老年人睡眠障礙特點(diǎn)與診治

1、安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科陳貴海,老年人睡眠障礙特點(diǎn)與診治,一、概述,睡眠是主動(dòng)過(guò)程簡(jiǎn)單行為學(xué)定義：與環(huán)境知覺(jué)性脫離并對(duì)環(huán)境無(wú)反應(yīng)性的可逆性行為狀態(tài)主動(dòng)產(chǎn)生且高度有序的腦功能狀態(tài)，盡管人們一直以為覺(jué)醒由感覺(jué)刺激主動(dòng)維持，而睡眠是由疲勞后腦的感覺(jué)活動(dòng)減少所致不是靜止?fàn)顟B(tài),睡眠-覺(jué)醒晝夜節(jié)律內(nèi)在的，受環(huán)境（尤其是日光）調(diào)節(jié)實(shí)現(xiàn)晝夜節(jié)律的主控時(shí)鐘 視交叉上核（ SCN）只調(diào)節(jié)睡眠發(fā)生時(shí)間，不影響睡眠持續(xù)時(shí)間發(fā)自SC

2、N的節(jié)律信號(hào)白天促進(jìn)覺(jué)醒，夜間鞏固睡眠睡眠節(jié)律調(diào)節(jié)涉及內(nèi)穩(wěn)態(tài)過(guò)程和晝夜節(jié)律過(guò)程SCN與睡眠調(diào)節(jié)結(jié)構(gòu)相互作用，整合環(huán)境刺激和晝夜節(jié)律系統(tǒng)的同步性SCN功能紊亂在睡眠-覺(jué)醒障礙中起作用,Srinivasan V, et al. Psychiatry Res 2009, 165:201–214,晝夜節(jié)律驅(qū)動(dòng)是（光、MLT、活動(dòng)）向SCN輸入的結(jié)果。內(nèi)穩(wěn)態(tài)睡眠驅(qū)動(dòng)增加時(shí)促進(jìn)覺(jué)醒，降低時(shí)促進(jìn)睡眠。在白天，晝夜節(jié)律覺(jué)醒驅(qū)動(dòng)減少，而內(nèi)穩(wěn)態(tài)睡眠驅(qū)

3、動(dòng)增加，直至頂點(diǎn)。此時(shí)，睡眠/覺(jué)醒開(kāi)關(guān)轉(zhuǎn)換，VLPO（腹外側(cè)視前區(qū)）釋放GABA至TMN抑制覺(jué)醒。睡眠本身有多個(gè)時(shí)相，稱(chēng)為超日節(jié)律循環(huán)，即比一天快的循環(huán)（夜間進(jìn)出REMS和SWS幾次）,睡眠/覺(jué)醒開(kāi)關(guān),來(lái)自腦干的上行激動(dòng)系統(tǒng)像收音機(jī)調(diào)諧那樣對(duì)皮質(zhì)喚醒系統(tǒng)進(jìn)行平穩(wěn)連續(xù)的調(diào)節(jié)在下丘腦，還有一套系統(tǒng)像開(kāi)關(guān)那樣對(duì)睡眠和覺(jué)醒進(jìn)行不連續(xù)性調(diào)節(jié)（睡眠/覺(jué)醒開(kāi)關(guān)）,覺(jué)醒譜,喚醒似乎是雙向開(kāi)關(guān)，是連續(xù)性譜系若過(guò)度和過(guò)弱的喚醒間達(dá)到平衡，人處于覺(jué)醒、警

4、覺(jué)狀態(tài)，有創(chuàng)造性，可解決復(fù)雜問(wèn)題（腦功能正常）,從治療角度，失眠可視為夜間過(guò)度覺(jué)醒障礙，鎮(zhèn)靜劑可使患者睡眠,若喚醒過(guò)高，白天精力過(guò)旺，夜間失眠,VLPO 腹外側(cè)視前核LAT 外側(cè)下丘腦,睡眠-覺(jué)醒開(kāi)關(guān)在下丘腦關(guān)或睡眠觸發(fā)器位于VLPO，開(kāi)或覺(jué)醒觸發(fā)器位于TMN其它調(diào)節(jié)睡眠-覺(jué)醒神經(jīng)元：LAT Orexin神經(jīng)元通過(guò)神經(jīng)肽Orexin/下丘腦分泌素穩(wěn)定和促進(jìn)覺(jué)醒SCN褪黑素敏感神經(jīng)元輸入至睡眠/覺(jué)醒開(kāi)關(guān)，以對(duì)褪黑素和明/暗周期

