老年人高血壓特點(diǎn)及臨床診治

1、,老年人高血壓特點(diǎn)及臨床診治,江蘇省沭陽(yáng)縣中心醫(yī)院心血管內(nèi)科 周兵 2016年08月18日,,科室具有較強(qiáng)的專科人才隊(duì)伍，其中主任醫(yī)師1名，副主任醫(yī)師3名，主治醫(yī)師4名，住院醫(yī)師4名。主治醫(yī)師以上人員均已通過(guò)江蘇省人民醫(yī)院、南京鼓樓醫(yī)院、南京中大醫(yī)院等三級(jí)醫(yī)院的進(jìn)修學(xué)習(xí)。 沭陽(yáng)縣中心醫(yī)院心血管內(nèi)科是沭陽(yáng)縣衛(wèi)生局首批設(shè)置的兩個(gè)縣內(nèi)臨床重點(diǎn)?？浦弧?綜合技術(shù)力量處宿遷地區(qū)前列。,沭陽(yáng)縣中心醫(yī)院心內(nèi)科,,沭陽(yáng)縣中心醫(yī)院先進(jìn)設(shè)

2、備,全球先進(jìn)，德國(guó)原產(chǎn)、高配置的西門子大型平板數(shù)字減影血管造影機(jī)（DSA）。全球先進(jìn)，德國(guó)原產(chǎn)、高配置的西門子128層螺旋CT。美國(guó)GE心臟彩超。24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖。美國(guó)進(jìn)口偉倫24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓+心律變異性分析儀。美國(guó)美敦力5318型多功能起搏器、5348臨時(shí)起搏器。Qinming起搏器程控儀,,背景,我國(guó)60歲及以上老年人高血壓的患病率近50%，是我國(guó)老年人群心腦血管病發(fā)病、死亡最重要的危險(xiǎn)因素。 目前，我國(guó)老年高血

3、壓人群的治療率和血壓控制達(dá)標(biāo)率僅為32.2%和7.6%。,,主要內(nèi)容,一、老年人高血壓的診治原則二、老年人常見(jiàn)高血壓類型三、老年人高血壓的特殊問(wèn)題,,一、老年人高血壓的診治原則,,（一）老年人高血壓的臨床特點(diǎn)與機(jī)制 1. 收縮壓增高、脈壓增大。老年人單純收縮期高血壓（ISH）占老年高血壓人群的 60% 以上。隨增齡其發(fā)生率增加，同時(shí)腦卒中的發(fā)生率升高。發(fā)病原因?yàn)橹鲃?dòng)脈彈性減退，舒張期主動(dòng)脈回縮力減小，小動(dòng)脈收縮以幫助在收縮期阻

4、抗血流。,,2. 血壓波動(dòng)大。表現(xiàn)為清晨高血壓增多、髙血壓合并體位性低血壓和餐后低血壓患者增多。 清晨高血壓發(fā)生率在年齡40-79歲為 19.4%，80歲及以上為 21.8%。清晨時(shí)交感活性增加，兒茶酚胺類收縮血管物質(zhì)水平升高；腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活，且糖皮質(zhì)激素分泌增加，這些因素共同導(dǎo)致了清晨高血壓風(fēng)險(xiǎn)的增加。,,體位性低血壓在年齡 65 歲及以上人群總體患病率可達(dá) 20%-50%。原因包括：（1）衰老導(dǎo)致心血管

5、系統(tǒng)退行性改變；（2）藥物因素：常用的抗高血壓、抗精神病、 三環(huán)類抗抑郁、抗腫瘤藥物等；（3）疾病因素：致使血容量不足的系統(tǒng)性疾病、自主神經(jīng)功能障礙疾病及周圍神經(jīng)病變。,,餐后低血壓在居家護(hù)理的老年人中患病率為 24%-36%。其主要發(fā)病機(jī)制為：（1）餐后內(nèi)臟血流量增加，回心血量和心輸出量減少；（2）壓力感受器敏感性減低，交感神經(jīng)代償功能不全；（3）餐后具有擴(kuò)血管作用的血管活性肽分泌增多。,,,3

6、. 常見(jiàn)血壓晝夜節(jié)律異常。血壓晝夜節(jié)律異常的發(fā)生率高，表現(xiàn)為夜間血壓下降幅度 <10%（非杓型）或超過(guò) 20%（超杓型），導(dǎo)致心、腦、腎等靶器官損害的危險(xiǎn)增加。4. 白大衣高血壓增多。白大衣高血壓的發(fā)生率約 13%，發(fā)病原因和機(jī)制可能為患者在醫(yī)療環(huán)境中精神緊張，交感活性增強(qiáng)。,,5. 假性高血壓増多。假性高血壓多見(jiàn)于動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化的老年人，也常見(jiàn)于糖尿病、尿毒癥患者?；疾÷?1.7%-50.0%，有隨增齡而增加的趨勢(shì)。假性高血壓

