消化系統(tǒng)癥狀學黃疸嘔吐腹痛

1、消化系統(tǒng)癥狀學北醫(yī)三院 李傳鳳,黃疸,jaundice,一、概念,黃疸（jaundice）：血中膽紅素濃度升高（＞34.2 μmol/L)，導致鞏膜、黏膜、皮膚及體液發(fā)生黃染的現(xiàn)象。隱性黃疸（latent jaundice）：血中膽紅素濃度升高(＞17.1μmol/L,＜34.2 μmol/L ），而臨床上尚未出現(xiàn)肉眼可見的黃疸者。,,鞏膜黃疸 皮膚黃疸,,,鞏膜黃染

2、 假性黃疸,假性黃疸,1、皮膚黃染 某些藥物如阿的平，食物如胡蘿卜可引起皮膚黃染，但多在暴露部位為主，血膽紅素不高。2、球結(jié)膜下脂肪堆積 多見于老年人，黃色不均勻，內(nèi)眥明顯，皮膚不黃，血膽紅素不高。,二、膽紅素的正常代謝,未結(jié)合膽紅素的形成,衰老的和異常的紅細胞 骨髓幼稚紅細胞，含有亞鐵血紅素的蛋白質(zhì) （80%～85%）

3、 （15%～20%,旁路膽紅素） 血紅蛋白 肝、脾、骨髓等單核吞噬細胞系統(tǒng)將吞噬分解 鐵、珠蛋白、游離膽紅素（UCB/I-BIL，unconjugated bilirubin）

4、 在血液中與血漿白蛋白結(jié)合輸送至肝 是非結(jié)合性的,脂溶性，不能由腎臟排出 膽紅素定性試驗呈間接陽性反應(yīng)稱間接膽紅素,,,,,,結(jié)合膽紅素的形成,肝細胞對膽紅素的處理，包括三個過程?！皵z取” 未結(jié)合膽紅

5、素（UCB） 肝細胞攝取 與肝細胞載體蛋白－Y蛋白和Z蛋白結(jié)合 被動送至滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)“結(jié)合” 通過微粒體的UDP-葡

6、萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶 與葡萄糖醛酸結(jié)合為結(jié)合膽紅素（CB/D-BIL） 水溶性，能從腎臟排出， 膽紅素定性試驗呈直接反應(yīng)稱直接膽紅素“分泌” 膽汁酸鹽一起

7、，經(jīng)膽汁分泌器 （高爾基復合體） 被分泌入毛細膽管，隨膽汁排出,,,,,膽紅素在腸內(nèi)的轉(zhuǎn)化和肝腸循環(huán),CB經(jīng)膽道隨膽汁排入腸內(nèi) 腸道細菌脫氫還原 尿膽原

8、 絕大部分氧化 小部分（約1/10） 尿膽素隨糞便排出 被腸粘膜吸收經(jīng)門靜脈 （糞膽素） 到達肝竇

9、 大部分通過肝臟再轉(zhuǎn)化 小部分經(jīng)體循環(huán) CB 通過腎臟排出 隨膽汁由膽道排出

10、 （肝腸循環(huán)）,,,,,,三、分類,1、按膽紅素性質(zhì)分類1）非結(jié)合膽紅素升高為主的黃疸2）以結(jié)合膽紅素升高為主的黃疸,淺 黃,金黃,黃綠,,2、按病因分類1）溶血性黃疸 hemolytic jaundice2）肝細胞性黃疸 hepatocellular jaundice 3

11、）膽汁郁積（阻塞性）性黃疸 cholestatic(obstructive) jaundice 4）先天性非溶血性黃疸 congenital non- hemolytic jaundice,,,,溶血性黃疸hemolytic jaundice,一）病因etiology1）先天性溶血性貧血：如海洋性貧血、遺傳性球形紅細胞增多癥；2）后天獲得性溶血性貧血：如自身免疫性溶血性貧血、新生兒溶血

