類又稱抗膽堿能藥物，如硫酸阿托品(Atropinesulfate)山莨菪堿(Anisodamine)，其天然提取稱654-1，人工合成稱654-2；東莨菪堿(Scopolamine)。2、膽堿酯酶復能劑：常用解磷定(PAM)；氯磷定(PAM-CI)、雙復磷,2024/3/7,

21、[副作用與注意事項],,1、阿托品等抗膽堿藥使用后有口干、眩暈，劑量大時瞳孔散大、視力模糊、皮膚潮紅、心率加快、排尿困難；過量呈興奮、煩躁、譫望、幻覺、驚厥。2、腦出血及青光眼者忌用。,2024/3/7,[副作用與注意事項],,3、常見過敏反應有接觸性皮炎和結膜炎，也有報告阿托品有全身性過敏反應。4、膽堿酯酶復能劑，部分病人用藥后有乏力、頭暈、頭痛、惡心、復視等副反應。大劑量氯磷定可引起癲癇樣發(fā)生。,2024/3/7,[劑量與用法]

22、,,阿托品對有機磷農(nóng)藥中毒：輕度1～3mg、中度2～5mg、重度5～10mg，靜注每5～15分鐘1次，直至阿托品化減量維持。對氨基甲酯類農(nóng)藥中毒，輕、中度0.5～1mg，重度1～2mg，每2～4小時1次。,2024/3/7,金屬中毒解毒藥,,此類解毒藥多為金屬絡合劑，又稱鰲合劑,2024/3/7,[藥理作用],,依地酸二鈉鈣(CaNa2-EDTA)與金屬離子相絡合而生成穩(wěn)定的水溶性金屬絡合物，從尿中排出；二巰基丙醇(BAL)能與金屬及大

23、量金屬毒物形成不易離解的絡合物由腎排出；青霉胺(Penlicillamine, PCA)系含巰基的氨基酸對金屬有絡合作用,2024/3/7,[解毒劑],,1、依地酸二鈉鈣主要用于穩(wěn)定常數(shù)(logK)在10.0以上各種金屬中毒。2、二巰基丙醇主要用于急性砷、汞、金、鎳、鉍、鉻、銅等中毒；對放射性釙中毒有效。,2024/3/7,[解毒劑],,3、青霉胺為銅、金中毒首選藥。對鐵中毒、肺纖維化有治療作用，也可用于類風濕性關節(jié)炎等。,2024/

24、3/7,[副作用與注意事項],,1、依地酸二鈉鈣大劑量應用能導致中毒性腎病，其機理可能與腎臟酶系統(tǒng)中金屬離子(如鋅、錳、鐵等)被絡合有關,2024/3/7,[副作用與注意事項],,2、二巰基丙醇不良反應有惡心、嘔吐、心悸、血壓升高，眼、鼻、口、皮膚感覺異常，流淚、視力模糊、肢體麻木、蕁麻疹等，對肝、腎有損害，宜使尿堿化,2024/3/7,[副作用與注意事項],,3、青霉胺常見不良反應有惡心、嘔吐、納差、味覺障礙、頭暈、乏力等，嚴重者可出

25、現(xiàn)發(fā)熱、皮疹、白細胞和血小板減少、蛋白尿，偶見狼瘡樣反應，肺出血,青霉胺與青霉素有交叉過敏現(xiàn)象，故用藥前作過敏試驗。青霉胺尚能影響維生素B6合成。,2024/3/7,[劑量與用法],,1、依地酸二鈉鈣　肌注0.25～0.5 Bid 。靜注0.5～1.0 qd?？诜?.0～2.0 Bid。2、二巰基丙醇　急性中毒2.5～5.0mg/kg，q4h，2天后減量，行深部肌注。3、青霉胺　每日1g分3～4次PO，5～7天為一療程。,202

26、4/3/7,抗菌藥物選擇與合理應用,,自抗生素問世以來，一些感染性疾病得到了有效治療，挽救了許多感染病人的生命。,2024/3/7,[抗菌藥物的選擇],,一、病原菌確立后的治療1、對懷疑有感染的病人，應盡量在應用抗菌藥物之前，采集痰、血液、胸水及其他體液或膿性分泌物作病原學檢查，包括涂片和培養(yǎng)。 2、致病菌確立后應根據(jù)藥物敏感試驗及時調整用藥,2024/3/7,[抗菌藥物的選擇],,3、多數(shù)情況下，體外藥敏試驗結果和臨床療效是符合的

27、，符合率約70～80%，但有時尚需結合臨床原有治療效果綜合考慮。,2024/3/7,[抗菌藥物的選擇],,4、肺炎鏈球菌對青霉素仍相當敏感。多數(shù)菌株在青霉素0.22µg/ml或以下時即被抑制。,2024/3/7,[抗菌藥物的選擇],,因此，目前對于肺炎鏈球菌感染，仍應首選青霉素進行治療。對于金葡菌感染，90%的菌株對青霉素耐藥，對苯唑青霉素等的耐藥率也在增加，約50%左右。但目前對金葡菌感染的治療，仍主張選用苯唑青霉素、鄰氯青

28、霉素等耐酶青霉素加一種氨基糖甙類藥物。,2024/3/7,[抗菌藥物的選擇],,耐甲氨苯青霉素的金葡菌(MRSA)感染現(xiàn)已引起重視，此類感染在國外已占金葡菌感染的30～53%,2024/3/7,[抗菌藥物的選擇],,由于MRSA對大多數(shù)β-內酰胺類抗生素均耐藥，故目前治療一般首選萬古霉素，每日1.5～2g，不超過4g，療程5～7天，不超過14天。,2024/3/7,[抗菌藥物的選擇],,先鋒美他醇對MRSA感染也有效，每日4～6g，分2

