老年暈厥診治

1、老年暈厥的診治,,,一、暈厥的概念二、病理生理學(xué)三、暈厥的病因及診斷分類四、暈厥患者的評估程序五、暈厥的防治策略,,一、暈厥的概念,,暈厥是一種癥狀，為短暫的、自限性的意識(shí)喪失，常常導(dǎo)致暈倒。暈厥的發(fā)生機(jī)制是短暫腦缺血，發(fā)生較快，隨即自動(dòng)完全恢復(fù)。通常認(rèn)為是暫時(shí)性意識(shí)喪失(transient loss of conscious-ness，TLOC)的一種。是老年常見的一個(gè)癥狀，老年發(fā)病率約6％-10％ ，70歲以上高發(fā)。70-

2、79歲和80-89歲占發(fā)病人群的25％和22％。其他非暈厥類TLOC臨床上包括癲癇發(fā)作、腦震蕩、中毒等。,,暈厥的原因很多，是臨床上一個(gè)比較復(fù)雜的問題，可以是一個(gè)良性過程，也可以是嚴(yán)重威脅生命的疾病，而且老年人暈厥的致殘性，如骨折、顱腦硬膜下血腫、軟組織損傷、吸入性肺炎等比年輕人更嚴(yán)重。因此要重視老年人暈厥，了解其病理生理、病因?qū)W、診斷和治療。,,二、病理生理學(xué),,人腦質(zhì)量約占人體質(zhì)量的2％，但其耗氧量卻占全身耗氧量的20％左右。腦組

3、織幾乎無氧和葡萄糖儲(chǔ)備，在正常大氣壓力、血糖含量的情況下，機(jī)體為維持正常的生理功能，保持意識(shí)清醒，必須依賴于大腦供血系統(tǒng)的連續(xù)供給，并保持一定的腦血流量。,,暈厥主要是由暫時(shí)性系統(tǒng)性低血壓引起，腦血流量在短期內(nèi)降低至30ml/（100g腦組織）/min以下時(shí)，即可發(fā)生暈厥。也可以是其他原因（如高原急性缺氧、腦灌注壓正常但灌注血液成分的改變）引起的急性腦缺氧。其他引起意識(shí)障礙的疾病如癲癇是由于腦的異常電活動(dòng)，腦震蕩有明顯的外傷史，中毒

4、者有某些藥物或毒物的攝入史等。,,三、暈厥的病因及診斷分類,,明確暈厥的病因和診斷分類主要有2個(gè)目的：①從病因?qū)W角度判斷暈厥和暈厥再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)性和發(fā)病后的預(yù)后；②只有明確病因才能制訂正確的治療方案，以防止再發(fā)作或因再發(fā)作而導(dǎo)致的死亡。,,明確暈厥的病因并不容易，醫(yī)務(wù)工作者必須遵循：某些特定程序進(jìn)行診斷工作，以快速、有效地找到暈厥的病因老年患者多病并存的情況很常見，而暈厥有可能是這些并存疾病所共同導(dǎo)致老年科醫(yī)生對觀察到的“異?，F(xiàn)象

5、”不能草率地得出是單一病因或多病因的結(jié)論,,（一）神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥,,神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥有幾種不同的類型，其中最為常見的是血管迷走神經(jīng)性暈厥，約占暈厥原因的66.6％；血管迷走神經(jīng)性暈厥在健康人或患有疾病的人群中都可發(fā)生，出現(xiàn)血管迷走神經(jīng)性暈厥并不提示有神經(jīng)系統(tǒng)疾患，因此沒有必要立刻進(jìn)行系統(tǒng)性神經(jīng)學(xué)檢查。,,此類患者在暈厥前會(huì)首先出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐、腹痛或有便意、出汗、蒼白、濕冷，暈厥發(fā)作后患者會(huì)感覺疲勞，這種感覺可以持續(xù)

