嘔血、便血、腹痛、黃疸

1、消化道癥狀學(xué),消化道癥狀學(xué),教學(xué)目的：重點講授嘔血、便血、腹痛、黃疸的臨床表現(xiàn)，強調(diào)癥狀分析對診斷疾病的重要性。教學(xué)要求1：★掌握嘔血與便血的臨床表現(xiàn)及意義、伴隨癥狀； △熟悉嘔血、便血的原因；△ 熟悉嘔血出血量與活動性判斷。,消化道出血,（gasteointestinal hemorrhage）定義：消化道出血（除外口腔的消化道，即食管到肛門）主要表現(xiàn)為嘔血和/或便血?？煞譃?1、上消化道出血指屈氏（Treitz）韌

2、帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸及肝、胰腺、膽道等病變引起的出血，包括胃腸吻合術(shù)后的空腸病變出血，排除口腔、鼻、咽喉部出血和咯血。2、下消化道出血 指屈氏韌帶以下的消化道病變引起的出血。,嘔血(Hematemesis),定義：是上消化道疾?。ㄖ盖享g帶以上的消化器官，包括食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰疾?。┗蛉硇约膊∷碌募毙陨舷莱鲅航?jīng)口腔嘔出。△病因 1、食管疾?。菏车漓o脈曲張破裂、炎癥、腫瘤、潰瘍、外傷。

3、 2、胃十二指腸疾?。合詽?、急性胃粘膜病變、胃炎、胃癌。,3、肝臟疾?。焊斡不T脈高壓所致的食道下段、胃底靜脈曲張破裂出血。4、膽道、胰腺疾病：膽總管壺腹部腫瘤、膽道寄生蟲、急性胰腺炎、胰腺癌。5、全身性疾?。貉翰。餍行猿鲅獰?，鉤體病，結(jié)締組織病，尿毒癥，等。,,胃潰瘍,食管靜脈曲張,胃癌,1、嘔血與黑便2、失血性周圍循環(huán)衰竭：心悸、出冷汗，脈搏快而弱，血壓下降。3、出血量的估計： △出血量占循環(huán)血容量10％以下時，

4、患者無明顯的臨床表現(xiàn)；出血量占循環(huán)血容量10％—20％時，可用頭暈、無力等癥狀，多無血壓和脈搏等變化；出血量達(dá)循環(huán)血容量20％以上時，則有心悸、冷汗，心率、脈搏增快等急性失血癥狀；若出血量達(dá)循環(huán)血容量30％以上時，則有神志不清、面色蒼白、心率加快、脈搏細(xì)弱、血壓下降、呼吸急促等急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)。,★臨床表現(xiàn),★伴隨癥狀,1．上腹痛 中青年人，慢性反復(fù)發(fā)作的上腹痛，具有一定周期性與節(jié)律性，多為消化性潰瘍；中老年人，慢性上

5、腹痛，疼痛無明顯規(guī)律性并伴有厭食、消瘦或貧血者，應(yīng)警惕胃癌。2．肝脾腫大 脾腫大，皮膚有蜘蛛痣、肝掌、腹壁靜脈曲張或有腹水，化驗有肝功能障礙，提示肝硬化門脈高壓；肝區(qū)疼痛、肝大、質(zhì)地堅硬、表面凹凸不平或有結(jié)節(jié)，血AFP陽性者多為肝癌。3．黃疸 黃疸、寒戰(zhàn)、發(fā)熱伴右上腹絞痛而嘔血者，可能由膽道疾病所引起；黃疸、發(fā)熱及全身皮膚黏膜有出血傾向者，見于某些感染性疾病，如敗血癥及鉤端螺旋體病等。4．皮膚黏膜出血 常與血液疾病及凝血

6、功能障礙性疾病有關(guān)。5．頭暈、黑朦、口渴、冷汗 提示血容量不足。伴有腸鳴、黑便者，提示有活動性出血。6．其他：近期有服用非甾體類抗炎藥物史、酗酒史、大面積燒傷、顱腦手術(shù)、腦血管疾病和嚴(yán)重外傷伴嘔血者，應(yīng)考慮急性胃黏膜病變。 在劇烈嘔吐后繼而嘔血，應(yīng)注意食管賁門黏膜撕裂。,*嘔血 問診要點,1、確定是否為嘔血：排除鼻、咽、口腔等部位出血、食物與藥物(服用鐵劑或食入動物血)。2、嘔血的誘因：飲酒、飲食不節(jié)3、嘔血的顏色：推測