5、做出反應(yīng)，從而調(diào)節(jié)晝夜節(jié)律,覺(jué)醒維持,涉及腦區(qū)、遞質(zhì)較多NE (LC)、5-HT (DRN、MRN)、Histamine (TMN) 上行性投射到前腦和皮質(zhì)Ach (背外側(cè)和橋腦腳被蓋核：支配非特異性丘腦皮質(zhì)投射系統(tǒng)；基底前腦：支配大腦皮質(zhì)和海馬）Glu (上行網(wǎng)狀激動(dòng)系統(tǒng)）：是皮質(zhì)激活和行為喚醒的基礎(chǔ)，受其它喚醒系統(tǒng)調(diào)節(jié)Orexin (LH)：整個(gè)前腦和腦干喚醒系統(tǒng) DA (VTA、SNc)：相應(yīng)神經(jīng)元投射到基底節(jié)、大腦皮

6、質(zhì),Jones BE. Trends Pharmacol Sci, 2005,26(11):578-586Di Giovanni G, Di Matteo V，Esposito E (Eds.) Prog Brain Res, 2008，172：625-646,Jones BE. Trends Pharmacol Sci, 2005,26(11):578-586,NREMS發(fā)動(dòng),睡眠激活細(xì)胞,BF/POAH,組胺能神經(jīng)元,TMN,睡眠

7、,覺(jué)醒,,,,－,—,＋,,＋,＋,H1組胺受體拮抗劑,×,,GABA投射,SCN，MT1、MT2,下丘腦、下丘腦外結(jié)構(gòu),LATLC,OrxNE,－,＋,,REM睡眠發(fā)動(dòng),巨細(xì)胞區(qū)膽堿能細(xì)胞,腦橋腹側(cè),REMS,Ⅲ、Ⅵ,Eye,前網(wǎng)狀激動(dòng)系統(tǒng),丘腦、皮質(zhì),,,,,,延髓抑制性網(wǎng)狀結(jié)構(gòu),前角細(xì)胞,肌束顫動(dòng) 張力改變,,,,,＋,＋,－,啟動(dòng),＋,－,＋,背中縫核,藍(lán)斑,,,－,－,5-HT,NE,腦橋,啟動(dòng)結(jié)構(gòu),睡眠各

8、階段時(shí)間比例,年齡影響睡眠,年齡層 睡眠時(shí)數(shù) 新生兒 14～18 hr 嬰兒 12～14 hr 學(xué)齡前兒童 10～12 hr 學(xué)齡兒童 10 hr 成人 7～9 hr 老年人 6～8 hr,薈萃分析（2004）研究65項(xiàng)，樣本3577例，年齡5～102歲青年和中年已有

9、可測(cè)定的年齡相關(guān)性睡眠改變60歲前慢波睡眠線(xiàn)性下降率為2%/10年60，60～95歲慢波睡眠穩(wěn)定另一項(xiàng)研究（2000）自中年到90歲，睡眠時(shí)間平均下降27min/10年,Roepke & Ancoli-Israel. Indian J Med Res 2010,131:302-310,,,慢波睡眠↓、睡眠總時(shí)間↓、睡眠效率↓,,老年人睡眠特點(diǎn),老年人睡眠減少，是老年人睡眠能力的下降，而不是睡眠需求的減少！,Roepke &

10、amp; Ancoli-Israel. Indian J Med Res 2010,131:302-310,二、老年人睡眠障礙,＞65歲9000例，42%主訴睡眠起始和維持困難，年發(fā)生率約5%由于睡眠障礙，造成晚上不能安靜人睡，長(zhǎng)期應(yīng)用催眠藥，白天極度困乏、注意力不集中、記憶力減退、精神抑郁、生活質(zhì)量下降老人睡眠障礙并非源于年齡本身，而是源于衰老相關(guān)的其它因素,Roepke & Ancoli-Israel. Indian J

11、 Med Res 2010,131:302-310,類(lèi)型:原發(fā)性睡眠障礙睡眠障礙性呼吸(SDB)不寧腿綜合征(RLS)/ 睡眠中周期性肢體運(yùn)動(dòng) (PLMS）REM睡眠行為障礙(RBD)晝夜節(jié)律紊亂睡眠與絕經(jīng)失眠,Roepke & Ancoli-Israel. Indian J Med Res 2010,131:302-310,1. 原發(fā)性睡眠障礙—SDB,SDB是一個(gè)譜系障礙：良性打鼾～OSA表現(xiàn)：睡眠期間經(jīng)歷完

