術(shù)中知曉金主任

1、術(shù) 中 知 曉,皖南醫(yī)學(xué)院 臨床麻醉與危重病學(xué)教研室金孝岠,術(shù)中知曉是一項(xiàng)嚴(yán)重的全麻并發(fā)癥，會(huì)對(duì)患者造成嚴(yán)重的心理和精神障礙防治術(shù)中知曉是提高麻醉質(zhì)量的任務(wù)之一,麻醉術(shù)中知曉（簡稱術(shù)中知曉）是指全身麻醉后病人能回憶術(shù)中發(fā)生的事情，并能告知有無疼痛等情況，是全麻手術(shù)中病人意識(shí)存在的標(biāo)志。 1950年Winter bottom首次報(bào)道一例使用箭毒的女性發(fā)生術(shù)中知曉。國內(nèi)最早進(jìn)行術(shù)中知曉臨床研究的是王伏虎、張國樓 1992年發(fā)表

2、了《麻醉手術(shù)期間的知曉-165例普魯卡因靜脈復(fù)合麻醉的臨床調(diào)查》。,案 例,患者男性，42歲，體格健壯，體重75公斤。凝血功能，血常規(guī)，心電圖均無異常。 快誘導(dǎo)，力月西2mg,芬太尼0.2mg,萬可松6mg,異丙酚100mg。插管較順利，10分鐘后手術(shù)開始，切皮的時(shí)候發(fā)現(xiàn)病人手在動(dòng)，給了0.1mg芬太尼，2mg萬可松?？刹∪诉€有點(diǎn)動(dòng)，加大吸入ENF，開到5.血壓心率很穩(wěn)定，可就是有點(diǎn)動(dòng)，20分鐘后給萬可松4mg,隨后發(fā)現(xiàn)病

3、人大汗，異丙酚100mg靜點(diǎn)，芬太尼0.1mg，然后情況好一點(diǎn)，生命體征穩(wěn)定，但每隔不到半小時(shí)都要給4mg萬可松，病人出汗的時(shí)候我給上級(jí)大夫說了，會(huì)不會(huì)是術(shù)中知曉，可我上級(jí)大夫居然說是室溫太高。我也沒好說什么了。手術(shù)持續(xù)了大概一個(gè)半小時(shí)吧。拔管以后我馬上問病人感覺怎么樣時(shí)，病人說：我一直是醒著的，疼的我連想死的心都有了，可我動(dòng)不了，說不出來話。我當(dāng)時(shí)就崩潰了，心里特別難受，有種想哭的感覺，恨不得找個(gè)地縫鉆下去！,案 例,很怕術(shù)中知曉

4、?。。≡?jīng)做過一個(gè)18歲的女孩，腹腔鏡卵巢囊腫核除術(shù)。蘇醒之后就開始哭，然后跟我說手術(shù)中她感覺到疼，而且不能動(dòng)，非常痛苦，我聽到后覺得頭皮發(fā)麻，覺得特別特別的對(duì)不起她，但是又沒有什么理由來解釋，都是常規(guī)用藥，芬太尼的用量也不少，唯一感覺少一點(diǎn)的是MID，2mg，另外是全憑靜脈麻醉。,案 例,一個(gè)乳腺手術(shù)病人，全麻，術(shù)中醫(yī)生發(fā)現(xiàn)病人手總是在動(dòng)，推點(diǎn)“牛奶”可以管會(huì)兒，但很快又動(dòng)。后來巡回護(hù)士驚奇地叫到“她是在寫字！”，病人在用手不斷的

5、在擱手板上寫同一個(gè)字，大家仔細(xì)辨認(rèn)后發(fā)現(xiàn)，她寫的是“疼”！,案 例,男性，20歲，ASA 1級(jí)，擬行胸腔鏡肺大皰切除術(shù)，行雙腔氣管導(dǎo)管插管，有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測，中心 靜脈穿刺。術(shù)中生命體征平穩(wěn)。術(shù)后拔管后，病人大哭。問其原因，回答是整個(gè)手術(shù)過程中病人自己全部知曉，只是不能活動(dòng)，非常痛苦。 立即檢查發(fā)現(xiàn)：下肢輸液部位水腫嚴(yán)重，考慮全麻藥異丙酚、瑞芬經(jīng)下肢輸注并未進(jìn)入血管，只是注入皮下；而肌松藥是從中心靜脈間斷給

