斑疹傷寒描述

1、1,第四章 立克次體感染,2,斑疹傷寒時由立克次氏體引起的急性傳染病。病死率可達(dá)40～50%。可分流行性斑疹傷寒和地方性斑疹傷寒。 立克次氏體先后被立克次和普洛瓦澤克兩人發(fā)現(xiàn)，但他們都由于與斑疹傷寒病人的頻繁接觸而傳染上該病，先后去世。為了紀(jì)念他們在研究斑疹傷寒作出的貢獻(xiàn)，斑疹傷寒的病原體被命名為“立克次氏體”,概 述,3,立克次體是一類嚴(yán)格細(xì)胞內(nèi)寄生的原核細(xì)胞型微生物,立克次體的共同特點(diǎn)： 1、大多為人畜共患病原

2、體； 2、寄生在吸血節(jié)肢動物體內(nèi)，使其既為儲存宿主，又為傳播媒介; 3、大小介于細(xì)菌與病毒之間； 4、多形態(tài)性，主要為球桿狀； 5、專性細(xì)胞內(nèi)寄生。我國主要致病性立克次體有：普氏立克次體、莫氏立克次體、恙蟲病立克次體及Q熱柯克斯體,概 述,4,致病性,感染途徑：節(jié)肢動物叮咬致病物質(zhì)： 內(nèi)毒素—— 致熱原，損傷內(nèi)皮細(xì)胞，致 微

3、循環(huán)障礙，中毒性休克 磷脂酶A—— 溶解細(xì)胞膜，利于入侵,5,致病機(jī)制,局部淋巴組織、小血管內(nèi)皮——初次立克次體血癥 立克次體隨血流擴(kuò)散 全身器官小血管內(nèi)皮細(xì)胞——第二次立克次體血癥 立克次體大量繁殖、隨血流擴(kuò)散、釋放毒素 毒血癥，血管滲透性改變，DIC，休克等 免疫性 細(xì)胞免疫為主，體液免疫為輔,,,

4、,,6,第一節(jié) 流行性斑疹傷寒,流行性斑疹傷寒又稱虱型斑疹傷寒，由普氏立克次氏體引起，經(jīng)人虱傳播的急性傳染病 。病原學(xué)普氏立克次氏體呈多形性球桿狀，寬0.3~0.6微米，長0.7~2.0微米。最長可達(dá)4.0微米革蘭氏染色陰性， Giemsa染色淡紫紅色常用的培養(yǎng)方法有動物接種、雞胚接種和細(xì)胞培養(yǎng) 對消毒劑和抗生素敏感與變形桿菌菌體O抗原有共同抗原成分，故可用外斐反應(yīng)輔助診斷立克次體病,7,抗原結(jié)構(gòu)組特異性抗原 （細(xì)胞

5、壁表層的脂多糖）與變形桿菌某些菌株（如OX19、OX2、OXk等）的菌體抗原有共同的抗原成分。外斐試驗：用這類變形桿菌代替相應(yīng)的立克次體抗原進(jìn)行非特異性凝集反應(yīng)，檢測人類或動物血清中有無相應(yīng)的抗體。輔助診斷立克次體病。種特異性抗原（與外膜蛋白) ：不耐熱。,主要立克次體與普通變形桿菌抗原交叉現(xiàn)象,8,,,,,,立克次體,變形桿菌,,,,,,,,抗體,抗體,交叉反應(yīng),外裴氏反應(yīng)示意圖,,9,潛伏期：5~23天，一般10~14天發(fā)熱

