腸道病毒71型感染診治進展新

1、1,背 景：,2011年5月以來，手足口重癥病例明顯增多本地區(qū)死亡病例居全省前列對疾病的認識不斷深化，2011年衛(wèi)生部組織臨床專家制定了《腸道病毒71型（EV71）感染重癥病臨床救治專家共識》2011年5月30日衛(wèi)生部疾控局“疫情研討會”2011年6月2日省衛(wèi)生廳在三水召開重癥手足口病救治現(xiàn)場會本院作為手足口危重癥救治定點醫(yī)院任務重，壓力大,2,目 錄,,,,一、2011版《專家共識》,,,二、與2010版《指南》

2、的比較,,,三、本地區(qū)重癥死亡病例介紹：,,,四、,,五、本院要求,,,,上級衛(wèi)生行政部門領導指示,3,一、病毒71型（EV71）感染重癥病例臨床救治專家共識（2011年版）,4,手足口病是由腸道病毒引起的急性傳染病。重癥病例多由腸道病毒71型（EV71）感染引起，病情兇險，病死率高。2010年4月，衛(wèi)生部印發(fā)了《手足口病診療指南（2010年版）》，指導醫(yī)療機構開展手足口病醫(yī)療救治工作?，F(xiàn)衛(wèi)生部手足口病臨床專家組制定了《腸道病毒

3、71型（EV71）感染重癥病例臨床救治專家共識（2011年版）》，作為《手足口病診療指南（2010版）》的補充，供醫(yī)療機構和醫(yī)務人員參考使用。,5,一、臨床分期,根據(jù)發(fā)病機制和臨床表現(xiàn)，將EV71感染分為5期。第1期（手足口出疹期）：主要表現(xiàn)為發(fā)熱，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小皰疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎，個別病例可無皮疹。此期病例屬于手足口病普通病例，絕大多數(shù)病例在

4、此期痊愈。,6,第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）：少數(shù)EV71感染病例可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，多發(fā)生在病程1-5天內(nèi)，表現(xiàn)為精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動、急性肢體無力、頸項強直等腦膜炎、腦炎、脊髓灰質(zhì)炎樣綜合征、腦脊髓炎癥狀體征。腦脊液檢查為無菌性腦膜炎改變。腦脊髓CT掃描可無陽性發(fā)現(xiàn)，MRI檢查可見異常。此期病例屬于手足口病重癥病例重型，大多數(shù)病例可痊愈。,7,第3期（心肺功能衰竭前期）：多發(fā)生在病程5天內(nèi)。目前認

5、為可能與腦干炎癥后植物神經(jīng)功能失調(diào)或交感神經(jīng)功能亢進有關，亦有認為EV71感染后免疫性損傷是發(fā)病機制之一。本期病例表現(xiàn)為心率、呼吸增快，出冷汗、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，血壓升高，血糖升高，外周血白細胞（WBC）升高，心臟射血分數(shù)可異常。此期病例屬于手足口病重癥病例危重型。及時發(fā)現(xiàn)上述表現(xiàn)并正確治療，是降低病死率的關鍵。,8,第4期（心肺功能衰竭期）：病情繼續(xù)發(fā)展，會出現(xiàn)心肺功能衰竭，可能與腦干腦炎所致神經(jīng)源性肺水腫、循環(huán)功能衰竭有關。

6、多發(fā)生在病程5天內(nèi)，年齡以0-3歲為主。臨床表現(xiàn)為心動過速（個別患兒心動過緩）,呼吸急促，口唇紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體，持續(xù)血壓降低或休克。亦有病例以嚴重腦功能衰竭為主要表現(xiàn)，肺水腫不明顯，出現(xiàn)頻繁抽搐、嚴重意識障礙及中樞性呼吸循環(huán)衰竭等。此期病例屬于手足口病重癥病例危重型，病死率較高。,9,第5期（恢復期）：體溫逐漸恢復正常，對血管活性藥物的依賴逐漸減少，神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀和心肺功能逐漸恢復，少數(shù)可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥狀。,1