6、數(shù)小時(shí)至數(shù)天。,,其他神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥包括：頸動(dòng)脈竇綜合征環(huán)境性暈厥，如：抽血情緒不穩(wěn)排便咳嗽或吞咽,,（二）直立性低血壓性暈厥,,直立性低血壓性暈厥是一類與血管迷走神經(jīng)性暈厥同樣常見且在老年人中更為常見的暈厥。最常見于突然從臥位或坐位轉(zhuǎn)變?yōu)橹绷Ⅲw位時(shí)，發(fā)生率為6％～33％。,,診斷標(biāo)準(zhǔn)是從臥位或坐位站起2-5 min，偶爾延至10-15 min時(shí)收縮壓下降>20 mmHg或舒張壓下降>10 mmHg，嚴(yán)重

7、時(shí)收縮壓可降至90 mmHg，站立位時(shí)血液多位于下肢和實(shí)質(zhì)臟器，導(dǎo)致血液回流減少，心排血量下降，使主動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、心肺壓力感受器受刺激，交感活性增加，副交感活性降低，結(jié)果心率增加、血管阻力增加以維持血壓。,,直立性低血壓性暈厥也有可能是患者潛在嚴(yán)重疾病的表現(xiàn)。最常見與老年虛弱個(gè)體、脫水或容量不足的患者。也有可能是某些常用處方藥(如利尿劑、β-受體阻斷劑、血管擴(kuò)張劑和硝酸甘油等)的不良反應(yīng)所致。有少數(shù)病例，其直立性低血壓性暈厥與系統(tǒng)

8、性疾病如淀粉樣變性病、糖尿病以及神經(jīng)系統(tǒng)疾病等導(dǎo)致的自主神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)果損害有關(guān)。,,（三）心源性暈厥,,心源性暈厥約占全部暈厥的14.7％，通常出現(xiàn)在急性心肌梗死或其他心肌缺血性事件中，常常是由于神經(jīng)系統(tǒng)的異常反應(yīng)所致?？偟膩碚f，因心臟或血管器質(zhì)性病變而導(dǎo)致的暈厥常常提示有威脅生命的情況存在，因此明確此類暈厥的病因尤為重要。其他容易導(dǎo)致暈厥的血管疾病包括肥厚型心肌病、急性主動(dòng)脈夾層、心包填塞、肺動(dòng)脈血栓栓塞、主動(dòng)脈狹窄肺動(dòng)脈高壓等，其

9、機(jī)制多與血流動(dòng)力學(xué)下降、神經(jīng)反射異常等有關(guān)。,1.急性心肌梗死,5％-12％的老年急性心肌梗死表現(xiàn)為暈厥，這是因?yàn)椋孩偻蝗槐盟ソ邔?dǎo)致腦灌注壓減少；②心律失常，如室性心動(dòng)過速或過緩性心律失常；③急性下壁心肌梗死左心室壓力感受器受刺激引起血管迷走反射。,2.心律失常,老年人對心排血量突然減少的代償機(jī)制較差，快速或緩慢型心律失常心排血量均可突然減少而引發(fā)暈厥。衰老的生理學(xué)改變、多種藥物、多種慢性病并存等情況，使短暫的心律失常在年輕人并

10、不引起暈厥而在老年人可出現(xiàn)暈厥。病態(tài)竇房結(jié)綜合征和室性心動(dòng)過速是導(dǎo)致老年暈厥最常見的心律失常，發(fā)生率約為22％。暈厥是病態(tài)竇房結(jié)綜合征的重要表現(xiàn)之一，文獻(xiàn)報(bào)道這組患者25％-70％可發(fā)生暈厥。,2.心律失常,動(dòng)態(tài)心電圖可發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩、竇性停搏、竇房傳出阻滯。晚期患者可出現(xiàn)心動(dòng)過緩-心動(dòng)過速綜合征或心房顫動(dòng)。二度Ⅱ型或三度房室傳導(dǎo)阻滯，如心搏脫漏過頻和心室率過慢，心排血量不足，出現(xiàn)腦缺血時(shí)也可以發(fā)生暈厥。,3.流出道狹窄心臟病,