12、全呼吸停止（呼吸暫停）和/或呼吸減弱（呼吸功能不全）診斷：每次事件＞10 sec，整夜反復(fù)發(fā)作（AHI≥5次）AHI(apnoea-hypopnoea index,呼吸暫停-呼吸功能不全指數(shù))：呼吸暫停和呼吸功能不全的次數(shù)后果：反復(fù)覺(jué)醒、夜間低氧血癥,Roepke & Ancoli-Israel. Indian J Med Res 2010,131:302-310,一項(xiàng)隨機(jī)選擇的社區(qū)居住的老人（65-95歲）研究：81%

13、的參加者AHI＞5次AHI＞10次 62%AHI＞20次 44%AHI＞40次 24%Sleep Heart Health Study（n=6400）60-69歲：AHI5-14次占32%、＞15次占19%70-79歲：AHI5-14次占33%、＞15次占21%80-89歲：AHI5-14次占36%、＞15次占20%,Roepke & Ancoli-Israel. Indian J Med Res 2010,

14、131:302-310,危險(xiǎn)因素:高齡、性別、肥胖和癥狀狀態(tài)使用鎮(zhèn)靜性藥物、飲酒、家族史、種族、吸煙、上呼吸道結(jié)構(gòu)不良 癥狀:標(biāo)志性癥狀：打鼾（打鼾并非就是SDB，反之亦然）、白天過(guò)度嗜睡（源于夜間睡眠破碎和頻繁覺(jué)醒，患者活動(dòng)期間如閱讀、看電視乃至駕駛時(shí)頻繁打盹或入睡，可使認(rèn)知損害和警覺(jué)性下降）其它癥狀：失眠、夜間迷糊、白天認(rèn)知功能損害（注意渙散、近事遺忘、執(zhí)行功能下降等）心血管后果：高血壓、心律失常、充血性心衰、心肌梗死、

15、卒中SDB的嚴(yán)重程度與癡呆的嚴(yán)重度正相關(guān),Roepke & Ancoli-Israel. Indian J Med Res 2010,131:302-310,評(píng)估：獲得完整的睡眠史，重點(diǎn)在EDS、無(wú)意打盹、打鼾和其它睡眠障礙癥狀若有可能，從患者睡眠伴侶或護(hù)理者獲取信息回顧患者的內(nèi)科和精神科疾病史，以掌握內(nèi)科、藥物使用、酒精使用和認(rèn)知損害情況若所有證據(jù)支持SDB診斷，予以PSG確診,Roepke & Anco

16、li-Israel. Indian J Med Res 2010,131:302-310,老年SDB需要治療？通常而言，若老人有心臟病、高血壓、夜尿增多、認(rèn)知下降或SDB嚴(yán)重，應(yīng)考慮治療標(biāo)準(zhǔn)方法：持續(xù)氣道正壓(CPAP)連續(xù)CPAP治療3個(gè)月可使認(rèn)知成績(jī)改善：心理活動(dòng)速度、執(zhí)行功能、非詞語(yǔ)性延遲回憶CPAP依從性差的唯一因素是抑郁其它措施：口矯正器、減肥、戒煙酒、停服苯二氮卓類(lèi),Roepke & Ancoli-Isra

17、el. Indian J Med Res 2010,131:302-310,1. 原發(fā)性睡眠障礙—RLS/PLMS,RLS的特征是腿部異樣感覺(jué)，只有運(yùn)動(dòng)才能緩解“pins and needles 或 creepy and crawly”放松或休息狀態(tài)易出現(xiàn)隨年齡而增加，女性2倍于男性70%的RLS與PLMS共病，反之20%PLMS與RLS共病診斷主要靠病史,Roepke & Ancoli-Israel. Indian

18、J Med Res 2010,131:302-310,PLMS的特征是發(fā)生在睡眠中的一串腿或趾抽動(dòng)，引起20-40 s的短暫?jiǎn)拘?覺(jué)醒 PLMS的診斷依賴(lài)PSG（顯示至少5次踢腿/hr伴喚醒）老年人的PLMS比年輕人相對(duì)常見(jiàn)發(fā)生率約45%（老）VS 5-6%（青）,Roepke & Ancoli-Israel. Indian J Med Res 2010,131:302-310,RLS患者（有時(shí)伴發(fā)PLMS）報(bào)告有EDS