29、次靜脈給藥。對于綠膿桿菌感染，可用氧哌嗪青霉素或羥芐青霉素加用一種氨基糖甙類藥物。,2024/3/7,[抗菌藥物的選擇],,頭孢哌酮、頭孢噻肟、頭孢三嗪和頭孢他啶(復達欣)等第三代頭孢菌素對綠膿桿菌效果較好，尤以復達欣效果更為明顯，嚴重病人可加用一種氨基糖甙類藥物。,2024/3/7,[抗菌藥物的選擇],,對于肺炎克雷伯桿菌菌的大腸桿菌等其他革蘭氏陰性桿菌，可選廣譜半合成青霉素或頭孢菌素，包括頭孢唑啉、頭孢拉定和第二、第三代頭孢菌素，加

30、一種氨基糖甙類藥物。但肺炎克雷伯桿菌對氨芐青霉素一般耐藥。,2024/3/7,二、病原菌未明患者的治療,,目前，臨床上應用抗菌藥物是根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、胸部X線和血液白細胞檢查等，作出臨床診斷，然后憑經(jīng)驗用藥。同時，作細菌培養(yǎng)者，至少也需要24～48小時才能得到結果。因此，對于病原菌未明的感染患者，如何選好用好抗菌藥物至關重要。,2024/3/7,二、病原菌未明患者的治療,,目前，臨床上應用抗菌藥物是根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、胸部X線和血液白

31、細胞檢查等，作出臨床診斷，然后憑經(jīng)驗用藥。同時，作細菌培養(yǎng)者，至少也需要24～48小時才能得到結果。因此，對于病原菌未明的感染患者，如何選好用好抗菌藥物至關重要。,2024/3/7,二、病原菌未明患者的治療,,首先應根據(jù)發(fā)病情況和病情特點判斷系醫(yī)院外感染抑或醫(yī)院內感染。前者一般以革蘭陽性球菌占多數(shù)，主要為肺炎鏈球菌，其次為金葡菌、嗜肺軍團菌、流感嗜血桿菌和肺炎克雷伯桿菌等，肺炎支原體感染也較常見。,2024/3/7,二、病原菌未明患者的

32、治療,,可選用青霉素或第一代頭孢菌素，嚴重病例加用氨芐青霉素或氨基糖甙類藥物。如對青霉素過敏，可選用復方新諾明、林可霉素或紅霉素，但不能單用慶大霉素等氨基糖甙類藥物。,2024/3/7,二、病原菌未明患者的治療,,懷疑金葡菌感染，則應使用耐酶半合成青霉素或第一代頭孢菌素，也可用紅霉素、萬古霉素或環(huán)丙沙星等,2024/3/7,二、病原菌未明患者的治療,,醫(yī)院內感染，一般以革蘭氏陰性桿菌為主，主要為綠膿桿菌、大腸桿菌、肺炎克雷伯菌、變形桿菌

33、和不動桿菌等，可選用廣譜半合成青霉素或頭孢菌素加氨基糖甙類，如慶大霉素或丁胺卡那霉素加氧哌嗪青霉素；慶大霉素或丁胺卡那霉素加頭孢唑啉或頭孢拉定或第二、三代頭孢菌素，也可使用氧氟沙星、環(huán)丙沙星等氟喹諾酮類藥物。,2024/3/7,二、病原菌未明患者的治療,,對于支氣管、肺部感染也可根據(jù)病情分為輕、中、重度。輕度感染可能的致病菌包括肺炎鏈球菌、肺炎支原體和嗜肺軍團菌，經(jīng)驗治療的理想藥物是紅霉素等大環(huán)內酯類藥物，口服或靜脈滴注。,2024/3

34、/7,二、病原菌未明患者的治療,,中、重度感染致病菌除上述3種微生物外，還有需革蘭陰性桿菌，例如流感嗜血桿菌腸桿菌屬和假單胞孢菌也是可能的致病菌，可選用紅霉素加具有抗綠膿桿菌作用的第3代頭孢菌素，如頭孢哌酮或頭孢他啶等。應用氟喹諾酮類藥物也有較好療效。,2024/3/7,二、病原菌未明患者的治療,,膽道感染者以革蘭氏陰性桿菌為多，可選用氨芐青霉素、氨基糖甙類、頭孢菌素或喹諾酮類藥物。腹、盆腔感染者，多為混合感染，其中革蘭氏陰性桿菌多見，

35、可選用廣譜半合成青霉素或頭孢菌素加氨基糖甙類藥物，氟喹諾酮類藥物也可應用。,2024/3/7,[抗菌藥物的合理使用],,一、掌握適應證二、掌握抗菌藥物的作用特點三、聯(lián)合用藥,2024/3/7,[抗菌藥物的合理使用],,聯(lián)用的指征有：(1)嚴重感染：如敗血癥、細菌性心內膜炎、感染性休克等；(2)混合感染：如COPD、燒傷、化膿性腹膜炎等；,2024/3/7,[抗菌藥物的合理使用],,(3)病情危重而感染原因未明者；(4)為減少或

36、延緩耐藥性的產(chǎn)生，如結核病；(5)中性粒細胞缺乏或免疫缺陷者。,2024/3/7,[抗菌藥物的合理使用],,除結核病以外，聯(lián)用以二聯(lián)為主，避免不必要的三聯(lián)和四聯(lián)，否則反易引起不良反應增多。 潔霉素與紅霉素之間有拮抗作用，不能合用。,2024/3/7,[不良反應],,1、對于任何一種抗菌藥物，既會有治療作用，也可能出現(xiàn)或多或少、或輕或重的各種不良反應，必須熟悉和引起注意。,2024/3/7,[不良反應],,2、使用藥物