6、與，導(dǎo)致病人術(shù)中知曉而未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。,案 例,全麻下LC手術(shù)，術(shù)畢患者清醒。第一句話：我要告你。麻醉者大驚，問何故？患者曰：你沒用麻藥。麻醉者詫異？患者：你們的話我都聽到了。麻醉者：不可能?；颊咧鹨话崖樽碚摺⑿g(shù)者、護(hù)士在手術(shù)中話重復(fù)一遍。眾人愕然。檢查后發(fā)現(xiàn)，維持用異丙酚推注泵錯(cuò)誤設(shè)置成2ml/h。眾人厥倒！ 發(fā)生在相當(dāng)一家三甲醫(yī)院中。麻醉者是一位進(jìn)修生，帶教者在完成誘導(dǎo)插管之后離開去巡視帶教另外一

7、組手術(shù)麻醉。此時(shí)進(jìn)修者設(shè)置微泵錯(cuò)誤，以至術(shù)中患者一出現(xiàn)呼吸或肢體微動(dòng)立即予以萬可松，患者真的是有苦說不出了。最后處理：帶教者與進(jìn)修生與患者私了。這是一例嚴(yán)重違反操作規(guī)程和規(guī)章制度的事件，提醒我們一定要在工作中切實(shí)加強(qiáng)責(zé)任心。,案 例,28歲，女性，腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)。選擇喉罩下靜脈全身麻醉。常規(guī)誘導(dǎo)，循序給予咪唑安定、芬太尼、異丙酚、羅庫溴銨，置入4號(hào)雙管喉罩。術(shù)中持續(xù)泵入瑞芬太尼、異丙酚，生命體征穩(wěn)定。術(shù)后自主呼吸恢復(fù)，順利

8、拔除喉罩，患者立刻痛哭不止。醫(yī)生不知所措，一再詢問下，告知術(shù)中可知一切，疼痛難忍。勸說、解釋近一小時(shí)，方平靜下來，送出手術(shù)室。后經(jīng)仔細(xì)檢查分析，麻醉誘導(dǎo)完成后調(diào)整泵速時(shí)沒按確認(rèn)鍵，實(shí)習(xí)醫(yī)生沒有發(fā)現(xiàn) 。,案 例,我的老師習(xí)慣用的全麻誘導(dǎo)藥：依托咪酯、維庫溴銨、芬太尼，不太喜歡用咪達(dá)唑侖，誘導(dǎo)后用異丙酚、瑞芬太尼、維庫溴銨維持。結(jié)果，有一例婦科的腹腔鏡手術(shù)，這例患者出現(xiàn)了術(shù)中知曉，患者醒后，非常痛苦。在后來的隨訪中發(fā)現(xiàn)，患者在精神方面

9、很受打擊，對(duì)任何人都很警惕，沒有安全感。我現(xiàn)在工作中都非常重視術(shù)中知曉這個(gè)問題，并且做到每個(gè)全麻病人術(shù)后追問其術(shù)中感受。,發(fā) 生 率,麻醉術(shù)中知曉是一項(xiàng)嚴(yán)重危害大眾健康的麻醉并發(fā)癥，是麻醉醫(yī)生迫切需要解決的一個(gè)全球性難題。最近幾年國外文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)中知曉發(fā)生率在0.08%～0.7%不等。國內(nèi)的數(shù)據(jù)資料還很不完整，一些初步研究結(jié)果平均為2%，心臟手術(shù)可高達(dá)6% 。一組500例全身麻醉，統(tǒng)計(jì)術(shù)中知曉發(fā)生率高達(dá)10%。,危 害,由于對(duì)

10、手術(shù)過程存在不同程度的記憶，這種意外的體驗(yàn)對(duì)患者來說是一種強(qiáng)烈的應(yīng)激源，因此術(shù)中知曉對(duì)病人可造成輕重不一的精神傷害或心理障礙，如患者術(shù)后訴說術(shù)中疼痛，有的術(shù)后整日啼哭訴痛，連續(xù)噩夢，出現(xiàn)恐手術(shù)及恐醫(yī)院癥，并可引起各種神經(jīng)官能癥，包括抑郁、焦慮、對(duì)死亡的恐懼等。有知曉存在的患者，特別是由此而帶來嚴(yán)重創(chuàng)傷體驗(yàn)的患者，在術(shù)后可能會(huì)發(fā)展成為一種創(chuàng)傷后應(yīng)激紊亂綜合征（Post traumatic Stress Disorder，PTSD），這是