7、0,二、重癥病例早期識別,EV71感染重癥病例診療關鍵在于及時準確地甄別確認第2期、第3期。下列指標提示可能發(fā)展為重癥病例危重型：（一）持續(xù)高熱：體溫（腋溫）大于39℃，常規(guī)退熱效果不佳。,11,（二）神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：出現(xiàn)精神萎靡、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力、站立或坐立不穩(wěn)等，極個別病例出現(xiàn)食欲亢進。（三）呼吸異常：呼吸增快、減慢或節(jié)律不整。若安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過30-40次/分（按年齡），需警惕神經(jīng)源性肺水腫。,12,（四）循環(huán)功

8、能障礙：出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋，心率增快（>140-150次/分，按年齡）、血壓升高、毛細血管再充盈時間延長（>2秒）。（五）外周血WBC計數(shù)升高：外周血WBC超過15×109/L，除外其他感染因素。,13,（六）血糖升高：出現(xiàn)應激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L。 可疑神經(jīng)系統(tǒng)受累的病例應及早進行腦脊液檢查。EV71感染重癥病例甄別的關鍵是密切觀測患兒的精神狀態(tài)、有無肢體抖動、易驚、皮膚溫度以及呼吸

9、、心率、血壓等，并及時記錄。,14,三、治療要點,14EV71感染重癥病例從第2期發(fā)展到第3期多在1天以內(nèi)，偶爾在2天或以上。 從第3期發(fā)展到第4期有時僅為數(shù)小時。因此，應當根據(jù)臨床各期不同病理生理過程，采取相應救治措施。第1期：無須住院治療，以對癥治療為主。門診醫(yī)生要告知患兒家長細心觀察，一旦出現(xiàn)EV71感染重癥病例的早期表現(xiàn)，應當立即就診。,15,第2期：使用甘露醇等脫水利尿劑降低顱內(nèi)高壓；適當控制液體入量；對持續(xù)高熱、有脊

10、髓受累表現(xiàn)或病情進展較快的病例可酌情應用丙種球蛋白。密切觀察體溫、呼吸、心率、血壓及四肢皮膚溫度變化等可能發(fā)展為危重型的高危因素，尤其是3歲以內(nèi)、病程5天以內(nèi)的病例。,16,第3期：應收入ICU治療。在第2期治療基礎上，阻斷交感神經(jīng)興奮性，及時應用血管活性藥物，如米力農(nóng)、酚妥拉明等，氧療和呼吸支持。酌情應用丙種球蛋白、糖皮質(zhì)激素，不建議預防性應用抗菌藥物。,17,第4期：在第3期治療基礎上，及早應用呼吸機，進行正壓通氣或高頻通

11、氣。肺水腫和肺出血病例，應適當增加呼氣末正壓（PEEP）；不宜頻繁吸痰。低血壓休克患者可應用多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素和去甲腎上腺素等。嚴重心肺功能衰竭病例，可考慮體外膜氧合治療。,18,第5期：給予支持療法，促進各臟器功能恢復；肢體功能障礙者給予康復治療；個別病例需長期機械通氣治療以維持生命。,19,四、治療措施,（一）一般治療。注意隔離，避免交叉感染；清淡飲食，做好口腔和皮膚護理；藥物及物理降溫退熱；保持患兒安靜；驚厥

12、病例使用地西泮、咪達唑侖、苯巴比妥等抗驚厥；吸氧，保持氣道通暢；注意營養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)平衡。,20,（二）液體療法。EV71感染重癥病例可出現(xiàn)腦水腫、肺水腫及心功能衰竭，應適當控制液體入量。在脫水降顱壓的同時限制液體攝入。給予生理需要量60-80 ml/（kg·d）（脫水劑不計算在內(nèi)），建議勻速給予，即2.5-3.3 ml/（kg·h）。注意維持血壓穩(wěn)定。,21,第4期：休克病例在應用血管活性藥物同時，