7、出血的部位、速度。4、患者的一般情況（神志、面色、口渴、心悸、出汗、頭暈、黑曚）：出血量的判斷5、伴隨癥狀6、既往有無消化系統(tǒng)病史,嘔血與咯血鑒別,思考題,1、嘔血與咯血怎樣相鑒別？2、嘔血的特點和臨床意義 ？,下消化道出血,便血Hematochezia定義：消化道出血，血液由肛門排出。,★病因及臨床表現(xiàn),便血一般分為鮮血便、柏油樣便、隱血便三類。㈠、鮮血便： 病因：結(jié)腸癌、結(jié)腸息肉、潰瘍性結(jié)腸炎、痢疾、傷寒、副傷寒

8、、血友病等。 便后滴血------痔瘡、肛裂、直腸腫瘤。色鮮紅，不與大便混合、附著于大便表面 結(jié)腸炎癥------血便、粘液膿血便 結(jié)直腸癌------也可排出膿血或粘液血便 小腸病變------水樣血便 右半結(jié)腸癌---暗紅色與糞便相混,㈡、柏油樣便：上消化道或小腸出血并在腸內(nèi)停留時間較長，紅細(xì)胞破壞后，血紅蛋白在腸內(nèi)與硫化物結(jié)合成硫化亞鐵，使糞便呈黑色，由于附有粘液而發(fā)亮。稱為柏油樣便(Tarry stool)。

9、 原因：上消化道出血常見。下消化道出血(主要是小腸)血液在腸內(nèi)停留長，亦可產(chǎn)生柏油樣便。,㈢、隱血便：消化道出血量少，每日在5-10ml以內(nèi)的，不引起大便顏色改變，只有靠隱血試驗才能檢出，稱為隱血便。 消化性潰瘍活動期隱血試驗陽性，緩解期隱血試驗陰性，消化道腫瘤持續(xù)性陽性。,★伴隨癥狀,1．腹痛慢性反復(fù)上腹痛，且呈周期性與節(jié)律性，出血后疼痛減輕，見于消化性潰瘍；上腹絞痛或有黃疸伴便血者，應(yīng)考慮膽道出血；腹痛時排血便或膿血

10、便，便后腹痛減輕，見于細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾或潰瘍性結(jié)腸炎；腹痛伴便血還見于急性出血性壞死性腸炎、腸套疊、腸系膜血栓形成或栓塞、膈疝等。2．里急后重(tenesmus) 即肛門墜脹感。感覺排便未凈，排便頻繁，但每次排便量甚少，且排便后未感輕松。提示為肛門、直腸疾病，見于痢疾、直腸炎及直腸癌。,3．發(fā)熱便血伴發(fā)熱常見于傳染性疾病，如敗血癥、流行性出血熱、鉤端螺旋體病或部分惡性腫瘤，如腸道淋巴瘤、白血病等。4．全身出血傾向

11、便血伴皮膚黏膜出血者，可見于急性傳染性疾病及血液疾病，如重癥肝炎、流行性出血熱、白血病、過敏性紫癜、血友病等。5．皮膚改變皮膚有蜘蛛痣及肝掌者，便血可能與肝硬化門脈高壓有關(guān)。皮膚黏膜有毛細(xì)血管擴(kuò)張，提示便血可能由遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥所致。6．腹部腫塊便血伴腹部腫塊者，應(yīng)考慮腸道惡性淋巴瘤、結(jié)腸癌、腸結(jié)核、腸套疊及crohn病等。,★伴隨癥狀,思考題,1、何謂柏油便？ 2、何謂隱血便？,腹 痛,教學(xué)要求2：★掌握急慢性腹痛

12、的臨床表現(xiàn)、伴隨癥狀及問診要點；△熟悉急慢性腹痛的定義、病因；,△腹 痛 病 因,臨床上一般可將腹痛按起病緩急、病程長短分為急性與慢性腹痛。,急 性 腹 痛,腹腔器官急性炎癥： 急性胃炎、急性腸炎、急性胰腺炎、急性出血壞死性腸炎、急性膽囊炎等2. 空腔臟器阻塞或擴(kuò)張： 腸梗阻、膽道結(jié)石、膽道蛔蟲癥、泌尿系結(jié)石等3. 臟器扭轉(zhuǎn)或破裂： 腸扭轉(zhuǎn)、腸絞窄、胃腸穿孔、腸系膜或大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)、肝破裂、脾破裂、卵巢扭轉(zhuǎn)、異位妊娠

13、等,急 性 腹 痛,4.腹膜炎癥：胃腸穿孔、自發(fā)性腹膜炎5.腹腔內(nèi)血管阻塞：缺血性腸病、夾層腹主動脈瘤、門靜脈血栓形成6.腹壁疾?。焊贡诖靷⒛撃[、腹壁皮膚帶狀皰疹7.胸部疾病所致的腹部牽涉痛： 肺炎、胸膜炎、肺梗塞；心絞痛、心肌梗塞、急性心包炎；食管裂孔疝8.全身性疾病所致的腹痛：腹型過敏性紫癜、尿毒癥、鉛中毒等,慢 性 腹 痛,1. 腹腔臟器的慢性炎癥： 慢性胃炎、慢性膽囊炎及膽道感染 慢性胰腺炎、結(jié)核性腹