6、：起病急，寒戰(zhàn)、高熱、劇烈頭痛、肌肉疼痛及壓痛，尤以腓腸肌明顯，顏面潮紅 、眼球結(jié)膜充血 精神神經(jīng)癥狀：失眠、耳鳴、譫妄、狂躁，昏迷心血管系統(tǒng)癥狀：脈搏增快或中毒性心肌炎皮疹：多于病期第5天全身出現(xiàn)充血性斑疹或斑丘疹，以后可變?yōu)槌鲅?#160; ，并有肝脾腫大并發(fā)癥：中耳炎、腮腺炎、細(xì)菌性肺炎是常見的并發(fā)癥，有的可出現(xiàn)陰囊、陰莖、陰唇腫脹和壞疽,臨床表現(xiàn)-典型斑疹傷寒,10,少數(shù)散發(fā)的流行性斑疹傷寒多呈輕型。其特點(diǎn)為

7、：全身中毒癥狀輕，但全身酸痛，頭痛仍較明顯。熱程短，約持續(xù)7～14日，平均8～9日，體溫一般39℃左右，可呈馳張熱。皮疹少，胸腹部出現(xiàn)少量充血性皮疹。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀較輕。興奮、煩燥、譫妄、聽力減退等均少見。肝、脾腫大少見。,臨床表現(xiàn)-輕型斑疹傷寒,11,流行性斑疹傷寒病后可獲得較牢固的免疫力。但部分患者因免疫因素或治療不當(dāng)，病原體可潛伏體內(nèi)，在第一次發(fā)病后數(shù)年或數(shù)十年后再發(fā)病。其特點(diǎn)是：病程短，約7--10日發(fā)熱不規(guī)則，病情

8、輕皮疹稀少或無皮疹外斐氏試驗常為陰性或低效價，但補(bǔ)體結(jié)合試驗陽性且效價很高,臨床表現(xiàn)-復(fù)發(fā)型斑疹傷寒,12,實驗室檢查,血、尿常規(guī) : WBC正常，N常升高，ESO顯著減少或消失；PLT減少。尿蛋白常陽性腦脊液檢查：白細(xì)胞和蛋白稍增高血清學(xué)檢查：外斐試驗 第1周陽性，第2-3周達(dá)高峰，持續(xù)數(shù)周-3月。滴度1:160以上有診斷意義；立克次體凝集反應(yīng) 滴度1:40即為陽性病原體分離：雄性豚鼠腹腔內(nèi)接種，7-10日豚鼠發(fā)熱，陰囊僅

9、有輕度發(fā)紅而無明顯腫脹核酸檢測： DNA探針或PCR方法檢測普氏立克次體核酸特異性好、快速、敏感,,,,,13,抗體檢測,立克次體病常用的血清學(xué)診斷方法除外斐反應(yīng)、間接免疫熒光(IFA )試驗、酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)外，還有補(bǔ)體結(jié)合(CF)試驗、微量凝集(MA)試驗、間接血凝(IHA)試驗、膠乳凝集(LA)試驗等 。,14,抗體檢測-外斐反應(yīng),除Q熱、立克次體痘及羅沙利馬體感染為陰性外，其他為陽性?；颊逴X凝集素上升

10、較晚，在病程2周左右方出現(xiàn)陽性，病程中雙份血清試驗，若效價有4倍增長方有診斷意義有些病例在病程中效價不見上升，約15％的經(jīng)疫苗接種后感染斑疹傷寒的病例。有些輕癥斑疹傷寒或某些發(fā)病嚴(yán)重者，其他血清學(xué)試驗陽性，但外斐反應(yīng)可為陰性,15,抗體檢測-立克次體凝集反應(yīng),以普氏立克次體顆?？乖c病人血清作凝集反應(yīng)，特異性強(qiáng)，陽性率高。效價1：40以上即為陽性。病程第5病日陽性率達(dá)85%，第16～20病日可達(dá)100%；此方法雖然與莫氏立克次體有一定

11、交叉，但后者效價較低，故仍可與莫氏立克次體相鑒別。,16,流行病學(xué)史：發(fā)病前１個月有否旅游史、是否有接觸過生虱的人等。 臨床表現(xiàn)：突然持續(xù)發(fā)熱，伴劇烈頭痛以及其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。體征: 80%以上的患者4~7日出現(xiàn)皮疹,初為淡紅色斑丘疹,2~5mm,壓之退 色,一周后變?yōu)榘导t色或紫癜樣皮損,壓之不退色。實驗室檢查：外斐氏反應(yīng)≥１：１６０為現(xiàn)患診斷參考效價； 立克次體凝集反應(yīng)≥ １：８為陽性； ≥ 1：２５６為現(xiàn)患診斷；