12、、不同血型輸血后的溶血、蠶豆病、伯氨喹啉、蛇毒及毒蕈中毒、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿等。,二）發(fā)生機制,紅細胞 各種病因 紅細胞大量破壞而缺氧、紅細胞破壞產(chǎn)物的毒性作用 UCB↑↑

13、 肝臟對膽紅素的攝取、結(jié)合及排泄功能↓ CB正?；蜉p度↑ 黃疸,,,,,,,,,三）臨床表現(xiàn),1）黃疸：一般為輕度，呈淺檸檬色。2）急性

14、溶血的表現(xiàn)—有突然寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、四肢酸痛、惡心、乏力、血紅蛋白尿（尿呈醬油色或濃茶色）等。嚴重者可出現(xiàn)休克和急性腎功能衰竭。3）慢性溶血—常無明顯癥狀，可僅有輕度或間歇性黃疸，常伴有貧血和脾腫大，多為家族性或遺傳性。,四）實驗室檢查,血清UCB濃度↑， CB正常或輕度↑ ↓ 代償性CB↑→腸道尿膽元增加→糞膽素↑

15、 ↓ ↓ 重吸收至肝內(nèi)的尿膽元也增加 糞色↑ 缺氧、毒素作用 ↓ 肝臟處理尿膽元的能力下降

16、 尿中尿膽元增加→尿色↑ 急性血管內(nèi)溶血→血紅蛋白尿（隱血陽性）。 血紅細胞和血紅蛋白↓，網(wǎng)織紅細胞↑。,,肝細胞性黃疸hepatocellular jaundice,一）病因etiologyA、病毒性肝炎B、中毒性肝炎C、肝硬化D、敗血癥E、鉤端螺旋體病等,二）發(fā)生機制,肝臟

17、 各種病因→ 膽紅素的攝取 肝細胞損害 肝細胞腫脹 、結(jié)合功能↓ 或壞死 匯管區(qū)滲出性病變及水腫 小膽管內(nèi)膽栓形成

18、 排泄受阻 CB反流入血 血 UCB↑ 血CB↑↑ 黃疸,,,,,,,,,,,,三）臨床表現(xiàn),

19、1 黃疸 ：皮膚粘膜淺黃至深黃色，尿顏色加深。2各種疾病相應(yīng)的臨床表現(xiàn)：A、病毒性肝炎— 疲倦、乏力、食欲減退、惡心、厭油、腹脹、肝區(qū)疼痛等。B、肝硬化—消瘦 、乏力 、肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、脾腫大、腹水形成等。嚴重者可有出血傾向、肝昏迷等。,三）實驗室檢查,1 血中CB和UCB均增加。2 尿中膽紅素定性試驗陽性。3 不同程度的肝功能損害。,,膽汁郁積性黃疸cholestatic jaundice,一）病因 e

20、tiologyA、肝內(nèi)膽管系統(tǒng)阻塞 肝內(nèi)阻塞性膽汁淤積—肝內(nèi)泥沙樣結(jié)石、癌栓、寄生蟲?。ㄈ缛A支睪吸蟲?。┑取?肝內(nèi)膽汁淤積—毛細膽管型病毒性肝炎，藥物性膽汁淤積（如氯丙嗪、甲基睪丸酮等）。B、肝外膽管系統(tǒng)阻塞 可由膽總管的狹窄、結(jié)石 、炎癥水腫、蛔蟲及腫瘤等阻塞所引起。,二）發(fā)生機理 pathogenesis,機械性因素：由于膽道阻塞，阻塞上方的壓力升高，膽管擴張，最后導致小膽管和毛細膽管破裂，膽汁中的膽紅