14、膜炎、潰瘍性結(jié)腸炎等2. 消化道運動障礙： 胃腸痙攣、胃、腸、膽道運動障礙等,慢 性 腹 痛,3. 胃、十二指腸潰瘍,胃潰瘍X線,慢 性 腹 痛,4. 腹腔臟器的扭轉(zhuǎn)或梗阻： 慢性胃、 腸扭轉(zhuǎn)5. 臟器包膜的牽張： 實質(zhì)性器官因病變腫脹，導(dǎo)致包膜張力增加而發(fā)生的腹痛，如肝瘀血、肝炎、肝膿腫、肝癌等。,慢 性 腹 痛,6.中毒與代謝障礙：鉛中毒、尿毒癥等7.腫瘤壓迫及浸潤：以惡性腫瘤居多，可能與腫瘤不斷長大，壓迫

15、與浸潤感覺神經(jīng)有關(guān)。8.胃腸神經(jīng)功能紊亂：胃腸神經(jīng)癥,腹痛發(fā)生機(jī)制,內(nèi)臟性腹痛：是腹內(nèi)某一器官的痛覺信號經(jīng)交感神經(jīng)傳入脊髓引起。 疼痛特點： 疼痛部位不確切； 疼痛感覺模糊，多為痙攣、不適、灼痛； 常伴惡心、嘔吐、出汗等。,,腹痛發(fā)生機(jī)制,軀體性腹痛 ： 是由來自腹膜壁層及腹壁的痛覺信號，經(jīng)體神經(jīng)傳至脊神經(jīng)根，反映到相應(yīng)的脊髓節(jié)段所支配的皮膚所引起。 疼痛特點： 定位準(zhǔn)確； 程度強烈

16、而持續(xù)； 可有局部腹肌強直； 腹痛可因咳嗽、體位變化而加重,,腹痛發(fā)生機(jī)制,牽涉痛（referred pain）： 是內(nèi)臟痛覺信號傳至相應(yīng)脊髓節(jié)段，引起該節(jié)段支配的體表部位疼痛。 疼痛特點： 疼痛定位明確， 程度劇烈， 局部有壓痛、肌緊張及感覺過敏等。,,牽涉痛的臨床意義 ： 牽涉痛與病變的內(nèi)臟有一定解剖相關(guān)性，故對病變部位的判斷有一定幫助。 膽囊疾病有上

17、腹痛牽涉至右肩胛痛 心絞痛牽涉至左上肢內(nèi)側(cè) 闌尾炎早期疼痛在臍周，疼痛可轉(zhuǎn)移至右下腹麥?zhǔn)宵c（McBurney point）。,★臨 床 表 現(xiàn),1.腹痛部位 region2.腹痛性質(zhì)和程度 quality & severity3.誘發(fā)因素 provocative-palliative factors4.發(fā)作時間和體位的關(guān)系 temporal characteristics,臨 床 表 現(xiàn),1.腹痛

18、部位 region 一般多為病變 所在部位,中上腹部：如胃、十二指腸疾病、急性胰腺炎， 右上腹：膽囊炎、膽石癥、肝膿腫等右下腹McBurney點： 急性闌尾炎臍部或臍周：小腸疾病左下腹部：結(jié)腸疾病下腹部：膀胱炎、盆腔炎、異位妊娠破裂,臨 床 表 現(xiàn),腹痛部位 region 彌漫性或部位不定的疼痛見于：急性彌漫性腹膜炎（原發(fā)性或繼發(fā)性）、機(jī)械性腸梗阻、急性出血性壞死性腸炎、鉛中毒

19、、腹型過敏性紫癜等。,,胃 ： 病變壓痛區(qū),肝、膽 ： 病變壓痛區(qū),盲腸、闌尾 ： 病變壓痛區(qū),,,臨 床 表 現(xiàn),2．腹痛性質(zhì)和程度 突發(fā)的中上腹劇烈刀割樣痛、燒灼樣痛，多為胃、十二指腸潰瘍穿孔。 中上腹持續(xù)性劇痛或陣發(fā)性加劇，應(yīng)考慮急性胃炎、急性胰腺炎。 胃腸痙攣、膽石癥或泌尿系結(jié)石常為陣發(fā)性絞痛，相當(dāng)劇烈，致使患者輾轉(zhuǎn)不安。,臨 床 表 現(xiàn),陣發(fā)性劍突下鉆頂樣疼痛是膽道蛔蟲癥的典型表現(xiàn)。 持