12、補(bǔ)體結(jié)合試驗≥ １：８為陽性， ≥ １：３２為現(xiàn)患診斷； 間接免疫災(zāi)光試驗ＩｇＭ，ＩｇＧ≥ １：１６為陽性，ＩｇＭ≥ １：３２，ＩｇＧ≥ １：２５６為現(xiàn)患診斷；病原學(xué)診斷: 豚鼠接種及立克次體分離可確診。,診斷標(biāo)準(zhǔn) 流行性斑疹傷寒,17,1.傷寒：是由傷寒桿菌引起的急性傳染病，夏秋季發(fā)病較多,起病較緩慢,病初體溫呈階梯狀上升,相對緩脈,皮疹出現(xiàn)較晚,呈玫瑰色充血疹,量少,精神神經(jīng)癥狀相對出現(xiàn)較晚,病程較長

13、,骨髓,血,尿,糞培養(yǎng)有傷寒桿菌生長,肥達(dá)反應(yīng)陽性 2. 回歸熱：虱傳回歸熱亦為虱所傳播,流行季節(jié)與本病相同,但有典型的周期性高熱,皮疹極少見,偶有黃疸,末梢血白細(xì)胞計數(shù)增多,發(fā)熱時血中有大量的螺旋體,也應(yīng)注意在流行季節(jié)偶有兩病同存的情況 3.鉤端螺旋體?。合那锛玖餍?有疫水接觸史,多無皮疹,腓腸肌壓痛明顯,多有黃疸,出血,咯血,鉤端螺旋體補(bǔ)體結(jié)合試驗及凝集溶解試驗呈陽性,鑒別診斷 流行性斑疹傷寒,,流行性斑疹傷寒

14、與地方性斑疹傷寒和復(fù)發(fā)型斑疹傷寒的鑒別診斷,,19,治療,1、按傳染病一般護(hù)理常規(guī)護(hù)理。昆蟲隔離，滅虱、滅蚤及防鼠設(shè)備。2、注意補(bǔ)充水分、電解質(zhì)與維生素等。頭痛劇烈或失眠時給鎮(zhèn)痛安眠劑，如苯巴比妥、地西泮(安定)、羅通定(顱痛定)等。3、高熱不退、毒血癥嚴(yán)重者，靜滴氫化可的松100～200mg/d，或口服潑尼松10～20mg/d，緩解后即停。心功能不全者注射毒毛花甙K，并臥床休息。重度休克有出血傾向者，應(yīng)注意防治DIC。  

15、;       4、抗立克次體藥物：（1）多西環(huán)素：成人0.1～0.2g，兒童5mg/kg單劑即可治愈。（2）四環(huán)素：成人2g/d，兒童服土霉素25～50mg/(kg·d)，均分2～4次，口服或靜滴，持續(xù)用藥至熱退2d停藥；亦可同服TMP 0.1g，2～3/d，以加強(qiáng)療效。（3）氟喹諾酮類：氟羅沙星0.4g，1/d或氧氟沙星0.4g，2/d。退熱

16、2d停藥。（4）發(fā)熱已逾1周且無并發(fā)癥者，可酌情免用抗生素治療。,20,預(yù) 防,1.管理傳染源 早期隔離病人，滅虱治療。滅虱、洗澡、更衣后可解除隔離。必要時可刮去全身毛發(fā)。女性可用藥物滅虱。2.切斷傳播途徑 發(fā)現(xiàn)病人后，同時對病人及接觸者進(jìn)行滅虱，并在7～10日重復(fù)一次。物理滅虱，用蒸、煮、洗、燙等方法。3.預(yù)防接種 疫苗有一定效果，但不能代替滅虱。疫苗僅適用于某些特殊情況，如準(zhǔn)備進(jìn)入疫區(qū)者、部隊、研究人員等。常用