11、患者的心源性暈厥是一種勞累性暈厥，即運(yùn)動(dòng)或用力時(shí)心臟排出血量固定或不能隨運(yùn)動(dòng)量增加。其最可能的機(jī)制是心室壓力感受器介導(dǎo)的低血壓和心動(dòng)過緩。運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致左心室收縮壓明顯上升，過度刺激左心室機(jī)械感受器，通過心臟迷走神經(jīng)傳入纖維抑制交感神經(jīng)活性，激活副交感神經(jīng)活性。,4.肥厚型心肌病,患者的暈厥也可能是神經(jīng)介導(dǎo)的綜合征或室性心動(dòng)過速。,5.肺動(dòng)脈栓塞,特別是大塊栓子，10％-15％的患者偶然會(huì)出現(xiàn)勞累性暈厥。其機(jī)制可能是急性右心衰竭，心排血量

12、減少和低血壓或心肺機(jī)械感受器激活導(dǎo)致神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥。,,（四）、腦源性暈厥,,腦血管疾病所致暈厥占暈厥病因的3.6％。常因椎-基底動(dòng)脈短暫性缺血發(fā)作而喪失意識(shí)，可能伴有腦干功能異常，如腦神經(jīng)缺陷（吞咽困難、發(fā)音困難等）、局部麻痹、共濟(jì)失調(diào)等。,,某些臨床癥狀常被誤診為“暈厥”，這些通常包括：癲癇發(fā)作意外跌倒精神癥狀(如焦慮發(fā)作、嚴(yán)重過度通氣、歇斯底里發(fā)作等)睡眠障礙內(nèi)耳問題（耳石癥）導(dǎo)致的眩暈也常被誤認(rèn)為暈厥神經(jīng)和代謝紊亂

13、性疾?。ㄈ缣悄虿〉脱?,,四、暈厥患者的評估程序,（一）、可疑暈厥患者的初始評估,除急診患者以外，其他所有暈厥可疑患者都必須先進(jìn)行：醫(yī)療病史詢問(最重要環(huán)節(jié)、主要集中在明顯喪失意識(shí)事件的細(xì)節(jié)上）體格檢查（包括直立位血壓測量） 心電檢查(ECG)超聲心動(dòng)圖檢查(以排除是否存在器質(zhì)性心臟病)老年人很難準(zhǔn)確回憶發(fā)作當(dāng)時(shí)的狀況、也有一些患者由于認(rèn)知能力受損，從而影響所提供病史的價(jià)值，這時(shí)應(yīng)當(dāng)向其家庭成員或其他目擊者進(jìn)行詢問。,,初步

14、評估中需要強(qiáng)調(diào)三個(gè)重要問題：(1)是否是暈厥造成的意識(shí)喪失；(2)是否存在心臟??；(3)病史中有無重要的有助于診斷的臨床特征。,,鑒別真正的暈厥與類似暈厥的“非暈厥性”疾病是診斷暈厥的首要問題，并影響隨后的診斷策略。短暫意識(shí)喪失（TLOC）除暈厥外尚可見于代謝性疾?。òǖ脱?、低氧血癥、伴有低碳酸血癥的過度通氣）、癲癇、中毒、短暫腦缺血發(fā)作和心理性假性暈厥等。,,有些患者僅僅根據(jù)病史就能診斷出暈厥的原因并制定出檢查方案。圍繞意識(shí)喪