20、續(xù)性、廣泛性劇烈腹痛伴腹壁肌緊張或板樣強直，提示為急性彌漫性腹膜炎。 隱痛或鈍痛多為內(nèi)臟性疼痛，多由胃腸張力變化或輕度炎癥所引起。 脹痛可能為實質(zhì)臟器的包膜牽張所致。,臨 床 表 現(xiàn),3．誘發(fā)因素 膽囊炎或膽石癥發(fā)作前常有進(jìn)油 膩食物的病史； 急性胰腺炎發(fā)作前則常有酗酒、 暴飲暴食史。 肝脾破裂多有腹部受暴力史,臨 床 表 現(xiàn),4．發(fā)作時間與體位的關(guān)系 餐后痛可能由于膽胰疾病、胃 部腫瘤或消化不

21、良所致； 饑餓痛發(fā)作呈周期性、節(jié)律性 明顯者見于十二指腸潰瘍； 胃粘膜脫垂病人左側(cè)臥位可使 疼痛減輕；,臨 床 表 現(xiàn),十二指腸壅滯癥患者膝胸位或俯臥位可使腹痛及嘔吐等癥狀緩解； 子宮內(nèi)膜異位者腹痛與月經(jīng)周期相關(guān)； 卵泡破裂者發(fā)作在月經(jīng)間期。 胰體癌患者仰臥位時疼痛明顯，而前傾位或俯臥位時減輕； 反流性食管炎病人燒灼痛在軀體前屈時明顯，而直立位時減輕。,常見腹痛疾病,★伴

22、隨 癥 狀,1. 腹痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)者顯示有炎癥存在，見于急性膽囊炎、急性膽道感染、肝膿腫、腹腔膿腫、也可見于腹腔外疾病。2. 腹痛伴黃疸者可能與肝膽胰疾病有關(guān)。 急性溶血性貧血也可出現(xiàn)腹痛與黃疸。3. 腹痛伴休克 同時伴貧血者可能是腹腔臟器破裂（如肝、脾或異位妊娠破裂）； 無貧血者可能是胃腸穿孔、絞窄性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、急性出血壞死性胰腺炎；腹腔外疾?。阂部砂橛懈雇磁c休克, 如心肌梗塞 肺炎,4.腹痛伴嘔吐者提示食管、胃腸疾

23、病，嘔吐量大提示胃腸道梗阻。5.腹痛伴反酸、噯氣：胃十二指腸潰瘍、胃炎。6.腹痛伴腹瀉：消化吸收障礙或腸道炎癥、潰瘍或腫瘤。7.腹痛伴血尿：泌尿系結(jié)石。,,★問 診 要 點,腹痛的起病情況 腹痛的部位 腹痛的性質(zhì)和嚴(yán)重程度 腹痛的時間 腹痛的伴隨癥狀 腹痛與年齡、性別、職業(yè)的關(guān)系 既往病史,小 結(jié),腹痛的分類腹痛的發(fā)病機(jī)制腹痛的臨床表現(xiàn),思考題,牽涉痛的定義及臨床意義是什么？腹痛的分類及常見原因有哪些？腹痛及常

24、見腹痛疾病的臨床特點有哪些？,教學(xué)要求3★掌握黃疸的基本概念和膽紅素代謝★掌握溶血性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸、膽汁淤積性黃疸的臨床表現(xiàn)與實驗室特點△熟悉黃疸的分類及鑒別診斷,黃疸,黃疸,,,★定義,黃疸(jaundice)是由于血清中膽紅素濃度增高，致皮膚、粘膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征,,鞏膜黃疸 皮膚黃疸,,,★膽紅素的代謝,膽紅素的來源和形成膽紅素在血循環(huán)中的運輸肝細(xì)胞對膽紅素的攝取、結(jié)合和排泄膽紅素的腸肝循環(huán),1

25、.膽紅素的正常來源,每日生成膽紅素約200~250mg 80~85%：衰老的紅細(xì)胞在單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng) 被破壞而來 10~15%：其他物質(zhì)（“旁路性”膽紅素） - 骨髓幼稚紅細(xì)胞 - 肝內(nèi)含有亞鐵血紅素的蛋白質(zhì),膽紅素的形成,衰老RBC→單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的破壞，降解為血紅蛋白（組織蛋白酶）→(血紅素+珠蛋白)→（催化酶）膽綠素→（膽綠素還原酶）膽紅素,膽紅素的來源,,,衰老