17、滅活鼠肺疫苗皮下注射。,21,第二節(jié) 地方性斑疹傷寒,地方性斑疹傷寒 亦稱鼠型或蚤型斑疹傷寒。由莫氏立克次體以鼠蚤為媒介而引起的急性傳染病。其發(fā)病原理、病理變化及臨床特征與流行性斑疹傷寒相似，但癥狀較輕，病程較短，病死率極低。,22,莫氏立克次體的形態(tài)、染色特點(diǎn)、生化反應(yīng)、培養(yǎng)條件及抵抗力均與普氏立克次體相似。但在動物實驗上可以區(qū)別：莫氏立克次體接種雄性豚鼠腹腔后，豚鼠除發(fā)熱外，陰囊高度水腫，稱之為豚鼠陰囊現(xiàn)象。莫氏立克次體在睪丸鞘膜

18、的漿細(xì)胞中繁殖甚多，其鞘膜滲出液涂片可查見大量立克次體。普氏立克次體僅引起輕度陰囊反應(yīng)。莫氏立克次體可引起大白鼠發(fā)熱或致死，并在其腦內(nèi)存活數(shù)月，故可用之保存菌種或傳代。而普氏立克次體僅使大白鼠形成隱性感染。莫氏立克次體接種于小白鼠腹腔內(nèi)可引起致死性腹膜炎及敗血癥。莫氏立克次體與普氏立克次體有共同的可溶性抗原，故二者有交叉反應(yīng)，均能與變形桿菌OX19發(fā)生凝集反應(yīng)。但二者的顆粒性抗原不同，用凝集試驗和補(bǔ)體結(jié)合試驗可將其區(qū)別。,病原學(xué),

19、23,潛伏期：潛伏期6～14日，平均12日發(fā)熱：為稽留熱或弛張熱型，體溫一般為38～40℃，持續(xù)6～14日，最短4日，最長25日。精神神經(jīng)癥狀：較輕，大多僅有頭暈、頭痛、部分可有失眠、聽力減退等。但煩燥不安、譫妄或昏睡、昏迷等少見。心血管系統(tǒng)癥狀：可有心動過緩或輕度低血壓。 皮疹：皮疹少，多為充血性，約1/4～1/3病例可無皮疹， 1/2～2/3的病例有脾腫大,臨床表現(xiàn),24,實驗室檢查,血常規(guī) :與流行性斑疹傷寒相似。血清學(xué)

20、檢查：外斐氏反應(yīng)中，變形桿菌OX19凝集的診斷意義與流行斑疹傷寒相似，即只有組特異性而無種特異性。以莫氏立克次體作抗原與病人血清進(jìn)行凝集反應(yīng)、補(bǔ)體結(jié)合試驗等可與流行性斑疹傷寒相鑒別。動物接種 ：將發(fā)熱期患者血液接種入雄性豚鼠腹腔內(nèi)，接種后5～7日動物發(fā)熱，陰囊因睪丸鞘膜炎而腫脹，鞘膜滲出液涂片可見腫脹的細(xì)胞漿內(nèi)有大量的病原體。,,,,,25,流行病學(xué)史：多數(shù)秋冬季發(fā)生，在熱帶、亞熱帶地區(qū)沒有明顯的季節(jié)性。有家鼠接觸史或居住場所有大量家