21、素反流入血。非由機械因素：由于膽汁分泌功能障礙、毛細膽管的通透性增加，膽汁濃縮而流量減少，導致膽道內(nèi)膽鹽沉淀與膽栓形成。,三）臨床表現(xiàn) clinical features,1 黃疸：皮膚呈暗黃色，完全阻塞者顏色更深，甚至呈黃綠色2 伴隨癥狀：皮膚瘙癢(Itch of skin)及心動過緩(bradycardia)，尿色深，糞便顏色變淺灰或呈白陶土色。3 不同疾病的相應(yīng)臨床表現(xiàn)： 膽石癥—起病急、發(fā)熱、伴右上腹或上腹絞痛

22、，膽囊區(qū)壓痛明顯。 胰頭癌、壺腹癌、膽總管癌—黃疸呈進行性加重，可觸及腫大的膽囊、表面光滑而無壓痛。,四）實驗室檢查,1 血中CB增高。2 尿膽紅素試驗陽性。3 糞中糞膽素減少或消失，可呈白陶土色。4 血清堿性磷酸酶、GGT及總膽固醇升高,,先天性非溶血性黃疸congenital non-hemolytic jaundice,1、Gilbert綜合征-UCB↑系由于肝細胞攝取UCB功能障礙及微粒體內(nèi)葡萄

23、糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活性不足，致血中UCB增高而出現(xiàn)黃疸。病人自幼年起有長期間歇性輕度黃疸，多無明顯癥狀，部分病人可伴有乏力、肝區(qū)不適?？梢騽诶?、情緒波動、感染、飲酒等而加重黃疸。肝脾常不腫大。血清非結(jié)合膽紅素增高（多小于5mg/dL），其它肝功能正常。,2、Crigler-Najjar綜合征－UCB↑,系由于肝細胞缺乏葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶(glucuronyltransferase)，致UCB不能形成CB，導致血中UCB增多而出現(xiàn)黃疸。

24、本病由于血中UCB甚高，在小兒可產(chǎn)生核黃疸（nuclear jaundice)，預后極差。,3、Rotor綜合征- UCB↑CB ↑,系由于肝細胞對攝取UCB和排泄CB有先天性障礙致其血清中直接和間接膽紅素濃度均增加，但肝細胞內(nèi)無色素沉著 。均見于發(fā)病在20歲以下者，男女無差別，主要表現(xiàn)為黃疽，一般沒有其他癥狀，有時易疲勞、食欲不振，腹痛 。,4 、Dubin-Johnson綜合征-CB ↑,系由肝細胞對CB及某些陰離子（如靛青綠

25、、X線造影劑）向毛細膽管排泄發(fā)生障礙，致血清CB增加而發(fā)生的黃疸。,五、黃疸的伴隨癥狀,1、黃疸伴發(fā)熱—見于病毒性肝炎viral hepatitis、急性膽管炎Acute cholangitis、肝膿腫liver abscess、大葉性肺炎lobar pneumonia、鉤端螺旋體病leptospirosis、敗血癥septicemia、急性溶血acute hemolysis等。2、黃疸伴劇烈上腹痛—見于膽道結(jié)石、肝膿腫或膽道蛔蟲病b

26、iliary ascariasis；右上腹劇痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸（Chacot）三聯(lián)征，提示化膿性膽管炎Suppurative cholangitis；持續(xù)性右上腹脹痛或鈍痛可見于病毒性肝炎、肝膿腫或原發(fā)性肝癌primary carcinoma of liver。,3、黃疸伴肝腫大者：輕至中度腫大，質(zhì)地軟或中等硬度且表面光滑者—病毒性肝炎、急性膽道感染或膽道阻塞。明顯腫大，質(zhì)地堅硬，表面凹凸不平有結(jié)節(jié)者見于原發(fā)或繼發(fā)性肝癌。

27、肝腫大不明顯，而質(zhì)地較硬邊緣不整，表面有小結(jié)節(jié)感者見于肝硬化。,4、伴膽囊腫大者提示膽總管有梗阻—見于胰頭癌carcinoma of head of pancreas、壺腹癌ampulla carcinoma 、膽總管癌cancer of common bile duct等。5、伴脾腫大者—可見于病毒性肝炎、肝硬化cirrhosis of liver、鉤端螺旋體病、敗血癥、瘧疾malaria、溶血性貧血hemolytic an