11、一種嚴(yán)重的心理精神障礙，與經(jīng)歷過戰(zhàn)爭，巨大天災(zāi)等有同樣后果。,原 因,藥代動(dòng)力學(xué)的個(gè)體差異手術(shù)種類（以心臟，產(chǎn)科，嚴(yán)重創(chuàng)傷手術(shù)患者為甚）復(fù)合麻醉的方式（以笑氣復(fù)合阿片類或丙泊酚多見、喉罩麻醉等）術(shù)前精神狀態(tài)神經(jīng)－肌肉阻滯藥物的應(yīng)用耐藥基因？？女性其他，泵速、靜脈滲漏,調(diào)查方法,術(shù)后訪視訪視時(shí)間：意識(shí)恢復(fù)時(shí)即進(jìn)行，但大多數(shù)病人此時(shí)可能仍然處于嗜睡狀態(tài)，訪視結(jié)果可能會(huì)不可靠。術(shù)中知曉的記憶可能延遲，只有約1／3的知曉病

12、例是在出PACU前確定的，另有約1／3的知曉病例是在術(shù)后1—2周才報(bào)告的。通常認(rèn)為術(shù)后第一天和一周左右訪視較為合理。,調(diào)查方法,術(shù)后調(diào)查用語1. What is the last thing you remembered before you went to sleep?2. What is the first thing you remembered when you woke up?3. Can you remember a

13、nything between these two periods?4. Did you dream during your operation?5. What was the worst thing about your operation?,知曉可能發(fā)生的危險(xiǎn)因素,,3.  麻醉管理麻醉維持期用肌松藥全靜脈麻醉N2O-阿片麻醉肌松期間減少麻醉藥劑量,2.  外科手術(shù)心臟手

14、術(shù)剖腹產(chǎn)創(chuàng)傷手術(shù)急癥手術(shù),1. 病史和麻醉史 有知曉發(fā)生病史大量或?yàn)E用藥物慢性疼痛病人用大劑量阿片藥史已知困難氣道ASA 4~5級(jí)血流動(dòng)力學(xué)儲(chǔ)備受限,預(yù)防,2005年10月美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）通過了“關(guān)于術(shù)中知曉和腦功能監(jiān)測的指導(dǎo)意見”（Practice Advisory for Intraoperative Awareness and Brain Function Monitoring）。指導(dǎo)意

15、見建議麻醉醫(yī)生在實(shí)施全身麻醉前要評(píng)價(jià)和判斷每一個(gè)病人發(fā)生知曉的危險(xiǎn)程度。術(shù)中知曉高危險(xiǎn)性的病人術(shù)前應(yīng)告之術(shù)中有發(fā)生知曉的可能性。,監(jiān)測方法,額肌肌電(frotalis spontaneous lectromyography，SEMG)：額部肌活動(dòng)強(qiáng)弱往往隨著麻醉深度的變化而變化。因此可以利用其張力一定程度的推測麻醉深度。研究表明，SEMG能監(jiān)測神志的消失和恢復(fù)， 但受肌松藥和阿片類藥物影響。,監(jiān)測方法,心率變異性(heart rat

16、e variability，HRV)：心率變異性指逐次心跳之間的微小變異，是測定心臟自主神經(jīng)張力和均衡性的一種較敏感的無創(chuàng)監(jiān)測方法。功率譜中高頻段(hight frequency，HF)，是迷走神經(jīng)活動(dòng)的指標(biāo)，低頻段(1ow frequency，LF)(包括低頻和中頻median frequency，MF)，反映體溫調(diào)節(jié)、壓力反射及呼吸運(yùn)動(dòng)等多因素的影響。隨麻醉加深，自主神經(jīng)張力降低，表現(xiàn)為自主神經(jīng)的均衡性向迷走神經(jīng)占優(yōu)勢的方向轉(zhuǎn)移，

17、LF／HF值下降。目前認(rèn)為HRV 可以作為全麻期間反映患者疼痛狀況的指標(biāo)，用以評(píng)價(jià)麻醉深度的變化。,監(jiān)測方法,腦電指標(biāo)：腦電指標(biāo)包括腦電圖(EEG)、聽覺誘發(fā)電位(auditory evoked Po entials，AEP)、腦電雙頻譜指數(shù)(bispectral analysis，BIS)等。近年發(fā)展起來的眾多監(jiān)測麻醉深度的神經(jīng)電生理指標(biāo)，如腦電功率譜、BIS、AEP、腦電非線性動(dòng)力學(xué)分析參數(shù)、熵(Entropy)、腦功能狀態(tài)指數(shù)(C