21、鼠、蚤或有寵物貓臨床表現(xiàn)：突然發(fā)熱伴有劇烈頭痛體征:發(fā)熱在38~40℃，呈稽留熱或弛張熱，皮疹較少或不明顯，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀常不明顯 實驗室檢查：室溫微量補(bǔ)體結(jié)合試驗：抗莫氏立克次體血清抗體高于抗普氏立克次體血清抗體2倍以上，且抗體滴度達(dá)1∶32以上，或恢復(fù)期血清抗體滴度高于急性期血清抗體滴度4倍以上病原學(xué)診斷:從發(fā)熱期患者血標(biāo)本中分離出莫氏立克次體，或從發(fā)熱期血標(biāo)本中擴(kuò)增出莫氏立克次體特異性DNA片段,診斷標(biāo)準(zhǔn) 地方

22、性斑疹傷寒,26,流行病學(xué)史：多數(shù)秋冬季發(fā)生，在熱帶、亞熱帶地區(qū)沒有明顯的季節(jié)性。有家鼠接觸史或居住場所有大量家鼠、蚤或有寵物貓臨床表現(xiàn)：突然發(fā)熱伴有劇烈頭痛體征:發(fā)熱在38~40℃，呈稽留熱或弛張熱，皮疹較少或不明顯，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀常不明顯 實驗室檢查：室溫微量補(bǔ)體結(jié)合試驗：抗莫氏立克次體血清抗體高于抗普氏立克次體血清抗體2倍以上，且抗體滴度達(dá)1∶32以上，或恢復(fù)期血清抗體滴度高于急性期血清抗體滴度4倍以上病原學(xué)診斷:從發(fā)熱期患

23、者血標(biāo)本中分離出莫氏立克次體，或從發(fā)熱期血標(biāo)本中擴(kuò)增出莫氏立克次體特異性DNA片段,診斷標(biāo)準(zhǔn) 地方性斑疹傷寒,27,1.傷寒：是由傷寒桿菌引起的急性傳染病，以持續(xù)菌血癥，網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)受累，回腸遠(yuǎn)端微小膿腫及潰瘍形成為基本病理特征。典型的臨床表現(xiàn)：持續(xù)高熱，腹部不適，肝脾腫大，白細(xì)胞低下，部分病人有玫瑰疹和相對緩脈。但本病的臨床表現(xiàn)主要系病原經(jīng)血播散至全身器官，而并非腸道局部病變所引起。但確診傷寒則以檢出致病菌為依據(jù)。2

24、.流行性感冒：簡稱流感，是流感病毒引起的急性呼吸道感染。流感可引起上呼吸道感染、肺炎及呼吸道外的各種病癥。典型流感，急起高熱，全身疼痛，顯著乏力，呼吸道癥狀較輕。顏面潮紅，眼結(jié)膜外眥充血，咽充血，軟腭上有濾泡。流感病毒可分為甲（A）、乙（B）、丙（C）三型，甲型病毒經(jīng)常發(fā)生抗原變異，傳染性大，傳播迅速，易發(fā)生大范圍流行。,鑒別診斷 地方性斑疹傷寒,28,3.恙蟲病：是由恙蟲病立克次體引起的急性傳染病。系一種自然疫源性疾病，

25、嚙齒類為主要傳染源，恙螨幼蟲為傳播媒介。臨床特征有高熱、毒血癥、皮疹、焦痂和淋巴結(jié)腫大等。　　4.鉤端螺旋體?。菏怯筛鞣N不同型別的致病性鉤端螺旋體（簡稱鉤體）引起的急性傳染病。是接觸帶菌的野生動物和家畜，鉤體通過暴露部位的皮膚進(jìn)入人體而獲得感染的人畜共患病。鼠類和豬為主要的傳染源。因個體免疫水平的差別以及受染菌株的不同，臨床表現(xiàn)輕重不一。典型者起病急驟，早期有高熱、倦怠無力、全身酸痛、結(jié)膜充血、腓肌壓痛、表淺淋巴結(jié)腫大；中期可伴有肺

