泌尿男性生殖系腫瘤

1、教學(xué)目標(biāo),了解泌尿男生殖系腫瘤患者的病因及診斷檢查；理解泌尿男生殖系腫瘤的病理；熟悉泌尿男生殖系腫瘤患者的臨床表現(xiàn)及治療；掌握泌尿男生殖系腫瘤患者的護(hù)理和健康教育。 重點(diǎn)：泌尿男生殖系腫瘤患者的護(hù)理和健康教育及臨床表現(xiàn)及治療。,腎 癌 renal carcinoma  病 因,腎癌病因目前不清楚吸煙者腎癌相對(duì)危險(xiǎn)性為1.1-1.3男性吸煙者并暴露于鎘工業(yè)環(huán)境者腎癌發(fā)病率高咖啡可能增

2、加女性腎癌發(fā)生的危險(xiǎn)性癌基因和抑癌基因,病 理,組織來源 其來源于腎小管上皮細(xì)胞大體標(biāo)本 呈圓形，外有一層假包膜，這是因腫瘤擠壓周圍組織所致。切面含有脂肪較多的部位呈黃色，或呈棕黃色，有壞死、出血、鈣化等可出現(xiàn)多種顏色，也可囊性變,細(xì)胞類型 透明細(xì)胞癌 顆粒細(xì)胞癌 梭型細(xì)胞癌 三種細(xì)胞，特別是前兩種，往往是混合的。透明細(xì)胞癌和顆粒細(xì)胞癌預(yù)后相似，而梭型細(xì)胞癌預(yù)后不良轉(zhuǎn)移途徑血行轉(zhuǎn)移→腎靜脈，腔靜脈形成癌栓→肺、

3、腦、骨、肝淋巴道→腎門淋巴結(jié),分 期,分期方法很多，較為常見的是Robson分期I期 腫瘤局限在腎包膜內(nèi)II期 穿破腎包膜，侵犯腎周脂肪，但局限在腎筋膜內(nèi)，無靜脈癌栓及淋巴結(jié)浸潤(rùn)III期 腫瘤侵及腎靜脈或局部淋巴結(jié)，有或無下腔靜脈、腎周脂肪受累IV期 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或侵及鄰近臟器,臨 床 表 現(xiàn),血尿 間歇性，無痛性，肉眼全程血尿是腎癌最常見的癥狀.疼痛 也是常見癥狀之一.腫塊 約有1/3病人就診時(shí)發(fā)現(xiàn)腰部腫塊

4、，腎臟較隱蔽，一般情況下不易發(fā)現(xiàn)血尿、疼痛、腫塊被認(rèn)為是腎癌三聯(lián)征，10%患者三聯(lián)征具全，但很少可能治愈,腎外癥狀 發(fā)熱 腎癌組織內(nèi)致熱原 血沉快 半數(shù)以上血沉增快，發(fā)熱伴血沉快者預(yù)后不良貧血、消瘦高血壓 占20-40%，腎癌切除后血壓下降肝功能異常 內(nèi)分泌改變 紅細(xì)胞增多癥，高鈣血癥，性征異常等轉(zhuǎn)移所致 病理骨折，顱壓升高，精索靜脈曲張等,輔助檢查,B超 無創(chuàng)性檢查，可做首選方法和常規(guī)查體的一部分。>

5、1cm腫瘤均可被發(fā)現(xiàn)KUB 腎影增大，不規(guī)則，可有鈣化IVU 可見腎盞，腎盂擠壓，變形?？闪私鈱?duì)腎臟功能以及腎盂、輸尿管及膀胱的情況,逆行腎盂造影 當(dāng)IVU顯影不良時(shí)用該方法幫助診斷CT及MRI 對(duì)早期診斷有重要價(jià)值，可進(jìn)行分期，同時(shí)有助于鑒別診斷腎動(dòng)脈造影 一方面幫助診斷，另一方面對(duì)較大腎腫瘤可行腎動(dòng)脈栓塞術(shù),IVU,,,,治 療,手術(shù)治療 單純腎癌切除 根治性腎癌切除 是主要方法，其切除范圍應(yīng)包括腎、腎上腺、腎