19、、入睡困難或熬著不睡在PLMS情況下，患者可能知或不知道自己腿動(dòng)RLS患者主訴全天腿部不適感，但可隨運(yùn)動(dòng)而緩解 在PLMS，患者的床伴是首先知道其踢腿的人而分床睡眠對(duì)PLMS和/或RLS患者，治療前要注意評(píng)估是否有貧血、尿毒癥和外周神經(jīng)病PLMS和RLS的典型治療：DA激動(dòng)劑（降低腿動(dòng)和喚醒次數(shù)）在美國(guó)，F(xiàn)DA已批準(zhǔn)普拉克索治療RLS,Roepke & Ancoli-Israel. Indian J Med Re

20、s 2010,131:302-310,1. 原發(fā)性睡眠障礙—RBD,RBD特征是REM睡眠中產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)行為這些行為可能是間歇性骨骼肌張力消失的結(jié)果（典型存在于睡眠的REM相）RBD行為通常出現(xiàn)在后半夜（此時(shí)REMS更多） 這些行為包括走、說(shuō)、吃，也可能伴隨暴力行為（傷及患者或其床伴）患者往往不知道這些動(dòng)作老年男性的RBD發(fā)生率最高,Roepke & Ancoli-Israel. Indian J Med Res 2010

21、,131:302-310,RBD的病因不明，證據(jù)提示RBD急性發(fā)作與用三環(huán)類(lèi)抗抑郁劑、氟西汀和MOI和戒酒或鎮(zhèn)靜劑撤除有關(guān)慢性RBD可能相關(guān)的疾病有：發(fā)作性睡病和其他特發(fā)性神經(jīng)變性性疾病如Lewy體癡呆、MSA和PD治療：RBD常用氯硝西泮治療，90%的患者有效某些患者報(bào)告殘留性嗜睡 褪黑素也可能對(duì)RBD有效 睡眠衛(wèi)生教育也推薦給RBD患者及其床伴預(yù)防損傷技術(shù)包括 使臥室環(huán)境更安全（移去潛在危險(xiǎn)的重物或可打碎的物品、臥室

22、窗戶(hù)使用重窗簾、夜間鎖門(mén)、睡地板床以防危險(xiǎn)性跌倒,Roepke & Ancoli-Israel. Indian J Med Res 2010,131:302-310,2. 晝夜節(jié)律紊亂,睡眠節(jié)律等生理節(jié)律的調(diào)節(jié)由SCN控制。大腦通過(guò)控制外部時(shí)間信號(hào)與內(nèi)部信號(hào)同步化，控制內(nèi)部晝夜節(jié)律起搏點(diǎn)外部信號(hào)主要是光。內(nèi)部信號(hào)包括核心體溫和MTL隨著年齡變老內(nèi)源性MTL分泌↓ ，睡眠效率↓，晝夜節(jié)律紊亂↑SCN退化，對(duì)外界信號(hào)應(yīng)答性

23、↓ →睡眠節(jié)律紊亂,通過(guò)模擬天然日光的燈箱，患者能在特殊時(shí)間段暴露日光，有助于提高或延遲晝夜節(jié)律，改變核心體溫及內(nèi)源性MTL分泌 ，從而改善老年人的睡眠質(zhì)量,3.失眠,失眠是老年人最常見(jiàn)的睡眠障礙，＞60歲后報(bào)告睡眠紊亂達(dá)40-50%,特征是起始或維持失眠困難，伴隨白天后果 亞型睡眠發(fā)生失眠（起始睡眠困難）睡眠維持失眠（維持整夜睡眠困難）清晨失眠（清晨覺(jué)醒后再睡困難）心理生理性失眠（由于不適當(dāng)?shù)恼J(rèn)知和/或行為導(dǎo)致的行為上條件

24、反射性睡眠困難）按照睡眠紊亂的過(guò)程分短暫性（在應(yīng)激經(jīng)歷期間或之前僅持續(xù)幾天）短期性（持續(xù)幾周）慢性（持續(xù)幾月或幾年）,Roepke & Ancoli-Israel. Indian J Med Res 2010,131:302-310,,老人最常見(jiàn)的失眠類(lèi)型,,后果各年齡組的慢性失眠患者顯示：注意力↓、反應(yīng)速度↓、短期記憶↓、任務(wù)完成水平↓與生活質(zhì)量下降、焦慮和抑郁癥狀增加相關(guān)聯(lián)老年人失眠問(wèn)題尤其大，由于失眠使他們