26、彌漫性出血，明顯的肝、腎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害；晚期多數(shù)病人恢復(fù)，少數(shù)病人可出現(xiàn)后發(fā)熱、眼葡萄膜炎以及腦動脈閉塞性炎癥等。肺彌漫性出血、肝、腎功能衰竭常為致死原因。,鑒別診斷 地方性斑疹傷寒,29,治療,1.一般治療：病人必須更衣滅虱。臥床休息、保持口腔、皮膚清潔、預(yù)防褥瘡。注意補(bǔ)充維生素C及B，進(jìn)食營養(yǎng)豐富、易消化的流質(zhì)軟食，多飲開水。2.病原治療：  強(qiáng)力霉素0.1g，每日2次，連服三日?；虻?日服0.2g，第

27、二、三日各服0.1g。氯霉素、四環(huán)素族（四環(huán)素、土霉素、金霉素）對本病有特效，服藥后10余小時癥狀減輕。24～48小時后完全退熱。成人每日2g，小兒25～50mg/kg/日，分四次口服。熱退后用量酌減，繼連服3日。如聯(lián)合應(yīng)用甲氧芐胺嘧啶（TMP），每次0.1gm，每日2～3次，療效更好。 3.對癥治療。 預(yù)防：滅鼠、滅蚤為重要措施。對實驗室或 滅鼠工作人員可用滅活鼠肺疫苗或減毒活疫苗接種。,30,31,第三節(jié) 恙

28、蟲 病,32,概 述,叢林斑疹傷寒，急性自然疫源性傳染病病原體： 恙蟲病立克次體傳染源： 鼠類傳播媒介：恙螨臨床特征：發(fā)熱 焦痂（或潰瘍） 淋巴結(jié)腫大 皮疹,33,病 原 學(xué),恙蟲病立克次體 形態(tài)：雙球形 革蘭染色陰性 寄生條件：活細(xì)胞內(nèi)病原體分離：血液 淋巴結(jié) 焦痂 骨髓抗 原 性：各株間有差異 致病性不同 與變形桿菌OXk有共同抗原抵 抗 力：弱

29、 對氯霉素， 四環(huán)素敏感,34,病 理 解 剖,基本病變：全身小血管炎 血管周圍炎 網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞增生,35,臨 床 表 現(xiàn),濳伏期：4~21天，一般10~14天病程第1周： 發(fā)熱 全身中毒癥狀 體征：顏面潮紅，結(jié)膜充血 焦痂

30、，淋巴結(jié)腫大 皮疹，肝脾腫大,36,病程第2周：多臟器損害表現(xiàn) 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 心肌炎表現(xiàn) 肺炎 廣泛出血病程第3周：癥狀消失，恢復(fù)健康,臨 床 表 現(xiàn),37,特征性表現(xiàn)-焦痂與潰瘍,A.發(fā)生率: 見于 36.9~98% 患者B.外 觀: 圓形或橢圓形 C.直

31、 徑: 3~15mmD.形 態(tài):表面焦黑色痂皮, 基底部肉芽創(chuàng)面E.邊 緣: 稍隆起 周圍有紅暈F.數(shù) 目: 1個 個別2~3個G.好發(fā)部位: 潮濕 氣味濃 隱秘,恙蟲病——焦痂,39,淋巴結(jié)腫大 部位：焦痂附近 性狀：壓痛 可移動 不化膿皮疹 時間: 4~6天

32、 部位: 軀干 四肢 大小: 0.2~0.5cm 性狀: 淡紅色, 斑丘疹, 充血性, 不癢 持續(xù): 3~7天肝脾腫大,特征性表現(xiàn),40,實 驗 室 檢 查,血 象 : WBC 或正常血清學(xué)檢查：

33、 外斐反應(yīng)：抗 OXk陽性 滴度1:160以上有診斷意義病原體分離： 小白鼠腹腔內(nèi)接種,,,,,41,并 發(fā) 癥,支氣管肺炎 心肌炎 心力衰竭,42,診 斷,流行病學(xué)資料：野外活動史臨床表現(xiàn)：起病急，發(fā)熱，焦痂或潰瘍 淋巴結(jié)腫大，皮 疹 肝脾腫大實驗室檢