28、emia、淋巴瘤lymphoma等。6、伴腹水a(chǎn)scites者—肝硬化、肝癌、重癥肝炎 severe hepatitis等。,思考題,膽紅素的代謝黃疸的病因與發(fā)病機制不同類型黃疸的區(qū)別,病例分析,男性,21歲發(fā)熱、咽痛6天，鞏膜皮膚黃染1天既往體建T39.3，皮膚鞏膜黃染，軀干部散在淡紅色斑丘疹，頜下觸及多個淋巴結(jié)，黃豆大，有壓痛。腹軟，肝肋下1cm，劍下4cm，脾肋下1cm，移動性濁音陽性。血HB12g/dl；ALT6

29、00,TB78umol/L，DB57umol/L； 尿膽紅素（+）尿膽原（+-）尿蛋白（-）尿紅細胞（-）,惡心、嘔吐,( Nausea, vomiting ),惡心與嘔吐,惡心上腹不適、緊迫欲吐的感覺伴迷走神經(jīng)興奮（皮膚蒼白，出汗，流涎，血壓下降及心動過緩等）嘔吐胃或部分小腸內(nèi)容物經(jīng)口腔食管排出體外的現(xiàn)象,嘔吐的發(fā)病機制（1）,惡心（nausea),胃張力和蠕動?十二指腸張力?,,干嘔 (vomiturition),

30、胃竇短暫收縮,,,,,,,,,3,,嘔吐 (vomiting),胃竇持續(xù)收縮,,,,2,1,嘔吐的分類,1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?.藥物或化學毒物的作用：如抗生素、抗癌藥。3.內(nèi)分泌與代謝紊亂：早期妊娠、代謝障礙(如肝昏迷、代謝性酸中毒、糖尿病酮癥、尿毒癥等)。4.全身性疾?。杭毙愿腥尽?.其他：各種休克和缺氧。,①中樞神經(jīng)感染②腦內(nèi)血管疾?、埏B腦損傷④癲癇,中樞性嘔吐,,1.消化系統(tǒng)疾?。?.其他系統(tǒng)疾?。?①

31、口咽刺激②胃腸疾?。杭毙晕改c炎、幽門梗阻、腸梗阻③肝、膽、胰疾?。杭毙愿窝住⒓毙阅懩已?、急性胰腺炎④腹膜及腸系膜疾?。杭毙愿鼓ぱ?①泌尿系統(tǒng)及生殖系統(tǒng)疾病：泌尿系統(tǒng)結(jié)石、腎絞痛、異位妊娠破裂②循環(huán)系統(tǒng)：急性心肌梗塞、心包炎③呼吸系統(tǒng)：肺栓塞,反射性嘔吐,,迷路炎、暈動病、美尼爾病等,胃神經(jīng)官能癥、癔病等,前庭障礙性嘔吐,神經(jīng)官能性嘔吐,嘔吐的臨床表現(xiàn),嘔吐的時間：晨起/晚間嘔吐與進食的關(guān)系餐后即刻/近期/延遲/較久嘔吐的

32、特點：噴射性？嘔吐物的性質(zhì)氣味、膽汁、酸性液體、血性物伴隨癥狀腹痛、發(fā)熱、黃疸、頭痛、眩暈等,惡心嘔吐的問診,How long?How often?How soon after eating?,Vomitus,Color?Odor?,Onset,Relationship,Abdominal pain?Constipation?Diarrhea?Loss of appetite?Stool/urine change?