7、是動(dòng)脈順應(yīng)性下降和動(dòng)脈僵硬度增高的結(jié)果。,,（二）老年人高血壓的診治原則,,1. 診斷（1）老年人高血壓：年齡≥65 歲、血壓持續(xù)或3次以上非同日坐位收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg；（2）老年人 ISH：收縮壓≥140mmHg，舒張壓 <90mmHg。,,2. 血壓測(cè)量（1）方法：血壓測(cè)量有 3 種方法，不同的測(cè)定方法結(jié)果診斷高血壓的標(biāo)準(zhǔn)不同。,,自主神經(jīng)功能衰退,可能顯示出明顯的血壓變異性；

8、 假性高血壓； 體位性低血壓。,（2）老年人血壓測(cè)量注意事項(xiàng)：,,3. 處理（1）初診老年高血壓患者的處理,,,（2）老年高血壓患者的治療目標(biāo)：最大限度地降低心血管并發(fā)癥及發(fā)生死亡的危險(xiǎn)。 起始治療血壓值：≥150/90mmHg,,降壓目標(biāo)值：①年齡≥65 歲患者，血壓應(yīng)降至 150/90mmHg 以下，如能耐受可進(jìn)一步降至 140/90mmHg 以下；②年齡≥80 歲患者一般情況下不宜低于 130/60mmHg；③

9、老年人高血壓合并糖尿病、冠心病、心力衰竭和腎功能不全患者降壓目標(biāo)應(yīng) <140/90mmHg。 強(qiáng)調(diào)收縮壓達(dá)標(biāo)，同時(shí)避免過(guò)度降低血壓；在患者能耐受降壓治療的前提下，逐步降壓達(dá)標(biāo)，避免過(guò)快降壓。,,（3）老年高血壓患者的治療 注意病因篩查 非藥物治療：生活方式干預(yù)措施貫穿整個(gè)治療過(guò)程； 藥物治療：需要綜合治療所有高危因素、靶器官損傷及并存疾病。,,降壓藥物選擇：老年人髙血壓的理想藥物應(yīng)符合以下條件： 平穩(wěn)、有效；

10、 安全、不良反應(yīng)少； 服藥簡(jiǎn)單、依從性好。,,常用降壓藥物鈣通道阻滯劑（CCB）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）血管緊張素受體拮抗劑（ARB）利尿劑β受體阻滯劑 α受體阻滯劑亦可應(yīng)用伴良性前列腺增生患者及難治高血壓的輔助用藥。,,血壓 <160/100mmHg； 收縮壓 150-179mmHg/舒張壓<60mmHg； 危險(xiǎn)分層屬于中危。,起始單藥治療適用于下列患者：,,起始聯(lián)合藥物治療適用

11、于下列患者： 血壓≥160/100mmHg； 收縮壓 >180mmHg/ 舒張壓 <60mmHg； 血壓高于目標(biāo)值 20/10mmHg； 危險(xiǎn)分層屬于高危。,,高血壓患者降壓藥物選擇流程,,（4）老年高血壓患者的隨訪與血壓管理,,二、老年人常見(jiàn)高血壓類型,,(一)老年人ISH 1.定義：老年人收縮壓升高超過(guò)正常范圍而舒張壓正常。 2.診斷標(biāo)準(zhǔn)與方法：血壓持續(xù)升高或 3 次以上非同日坐位收縮壓≥140 mm

12、Hg，舒張壓 < 90 mmHg，或袖帶式電子血壓計(jì)自測(cè)，收縮壓≥135 mmHg，舒張壓 < 85 mmHg，診斷為ISH。,,老年人 ISH 的診治流程,,（二）老年人清晨高血壓 1. 定義：老年患者清晨醒后 1h 內(nèi)的家庭自測(cè)血壓或起床后 2h 的動(dòng)態(tài)血壓記錄≥135/85mmHg，或早晨 6：00-10：00 的診室血壓≥140/90mmHg。 2. 診斷標(biāo)準(zhǔn)與方法：測(cè)量方法包括家庭自測(cè)血壓、診室血壓