26、紅細(xì)胞,,,網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)分解,,,血紅蛋白(血紅素),,,膽綠素,,,膽紅素bilirubin,,血紅素加氧酶,,膽綠素還原酶,2.膽紅素的運輸,膽紅素+白蛋白 血循環(huán)中 膽紅素-白蛋白復(fù)合物 游離膽紅素（非結(jié)合膽紅素UCB）,,,膽紅素在血液中的轉(zhuǎn)運,血管,,與血清中的白蛋白結(jié)合，形成膽紅素-白蛋白復(fù)合物,3.膽紅素在肝臟的代謝,1)攝?。焊胃]→膽紅素→肝細(xì)胞攝取→肝細(xì)胞內(nèi)與Y、Z載體蛋白結(jié)合→光面內(nèi)

27、質(zhì)網(wǎng)的微粒體 2)結(jié)合：非結(jié)合膽紅素葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶膽紅素葡萄糖醛酸酯(結(jié)合膽紅素conjugated bilirubin CB)3)排泄：是一種主動的耗能的分泌過程，經(jīng)高爾基復(fù)合體運輸至毛細(xì)膽管微突→細(xì)胞管→膽管→腸道,,,膽紅素,白蛋白,膽紅素-,葡萄糖醛酸 +,,結(jié)合膽紅素Conjugated Bilirubin,膽紅素在肝內(nèi)的代謝,肝臟是攝取、

28、處理和排泄膽紅素的重要器官,膽紅素的攝取,肝竇 膽紅素-白蛋白復(fù)合物 Disse間隙 肝細(xì)胞攝取 （載體介導(dǎo)膜轉(zhuǎn)運） 膽紅素+白蛋白 肝細(xì)胞 載體蛋白Y和Z 膽紅素-載體蛋白Y/Z,,,膽紅素的結(jié)合,肝臟 膽紅素+ 葡萄糖醛酸 光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng) 微粒體 葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶

29、 膽紅素葡萄糖醛酸酯 膽紅素葡萄糖醛酸酯：是結(jié)合膽紅素CB,,膽紅素的排泄,肝臟 膽紅素葡萄糖醛酸酯 高爾基復(fù)合體 主動運輸 毛細(xì)膽管 細(xì)膽管 膽管 腸道 腸道細(xì)菌脫氫還原 尿膽原（68-473 ?mol/L/日） ① 80-

30、90%氧化 糞便 糞膽素 排出,,,4.膽紅素的腸肝循環(huán),尿膽原 回腸末段或結(jié)腸 10-20%重吸收 肝門靜脈回到肝內(nèi) 尿膽原 大部分再轉(zhuǎn)變 ② ③ 小部分經(jīng)體循環(huán) 結(jié)合膽紅素 尿膽素 膽汁排入

31、腸內(nèi) 腎排出體外“膽紅素的腸肝循環(huán)” ? 6.8 ?mol/L/日,,,,,,,結(jié)合膽紅素進(jìn)入腸道→回腸末端和結(jié)腸，經(jīng)腸道細(xì)菌的β葡萄糖醛酸苷酶作用分解為尿膽原 1)80-90%在腸道與氧接觸,氧化為尿膽素，從糞便排除，稱為糞膽素 2)10－20％重吸收，經(jīng)肝門靜脈回到肝內(nèi)，大部分轉(zhuǎn)為結(jié)合膽紅素，再次排泄到腸道，小部分進(jìn)入體循環(huán)，經(jīng)腎排出,膽紅素的腸肝循環(huán),膽紅素正常代謝示意圖,兩

32、種膽紅素的比較,,,,,,,,明確以下幾個問題,非結(jié)合膽紅素也稱游離膽紅素，不溶于水，不能通過腎臟濾過，尿液中不出現(xiàn)游離膽紅素結(jié)合膽紅素為水溶性，能通過腎臟濾過，也稱尿膽紅素尿膽原→尿膽素（隨尿液排出）尿膽原→糞膽素（隨糞便排出）,△黃疸分類,按病因?qū)W分類按膽紅素性質(zhì)分類,,,溶血性黃疸肝細(xì)胞性黃疸膽汁淤積性黃疸先天性非溶血性黃疸,UCB增高為主的黃疸以CB增高為主的黃疸,★病因、發(fā)生機(jī)制及臨床表現(xiàn) 一〕按病因?qū)W

33、分類 1、溶血性黃疸 2、肝細(xì)胞性黃疸 3、膽汁淤積性黃疸 4、先天性非溶血性黃疸,,,,黃疸的分類：依發(fā)生部位,,,,,,衰老紅細(xì)胞破壞血紅蛋白200~250mg,“旁路性”膽紅素非衰老紅細(xì)胞來源15-30 mg,非酯型膽紅素,,與血漿白 蛋白結(jié)合,肝竇與白蛋白分離,,,小膽管,總膽管,肝細(xì)胞性黃疸