25、跌倒、認(rèn)知損害、體質(zhì)變差和死亡的風(fēng)險(xiǎn)加大,失眠是內(nèi)科或精神科疾病、藥物使用、晝夜節(jié)律改變和其它睡眠障礙最常見(jiàn)的共病形式在28%有慢性失眠的老人中，原發(fā)性失眠僅7%（觀點(diǎn)：?jiǎn)为?dú)衰老不引起睡眠紊亂，而是伴隨衰老的情況導(dǎo)致了失眠）來(lái)自國(guó)家睡眠基金會(huì)的調(diào)查支持這個(gè)觀點(diǎn)：睡眠主訴的量與內(nèi)科疾病（心臟病、肺病、卒中和抑郁）正相關(guān)內(nèi)科情況的增加，睡眠障礙的可能性也增加,Roepke & Ancoli-Israel. Indian J M

26、ed Res 2010,131:302-310,女患者主觀性失眠和客觀性失眠間的關(guān)系比男患者弱與青年人相比(入睡困難多見(jiàn))，老年患者主要是睡眠維持性失眠。此外，還可以表現(xiàn)為人睡困難和早醒。,四、老年人睡眠障礙的原因,1.機(jī)體老化所致睡眠模式改變: (1)周期性睡眠一覺(jué)醒節(jié)律改變(睡眠時(shí)相提前、周 期性節(jié)律幅度變小) (2) 睡眠障礙(阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、不安腿綜合征)2.各種軀體疾病的影響: （1）運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾?。?/p>

27、疼痛(關(guān)節(jié)或骨質(zhì)增生等） （2）代謝疾?。杭椎?、甲亢等 （3）神經(jīng)系統(tǒng)疾??；腦血管病、老年癡呆等 （4）其他內(nèi)科疾病等,3.心理社會(huì)因素: (1)退休 (2)喪偶 (3)社會(huì)角色改變 (4)慢性病折磨 (5)經(jīng)濟(jì)拮據(jù) (6)生活困難,5、睡眠衛(wèi)生不良: (1)濃茶 (2)吸煙 (3)飲酒 (4)咖啡 (5)過(guò)飽過(guò)饑6、藥源性睡眠障礙: (1)困倦：撲爾敏、苯海拉明

28、、洛賽克 (2)反跳性失眠：安眠藥、抗精神病藥戒斷癥狀 (3)睡眠異常行為：噩夢(mèng)、夜驚、夢(mèng)游,五、 失眠對(duì)人體的危害,1）對(duì)免疫功能的影響 失眠通過(guò)神經(jīng)—內(nèi)分泌—免疫網(wǎng)絡(luò)，介導(dǎo)機(jī)體內(nèi)分泌功能的紊亂，使免疫功能降低，已證明失眠可改變免疫細(xì)胞和免疫因子的活性，不僅導(dǎo)致各種疾病的發(fā)生，而且對(duì)疾病的發(fā)展變化及預(yù)后有不良的影響。長(zhǎng)期失眠患者80%有疲倦、食欲不振等癥狀，并且由于抗病能力的減低，多易經(jīng)常感冒。,2）對(duì)記憶力的影響現(xiàn)已

29、證明REM（快動(dòng)眼睡眠）睡眠成分的減少與智力降低有關(guān)，失眠可導(dǎo)致記憶力下降，注意力不集中，反應(yīng)力減退。在工業(yè)損傷和車(chē)禍中，50%事件的發(fā)生，失眠為其危險(xiǎn)因素之一。 3）對(duì)衰老的影響長(zhǎng)期失眠，不僅加速老年人外貌老化，即老年環(huán)、老年斑的增多，而且使機(jī)體自由基增多，并引起相關(guān)的老年病，加速衰老。,三、老年人失眠的診斷與治療,1、老年人睡眠障礙的檢查與診斷,1.睡眠質(zhì)量評(píng)定2.睡眠障礙的檢查 PSQI睡眠質(zhì)量量表的評(píng)定

30、 多導(dǎo)睡眠圖的應(yīng)用3.老年人睡眠障礙的診斷 根據(jù)患者主訴與PSG等結(jié)果對(duì)于睡眠障礙診斷并不難，但是究竟是一種獨(dú)立的情況，還是僅僅作為其他障礙的一個(gè)癥狀，應(yīng)根據(jù)其臨床相、病程、治療理由和求醫(yī)主次而定,,2、老年人睡眠障礙的治療,老年睡眠障礙的治療應(yīng)采取綜合性治療措施，包括：睡眠衛(wèi)生教育，調(diào)整睡眠節(jié)律，積極治療軀體疾病，認(rèn)知行為治療及藥物治療等。治療目標(biāo)是：緩解癥狀；保持正常睡眠結(jié)構(gòu)；恢復(fù)社會(huì)功能；提高患者生活質(zhì)量。