15、失應(yīng)仔細(xì)詢問病史，鑒別暈厥與癲癇。體征有助于暈厥病因的診斷包括心血管和神經(jīng)系統(tǒng)體征。,,暈厥患者ECG檢查多正常。如果發(fā)現(xiàn)異常則高度提示心律失常性暈厥。ECG異常是預(yù)測心源性暈厥和死亡危險(xiǎn)性的獨(dú)立因素，應(yīng)該進(jìn)一步檢查引起暈厥的心臟原因。,（二）、第2步評估,初步評佶有“明確診斷”的患者：一般來說不需要進(jìn)一步檢查，但由于診斷的可信度完全取決于醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，因此實(shí)際上很多醫(yī)生在進(jìn)入治療階段之前通常還要選擇1-2項(xiàng)檢查以進(jìn)一步支持初步評估得

16、到的“明確診斷”。初步評估有“可疑診斷”的患者：根據(jù)醫(yī)療病史、體格檢查、ECG、超聲心動(dòng)圖結(jié)果，將患者歸類到心源性暈厥(如果有器質(zhì)性心臟疾病的證據(jù))或神經(jīng)反射性暈厥、直立性低血壓性暈厥等。第2步評估的策略因暈厥發(fā)作的頻率、嚴(yán)重程度、是否對機(jī)體產(chǎn)生損害、是否會(huì)影響所從事的職業(yè)或個(gè)人愛好而有所不同。,(1)無器質(zhì)性心臟疾病證據(jù)的患者,對于ECG正常的缺乏器質(zhì)性心臟疾病證據(jù)的患者者來說，暈厥的常見病因是神經(jīng)反射性暈厥、直立性低血壓。一般來

17、說，神經(jīng)反射性暈厥主要見于年輕患者，直立性低血壓性暈厥常見于老年患者，但兩者同時(shí)出現(xiàn)的情況也不罕見。陣發(fā)性心動(dòng)過速(主要為室上性)也會(huì)引起暈厥。此外，如果病史中有頻繁發(fā)作的TLOC(1天或1周數(shù)次)，應(yīng)當(dāng)考慮到精神疾病引起的“假性暈厥”。,①神經(jīng)反射性暈厥,對傾向于神經(jīng)反射性暈厥的患者，可進(jìn)一步進(jìn)行如下試驗(yàn)來證實(shí)：直立傾斜試驗(yàn)頸動(dòng)脈竇按摩試驗(yàn)三磷腺苷(ATP)試驗(yàn)等。EEG、顱腦CT以及MRI等神經(jīng)學(xué)檢查常用于排除TLOC的其

18、他病因，因而此階段的患者一般不需要這些檢查，只有在暈厥患者再次發(fā)作或引起損傷、造成事故、影響職業(yè)的安全性時(shí)才考慮應(yīng)用這些檢查。,②自主神經(jīng)紊亂,有3類自主神經(jīng)衰竭可以考慮為部分TLOC/暈厥評估。第1類自律嚴(yán)重紊亂包括退行性疾病如多系統(tǒng)萎縮癥、單純性自主神經(jīng)衰竭、帕金森病的自主神經(jīng)衰竭。第2類自主神經(jīng)衰竭主要是指因其他疾病如糖尿病、腎衰竭、肝衰竭以及乙醇中毒等導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)系統(tǒng)損害。第3類自主神經(jīng)衰竭是指醫(yī)療過程中出現(xiàn)的相關(guān)不良反

19、應(yīng)，主要的相關(guān)藥物包括抗抑郁藥、抗高血壓藥、抗心絞痛藥、血管擴(kuò)張劑等。此類自主神經(jīng)衰竭可以通過調(diào)整站立位血壓的藥物得到控制。,③假性暈厥,除了上述的神經(jīng)反射性暈厥和自主神經(jīng)紊亂，ECG正常的、非器質(zhì)性心臟疾病的暈厥患者還應(yīng)當(dāng)考慮到精神性疾病的可能。對于“暈厥”發(fā)作頻次很高的患者，強(qiáng)力推薦對其進(jìn)行精神評估。此類患者除“暈厥”癥狀外，還會(huì)有焦慮以及其他精神癥狀，錄像-EEG監(jiān)控有助于甄別此類患者?！扳У拱Y”是另一種假性暈厥，跌倒時(shí)沒有真正