6、周圍筋膜及其脂肪，連同腎門淋巴結(jié)；腎動(dòng)脈栓塞后再切除，較大腫瘤時(shí)可采用此方法保留腎組織的腎癌手術(shù),選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù) 對(duì)不能手術(shù)切除者的姑息性治療化療及放療 效果不理想免疫治療 特別是近年來應(yīng)用的過繼性免疫治療取得一定的療效，可提高生存率，包括LAK及TLL細(xì)胞，值得進(jìn)一步研究。干擾素、IL-2,膀胱癌carcinoma of bladder,在我國(guó)，膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見的腫瘤，在北美前列腺癌占第一位。男性多于女性.,病

7、因,環(huán)境中的化學(xué)致癌 β-萘胺，聯(lián)苯胺，4-氨基雙聯(lián)苯等是染料的中間體和橡膠的抗老化劑，可致膀胱癌；塑料，油漆，洗滌劑也可致癌其他 色氨酸和煙酸代謝異常；膀胱長(zhǎng)期慢性刺激；吸煙癌基因及抑癌基因的作用,病理,組織類型上皮性腫瘤占95%-98%，其中90%以上為移行細(xì)胞癌，鱗癌和腺癌較少，各占2%-3%非上皮腫瘤 肉瘤，嗜鉻細(xì)胞瘤，惡性淋巴瘤等罕見分級(jí) 一般按WHO分級(jí),根據(jù)細(xì)胞大小、形態(tài)、染色、核改變、分裂相分三級(jí)I級(jí)

8、分化良好屬低度惡性II級(jí) 介于I—III級(jí)之間，屬中度惡性III級(jí) 分化差，高度惡性,,,生長(zhǎng)方式表淺乳頭狀癌，占70%以上，預(yù)后較好浸潤(rùn)性癌，預(yù)后不良原位癌，局限在粘膜內(nèi)，但可發(fā)展成浸潤(rùn)癌以上生長(zhǎng)方式可單獨(dú)存在，也可同時(shí)存在,分期 目前常采用的是根據(jù)UICC制定的TNM分期，腫瘤浸潤(rùn)深度 T，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況 N，其他器官轉(zhuǎn)移情況 M其中浸潤(rùn)深度又分為按照臨床估計(jì)的（T）和病理估計(jì)的（P）表示

9、 T0 標(biāo)本中未明確腫瘤，Tis原位癌，Ta乳頭狀無浸潤(rùn)癌 ，T1侵犯固有層，T2侵及淺肌層，T3侵及深肌層，T4侵潤(rùn)前列腺及臨近器官,轉(zhuǎn)移途徑淋巴轉(zhuǎn)移 常見，常為髂血管周圍淋巴結(jié)及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)血行轉(zhuǎn)移 多發(fā)生在晚期，主要為肝，肺等處直接浸潤(rùn) 向深部浸潤(rùn)直達(dá)膀胱外好發(fā)部位 膀胱側(cè)壁及后壁，其次是三角區(qū)和頂部,臨 床 表 現(xiàn),血尿 是最常見的表現(xiàn)，常見間歇性、無痛性全程肉眼血尿，其

10、嚴(yán)重程度與腫瘤的大小不成正比，血尿可自行停止，造成治愈或好轉(zhuǎn)的錯(cuò)覺膀胱刺激癥狀 常為廣泛的原位癌、浸潤(rùn)癌或較大腫瘤的表現(xiàn)，也可因腫瘤壞死，潰瘍或合并感染所致尿潴留、下腹部腫塊、惡液質(zhì)、腎功能不全少見，常為晚期腫瘤的就診原因,輔助檢查,尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查 應(yīng)作為初步篩選方法B超 為無創(chuàng)性檢查，易為病人所接受。可發(fā)現(xiàn)0.5cm以上的腫瘤，同時(shí)可了解腫瘤浸潤(rùn)深度,,,膀胱鏡檢查 為最重要的診斷手段。可直接看到腫瘤的部位、大小、形態(tài)