18、SI)等。盡管還不是理想的麻醉深度的監(jiān)測指標(biāo)，但至少可以作為麻醉鎮(zhèn)靜深度或大腦功能狀態(tài)的客觀指標(biāo)。,監(jiān)測方法,一個(gè)理想的監(jiān)測麻醉深度的指標(biāo)：與麻醉藥物(鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛)的血藥濃度變化相關(guān)；與意識(shí)及鎮(zhèn)靜水平變化相關(guān)；與傷害性刺激強(qiáng)度變化相關(guān)；目前任何一個(gè)單一指標(biāo)都不可能達(dá)到監(jiān)測麻醉深度的理想標(biāo)準(zhǔn)。,減少知曉發(fā)生的策略,1 術(shù)前階段判斷危險(xiǎn)性（病史、手術(shù)、麻醉方法）告之高危狀態(tài),2 術(shù)中階段應(yīng)用遺忘作用的術(shù)前藥采用多

19、種方法來判斷麻醉深度：臨床體征常規(guī)監(jiān)測腦功能監(jiān)測一旦意外地出現(xiàn)了有意識(shí)狀態(tài)，及時(shí)使用遺忘作用藥物,3 術(shù)后階段分析病人的知曉報(bào)告提供適當(dāng)?shù)男g(shù)后隨訪和治療向質(zhì)控部門報(bào)告,治療,心理療法藥物療法,影響B(tài)IS的因素,1. EMG和神經(jīng)肌肉阻滯藥前額肌肉過分活動(dòng)可以增加BIS值（EMG偽差）。肌肉松弛藥消除EMG偽差可能導(dǎo)致BIS值下降，在沒有EMG偽差存在的穩(wěn)定全麻狀態(tài)時(shí)，用肌松藥本身對(duì)BIS沒有影響。2. 電

20、器醫(yī)療設(shè)備產(chǎn)生的電機(jī)械性偽差可以增加BIS值。如：起搏器、鼓風(fēng)式溫毯機(jī)、外科導(dǎo)航系統(tǒng)。3. 麻醉藥氯胺酮可以增加BIS值。氟烷可導(dǎo)致比等效劑量的異氟烷和七氟烷更高的BIS值。,影響B(tài)IS的因素,4. 臨床情況某些嚴(yán)重的臨床狀況可以伴有低的BIS值：心跳驟停、低血容量、腦缺血、低血糖、低溫。用抗驚厥藥的病人在低BIS值下發(fā)生知曉。有神經(jīng)功能障礙的病人要慎重解釋BIS值。,影響B(tài)IS的因素,一項(xiàng)多中心大樣本臨床研究表明，國人丙泊

21、酚靶控輸注下意識(shí)消失界點(diǎn)對(duì)應(yīng)的丙泊酚血漿和效應(yīng)室EC50分別是3.8 和2.2µg?ml-1。50%患者意識(shí)消失的BIS是58.4。 <4mg/kg/h，發(fā)生術(shù)中知曉可能大大增加。,瑞米芬太尼對(duì)BIS的影響,一項(xiàng)臨床研究表明，以臨床濃度(0-8 ng.mL-1)單純靶控輸注瑞米芬太尼，不同患者對(duì)瑞米芬太尼反應(yīng)有較大差異。約41％（9/22）患者輸注瑞米芬太尼時(shí)出現(xiàn)明顯的鎮(zhèn)靜催眠效應(yīng)和BIS值下降，BIS值與瑞米芬太尼靶

22、控濃度、OAA/S評(píng)分相關(guān)。另外約45％（10/22）患者未觀察到明顯鎮(zhèn)靜效應(yīng)（OAA/S）和BIS值變化。瑞米芬太尼是否對(duì)BIS產(chǎn)生影響取決于它是否對(duì)患者產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用。臨床麻醉中應(yīng)用瑞米芬太尼時(shí)使用BIS監(jiān)測麻醉鎮(zhèn)靜深度應(yīng)該充分考慮到患者的個(gè)體差異。靶控輸注臨床麻醉濃度雷米芬太尼對(duì)患者AEPI沒有明顯影響。,血液稀釋對(duì)BIS的影響,急性超容血液稀釋使丙泊酚的麻醉作用增強(qiáng)，表現(xiàn)為維持丙泊酚TCI效應(yīng)室濃度不變，但血液稀釋后BIS和AAI