20、的意識(shí)喪失。,(2)有器質(zhì)性心臟病證據(jù)的患者,對于已知有器質(zhì)性心臟病存在的患者，將依據(jù)心臟疾病的嚴(yán)重程度選擇下一步所需的檢查手段。對于有器質(zhì)性心臟病或異常心電圖的患者，評價(jià)心功能的方法主要有超聲心動(dòng)圖、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、心律失常試驗(yàn)等。,,在運(yùn)動(dòng)所誘導(dǎo)的暈厥或在暈厥喪失意識(shí)前后有胸痛，提示有心肌缺血的患者中，推薦使用運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。除非發(fā)作頻次很高，否則常規(guī)Holter監(jiān)測(記錄24～48 h)對此類暈厥的診斷意義不大。對沒有室上性心動(dòng)過速或室性

21、心動(dòng)過速證據(jù)的患者，電生理檢查的意義也不大。,,五、暈厥的防治策略,（一）、神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥,一般情況下，偶爾發(fā)作一次暈厥恢復(fù)后除了疲勞無力外無其他不適，可不予治療，明確原因即可。對反復(fù)發(fā)作的暈厥，可給予β-受體阻滯劑，如美托洛爾50～100 mg、普萘洛爾40～60 mg。通過抑制心臟機(jī)械感受器的活動(dòng)而減少心臟收縮力。其他藥物包括抗膽堿能藥如東茛菪堿，1次/(2～3)d；帕羅西汀20~40 ng/d；或醋酸氟氫可的松0.1~1

22、.0mg/d。還可增加鹽的攝入以擴(kuò)充容量，穿及腰彈力襪增加靜脈回流。對于藥物無效并有心動(dòng)過緩且反復(fù)發(fā)作暈厥摔倒的患者，可考慮雙腔起搏器，以減少暈厥發(fā)作。,（二）、直立性低血壓性暈厥,首先應(yīng)停用任何引起低血壓的藥物，然后增加鹽的攝入以擴(kuò)充血容量，可試用適量中藥甘草泡水當(dāng)茶飲或口服復(fù)方甘草片。囑患者夜間睡眠時(shí)適當(dāng)抬高頭部，從床上或椅子上起立時(shí)慢一點(diǎn)，避免長時(shí)間站立，穿彈力襪以增加靜脈回流。對餐后低血壓者可采用少量多餐，避免大量飽餐。較有

23、效的藥物是醋酸氟氫可的松0.1-1.0mg/d，及增加食鹽的攝人。其他可能有效的藥物有甲氧胺福林、麻黃堿、鹽酸苯福林，同時(shí)要加強(qiáng)預(yù)防暈厥的指導(dǎo)和教育。,（三）、心源性暈厥,1.緩慢性心率失常 白天心率3 s者需要植入永久心臟起搏器治療，暫時(shí)緊急處理可以使用阿托品和異丙腎上腺素藥物治療。2.快速性心律失常 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速首選導(dǎo)管射頻消融術(shù)治療。尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速引發(fā)的暈厥一旦發(fā)生應(yīng)立即停用延長Q-T間期的藥物，暈厥伴室

24、性心動(dòng)過速者可選擇胺碘酮治療，但射頻消融仍作為首選治療方案。此外，埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)治療也可作為有效的選擇。,,3.血流排出受阻 左心室流出道受阻應(yīng)以病因冶療為主，右心室流出道受阻可以用前列腺素E擴(kuò)張血管，口服抗凝劑延緩肺動(dòng)脈高壓的進(jìn)展。,（四）、腦源性暈厥,腦源性暈厥最常見的病因是與高血壓和動(dòng)脈硬化相關(guān)的缺血性腦病，因此主要是給予抗動(dòng)脈粥欄硬化治療和改善腦供血。,結(jié)語,暈厥在老年人群幸十分常見，和非老年患者相比，其心源