33、,Fever?Chest pain?Hearing ability?Ringing in ears?,Last menstrual period (LMP)?,Episodic?Persisting?Ejective?,體格檢查,腹部檢查望診：黃染、胃腸型及蠕動波觸診：腹部壓痛、反跳痛；腹部包塊叩診：肝腎區(qū)叩擊痛、移動性濁音聽診：腸鳴音 其他系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)、耳科、眼科、婦科,望診：,輔助檢查,嘔吐物：潛血、細

34、菌培養(yǎng)眼底、頭顱CT、腦電圖、MRI內(nèi)耳及前庭功能檢查腹部X線、超聲、內(nèi)鏡；肝腎功能、血生化婦科B超,思考題,惡心嘔吐的病因及發(fā)病機制嘔吐的分類惡心嘔吐的問診及分析思路,病例分析,女性，53歲。上腹痛伴嘔吐5天，5天前進食黑棗及山楂。嘔吐于進食后出現(xiàn)，間斷出現(xiàn)，伴燒心。既往體健，曾有肝炎史，已愈。體檢上腹部壓痛。B超：胃腔內(nèi)團塊影。,腹痛,Abdominal pain,一、概述,疼痛pain:是致痛物質(zhì)作用于機體時產(chǎn)

35、生的復雜感覺，常伴有痛苦的情緒活動和機體的防御反應(yīng)。腹痛:是由腹腔內(nèi)臟器或腹膜外病變引起，可為功能性失?；蚱髻|(zhì)性病變。,二、病因,（一）急性腹痛acute abdominal pain1、腹內(nèi)病變1）內(nèi)臟急性炎癥急性胃腸炎癥acute gastroenteritis：急性胃炎acute gastritis、急性腸炎acute enteritis、急性憩室炎acute diverticulitis、急性闌尾炎acute

36、appendicitis、出血壞死性腸炎hemorrhagic necrotizing enteritis,急性肝、膽、胰、腎盂炎癥：急性肝淤血或炎癥、肝膿腫、急性膽囊炎acute cholecystitis、急性胰腺炎acute pancreatitis、急性腎盂腎炎acute pyelonephritis。2）腹膜與淋巴結(jié)炎癥：急性原發(fā)性或繼發(fā)性腹膜炎peritonitis、腸系膜淋巴結(jié)炎mesenteric lym

37、phadenitis、急性盆腔炎acute pelvic inflammatory disease、子宮內(nèi)膜異位 Endometriosis。,,3）內(nèi)臟急性穿孔或破裂空腔臟器穿孔：消化性潰瘍peptic ulcer急性穿孔、胃癌gastric carcinoma急性穿孔、傷寒typhoid腸穿孔、憩室炎穿孔、膽囊炎穿孔。實質(zhì)性臟器破裂：肝破裂rupture of live、脾破裂rupture of spleen

38、、異位妊娠破裂Ruptured ectopic pregnancy。,,4）空腔器官急性梗阻或扭轉(zhuǎn)梗阻性病變：粘連性急性腸梗阻acute ileus、絞窄性疝strangulated hernia、蛔蟲性腸梗阻ascaris intestinal obstruction、膽道蛔蟲病biliary ascariasis、膽道結(jié)石Biliary Calculus、腎與輸尿管結(jié)石calculus of kidney and ur

39、eter、輸卵管梗阻Obstruction of fallopian tube。,扭轉(zhuǎn)性病變：急性胃扭轉(zhuǎn)Acute gastric volvulus、大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)greater omental torsion、腸扭轉(zhuǎn)volvulus、膽囊扭轉(zhuǎn)torsion of gallbladder、脾蒂扭轉(zhuǎn)pediculotorsion of spleen、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn) torsion of ovarian cyst。,,5）內(nèi)臟急性血

40、管病變腸系膜動脈栓塞、 embolism of mesenteric artery急性門靜脈血栓形成 acute thrombosis of portal vein脾梗死 infarction of spleen腎梗死 infarction of kidney夾層動脈瘤 Dissecting aneurysm主動脈瘤 aortic aneurysm,2、腹壁疾病,腹壁挫傷Contusion of abdominal wall