31、治療老年人睡眠障礙首先應(yīng)尋找病因，針對(duì)病因治療有助于改善睡眠障礙。老年人正常的睡眠改變，不需要特殊治療，在應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠藥之前，首先試用非藥物治療。,（1）非藥物治療,1、睡眠衛(wèi)生教育： 在全社會(huì)開(kāi)展睡眠知識(shí)的宣傳、普及工作，提高對(duì)睡眠障礙危害性的認(rèn)識(shí)和增強(qiáng)老年人自我保健意識(shí)。2、認(rèn)知行為治療（CBT）： 目的是通過(guò)改變不良睡眠習(xí)慣、消除對(duì)睡眠的消極態(tài)度和信念而增強(qiáng)睡眠。目前有限的證據(jù)證明老年失眠患者接受CBT治療后僅顯示輕微療效，其

32、效果不及年輕患者。,CBT（standard）,是老年性失眠的最有效的療法單獨(dú)使用與藥物治療合用優(yōu)點(diǎn)：副作用少療效持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)使用時(shí)間明確、可限（4～8W）患者是實(shí)施和感受治療的主體可單個(gè)或成組進(jìn)行,Pinto LR, et al. New guidelines for diagnosis and treatment of insomnia. Arq Neuropsiquiat r 2010; 68(4): 666-67

33、5.,時(shí)間,失眠敏感性,失眠閾值,傾向性因子,促發(fā)性因子,維持性因子,Doghramji K. The Evaluation and management of insomnia. Clin Chest Med 2010,31:327–339.,引起和維持失眠的因素（Spielman行為模型）,CBT的對(duì)象,刺激控制療法包括以下指導(dǎo)步驟：⑴ 有睡意時(shí)才上床睡覺(jué)。⑵ 不要在床上進(jìn)行除睡覺(jué)及性愛(ài)以外的其它活動(dòng)。⑶ 如果上床20分鐘還未

34、入睡，起床到另一光暗房間，做些單調(diào)的事或看看報(bào)紙，有睡意才再上床睡覺(jué)。⑷ 無(wú)論夜間睡眠好壞，每天早上按時(shí)起床。⑸ 避免白天打盹或午眠。,a、刺激控制療法 旨在幫助建立規(guī)律性睡眠一覺(jué)醒模式的程序,e、睡眠限制治療：依照前2周的每日平均睡眠時(shí)間而決定患者在床上的時(shí)間，且白天不許睡眠。每周評(píng)估睡眠效率，當(dāng)＞90%且維持5～7天時(shí)則延長(zhǎng)床上時(shí)間15 ～ 20分鐘,當(dāng)約80%時(shí)則縮短床上時(shí)間15 ～ 20分鐘,直至達(dá)最佳睡眠時(shí)間。,通常而言，

35、復(fù)合性程序的療效要優(yōu)于任何單一程序。,3、 自助式治療：自助式治療即一種患者可獨(dú)立完成的心理治療，它允許各種形式的自助式干預(yù)，如書(shū)、網(wǎng)絡(luò)、錄音帶。通過(guò)白助式干預(yù)，可以輕中度改善不同年齡的失眠患者的睡眠和心理癥狀。4、 音樂(lè)治療：有關(guān)音樂(lè)對(duì)老年人失眠的療效研究極少。一項(xiàng)小樣本(60例)連續(xù)3周的病例對(duì)照研究提示鎮(zhèn)靜性(柔軟緩慢的)音樂(lè)對(duì)失眠者每周末的睡眠質(zhì)量、潛伏期、效率和白天的功能損害均有改善。中國(guó)和西方音樂(lè)沒(méi)有差異。,5、 體育鍛

36、煉：研究普遍認(rèn)為鍛煉可促進(jìn)睡眠，但經(jīng)驗(yàn)性證據(jù)有限。有關(guān)老年失眠患者體育鍛煉的僅一項(xiàng)小樣本(43例)研究，連續(xù)16周中等強(qiáng)度的體育鍛煉(每周4次30一40分鐘的耐力訓(xùn)練)可能縮短睡眠潛伏期，延長(zhǎng)睡眠持續(xù)時(shí)間。,（2）藥物治療,主要類(lèi)型苯二氮卓受體激動(dòng)劑（BzRAs）選擇性褪黑素受體激動(dòng)劑鎮(zhèn)靜性抗抑郁劑：曲唑酮抗精神病藥：喹硫平抗驚厥藥：加巴噴丁OCT藥：苯海拉明成為催眠藥的理由？,Pinto LR, et al. New