11、、數(shù)目及浸潤(rùn)程度，以決定治療方案，還可取活檢IVU 一方面可幫助診斷膀胱癌，另一方面尚可了解腎盂及輸尿管的情況CT及MRI 了解腫瘤浸潤(rùn)深度及局部轉(zhuǎn)移病灶瘤細(xì)胞的ABO（H）抗原測(cè)定FCM 測(cè)定DNA含量等方法及癌基因方面的研究，有助于對(duì)腫瘤生物學(xué)特性的了解,,,,,鑒 別 診 斷,主要是血尿的鑒別，應(yīng)與膀胱炎，結(jié)石，結(jié)核及前列腺疾病的鑒別.,治 療,手術(shù)治療 是主要的治療方法經(jīng)尿道手術(shù) 經(jīng)尿道膀胱癌電切術(shù)(TU

12、RBt)膀胱切開腫瘤切除術(shù)膀胱部分切除術(shù)膀胱全切術(shù),淺表膀胱癌（Tis、Ta、T1）原位癌（Tis） 細(xì)胞分化不良 癌旁原位癌或已有浸潤(rùn)者行全膀胱切除，細(xì)胞分化良好 藥物灌注，嚴(yán)密觀察隨診T1期乳頭狀瘤 主要方法為經(jīng)尿道電切術(shù)，也可用激光切除。腫瘤較大者可切開膀胱切除,浸潤(rùn)性膀胱癌（T2、T3、T4）膀胱部分切除術(shù) 能保留部分膀胱功能，對(duì)于經(jīng)尿道不易切除部位的腫瘤，單個(gè)局限性浸潤(rùn)癌，距膀胱頸3cm以上者，可行膀胱部

13、分切除術(shù)全膀胱切除術(shù) 需行尿流改道。適應(yīng)于多發(fā)性膀胱癌，且有浸潤(rùn)者；位于膀胱頸，三角區(qū)的較大浸潤(rùn)癌；腫瘤無邊界；反復(fù)復(fù)發(fā)的淺表癌；腫瘤較大，部分切除后容量過小者,非手術(shù)治療膀胱灌注化療 一方面治療，一方面預(yù)防復(fù)發(fā)，BCG，順鉑，噻替哌，絲裂霉素C阿霉素等，藥物特點(diǎn)，療程靜脈化療 順鉑，氨甲喋呤，長(zhǎng)春花堿，阿霉素等放療 對(duì)浸潤(rùn)癌有一定療效，T4期患者姑息放療緩解癥狀免疫治療,預(yù) 后,膀胱癌術(shù)后容易復(fù)發(fā)，2年復(fù)發(fā)率為

14、50%，因此術(shù)后應(yīng)密切隨訪。另外應(yīng)注意整個(gè)尿路上皮系統(tǒng)的情況。預(yù)后與腫瘤的分級(jí)、分期及病人的免疫能力有關(guān).,護(hù) 理,護(hù)理評(píng)估術(shù)前評(píng)估 健康史、身體情況、心理和社會(huì)支持狀況術(shù)后評(píng)估 膀胱腫瘤尿流改道的心理認(rèn)知,護(hù)理診斷/問題,營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量恐懼/焦慮自我形象紊亂有感染的危險(xiǎn)潛在并發(fā)癥：出血,預(yù)期目標(biāo),病人保持最佳的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)病人恐懼/焦慮減輕病人能接受自我形象改變的現(xiàn)實(shí)病人感染的危險(xiǎn)性下降或未發(fā)

15、生感染病人未發(fā)生出血現(xiàn)象,護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理 心理護(hù)理、病情觀查、飲食及術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)后護(hù)理 觀察生命體征、體位、飲食、引流管護(hù)理,護(hù)理評(píng)價(jià),病人的營(yíng)養(yǎng)狀況有無改善，體重有無增加病人的恐懼/焦慮是否減輕病人能否接受自我形象紊亂的現(xiàn)實(shí)，主動(dòng)配合治療和護(hù)理 病人有無感染征象，傷口及白細(xì)胞記數(shù)有無異常等 病人有無血尿，創(chuàng)腔血性引流液是否消失，生命體征是否平穩(wěn),健康教育,康復(fù)指導(dǎo):身體鍛煉;禁煙;飲食用藥指導(dǎo):定期化療和放療