41、腹壁膿腫Abscess of abdominal wall腹壁帶狀皰疹 zoster of abdominal wall,3、胸腔疾病,1）胸壁病變—胸膜炎pleuritis、肋間神經(jīng)痛等；2）心臟病變—急性心肌梗塞acute myocardial infarction、急性心包炎Acute pericarditis、心力衰竭heart failure等；3）肺內(nèi)病變—肺炎pneumonia、肺梗塞Pulmonary in

42、farction等；4）食管病變—反流性食管炎reflux esophagitis、食道裂孔疝 esophaeal hiatus hernia等。,4、全身性疾病,1)代謝性疾病：糖尿病酮癥酸中毒diabetic ketoacidosis; DKA、尿毒癥uremia、紫質(zhì)病porphyria。2)中毒性疾病:鉛中毒lead poisoning、導瀉藥中毒。3)過敏性疾?。哼^敏性紫癜anaphylactoid purpura。4

43、)結(jié)締組織?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡systemic lupus erythematosus; SLE、風濕病rheumatic disorder。5)血液疾?。喊籽eukemia、淋巴瘤lymphoma。6)內(nèi)分泌疾?。杭谞钆韵贆C能亢進hyperparathyroidism或減退hypoparathyroidism 、慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退chronic hypoadrenocorticism。7)神經(jīng)性疾?。荷窠?jīng)根痛Radicul

44、ar pain、癲癇epilepsia。8)精神性疾病。,（二）慢性腹痛,1、腹腔內(nèi)臟器的慢性炎癥：如反流性食管炎、慢性胃炎、慢性膽囊炎及膽道感染、慢性胰腺炎、結(jié)核性腹膜炎tuberculous peritonitis、潰瘍性結(jié)腸炎ulcerative colitis、克隆病Crohn's disease等。,2、空腔臟器的張力變化： 胃腸痙攣，或胃、腸、膽道運動障礙等。3、胃、十二指腸潰瘍；4、腹

45、腔內(nèi)臟器的扭轉(zhuǎn)或梗阻： 慢性胃扭轉(zhuǎn)、腸扭轉(zhuǎn)5、臟器包膜的牽張： 肝瘀血、肝炎、肝膿腫、肝癌等。,6、中毒與代謝障礙： 鉛中毒、尿毒癥。7、腫瘤壓迫與浸潤： 以惡性腫瘤居多，可能與腫瘤不斷長大，壓迫與浸潤感覺神經(jīng)有關(guān)。8、胃腸神經(jīng)功能紊亂： 胃腸神經(jīng)官能癥。,三、發(fā)生機制,1、內(nèi)臟性腹痛內(nèi)臟感覺神經(jīng)末梢分布的內(nèi)臟器官及臟層腹膜對物理和化學刺激不敏感只有當管腔膨脹或張力增加如

46、平滑肌痙攣、蠕動亢進或腸系膜牽引時才產(chǎn)生疼痛感覺，稱為內(nèi)臟性腹痛。,內(nèi)臟性腹痛的特點,是感覺深而含混，定位性差一般在腹部中線區(qū)域?qū)嵸|(zhì)性器官包膜受急性牽張時出現(xiàn)鈍痛dull pain空腔臟器膨脹、平滑肌痙攣時可呈現(xiàn)劇烈絞痛Colicky pain均不伴有皮膚痛覺過敏或腹肌緊張。,2、軀體性腹痛,是指由脊神經(jīng)所支配的腹部皮膚、腹肌、前后壁層腹膜、部分腸系膜根部和膈肌末梢感受器所傳導的痛覺。當腹部病變累及上述部位時，可在相應(yīng)脊髓神經(jīng)