37、guidelines for diagnosis and treatment of insomnia. Arq Neuropsiquiat r 2010; 68(4): 666-675.,苯二氮卓受體激動(dòng)劑,苯二氮卓類(lèi)非苯二氮卓類(lèi)苯二氮卓受體激動(dòng)劑(NBzRAs),GABA-A和C是配體門(mén)控性氯離子通道GABA-B是與鈣或鉀通道偶聯(lián)的受體,4個(gè)跨膜區(qū)組成一個(gè)GABA-A亞單位,5個(gè)亞單位構(gòu)成一個(gè)完整的GABA-A，其中心是氯離

38、子通道,亞單位有?（6）、?（3）、?（3）、?（3）、????各1，不同亞型的GABA-A及其功能取決于含有的亞單位。BZ作用的GABA-A含有?和?,BZ敏感的GABA-A亞單位?1：催眠的關(guān)鍵亞單位，也可白天鎮(zhèn)靜和抗驚厥，可能與遺忘相關(guān)?2和?3：與抗焦慮、肌肉松弛和酒精增強(qiáng)作用相關(guān)?5：主要在海馬，可能與認(rèn)知和其它功能相關(guān),鋸齒狀邊緣表示可使受體發(fā)生適應(yīng)性改變,證據(jù)等級(jí)： optional,苯二氮卓類(lèi),缺陷：宿醉、記

39、憶缺陷、易依賴(lài)或?yàn)E用、易跌到、反彈性失眠、撤藥癥狀、惡化睡眠呼吸暫停綜合癥……,二線(xiàn)催眠藥！,（德國(guó)）苯二氮卓類(lèi)的使用逐年減少,NBzRAs使用逐年增加,Riemann D, et al. Chronic insomnia: clinical and research challenges –An Agenda. Pharmacopsychiatry 2011; 44: 1– 14.,NBzRAs扎來(lái)普隆、唑吡坦、唑吡坦CR 和I

40、ndiplon選擇性激活含?1亞單位的GABA-A受體，但佐匹克隆和右佐匹克隆沒(méi)有這種選擇性,平滑的邊緣表示不使受體發(fā)生適應(yīng)性改變,主要優(yōu)勢(shì)：對(duì)?1作用有選擇性，故副作用少。但是，不能消除苯二氮卓樣副作用：耐受、依賴(lài)、跌到、認(rèn)知損害、白天功能損害、睡行癥狀、交通事故增加、療效逐時(shí)下降……管理同苯二氮卓類(lèi),Sullivan SS. Insomnia pharmacology. Med Clin N Am 2010, 94:563–580

41、,NBzRAs的部分特征,Pinto LR, et al. New guidelines for diagnosis and treatment of insomnia. Arq Neuropsiquiat r 2010; 68(4): 666-675.,處方也需謹(jǐn)慎！,選擇性褪黑素受體激動(dòng)劑,MT1通過(guò)降低晝夜節(jié)律clock或pacemaker的促覺(jué)醒作用（也許是削弱SCN警覺(jué)信號(hào)，使睡眠信號(hào)占優(yōu)勢(shì)）介導(dǎo)SCN神經(jīng)元抑制而促進(jìn)睡眠

42、MT2介導(dǎo)睡眠時(shí)相轉(zhuǎn)換,Ramelton（拉邁酮，雷美替胺）,高度選擇地興奮SCN細(xì)胞上ML1和ML2受體，一項(xiàng)為期6個(gè)月研究：夜間給予拉邁酮可縮短成年慢性PI患者的睡眠潛伏期（EEG和主觀評(píng)估），在美國(guó)（2005）、巴西已獲準(zhǔn)治療失眠?！扑]劑量：睡前8 mg特點(diǎn)：吸收快（ 0.75～0.94 h ），半壽期短（1.3 h）；對(duì)認(rèn)知影響小、反彈性失眠和濫用少※用于入睡困難者,Mayer G, et atl Efficacy an

43、d safety of 6-month nightly ramelteon administration in adults with chronic primary insomnia. Sleep 2009;32:351-60.Pinto LR, et al. New guidelines for diagnosis and treatment of insomnia. Arq Neuropsiquiat 2010; 68(4):