34、膽汁淤積性黃疸,,,,Z蛋白,Y蛋白,,,高爾基氏體,,微粒體內(nèi)多種酶,UDGT,,,毛細(xì)膽管,,,,,,酯化膽紅素,,光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng),黃疸的分類,,肝細(xì)胞,肝前性/溶血性黃疸,肝后性/阻塞性黃疸肝內(nèi)/肝外阻塞性,,,溶血性黃疸,病因：先天性溶血性貧血，如海洋性貧血、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥后天獲得性溶血性貧血，如自身免疫性溶血性貧血、不同血型輸血后溶血、新生兒溶血以及蠶豆病、伯氨喹、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等引起的溶血非免疫性溶血性貧血

35、，如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、蛇毒、敗血癥、毒蕈中毒等,溶血性黃疸,發(fā)生機(jī)制：大量紅細(xì)胞破壞，形成大量非結(jié)合膽紅素，超過肝細(xì)胞攝取、結(jié)合與排泌能力溶血造成貧血、缺氧和紅細(xì)胞破壞產(chǎn)物的毒性作用，削弱了肝細(xì)胞對膽紅素的代謝功能非結(jié)合膽紅素在血中潴留出現(xiàn)黃疸,,先天性溶血性貧血,獲得性溶血性貧血,,,溶血性黃疸的發(fā)病機(jī)制,,溶血性黃疸,臨床表現(xiàn)：一般黃疸為輕度，呈淺檸檬色，無皮膚瘙癢急性溶血時可有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、嘔吐、腰痛，并有不同

36、程度的貧血和血紅蛋白尿，嚴(yán)重者可有急性腎功能衰竭慢性溶血多呈輕度黃疸，常有脾腫大與不同程度貧血,臨床表現(xiàn),溶血性黃疸,實驗室檢查：TB↑ ，以UCB增加為主，CB基本正常由于血中UCB增加，故CB形成也代償性增加，排至腸道尿膽原↑，糞色加深腸道尿膽原↑，重吸收至肝內(nèi)者也增加，血尿膽原↑ 血尿膽原↑ ，可從腎排出，尿尿膽原↑尿膽紅素(－)急性溶血時，尿HB(+)，隱血試驗(+),肝細(xì)胞性黃疸,病因： 各種使

37、肝細(xì)胞廣泛損害的疾病，如病毒性肝炎、肝硬化、中毒性肝炎、原發(fā)性肝癌、鉤端螺旋體病等,肝細(xì)胞性黃疸,發(fā)生機(jī)制：血中非結(jié)合膽紅素增加：由于肝細(xì)胞損傷致肝細(xì)胞對膽紅素的攝取、結(jié)合及排泄功能降低血中結(jié)合膽紅素增加： －肝細(xì)胞排泄障礙，結(jié)合膽紅素在肝內(nèi)儲留并返流入血 －肝細(xì)胞壞死使毛細(xì)膽管破裂，膽汁返流入血 －毛細(xì)膽管及膽小管通透性升高，膽汁入血 －膽小管因淤膽、炎性腫脹、或腫大的肝細(xì)胞壓迫而致阻塞，致膽汁返流

38、,,,非結(jié)合膽紅素,結(jié)合膽紅素,,,,,膽素原,糞膽原,尿膽原,,,,各種肝病,肝細(xì)胞性黃疸的發(fā)病機(jī)制,,,尿膽紅素,,,,,,,肝細(xì)胞性黃疸,臨床表現(xiàn)：皮膚、粘膜淺黃至深黃，伴輕度皮膚瘙癢原發(fā)病表現(xiàn)：疲乏、食欲減退，嚴(yán)重者可有出血傾向、腹水，甚至昏迷,臨床表現(xiàn),肝細(xì)胞性黃疸,實驗室檢查：血液： TB↑ ，UCB 、CB 均↑尿液：尿膽原↑(輕度) 膽紅素：(+)糞便：糞膽原正?；驕p少;顏色正常或變淺不同程度肝功能異常,膽

39、汁淤積性黃疸,病因：肝內(nèi)性肝內(nèi)阻塞性膽汁淤積：如肝內(nèi)泥沙樣結(jié)石、癌栓、毛細(xì)膽管性肝炎、原發(fā)性膽汁性肝硬化肝內(nèi)膽汁淤積：病毒性肝炎、藥物性黃疸等肝外性：肝外膽管的炎癥水腫、瘢痕形成、蛔蟲、結(jié)石、腫瘤所致，總膽管結(jié)石、胰頭癌為多見,膽汁淤積性黃疸,發(fā)生機(jī)制：膽道阻塞導(dǎo)致膽管壓力升高，引起膽管擴(kuò)張 →小膽管和毛細(xì)膽管破裂→ CB返流入血肝內(nèi)膽汁淤積有些并非是機(jī)械因素引起,,膽總管阻塞,,肝內(nèi)膽管阻塞,,胰頭癌,,,非結(jié)合膽紅素,結(jié)