13、予生理鹽水10-20ml/kg進行液體復蘇，30分鐘內(nèi)輸入，此后可酌情補液，避免短期內(nèi)大量擴容。仍不能糾正者給予膠體液輸注。有條件的醫(yī)療機構可采用中心靜脈壓（CVP）、有創(chuàng)動脈血壓（ABP）、脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測（PICCO）指導補液。,22,（三）脫水藥物應用。應在嚴密監(jiān)測下使用脫水藥物。無低血壓和循環(huán)障礙的腦炎及肺水腫患者，液體管理以脫水劑和限制液體為主；如患者出現(xiàn)休克和循環(huán)衰竭，應在糾正休克、補充循環(huán)血量的前提下使用脫

14、水藥物。常用脫水藥物包括：,23,1.高滲脫水劑：（1）20％甘露醇0.5-1.0 g/（kg·次），q4-8h，20-30min快速靜脈注射，靜脈注射10min后即可發(fā)揮脫水作用，作用可維持3-6h。嚴重顱內(nèi)高壓或腦疝時，可加大劑量至1.5-2 g/（kg·次），2-4h一次。（2）10％甘油果糖0.5-1.0 g/（kg·次），q4-8h，快速靜脈滴注，注射10-30min后開始利尿，30min時作

15、用最強，作用可維持24h。危重病例可采用以上兩藥交替使用，3-4h使用一次。,24,2.利尿劑：有心功能障礙者，可先注射速尿1-2 mg/kg，進行評估后再確定使用脫水藥物和其他救治措施（如氣管插管使用呼吸機）。3.人血白蛋白：人血白蛋白通過提高血液膠體滲透壓，減輕腦水腫，且半衰期長，作用時間較長。用法：0.4 g/（Kg·次），常與利尿劑合用。,25,（四）血管活性藥物使用。1．第3期：此期血流動力學常是高動力高阻力，

16、表現(xiàn)為皮膚花紋、四肢發(fā)涼，但并非真正休克狀態(tài)，以使用擴血管藥物為主。常用米力農(nóng)注射液：負荷量50-75μg /kg，維持量 0.25-0.75μg /（kg·min），一般使用不超過72小時。血壓高者將血壓控制在該年齡段嚴重高血壓值以下、正常血壓以上，可用酚妥拉明1-20μg/（kg·min），或硝普鈉0.5-5μg/（kg·min），一般由小劑量開始逐漸增加劑量，逐漸調(diào)整至合適劑量。,26,附：兒童嚴

17、重高血壓定義,,,27,2．第4期：治療同第3期。如血壓下降，低于同年齡正常下限，停用血管擴張劑，可使用正性肌力及升壓藥物：可給予多巴胺（5-15μg /kg·min）、多巴酚丁胺（2-20μg /kg·min）、腎上腺素（0.05-2μg/kg·min）、去甲腎上腺素（0.05-2μg /kg·min）等。兒茶酚胺類藥物應從低劑量開始，以能維持接近正常血壓的最小劑量為佳。,28,以上藥物

18、無效者，可試用：左西孟旦（起始以12-24μg /kg負荷劑量靜注，而后以0.1μg /kg·min維持）、血管加壓素（每4小時靜脈緩慢注射20μg /kg，用藥時間視血流動力學改善情況而定）等。,29,（五）靜脈丙種球蛋白（IVIG）應用。在病毒感染治療中應用IVIG，主要是針對嚴重膿毒癥。從EV71感染重癥病例發(fā)病機制看，有證據(jù)支持下丘腦和/或延髓的損傷導致交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫和心臟損害，但