44、666-675.Sullivan SS. Insomnia pharmacology. Med Clin N Am 2010, 94:563–580.,等級(jí)： optional,阿戈美拉汀（Agomelatine）,新型抗抑郁藥（歐盟批準(zhǔn)，F(xiàn)DA尚待批準(zhǔn)）興奮ML1和ML2，拮抗5-TH2C對(duì)急慢性抑郁性失眠者的睡眠均有促進(jìn)，加速入睡、減少覺(jué)醒、增加SWS睡眠※優(yōu)點(diǎn)：無(wú)宿醉、不加重白天抑郁雙相機(jī)制：夜間以促M(fèi)LT能效應(yīng)產(chǎn)生睡眠

45、為主， 白天以抑制5-HT2C產(chǎn)生抗抑郁作用為主推薦劑量：睡前25～50mg等級(jí)：optional（失眠適應(yīng)癥未獲批準(zhǔn)）,Pinto LR, et al. New guidelines for diagnosis and treatment of insomnia. Arq Neuropsiquiat 2010; 68(4): 666-675.Sullivan SS. Insomnia pharmacology. Med Clin

46、 N Am 2010, 94:563–580.,Quera-Salva MA, et al. Hum. Psychopharmacol Clin Exp 2010; 25: 222–229.,鎮(zhèn)靜性抗抑郁劑,成員：TCAs、曲唑酮、米氮平、米安色林級(jí)別：無(wú)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，未獲批準(zhǔn)治療失眠實(shí)際情況：廣泛使用 無(wú)療程限制 從業(yè)者熟悉 催眠劑量低于抗抑郁劑量,Pinto LR, et

47、al. New guidelines for diagnosis and treatment of insomnia. Arq Neuropsiquiat r 2010; 68(4): 666-675.Sullivan SS. Insomnia pharmacology. Med Clin N Am 2010, 94:563–580.,曲唑酮（最常用處方藥之一）,因拮抗5-HT2、H1和?1受體而具鎮(zhèn)靜，尤其適用于抑郁相關(guān)性失眠※

48、增加：睡眠的效率，總睡眠時(shí)間和N3、4睡眠輕微減少N2睡眠、REM睡眠無(wú)顯著依賴(lài)性，副作用：心律失常、直立性低血壓、陰莖異常勃起，在非抑郁性失眠者還可能有體重增加和眩暈劑量：睡前25～100mg等級(jí)：推薦,Pinto LR, et al. New guidelines for diagnosis and treatment of insomnia. Arq Neuropsiquiat r 2010; 68(4): 666-67

49、5.Sullivan SS. Insomnia pharmacology. Med Clin N Am 2010, 94:563–580.,多塞平是2種化學(xué)形式的混合物，其活性形式的半衰期為8-15h，夜間給藥次日殘留血漿濃度很低，降低了白天殘留效應(yīng)極低劑量多塞平（1-6 mg）對(duì)H1受體高度選擇性（藥理工具藥或CNS H1受體的標(biāo)記物），可能作為催眠藥。選擇性拮抗H1而不伴隨5HT2C拮抗可能不增加體重,多塞平,等級(jí)：推薦,Pi

50、nto LR, et al. New guidelines for diagnosis and treatment of insomnia. Arq Neuropsiquiat r 2010; 68(4): 666-675.Sullivan SS. Insomnia pharmacology. Med Clin N Am 2010, 94:563–580.,FDA可能批準(zhǔn)其失眠適應(yīng)癥，且無(wú)時(shí)間限制,米氮平,因拮抗5-HT2A/2C

51、、H1受體而具有鎮(zhèn)靜效果加速入睡、提高睡眠效率、減少睡后覺(jué)醒、增加3、4期睡眠劑量：7.5～30mg等級(jí)： optional,Pinto LR, et al. New guidelines for diagnosis and treatment of insomnia. Arq Neuropsiquiat r 2010; 68(4): 666-675.,阿米替林,鎮(zhèn)靜作用源自拮抗?1、H1、膽堿能、5-HT2A/2C療效數(shù)周后

52、降低老年人副作用多劑量：睡前12.5～50mg米安色林非典型抗抑郁藥，鎮(zhèn)靜作用源自拮抗H1、5-HT2A/2C沒(méi)有長(zhǎng)期研究證明其治療失眠的療效和安全性,Pinto LR, et al. New guidelines for diagnosis and treatment of insomnia. Arq Neuropsiquiat r 2010; 68(4): 666-675.,等級(jí)： optional,奎硫平,具有抗組