13、和動(dòng)態(tài)血壓，具體測(cè)量的方法已有相關(guān)指南進(jìn)行規(guī)范。,,注意清晨高血壓與血壓晨峰的區(qū)別，血壓晨峰指人體由睡眠狀態(tài)轉(zhuǎn)為清醒并開(kāi)始活動(dòng)時(shí)，血壓從相對(duì)較低水平迅速上升至較高水平，甚至達(dá)到 1d 內(nèi)最高水平的現(xiàn)象。血壓晨峰可以發(fā)生在健康人群或高血壓患者。,,老年人清晨高血壓診治流程,,（三）老年人難治性高血壓 1.定義：老年患者在改善生活方式的基礎(chǔ)上，同時(shí)足量應(yīng)用了 3 種不同機(jī)制降壓藥物（包括利尿劑）后，血壓仍在目標(biāo)水平之上，或至少需要 4

14、 種藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)。難治性高血壓的發(fā)病率5%-30%。 2.診斷標(biāo)準(zhǔn)與方法：目前尚無(wú)公認(rèn)的難治性高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)，如多藥聯(lián)合治療不能控制血壓的時(shí)間是多久，有學(xué)者認(rèn)為 3 個(gè)月，也有認(rèn)為 4-6 個(gè)月。,,3.處理首先對(duì)難治性高血壓原因進(jìn)行篩查：（1）判斷是否為假性難治性高血壓：常見(jiàn)有測(cè)壓方法不當(dāng)（如測(cè)量時(shí)姿勢(shì)不正確、袖帶對(duì)于受試者過(guò)大或過(guò)?。?,（2）尋找影響血壓的

15、原因和并存的疾病因素：包括與藥物應(yīng)用相關(guān)的原因，如患者依從性差（未堅(jiān)持服藥）、降壓藥物選擇使用不當(dāng)（劑量偏低、聯(lián)合用藥不夠合理）及仍在應(yīng)用拮抗降壓的藥物（如腎上腺類固醇類、非甾體抗炎藥、環(huán)孢素 A、促紅細(xì)胞生成素、可卡因、甘草、麻黃等）；,,未改變不良生活方式或改變失敗（體質(zhì)量增加或肥胖、吸煙、過(guò)度飲酒）；容量負(fù)荷過(guò)重（利尿劑治療不充分、高鹽攝入、進(jìn)展性腎功能不全）；失眠、前列腺肥大（夜尿次數(shù)多而影響睡眠）、慢性疼痛和長(zhǎng)期焦慮等。（

16、3）排除繼發(fā)性高血壓（夜間呼吸睡眠暫停綜合征、腎動(dòng)脈狹窄等在老年患者中相對(duì)更常見(jiàn)）。,,老年人難治性高血壓的診治流程,,三、老年人高血壓的特殊問(wèn)題,,（一）老年人高血壓合并體位性血壓變異 1. 定義：體位性低血壓指在改變體位為直立位的 3min 內(nèi)，收縮壓和（或）舒張壓明顯下降，伴有或不伴有低灌注癥狀的現(xiàn)象。 2. 診斷標(biāo)準(zhǔn)和方法：從臥位轉(zhuǎn)為立位后 3min 內(nèi)出現(xiàn)收縮壓下降≥20mmHg 和（或）舒張壓下降≥10mmHg，可伴

17、有或不伴有低灌注癥狀。,,低灌注臨床癥狀：在體位改變?nèi)缬膳P位、蹲位或久坐位突然立起時(shí)出現(xiàn)頭暈、黑蒙、乏力、惡心、視物模糊、蒼白、冷汗等，持續(xù)時(shí)間多在 5-10min，也有的長(zhǎng)達(dá) 20min，嚴(yán)重者可發(fā)生暈厥、癲癇樣發(fā)作、跌傷骨折、短暫性腦缺血及心絞痛發(fā)作。,,在診斷老年人體位性低血壓過(guò)程中，應(yīng)考慮： 有無(wú)可消除的誘發(fā)因素，如脫水或出血致使血容 量不足； 有無(wú)藥物作用，其中利尿劑、α受體阻滯劑、血管擴(kuò)張劑、硝酸酯類、三環(huán)類

18、抗抑郁藥物和β受體阻滯劑報(bào)道較多； 患者基礎(chǔ)疾病的診斷，需要進(jìn)行心腦血管疾病和神經(jīng)系統(tǒng)疾病的相關(guān)檢查以明確病因診斷。,,3. 處理：老年體位性血壓變異患者首先應(yīng)當(dāng)采取非藥物治療,,老年人高血壓伴體位性血壓變異的診治流程,,（二）老年人高血壓合并餐后低血壓 1. 定義：老年患者進(jìn)食所引起低血壓及相關(guān)癥狀（暈厥、衰弱、冠狀動(dòng)脈事件和腦卒中）的現(xiàn)象，主要發(fā)生于早餐后，中餐和晚餐后亦可發(fā)生。,,2. 診斷標(biāo)準(zhǔn)與方法（1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：