47、所分布的皮區(qū)產(chǎn)生疼痛感覺，即為軀體性腹痛。,軀體性腹痛的特點,為性質(zhì)尖銳而局限，與病變所在部位相符合，定位明確。多有局部壓痛及腹肌反射性痙攣，甚至出現(xiàn)腹肌緊張；病變已涉及腹膜，常需外科手術(shù)治療。,3、感應(yīng)性腹痛,當內(nèi)臟神經(jīng)痛覺纖維受到強烈刺激時，可使內(nèi)臟神經(jīng)向心傳導的興奮影響相應(yīng)節(jié)段的脊髓神經(jīng)，反映在該神經(jīng)所屬的皮區(qū)，使體表產(chǎn)生疼痛即為感應(yīng)性腹痛，也稱為放射性腹痛、牽涉痛。 如闌尾炎早期疼痛在臍周或上腹部—內(nèi)臟性腹痛；疼痛轉(zhuǎn)移至

48、右下腹—牽涉痛； 炎癥波及壁層腹膜—軀體性疼痛。不同內(nèi)臟傳入神經(jīng)與脊髓節(jié)段的關(guān)系，各臟器病變具有一定的體表反射區(qū)。,內(nèi)臟傳入神經(jīng)與脊髓節(jié)段的關(guān)系表,內(nèi)臟 傳入神經(jīng) 相應(yīng)脊髓節(jié)段 體表感應(yīng)區(qū)食管 內(nèi)臟大神經(jīng) 胸5，胸6 胸骨下1/3部位 胃 內(nèi)臟大神經(jīng)

49、 胸7～8（？胸6及胸9） 上腹部小腸 內(nèi)臟大神經(jīng) 胸9～10（？胸11） 臍部闌尾 內(nèi)臟大神經(jīng) 胸10 右下腹升結(jié)腸 腰交感神經(jīng)鏈與 胸12與腰1（？胸11） 下腹部與恥骨上區(qū) 主動脈前神經(jīng)叢乙狀結(jié)腸 骨盆神經(jīng)

50、及其神經(jīng)叢 骶2～4 會陰部與肛門區(qū) 與直腸肝、膽囊 內(nèi)臟大神經(jīng) 胸7～8（？胸6及胸9） 右上腹、右肩胛腎、輸尿管 內(nèi)臟最下神經(jīng)叢及腎神經(jīng)叢 胸12，腰1～2（？胸11）腰部、腹股溝區(qū)膀胱底 上腹下神經(jīng)叢 胸11～12，腰1 恥骨上區(qū)及下背部膀胱頸 骨盆神經(jīng)及其神經(jīng)叢

51、 骶2～4 會陰部及陰莖子宮底 上腹下神經(jīng)叢 胸11～12，腰1 恥骨上區(qū)與下背部子宮頸 骨盆神經(jīng)及其神經(jīng)叢 骶2～4 會陰部,感應(yīng)性腹痛的特點,痛覺較尖銳、定位明確相應(yīng)體表皮膚有痛覺過敏和有關(guān)脊髓節(jié)段的腹肌緊張。腹部內(nèi)臟病變引起感應(yīng)性腹痛可放射至遠處體表,例如膽石癥、膽囊炎

52、除有右上腹痛外可同時出現(xiàn)右上臂、肩岬部放射性疼痛；食管病變可由胸骨后向左鎖骨上窩、左腋窩放射胃痛在心窩部可向兩側(cè)腹部及背部放射;胰腺痛可向背部放射;輸尿管病變的疼痛可自腰部向下腹部甚至腹股溝、大腿內(nèi)側(cè)放射;直腸病變的疼痛則向骶部會陰、肛門區(qū)放射。,4、精神性腹痛,腹痛可因精神因素引起，系來自中樞興奮灶，導致疼痛，但腹部并無任何局部原因可究，又稱為中樞性腹痛。,四、臨床表現(xiàn),1、疼痛部位一般疼痛部位多為病變所在部位中上腹部—