40、合膽紅素,,,,,膽素原,糞膽原,尿膽原,,,,,炎癥、腫瘤、結(jié)石,,阻塞性黃疸的發(fā)病機(jī)制,,,,尿膽紅素,,,,,衰老紅細(xì)胞破壞血紅蛋白,“旁路性”膽紅素非衰老紅細(xì)胞來源,,與血漿白 蛋白結(jié)合,肝竇與白蛋白分離,,小膽管,總膽管,腸道原膽元正常或減少,,尿膽原正?；驕p少,體循環(huán),尿膽紅素陽性,大便色可變淺,,,,Z蛋白,Y蛋白,,,高爾基體,,微粒體內(nèi)多種酶,UDGT,,,毛細(xì)膽管,,,,,,酯化膽紅素,1.膽紅素增加2.腎

41、臟尿膽元正?；驕p少,,,,,,,尿膽元,光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng),非酯型膽紅素增加,,酯型膽紅素 排泌障礙,,,,膽汁淤積性黃疸,,,,逆流入血,黃疸,,,,,,,,肝細(xì)胞,,破損,膽汁淤積性黃疸,臨床表現(xiàn)：皮膚呈暗黃色，完全阻塞顏色更深，呈黃綠色，伴皮膚瘙癢心動過緩尿色深糞便顏色變淺或呈白陶土色,臨床表現(xiàn),膽汁淤積性黃疸,實驗室檢查：血：TB↑ ，CB ↑尿：尿膽紅素(+)，尿膽原↓或(－)糞便：糞膽素↓或消失血清堿性磷酸

42、酶↑,先天性非溶血性黃疸,肝細(xì)胞對膽紅素的攝取、結(jié)合及排泄有先天性缺陷,Gilbert綜合征,肝細(xì)胞攝取非結(jié)合膽紅素功能障礙葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶不足使非結(jié)合膽紅素增高肝功能正常膽囊顯影良好肝活組織檢查無異常,Crigler-Najjar綜合征,肝細(xì)胞缺乏葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶非結(jié)合膽紅素明顯增多由于血中非結(jié)合膽紅素很高，可產(chǎn)生核黃疸（nuclear jaundice)，見于新生兒,Roter綜合征,肝細(xì)胞攝取非結(jié)合膽紅素障礙肝細(xì)胞

43、排泄結(jié)合膽紅素障礙非結(jié)合、結(jié)合膽紅素均增高肝活組織檢查正常,Dubin-Johnson綜合征,肝細(xì)胞對某些陰離子排泄障礙肝細(xì)胞對結(jié)合膽紅素排泄障礙結(jié)合膽紅素增高口服法膽囊造影常不顯影肝臟外觀呈綠黑色，活檢見肝細(xì)胞內(nèi)有特異的棕褐色素顆粒,各種黃疸的常見臨床特征,,膚色,,,飲食、藥物,病程,體征的影響因素,膽紅素測定的意義,實驗室還有哪些方法來鑒別診斷黃疸?,,,,膽紅素升高,原因：生成過多攝取、結(jié)合和排泄受損膽紅素從損

44、傷的肝細(xì)胞或膽管流出判斷：非結(jié)合膽紅素還是結(jié)合膽紅素升高肝功能檢查是否有異常,黃疸實驗室檢查的方法,,,,,,血清肝酶譜的檢測,反映肝細(xì)胞損害,反映膽汁淤積,,肝細(xì)胞,膽管上皮細(xì)胞,血液常規(guī)檢驗（Routine Blood Test）,血液常規(guī)檢驗有助于溶血性黃疸的診斷,尿液成份分析 （Urinalysis）,,尿成份分析有助于黃疸的鑒別診斷,★三種黃疸的實驗室鑒別,血清 尿液

45、 糞色 總膽紅素 非結(jié)合膽紅素 結(jié)合膽紅素 CB/TB 尿膽原 尿膽紅素溶血性 ↑ ↑↑ 正?；蜉p度 30-40% ＋ ＋ 變淺或正常膽汁瘀積性 ↑ 正常或輕度↑ ↑↑ >50-60% （－） ＋＋＋

46、 淺，陶土色,輔助檢查,B超：肝內(nèi)外阻塞X線 腹部平片，膽道造影ERCP 經(jīng)十二指腸鏡逆行胰膽管造影：肝外膽管有無阻 塞擴(kuò)張，有無胰腺疾病。PTC 經(jīng)皮肝穿刺膽管造影：肝內(nèi)膽管有無阻塞擴(kuò)張及部 位程度和范圍。放射性核素檢查 198金或 99锝肝掃描肝穿刺、腹腔鏡CT：肝內(nèi)外阻塞核磁共振：對肝臟的占位性病變較CT為優(yōu)。胰膽管造影（M