19、EV71感染能否導致嚴重膿毒癥尚不清楚，而且IVIG治療EV71感染重癥病例的確切療效尚缺乏足夠的循證醫(yī)學證據(jù)。基于文獻報道和多數(shù)臨床專家經(jīng)驗，第2期不建議常規(guī)使用IVIG，有腦脊髓炎和高熱等中毒癥狀嚴重的病例可考慮使用。,30,第3期應用IVIG可能起到一定的阻斷病情作用，建議應用指征為：精神萎靡、肢體抖動頻繁；急性肢體麻痹；安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過30-40次/分（按年齡）；出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋，心率增快>140-150

20、次/分（按年齡）?？砂凑?.0 g/（kg·d）（連續(xù)應用2天）應用。第4期使用IVIG的療效有限。目前，已有國內(nèi)企業(yè)生產(chǎn)出特異性EV71免疫球蛋白和含有EV71中和抗體的IVIG，但尚未應用于臨床。,31,（六）糖皮質(zhì)激素應用。糖皮質(zhì)激素有助于抑制炎癥反應，降低微血管通透性，穩(wěn)定細胞膜并恢復鈉泵功能，防止或減弱自由基引起的脂質(zhì)過氧化反應。多數(shù)專家認為，糖皮質(zhì)激素有助于減輕EV71感染所致的腦水腫和肺水腫，但尚缺乏充分循

21、證醫(yī)學證據(jù)支持。,32,第2期一般不主張使用糖皮質(zhì)激素。第3期和第4期可酌情給予糖皮質(zhì)激素治療?？蛇x用甲基潑尼松龍1-2mg/（kg·d），氫化可的松3-5 mg/（kg·d），地塞米松0.2-0.5 mg/（kg·d）。病情穩(wěn)定后，盡早停用。是否應用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療還存在爭議。,33,（七）抗病毒藥物應用。目前尚無確切有效的抗EV71病毒藥物。利巴韋林體外試驗證實有抑制EV71復制和

22、部分滅活病毒作用，可考慮使用，用法為10-15 mg/（kg·d），分2次靜脈滴注，療程3-5天。,34,（八）機械通氣應用。1．機械通氣時機 早期氣管插管應用機械通氣，尤其是PEEP對減少肺部滲出、阻止肺水腫及肺出血發(fā)展、改善通氣和提高血氧飽和度非常關鍵。 ——強調(diào)早上機！,35,機械通氣指征為：（1）呼吸急促、減慢或節(jié)律改變；（2）氣道分泌物呈淡紅色或血性；（3）短期內(nèi)肺部出現(xiàn)濕性

23、啰音；（4）胸部X線檢查提示肺部滲出性病變；（5）脈搏容積血氧飽和度（SpO2）或動脈血氧分壓 （PaO2）明顯下降；（6）頻繁抽搐伴深度昏迷；（7）面色蒼白、紫紺；血壓下降。,36,2．機械通氣模式。 常用壓力控制通氣，也可選用其他模式。 有氣漏或頑固性低氧血癥者可使用高頻振蕩通氣。,37,3．機械通氣參數(shù)調(diào)節(jié)。 （1）目標：維持PaO2在60-80mmHg以上 PaCO2在35

24、-45 mmHg 控制肺水腫和肺出血,38,（2）有肺水腫或肺出血者，建議呼吸機初調(diào)參數(shù)： 吸入氧濃度60%-100%， PIP 20-30 cmH2O（含PEEP）， PEEP 6-12 cmH2O，f 20-40 次/分， 潮氣量 6-8 ml/kg。 呼吸機參數(shù)可根據(jù)病情變化及時調(diào)高與降低，若肺出血未控制或血氧未改善，可每次增加PEEP 2cmH2O，一般不超過20cmH2O，注

25、意同時調(diào)節(jié)PIP，確保潮氣量穩(wěn)定。,39,（3）僅有中樞性呼吸衰竭者，吸入氧濃度21%-40%，PIP 15-25cmH2O（含PEEP），PEEP 4-5cmH2O，f 20-40次/分，潮氣量6-8ml/kg。（4）呼吸道管理：避免頻繁、長時間吸痰造成氣道壓力降低，且要保持氣道通暢，防止血凝塊堵塞氣管導管。此外，適當給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥，常用藥物包括：咪唑安定0.1-0.3mg/（kg·h），芬太尼1-4μg/（kg&#