19、符合 3 條標(biāo)準(zhǔn)之一者診斷為餐后低血壓： 餐后 2h 內(nèi)收縮壓比餐前下降 20mmHg 以上； 餐前收縮壓不低于 100mmHg，而餐后 <90mmHg； 餐后血壓下降未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，但出現(xiàn)餐后心腦缺血癥狀（心絞痛、乏力、暈厥、意識(shí)障礙）者。,,（2）診斷步驟：首先確定是否合并餐后低血壓： 測(cè)定餐前血壓和餐后 2h 內(nèi)血壓（每 15min 測(cè)定 1 次）； 24h 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（注意調(diào)整餐后血壓測(cè)量時(shí)間間隔）。,,其次

20、要明確病因與誘因，基礎(chǔ)病因包括糖尿病、帕金森病、高血壓、腎衰竭、多器官功能衰竭等；誘因包括血容量不足、藥物因素（新增利尿劑、血管擴(kuò)張劑、降壓藥物過(guò)量等）及與進(jìn)餐有關(guān)的危險(xiǎn)因素（高碳水化合物餐、一次進(jìn)餐量過(guò)多和溫度過(guò)熱、長(zhǎng)期臥床患者坐位進(jìn)餐時(shí)間過(guò)久等）。,,3. 處理首先是基礎(chǔ)疾病的治療，并盡快糾正可能的誘因。非藥物治療：①餐前飲水 350-480ml；②餐后取坐、臥位； ③減少碳水化合物攝入； ④ 少量多餐；

21、 ⑤進(jìn)食時(shí)避免飲酒，血液透析患者避免血透時(shí)進(jìn)食；⑥避免餐前服用降壓藥，宜在兩餐之間服用。,,藥物治療： 減少內(nèi)臟血流量、抑制葡萄糖吸收和增加外周血管阻力的藥物，如咖啡因、阿卡波糖、古爾膠。,,老年人高血壓伴餐后低血壓的診治,,（三）白大衣高血壓 1. 定義：白大衣高血壓指患者僅在診室內(nèi)測(cè)得血壓升高而診室外血壓正常的現(xiàn)象。 2. 診斷標(biāo)準(zhǔn)與方法：未經(jīng)治療的老年患者經(jīng)過(guò)多次隨訪診室血壓≥140/

22、90mmHg，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)所測(cè) 24h 平均血壓 <130/80mmHg、白天平均血壓 <135/85mmHg；或多次家庭血壓監(jiān)測(cè)血壓均值 <135/85mmHg。,,注意白大衣高血壓與白大衣效應(yīng)的區(qū)別 白大衣效應(yīng)是量的概念，可發(fā)生在健康人群、白大衣高血壓患者、高血壓患者。約 20%～30% 的難治性高血壓患者診室外血壓正常（白大衣效應(yīng)）。,,3.處理：白大衣高血壓診治流程,,,（四）老年人假性高血壓

23、 1. 定義：假性高血壓是指用袖帶測(cè)壓法所測(cè)血壓值高于經(jīng)動(dòng)脈穿刺直接測(cè)得的血壓值。 假性高血壓分收縮期假性高血壓、舒張期假性高血壓。,,2. 診斷標(biāo)準(zhǔn)與方法 假性高血壓標(biāo)準(zhǔn)為袖帶法所測(cè)血壓值高于動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓值，收縮壓高≥10mmHg 或舒張壓高≥15mmHg。,,（1）血管造影：顯示前臂動(dòng)脈鈣化有助于診斷。（2）自動(dòng)次聲血壓探測(cè)儀：通過(guò)分析人耳聽(tīng)不到的低頻柯氏音振動(dòng)的能量來(lái)探測(cè)血壓，能較好地反映動(dòng)脈內(nèi)血壓值

24、。（3）有創(chuàng)血壓測(cè)量法（也稱直接法）是診斷假性高血壓的金標(biāo)準(zhǔn)，可用于最終決定診斷。缺點(diǎn)是難度高而且有創(chuàng)傷，故不適合高血壓患者的普查及長(zhǎng)期血壓監(jiān)測(cè)。,,3.處理：假性高血壓的診斷和處理流程,,,小結(jié) 隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程的加快，老年高血壓的患病率、心腦血管病發(fā)病率、死亡率在逐年升高。 老年高血壓有其獨(dú)特的臨床特點(diǎn)和發(fā)病機(jī)制，臨床治療應(yīng)遵循其特點(diǎn)，因病施治。 老年高血壓常與多科疾病并存，如腦血管病、心臟疾病，腎臟疾病、糖尿病等，使