53、胃、十二指腸疾病，急性胰腺炎。右上腹—膽囊炎、膽石癥、肝膿腫。右下腹McBurney點—急性闌尾炎appendicitis。,臍部或臍周—小腸疾病。下腹或左下腹—結(jié)腸疾病。下腹部—膀胱炎、盆腔炎、異位妊娠破裂等。彌漫性或部位不定—急性彌漫性腹膜炎（原發(fā)或繼發(fā)），機械性腸梗阻，急性出血性壞死性腸炎，血卟啉病，鉛中毒、腹型過敏性紫癜等。,2、腹痛性質(zhì)及程度,突發(fā)的中上腹劇烈刀割樣痛、燒灼樣痛—多為胃、十二指腸穿孔。中上腹持續(xù)性劇

54、痛或陣發(fā)性加劇—應(yīng)考慮急性胃炎、急性胰腺炎、陣發(fā)性絞痛，相當劇烈，致使病人輾轉(zhuǎn)不安—膽石癥或泌尿系結(jié)石。陣發(fā)性劍突下鉆頂樣疼痛—膽道蛔蟲癥的典型表現(xiàn)。持續(xù)性、廣泛性劇烈腹痛伴腹肌緊張或板樣強直——為急性彌漫性腹膜炎。隱痛或鈍痛—多為內(nèi)臟痛（胃腸張力變化或輕度炎癥引起）。脹痛—可能為實質(zhì)臟器的包膜牽張所致。,3、誘發(fā)因素,油膩食物→可使膽囊炎或膽石癥發(fā)生腹痛，亦可誘發(fā)急性胰腺炎。酗酒、暴飲暴食—可誘發(fā)急性胰腺炎、急性胃炎、急性

55、胃擴張等。部分急性腸梗阻多與手術(shù)部位有關(guān)。腹部受暴力作用引起劇痛合并休克者—可能是肝脾破裂所致。,4、發(fā)作時間與體位的關(guān)系,餐后痛可能由于膽胰疾病、胃部腫瘤或消化不良所致饑餓痛、發(fā)作呈周期性、節(jié)律性者見于胃竇、十二指腸潰瘍。與月經(jīng)來潮相關(guān)腹痛子宮內(nèi)膜異位者。發(fā)生在月經(jīng)中期腹痛卵泡破裂者。胃粘膜脫垂左側(cè)臥位可使疼痛減輕；十二指腸壅滯癥患者膝胸或俯臥位可使疼痛及嘔吐等癥狀緩解；胰體癌患者仰臥位時疼痛明顯，而前傾位或俯臥位時減

56、輕；反流性食管炎患者燒灼痛在軀體前屈時明顯，而直立位減輕。,5.伴隨癥狀,腹痛伴有發(fā)熱—顯示有炎癥存在，見于急性膽道感染、膽囊炎、肝膿腫、腹腔膿腫，也可見于腹腔外疾病如大葉肺炎。腹痛伴有黃疸者—考慮肝、膽、胰疾病如膽石癥等；急性溶血也可出現(xiàn)腹痛與黃疸，但還有腰痛、肌痛、醬油色尿等癥狀。,腹痛伴休克， 有貧血者—腹腔臟器破裂（肝、脾或異位妊娠破裂）； 無貧血者—見于胃腸穿孔，絞窄性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、急性出

57、血性胰腺炎等。腹腔外疾病—如心肌梗塞、肺炎也可有腹痛與休克。伴嘔吐者—食管、胃腸病變，嘔吐量大提示胃腸道梗阻。伴反酸、噯氣者—提示胃、十二指腸潰瘍或胃炎。伴腹瀉者—提示腸道炎癥、潰瘍或腫瘤。腹痛伴血尿—泌尿系結(jié)石。,思考題,腹痛的分類和發(fā)生機制各分區(qū)腹痛的常見疾病,病例分析,男性，68歲。上腹痛伴惡心嘔吐6小時，腹痛向左腰部放射，伴頭暈乏力，呼吸急促。入院前一天赴晚宴，進食較油膩，飲白酒半斤。既往體健，常飲酒。體檢上