26、183;h）；預防呼吸機相關性肺炎及呼吸機相關性肺損傷。,40,4．撤機指征 （1）自主呼吸恢復正常，咳嗽反射良好； （2）氧合指數(shù)（OI=PaO2/FiO2×100）≥300mmHg，胸片好轉(zhuǎn)； （3）意識狀態(tài)好轉(zhuǎn)； （4）循環(huán)穩(wěn)定； （5）無其他威脅生命的并發(fā)癥。,41,（九）體外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）應用。雖然ECMO已成功救治很多心肺功能衰

27、竭患者，但治療EV71感染重癥病例的經(jīng)驗很少。當EV71感染重癥病例經(jīng)機械通氣、血管活性藥物和液體療法等治療無好轉(zhuǎn)，可考慮應用ECMO。而腦功能衰竭患者不宜應用ECMO。,腸道病毒71型（EV71）感染臨床處置流程圖（2011年版）,43,二、與2010年版《手足口病診療指南》比較,44,一、診斷名稱：,手足口?。ㄊ肿憧诓≡\療指南—2010版）腸道病毒71型感染(腸道病毒71型感染重癥病例專家共識) 后者特指無皮疹但臨床期癥狀

28、相同，病原學證實為EV71感染的病例,45,二、疾病分期,2010版《指南》僅有分類,2011版《共識》有分五期,,普通病例,重癥病例：重型 危重型,第1期:（手足口出疹期）—普通病例,第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）—重型第3期（心肺功能衰竭前期—危重型第4期（心肺功能衰竭期）—危重型第5期（恢復期）,,,,,,46,三、重癥病例早期識別更加具體：,2010年1、持續(xù)高熱不退2、精神差、嘔吐、易

29、驚、肢體抖動、無力3、呼吸、心率增快4、出冷汗、未梢循環(huán)不良5、高血壓6、外周血白細胞計數(shù)明顯 增高7、高血糖,2011年1、T＞39℃，退熱效果不佳2、精神差、嘔吐、易驚、 肢體抖動、無力、食欲亢進3、RR ＞30~40bpm（按年齡）4、HR ＞140~150bpm（按年齡）高血壓、cap ＞2秒5、WBC ＞15×109/L(除外其他感染因素)6、血糖升高： ＞ 8.3mm

30、ol/L,47,四、關于治療：——措施更加具體,如：（1）甘油果糖應用于脫水（2）白蛋白應用于提高膠體滲透壓，減輕腦水腫（3）血管活性藥的應用：強調(diào)機制：高動力高阻力——擴管為主：米力農(nóng)、酚妥拉脫、硝普鈉等（4）低血壓時正性肌力及升壓藥：多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素、去甲腎上腺素等（無效考慮：左西孟里、血管加壓素）,48,（5）丙球的應用具體為1.0g/(kg.d)(連用2天)——（2010版為2g/kg，分2~5天給予）（6

31、）對大劑量激素應用：還存在爭議（7）抗病毒藥物：利巴韋林靜脈滴10~15mg/kg.d，分為2次，3~5天（8）機械通氣、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、上機、撤機，指征更加具體,49,三、近期本地區(qū)危重病例簡介,50,病例一：李××，男，“嘔吐2天，發(fā)熱1天”入院體溫38℃系，精神尚佳，全身未見皮疹初步診斷：急性胃炎當夜哭鬧，血糖↑——未做處理次晨嘔吐加劇→肺出血入院 → 死亡（18h）病原學EV71（+）診斷：手足