47、RCP）：無創(chuàng)顯示膽管形態(tài)結(jié)構(gòu)。,伴隨癥狀,伴發(fā)熱：急性膽管炎、肝膿腫、敗血癥、急性病毒性肝炎、鉤端螺旋體病伴上腹劇痛：膽道結(jié)石(Charcot)、肝膿腫、膽道蛔蟲病、原發(fā)性肝癌伴肝腫大：病毒性肝炎、急性膽道感染或阻塞、原發(fā)或繼發(fā)性肝癌,伴膽囊腫大：膽總管有梗阻，見于胰頭癌、壺腹癌、膽總管癌伴脾腫大：病毒性肝炎、敗血征、鉤端螺旋體病、瘧疾、肝硬化、溶血性貧血及淋巴瘤伴腹水：肝硬化、重癥肝炎、肝癌伴皮膚瘙癢: 膽汁淤積,問診要點

48、,確定是否黃疸黃疸的起病黃疸的伴隨癥狀黃疸的時間與波動情況黃疸對全身健康的影響,有無黃疸？　游離或結(jié)合升高？臨床＋肝功能檢查,定性診斷,,定位診斷,定因診斷,肝內(nèi)、肝外淤膽？影像學(xué)檢查 ：肝內(nèi)和/或肝外膽管擴(kuò)張,病因?qū)W診斷,↓,↓,↓,鑒別診斷,確定梗阻的位置、程度和原因,,診斷和鑒別診斷（1）,病史年齡性別 飲食和營養(yǎng)職業(yè)與環(huán)境 家庭史用藥史,輸血及手術(shù)史臨床癥狀發(fā)熱與寒戰(zhàn)消化道癥狀 腹痛皮膚瘙癢,

49、診斷和鑒別診斷（2）,體格檢查 - 黃疸：色調(diào)、持續(xù)時間、深度 - 肝臟 - 膽囊腫大 - 脾腫大灰色或白色糞便 尿液顏色皮膚黃色瘤 淋巴結(jié)腫大 腹水腹壁靜脈曲張、蜘蛛痣、男子乳房發(fā)育、杵狀指（肝硬化）心動過緩（阻塞性黃疸）,診斷和鑒別診斷：實驗室檢查,血清膽紅素、尿膽紅素血清酶、血清膽固醇和膽固醇酯血清脂蛋白X（LPX）凝血酶原時間BSP試驗血清乙型肝炎病原免疫球蛋白和

50、自身抗體X線檢查、影像檢查、病理檢查肝穿刺活檢、腹腔鏡檢查、剖腹探查,實驗診斷病例 （Case）,醫(yī)生如何運用實驗室檢查對他們進(jìn)行診斷？,,實驗室檢驗的選擇,黃疸的實驗室鑒別診斷,,,項　　目　　　　正常　　　溶血性　　　　肝細(xì)胞性　　　膽汁淤積性,,結(jié)合膽紅素非結(jié)合膽紅素丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶堿性磷酸酶谷氨?；D(zhuǎn)移酶尿膽紅素尿膽原血紅蛋白,,,,,,,,,,,,影像學(xué)檢查 Imaging Test,,診斷結(jié)石、

51、占位性病變，提示梗阻的部位和病因,,,肝穿刺活檢 Liver Biopsy,確診肝內(nèi)膽汁淤積或肝實質(zhì)病變,黃疸病人的診療路徑,總結(jié),發(fā)病機(jī)制 形成機(jī)制：3個原因（溶血、肝損、阻塞） 鑒別方法：3個方面（體征、化驗、影像）實驗室檢查 膽紅素檢查：判斷是否發(fā)病、鑒別及程度 血清酶檢查：確定肝膽病因并形成診治方向 血液學(xué)檢查：診斷各種溶血性黃疸,思考題,1 ．黃疸的定義？ 2 ．三種黃疸的發(fā)病機(jī)制及

52、臨床表現(xiàn)？,思考題,試述自身免疫性溶血性貧血引起黃疸的特點肝硬化患者黃疸的實驗室檢查特點因膽總管結(jié)石導(dǎo)致完全梗阻的臨床表現(xiàn)特點（癥狀、體征和實驗室檢查）直接和間接膽紅素的區(qū)別溶血性、肝細(xì)胞性、膽汁淤積性黃疸的鑒別名詞解釋：黃疸；隱性黃疸；Dubin-Johhson綜合征；膽紅素的腸肝循環(huán),病例分析,女性 57歲主述：腹脹、腰圍增大、尿少1月余過去史：無肝炎或血吸蟲感染史體檢：鞏膜黃染；移動性濁音（+）MRI: 肝硬化