32、口病（危重型）,,18h,,51,省級專家點評：此例考慮為EV71直接侵犯中樞——腦干腦炎、神經(jīng)源性肺水腫診斷考慮：EV71感染不診斷手足口病，可以不報死亡病例救治關鍵：入院當夜，血糖高、頻繁嘔吐時應及時處理（2~3期）,,52,病例二：黃某：發(fā)熱，出皮疹三天入院除手足外，全身亦散在皮疹入院診斷：藥物疹？手足口?。咳朐汉鬅o特殊治療，12h后肺出血死亡診斷：手足口?。ㄎＶ匦停┪醋霾≡瓕W檢查專家點評：早期是否注意到觀察

33、呼吸、精神改變？,53,病例三：丁某：門診見皮疹及面色發(fā)紺入院后面罩給氧→上呼吸機→1天死亡整本病歷未見通氣參數(shù)及血氣結(jié)果病例四：入院時已昏迷，循環(huán)衰竭——即上機及綜合治療2天后死亡診斷：手足口?。ㄎＶ匦停?54,專家點評：（1）手足口病發(fā)紺、更多的是循環(huán)障礙，此時氧不一定很低，在改善循環(huán)同時，迅速上機；（2）緊急情況下經(jīng)口插管（帶氣囊） 時間允許：經(jīng)鼻插管，PEEP10~12cm或更高（3）有肺出血時勿輕易

34、或反復打開管道吸痰；（4）復蘇囊：如未配呼氣末閾門時——靠捏氣囊，不能維持呼氣末正壓；（5）氣管內(nèi)滴入腎上腺素，甚至立止血，療效不佳；（6）肺出血時不建議快速擴容；,55,（7）顱內(nèi)高壓時脫水應積極——顱內(nèi)壓監(jiān)測：A、腰穿測壓B、看眼底（正常A:V比2:3; 1:3時就應用脫水劑，1：4時更要用 等視乳頭水腫時已晚）C、腦血流監(jiān)測（TCD）：監(jiān)測大腦中動脈血流，甘露醇一般應用3天，短則1~2天（Q4h~Q6h），顱高壓危

35、象時可Q2h。（8）最重要的早期仔細觀察病情——比其他病人多用1~2分鐘，你會發(fā)現(xiàn)不同的現(xiàn)象，多用1-2分鐘解釋病情及簽署告知書——會省去今后很多麻煩！,56,四、上級衛(wèi)生行政部門 領導指示：,57,,（一）省廳醫(yī)政處：1、此癥救治很有意義，痊愈后無后遺癥，兒科醫(yī)生救治效果更好，應重視與加強PICN建設。2、充分認識這種手足口病以EV71為主，病情重，死亡風險大，家長不接受——要對每位手足口病患兒視為EV71感染—

36、—提高重視程度！3、充分告知，將可能發(fā)生的最嚴重情況——病情會突變、死亡告知家長——講清楚的醫(yī)鬧很少，告知書一式2份。,58,4、早期發(fā)現(xiàn)病情變化：入院的每1/2h（至少1h）要有觀察記錄——主動篩查危重病例。5、關于重癥救治：報多少診斷病例（臨床診斷、實驗室確診）根據(jù)實際，關鍵盡量減少死亡病例！早發(fā)現(xiàn)——早治療（包括盡早上機）6、關于診斷與報?。ㄓ绕涫撬劳霾±海?）把握醫(yī)療救治與科學上報的關系（2）重點是醫(yī)療救治（3）

37、懷疑診斷（？）不必上報（4）未送檢病原學的省內(nèi)一律排除診斷（5）死亡后對家長交代診斷是臨床診斷，家長可接受的，無CDC病原學檢查不必網(wǎng)絡上報。,59,（二）衛(wèi)生局醫(yī)政科意見：死亡病例網(wǎng)絡直報前，必先上報市衛(wèi)生局，經(jīng)過二名市級專家確認。,60,,,61,（一）加強告知：門診對手足口出疹、皰疹性咽峽炎，可疑手足口病首次就診時要填告知書，家長簽字，一式2份（備查），病歷記載隨時復診，首次未填復診補填。（二）收治：兒科住院部——?？撇^(qū)